Diapason & DMP

DMP EN RÉSEAU
Soirée d’information sur le DMP
22 mai 2012
Réseau santé diabète DIAPASON 36

LES MISSIONS DES RÉSEAUX(1):
ORIENTATIONS DU PLAN RÉGIONAL DE SANTÉ
COORDINATION D’APPUI aux médecins traitants
RÉSEAU PLURITHÉMATIQUE (prise en charge globale)
Travail en ARTICULATION avec les M.S.P.
SYSTÈME D’INFORMATION partagé et sécurisé
Réalisation de PLANS PERSONNALISÉS DE SANTÉ (PPS)
en lien avec le médecin traitant.
Mise en place et diffusion de PROTOCOLES

LES MISSIONS PRIORITAIRES
DE DIAPASON 36
ACTIONS DE DÉPISTAGE, ETP ET COORDINATION
LE PIED DIABÉTIQUE: en partenariat avec l’UPD: améliorer la
prévention, la formation des PS, l’ETP de relais, l’accès au podologue
Améliorer le SUIVI ANNUEL des patients diabétiques:
6 journées de dépistages des complications: Fond d’oeil par
rétinographie, ECG, dépistage des lésions du pied, biologie:
orientation ciblée par médecin traitant!
ETP DE RELAIS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
en partenariat avec la cardiologie

AUTRES MISSIONS DU RÉSEAU
LE DIABÈTE GESTATIONNEL: en partenariat avec
RESOPERINAT
DÉPISTAGES PRIMAIRES
DÉVELOPPER DES OUTILS DE COORDINATION
u TÉLÉMÉDECINE
u DMP
u PPS
COORDINATION GLOBALE:« maison des réseaux »

QU’EST-CE QUE LE PPS?
1. DÉFINIR DES OBJECTIFS AVEC LE PATIENT:
MÉDICAUX, ÉDUCATIFS, SOCIAUX
2. DÉFINIR LES MOYENS: ex: changement de traitt,
éducation soins du pied et diététique, aide à domicile..
3. DÉFINIR LES INTERVENANTS: réseau, services
sociaux…
4. DÉLAI DE SUIVI ET D’ÉVALUATION
IDÉALEMENT ÉTABLI ENTRE MÉDECIN TRAITANT ET
PATIENT+_ ENTOURAGE équipe d’appui

E.T.P DES PATIENTS DIABÉTIQUES
DÉBUTE AVEC UN DIAGNOSTIC ÉDUCATIF (D.E) AVEC
UN PS FORMÉ (45 libéraux+ 1 hospitalier actifs)
À LA FIN DE L’ENTRETIEN: PLAN PERSONNALISÉ
ÉDUCATIF (PPE): contrat entre les souhaits du patient, ses
objectifs, et ceux du PS: plan des ateliers collectifs et
consultations individuelles à réaliser
DIAPASON reçoit la synthèse de l’entretien et le PPE,
et contacte le patient pour les RV
L’ETP est réalisée à proximité du lieu de vie du patient:
CHÂTEAUROUX, VILLEDIEU, LA CHÂTRE,
LE BLANC, ISSOUDUN, ARGENTON (fin 2012)

CIRCUIT DU PATIENT EN ETP
MEDECIN
TRAITANT
ou
AUTRE PS
PATIENT
(dossier
éducatif)
COORDINATION
DIAPASON 36
ENTRETIEN ÉDUCATIF
avec PS, INITIAL ou
d’ÉVALUATIONsynthèse
et PPE
- ATELIERS ÉDUCATIFS
- CS INDIVIDUELLES (diet
et psychologue)

DOCUMENTS D’ÉCHANGES
MEDECIN
TRAITANT
ou
AUTRE PS
FICHES DE
LIAISON
(dossier éducatif)
BORDEREAU
D’ORIENTATION:
ATCD et
OBJECTIFS: PPS
(dossier éducatif)
COORDINATION
DIAPASON 36
P.S
ÉDUCATEUR
SYNTHÈSE D.E
et PPE
(dossier éducatif)
- SYNTHÈSE D.E et PPE
- COURRIER DE SUIVI
- SYNTHÈSE R.C.P
DOSSIER
INFORMATISÉ
(non partagé)
INDICATEURS
(évaluation)

PLACE DU DMP DANS LE RÉSEAU:
LES OBJECTIFS
1. LIENS AVEC LE MÉDECIN TRAITANT
v SUIVI DE L’ETP: diagnostic éducatif, PPE, programme suivi,
compte-rendu de RCP
v RECUEIL DES INDICATEURS: dates des derniers
examens, complications…
v PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ: à établir par le
MT ou à proposer par le réseau.
2. LIENS AVEC LES AUTRES P.S
v HÔPITAUX
v MÉDECINS SPÉCIALISTES

POSSIBILITÉS D’UTILISATION DU DMP
1- OUVERTURE DU DMP
- MEDECIN TRAITANT
- PS ÉDUCATEUR
- ADMISSIONS HÔPITAL
- PHARMACIEN
2 –ALIMENTATION PAR RÉSEAU:
- SYNTHÈSE D.E et PPE
- COURRIERS DE SUIVI
- SYNTHÈSE R.C.P
- BILAN DÉPISTAGE
- PPS
DMP
3 –ALIMENTATION PAR AUTRES PS:
- CR HOSPITALISATIONS
- CR CONSULTATIONS
INDICATEURS RÉSEAU
(évaluation)

FREINS À L’UTILISATION DU DMP EN RÉSEAU
TECHNIQUES:
DISPOSER D’UNE CPS (diététicienne, psychologue,
éducateur sportif…PAS DE CPS)
LIAISON INTERNET NÉCESSAIRE
POSTE INFORMATIQUE PARAMÉTRÉ
AUTORISATION DU PATIENT POUR L’ACCÈS

LES LEVIERS
DOSSIER DE COORDINATION DMP COMPATIBLE
POSSIBILITÉS D’ACCÈS PAR LE WEB DMP
POSSIBILITÉ OUVERTURE DMP PAR AUTRE PS
AMÉLIORATION DE LA COORDINATION
DIMINUTION DES DOCUMENTS PAPIER
INFORMATIONS EN TEMPS RÉÉL