Douleurs et Morphine

Douleur cancéreuse et
morphiniques
CAS CONCRETS
Suivi conjoint
4 Mai 2004
FMC La Châtre - UPSA - Cas concrets
4 Mai 2004
François CHRISTIANN

Evolution de lactivité de chimiothérapie
au Centre Hospitalier de La Châtre
600
500
400
300
200
Nb CT
Nb autres
100
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
4 Mai 2004
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Evolution de lactivité de chimiothérapie
au Centre Hospitalier de La Châtre
.File active de 50 à 60 patients par an vus en chimiothérapie
.La majorité vient de la Clinique du Boischaut, dont la file active est au
minimum double
.L’activité de l’HdJ de La Châtre équivaut à celle des CH d’Issoudun et de Le
Blanc réunis
4 Mai 2004
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4 Mai 2004
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PRÉVALENCE
70 % des patients atteints d’un cancer ont mal*
30 % n’ont pas
de traitement
antalgique
30 % ont un
traitement
antalgique
inadapté
* Etude F.Larue 1995
4 Mai 2004
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Mme A., 77 ans
Titration MLI - MLP
Prévention et traitement des effets
secondaires
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (1)
Mme A., 77 ans
Carcinome pancréatique découvert au stade de carcinose péritonéale
Pas dexérèse, simple biopsie sur quelques nodules péritonéaux
CT GEMOX (gemcitabine-éloxatine) J1-J8, reprise à J28
Aujourdhui :
.Vient en HdJ à loccasion de C2J8
.Dl épigastrique à 8 à lEN :
-------------------------------
.dl parfois diffuse à tout labdomen
.irradiation vers le dos et les 2 épaules
.TTT
.par IPP totalement inefficace
.par DPPX-Paracétamol très partiellement efficace
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (2)
Quelle est la physiopathologie de cette douleur ?
1.douleur dallure neuropathique par compression du plexus splanchnique
2.douleur nociceptive
3.douleur dorsale projetée
4.douleur psychogène
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (2)
Quelle est la physiopathologie de cette douleur ?
1.douleur dallure neuropathique par compression du plexus splanchnique
2.douleur nociceptive
3.douleur dorsale projetée
4.douleur psychogène
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (3)
.TTT habituel post-CT : sétron-corticoïde durant 4 jours
.Me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas lIDE AD, le
mari explique quon lui a dit que cétait bien …
.Compréhension très limitée de M. et Mme A.
Quelles options thérapeutiques peut-on envisager ?
1.obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à
25 µg
2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine
3.tenter dexpliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI
4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (3)
.TTT habituel post-CT : sétron-corticoïde durant 4 jours
.Me présente un morceau de papier : Durogésic a été écrit pas lIDE AD, le
mari explique quon lui a dit que cétait bien …
.Compréhension très limitée de M. et Mme A.
Quelles options thérapeutiques peut-on envisager ?
1.obtempérer en délivrant une ordonnance pour un traitement par Durogésic à
25 µg
2.prescrire un traitement par une association paracétamol-codéine
3.tenter dexpliquer et surtout de faire comprendre au couple une titration par MLI
4.titrer par MLP/MLI et proposer de revoir dans quelques jours
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (4)
Conduite thérapeutique :
.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2
.entredoses de 10 mg MLI / h maxi
.co-prescription laxatif / anti-émétique
Le lundi :
.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à lalimentation, deshydratation
.hospitalisation
Que se passe-t-il ?
1.confusion liée à la prise du corticoïde
2.confusion liée à la prise de morphine
3.confusion liée à lanti-émétique, également neuroleptique
4.métastase cérébrale vraisemblable
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (4)
Conduite thérapeutique :
.début le vendredi du TTT par MLP 30 mg x 2
.entredoses de 10 mg MLI / h maxi
.co-prescription laxatif / anti-émétique
Le lundi :
.appel MT : hallucinations, confusion, difficulté à lalimentation, deshydratation
.hospitalisation
Que se passe-t-il ?
1.confusion liée à la prise du corticoïde
2.confusion liée à la prise de morphine
3.confusion liée à lanti-émétique, également neuroleptique
4.métastase cérébrale vraisemblable
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (5)
Analyse
.iatrogénie
.dose élevée chez la personne âgée, bien que DFG correct
Effets secondaires et prévention
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (6)
Quelle prise en charge proposer ?
1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour
2.sassurer de labsence de cause organique ou biologique susceptible
dexpliquer la confusion
3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2
4.nutrition parentérale
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (6)
Quelle prise en charge proposer ?
1.halopéridol (dosage faible) : III gouttes 3 fois par jour
2.sassurer de labsence de cause organique ou biologique susceptible
dexpliquer la confusion
3.diminution de la posologie de MLP à 10 mg x 2
4.nutrition parentérale
4 Mai 2004
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Cas n° 1 (7)
Conduite tenue :
.diminution des doses à MLP 10 mg x 2
.nutrition parentérale
.transfusion CG (Hb < 8 g%)
Evolution :
.retour à la normale rapide
Revue à la CT suivante (J28) :
.retour à létat antérieur des fonctions supérieures
.non algique, doses non modifiées, peu dentredoses utilisées
4 Mai 2004
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vers cas n°2

