Les dysphonies de l'enfant Dysphonia in child - sepeap

More documents

Recommendations

Info

1136 R. Nicollas et al. / Archives de pédiatrie 15 (2008) 1133–1138 Au plan pratique, la fibroscopie consiste en l’introduction d’une fibre d’environ 2,5 mm de diamètre dans l’une des fosses nasales qui aura pu faire, au préalable, l’objet d’une anesthésie locale avec de la lidocaïne adrénalinée (ou naphazolinée si l’enfant a plus de six ans). L’opérateur fait alors franchir au fibroscope le plan du voile du palais et s’immobilise au-dessus du larynx. La phonation est étudiée en faisant dire un « i » tenu au patient. Dans la grande majorité des cas, si tout a bien été expliqué à l’enfant au préalable, l’examen peut être réalisé sans problème. 4.2. Laryngopathies dysfonctionnelles Il s’agit de lésions organiques développées au niveau des cordes, parfois susceptibles de régresser si le forçage disparaît. 4.2.1. Nodules fibreux (kissing nodules) Relativement symétriques, ils sont situés au niveau de la partie médiane de la corde ligamentaire, souvent au bord inférieur de la corde ( fig. 3). C’est en raison de la brièveté de celle-ci chez l’enfant que les nodules se situent chez lui à l’union du premier et du deuxième quarts antérieurs de la corde. 4.2.2. Nodules œdémateux (ou pseudokystes séreux) Ce sont des formations nodulaires arrondies, translucides, de taille variable, mais ils sont toujours centrés sur le point Figure 4. Vue endoscopique d’un nodule œdémateux de la corde vocale droite. La lésion de la corde vocale gauche est intermédiaire entre nodule œdémateux et kissing nodule. nodulaire ( fig. 4). Lorsqu’ils présentent une muqueuse d’aspect rosé, ils peuvent être appelés angiectasiques. 4.2.3. ¨dèmes en fuseau Ce sont des lésions allongées tout au long de la corde vocale, qui semble épaissie dans son ensemble. Cet aspect est particulièrement fréquent chez l’enfant (aspect en grain d’orge). La voix est altérée par la présence de la lésion : grave, rauque, plus ou moins voilée. Il existe de brèves extinctions ou « désonorisations ». La dysphonie est permanente, mais souvent variable dans la journée avecundémarrage matinal difficile, une amélioration dans la matinée, puis une nouvelle aggravation en fin de journée, surtout après la classe. Même en l’absence de traitement, il arrive que les facteurs qui avaient déterminé l’entréedansleforçage vocal cessent et qu’une évolution favorable des lésions soit observée. C’est en particulier le cas à la puberté où les modifications anatomiques, comportementales et psychologiques entraînent un remaniement complet de la fonction vocale. À cette période, il n’est pas rare d’observer une disparition complète des lésions nodulaires. 4.2.4. Traitement médical Le traitement médical correspond au traitement des états inflammatoires de la sphère ORL et du RGO. Il ne doit jamais être négligé. Figure 3. Vue endoscopique de kissing nodules des cordes vocales. On note un aspect inflammatoire des cordes témoignant des phénomènes de forçage vocal. 4.2.5. Rééducation La rééducation s’attache à la dysfonction vocale, c’est-à-dire qu’elle doit corriger les mécanismes vocaux perturbés et, en particulier, diminuer l’effort vocal. L’enfant apprend à bien utiliser son « excitateur », en apprenant à maîtriser sa respiration, son vibrateur grâce à des exercices (souffle dans
R. Nicollas et al. / Archives de pédiatrie 15 (2008) 1133–1138 1137 une paille) qui permettent de rééquilibrer les pressions sus- et sous-glottiques. La disparition des lésions n’est pas l’objectif premier de la rééducation, ni la persistance des nodules, la sanction d’une rééducation mal conduite. Certaines lésions persistent, en effet, alors que l’enfant a réussi à se débarrasser de presque toutes ses mauvaises habitudes vocales. C’est la meilleure situation possible pour proposer une microchirurgie qui aura toutes les chances de succès. La technique de la rééducation de la voix chez l’enfant sort du cadre de cet article, mais quelques points doivent être connus du laryngologiste. Elle doit être présentée de manière ludique mais surtout très adaptée àchaque enfant, et il ne peut pas y avoir de rééducation type. La production de la voix met en jeu la boucle audiophonatoire, et la rééducation ne peut pas se cantonner à des vocalises ; l’enfant dysphonique doit aussi apprendre à écouter sa voix (et celle des autres) pour mieux la maîtriser. L’enfant se lasse vite, surtout lorsque les résultats de la rééducation ne sont pas immédiats et il est préférable d’interrompre une série de séances pendant quelques semaines ou quelques mois plutôt que d’épuiser la bonne volonté d’un enfant motivé. Par ailleurs, pour des raisons tenant à la fois aux modifications anatomiques évoquées dans le premier paragraphe et à la coopération que nécessite une rééducation, l’âge minimum raisonnable pour entreprendre un tel traitement est aux alentours de six à huit ans selon les enfants. En cas d’échec de la rééducation chez un enfant motivé et très gêné par sa dysphonie, un traitement chirurgical des lésions peut être envisagé. Une option chirurgicale existe et peut être proposée. On entre alors dans le cadre de la phonochirurgie. Elle est menée sous anesthésie générale, aux instruments froids ou au laser CO 2 ,enfonctiondeshabitudes de l’opérateur. La vraie question qui se pose est celle de l’indication thérapeutique. Si l’amélioration vocale est jugée faible après une rééducation bien suivie et bien comprise, nous proposons l’intervention microchirurgicale suivie d’une nouvelle rééducation (12 à 20 séances). Si, au contraire, l’amélioration vocale est satisfaisante, même avec des lésions persistantes sur les cordes vocales, nous reposons le problème avec l’enfant et l’orthophoniste pour choisir entre la poursuite des séances et une simple surveillance. Figure 5. Vue endoscopique d’un kyste épidermique de la corde vocale gauche. ( fig. 5). Certains d’entre eux sont pourvus d’une petite ouverture permettant au kyste de se vider spontanément. Les sulcus se présentent comme un fin sillon au niveau du bord libre ou un peu au-dessus de lui ( fig. 6). Souvent, il est 5. LARYNGOPATHIES CONGÉNITALES Les lésions organiques non nodulaires des cordes vocales représentent 6 à 10 % des étiologies des dysphonies de l’enfant. Les travaux de Bouchayer et de Cornut [7] ont clarifié leur nosologie : les kystes épidermiques et les sulcus seraient deux formes évolutives différentes d’une même famille d’origine congénitale. Contrairement aux lésions dysfonctionnelles, leur traitement idéal fait appel à la chirurgie, associée comme toujours en matière de phonochirurgie, à une rééducation orthophonique. Les kystes épidermiques sont des formations plus ou moins arrondies, encapsulées au contenu en règle liquide, blanc nacré Figure 6. Vue endoscopique d’un sulcus de la corde vocale droite. On note le sillon parallèle au bord libre de la corde vocale.
Page 1 and 2: Archives de pédiatrie 15 (2008) 11
Page 3: R. Nicollas et al. / Archives de p

Les dysphonies de l'enfant Dysphonia in child - sepeap

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?