Les dysphonies de l'enfant Dysphonia in child - sepeap

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R. Nicollas et al. / Archives de pédiatrie 15 (2008) 1133–1138
2. ANATOMOPHYSIOLOGIE DE LA
PHONATION
Au plan physique, on considèrera que l’organe vocal
comporte trois parties : l’excitateur, le vibrateur et le
résonateur.
L’excitateur correspond à la colonne d’air véhiculée par
l’arbre aérien inférieur jusqu’à la sous-glotte incluse.
Les cordes vocales (plan glottique) constituent le vibrateur,
les résonateurs étant représentés par le reste du tractus vocal
depuis la sus-glotte jusqu’aux lèvres.
La vibration cordale a fait l’objet de nombreux travaux, mais
il semble qu’elle soit le fruit d’un modèle dit « à relaxation » bien
décrit dans la littérature [2,3]. Ce modèle fait appel à un
glissement de la muqueuse sur le ligament cordal grâce à
l’espace décollable de Reinke. Cet espace est absent à la
naissance et apparaît au cours des premières années de vie sans
que l’âge exact de son apparition ne soit déterminé avec
précision.
Les modifications anatomiques du larynx sont également
nombreuses et concernent tant le plan topographique que
morphologique.
Au plan topographique, on assiste à une descente du larynx
avec l’âge ; le bord inférieur du cricoïde se projette en regard de
C4 à un an, de C5 à deux ans, de C6 à cinq ans, du bord inférieur
de C6 à dix ans et au-delà. L’étage glottique est constitué, pour
sa part, des apophyses vocales, des cartilages aryténoïdes et des
cordes vocales.
Chez l’enfant, il a un aspect plus ovalaire que chez l’adulte.
Les aryténoïdes sont, dans un larynx immature, proportionnellement
plus gros et les apophyses vocales ont une insertion
plus antérieure que dans un larynx d’adulte ( fig. 1).Ilenrésulte
l’existence d’une échancrure postérieure plus profonde et
d’une véritable corde vocale cartilagineuse.
Figure 1. Comparaison schématique du plan glottique chez l’enfant
(en haut) et chez l’adulte (en bas). A : apophyse vocale ; B : glotte
postérieure ; C : cartilage aryténoïde.
Chez le grand enfant comme chez l’adulte, le plan glottique
représente la partie la plus étroite du larynx, contrairement au
nourrisson et au petit enfant. Ce fait est la conséquence du
changement de forme globale du larynx qui s’inscrit au début de
la vie dans un tronc de cône à sommet inférieur, puis dans un
parallélépipède lorsque le larynx est mature [4]. On observe
également une augmentation de volume des cavités endolaryngées
en rapport avec la croissance des cartilages.
À la naissance, l’angle antérieur du cartilage thyroïde fait un
angle de 1308, puis il devient plus aigu. Les cornes supérieures
et inférieures s’allongent et écartent le cartilage thyroïde de l’os
hyoïde, agrandissant l’étage vestibulaire du larynx. Ainsi,
l’agrandissement du volume des ventricules de Morgagni peut
être compris comme un moyen de « libérer » les mouvements
de la corde vocale et d’éviter des contacts parasites avec les
bandes ventriculaires [1].
Les modifications histologiques et morphologiques qui
viennent d’être évoquées font apparaître la notion d’évolution
de la voix chez l’enfant avant même la mue. Cette évolution a
récemment été mise en évidence lors de la réalisation d’une
base normative de données sur la voix de l’enfant [5].
3. PAPILLOMATOSES LARYNGÉES
Elles sont liées à une infection par Human papillomavirus
(HPV), essentiellement de sérotype 6 ou 11. L’incidence exacte
est difficile à préciser, mais elle est estimée àun nouveau cas
pour 100 000 habitants chaque année. Une nette prédominance
masculine est retrouvée avec deux patients sur trois de sexe
masculin, et la fourchette d’âge préférentielle va de deux à dix
ans. La gravité de cette forme juvénile tient à son évolution
imprévisible, marquée par un très fort potentiel de récidive et la
possibilité de survenue de dyspnées aiguës sévères, en cas de
forme floride. Certains patients en détresse respiratoire aiguë
ont dû être trachéotomisés, mais la réalisation de ce geste doit
être la moins fréquente possible, car il est connu comme étant
un facteur favorisant de diffusion trachéale de la papillomatose.
Le caractère trèsrécidivant est très probablement lié au fait
qu’il existe des « réservoirs » viraux constitués par la muqueuse
respiratoire. Ce fait est confirmé par l’identification de
particules virales dans le noyau de cellules respiratoires de
patients en rémission.
Cliniquement, le maître symptôme est la dysphonie, qui est
le plus souvent isolée. Une fibroscopie nasopharyngolaryngée
retrouvera des lésions mûriformes caractéristiques ressemblant
à des végétations ou à des villosités rouges ou rosées,
centrées par un point plus sombre correspondant à l’axe
conjonctivovasculaire ( fig. 2). Elles sont plus ou moins
volumineuses, en touffes ou en plaques.
Que ces lésions soient bien vues ou qu’il existe un doute,
une endoscopie sous anesthésie générale sera réalisée, afin de
confirmer le diagnostic et de pratiquer un bilan d’extension
initial de la maladie. L’endoscopie intéressera la totalité des
voies aériennes supérieures et de la trachée jusqu’aux bronches
lobaires. Des biopsies en vue de typage viral et afin de
rechercher une dysplasie seront effectuées selon les centres.
Lors de cette endoscopie, le traitement sera commencé. Il