M. D., 47 ans
Rotation dopioïdes
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (1)
M. D., 47 ans
Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite
Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT
CT UFT, vu en consultation mensuelle
TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité (douleur flanc droit)
TTT .par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg
.par laxatif et anti-émétique
Vient en consultation car est toujours douloureux. Pas de constipation
notable
Que proposer à ce patient ?
1.il est inutile daugmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice nétant attendu
2.augmenter le nombre de DS
3.une rotation dopioïde
4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (1)
M. D., 47 ans
Adénocarcinome rectal, M+ foie-poumon-péritoine, ascite
Suivi depuis plusieurs mois, échappement à la CT
CT UFT, vu en consultation mensuelle
TTT par paracétamol puis palier II sans efficacité (douleur flanc droit)
TTT .par DB MLP 90 mg x 2 / DS MLI 30 mg
.par laxatif et anti-émétique
Vient en consultation car est toujours douloureux. Pas de constipation
notable
Que proposer à ce patient ?
1.il est inutile daugmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice nétant attendu
2.augmenter le nombre de DS
3.une rotation dopioïde
4.TTT par DB MLP 100 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (2)
Aujourdhui :
.Vient de façon inopinée, amené par sa femme
.Constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de
Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie)
Que lui proposer cette fois ?
1.il est inutile daugmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice nétant attendu
2.augmenter le nombre de DS
3.une rotation dopioïde
4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (2)
Aujourdhui :
.Vient de façon inopinée, amené par sa femme
.Constipation opiniatre confinant à la sub-occlusion malgré le laxatif (4 sachets de
Movicol/j), nauséeux, et encore un peu douloureux au flanc droit (méta foie)
Que lui proposer cette fois ?
1.il est inutile daugmenter les doses de MLP et MLI, aucun bénéfice nétant attendu
2.augmenter le nombre de DS
3.une rotation dopioïde
4.TTT par DB MLP 120 mg x 2 / DS MLI 30 mg, poursuite de la co-prescription
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (3)
Sit 2 : diminution des doses ;
traitement des effets indésirables ;
+'/'-' discussion d'une rotation
Sit 4 : rotation indiquée
Effic M ->
Effets 2
+
-
+
2
1
-
4
3
Sit 1 : situation stable
idéale
Sit 3 : réévaluation du
mécanisme, de la dose …
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (3)
C
A
B
(en savoir plus)
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (4)
Comment pratique-t-on cette rotation ?
1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg
2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg
3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg
4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (4)
Comment pratique-t-on cette rotation ?
1.proposer DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg
2.proposer DB oxycodone 60 mg x 2 / DS MLI 40 mg
3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg
4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 800 µg
Equidose - Tabl I – Tabl II
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (5)
Conduite tenue :
. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg
Evolution :
.antalgie obtenue
.constipation résolue
Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors dune
prochaine consultation, à situation stable ?
1.poursuivre le TTT à lidentique
2.revenir MLP / MLI
3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg
4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg
4 Mai 2004
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Cas n° 2 (5)
Conduite tenue :
. DB hydromorphone 16 mg x 2 / DS MLI 40 mg
Evolution :
.antalgie obtenue
.constipation résolue
Que pourra-t-on lui proposer comme option thérapeutique lors dune
prochaine consultation, à situation stable ?
1.poursuivre le TTT à lidentique
2.revenir MLP / MLI
3.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS MLI 40 mg
4.proposer DB fentanyl transdermique 100 µg / DS fentanyl buccal 200 µg
4 Mai 2004
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vers cas n°3

M. B., 53 ans ...
Douleur cancéreuse
dorigine mixte
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (1)
M. B., 53 ans
Néoplasie vélaire récidivante, après RT et CT, extension ganglionnaire
Vient de terminer un cycle de CT par TAXOTERE, sans aucun résultat clinique
ni TDM
Patient dénutri, ne peut plus avaler dalimentation solide, avec de plus en plus de
difficultés avec les aliments liquides
Douleurs lancinante ; EN=7 ; associée à une douleur irradiant vers loreille,
déclenchée à la déglutition, avec un caractère paroxystique ; analyse
A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II
Que proposer comme instauration de palier III ?
1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg
2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg
3.Morphine à la pompe PCA
4.Fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (1)
M. B., 53 ans
Néoplasie vélaire récidivante, après RT et CT, extension ganglionnaire
Vient de terminer un cycle de CT par TAXOTERE, sans aucun résultat clinique
ni TDM
Patient dénutri, ne peut plus avaler dalimentation solide, avec de plus en plus de
difficultés avec les aliments liquides
Douleurs lancinante ; EN=7 ; associée à une douleur irradiant vers loreille,
déclenchée à la déglutition, avec un caractère paroxystique
A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II
Que proposer comme instauration de palier III ?
1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg
2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg
3.Morphine à la pompe PCA
4.Fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (2)
Une dose de 1 mg / heure suffit à calmer la composante nociceptive de cette
douleur. Mais …
Que proposer comme prise en charge de la composante neuropathique ?
1.Clonazépam V gouttes le soir
2.Amitryptiline 20 mg le soir
3.Kétamine IV
4.Corticothérapie
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (2)
Une dose de 1 mg / heure suffit à calmer la composante nociceptive de cette
douleur. Mais
Que proposer comme prise en charge de la composante neuropathique ?
1.Clonazépam V gouttes le soir
2.Amitryptiline 20 mg le soir
3.Kétamine IV
4.Corticothérapie
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (3)
Le traitement associe donc initialement morphine PCA (1 mg/h), Rivotril,
amitryptiline, corticothérapie. Il se révèle rapidement dune bonne efficacité, avec
disparition des douleurs dans ses différentes composantes, et une réalimentation
orale possible.
Comment envisager le relai du traitement par morphine ?
1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI gél 10 mg
2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI gél 10 mg
3.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI potion 10 mg
4.Fentanyl patch 25 µg / DS MLI potion 10 mg
4 Mai 2004
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Cas n° 3 (3)
Le traitement associe donc initialement morphine PCA (1 mg/h), Rivotril,
amitryptiline, corticothérapie. Il se révèle rapidement dune bonne efficacité, avec
disparition des douleurs dans ses différentes composantes, et une réalimentation
orale possible.
Comment envisager le relai du traitement par morphine ?
1.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI gél 10 mg
2.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI gél 10 mg
3.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI potion 10 mg
4.Fentanyl patch 25 µg / DS MLI potion 10 mg
4 Mai 2004
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Mme C., 45 ans ...
Conversion II-III
Pose - Dépose de fentanyl TTS
4 Mai 2004
FMC La Châtre - UPSA - Cas concrets

Cas n° 4 (1)
Mme C., 45 ans
Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os
Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles
prévus
Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN
Douleurs dhypocondre droit et osseuses diffuses
A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II
Que proposer comme instauration de palier III ?
1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg
2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg
3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg
4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (1)
Mme C., 45 ans
Néoplasie mammaire, extension foie-poumon-os
Plusieurs lignes de CT, toujours un échappement tumoral avant la fin des cycles
prévus
Actuellement sous CT associant TAXOL et HERCEPTIN
Douleurs dhypocondre droit et osseuses diffuses
A gravi les paliers de lOMS avec échec des paliers I et II
Que proposer comme instauration de palier III ?
1.DB MLP 10 mg x 2 / DS MLI 5 mg
2.DB MLP 30 mg x 2 / DS MLI 10 mg
3.DB MLI 10 mg x 6 / DS MLI 10 mg
4.DB fentanyl transdermique 25 µg / DS MLI 10 mg
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (2)
Diriez-vous quavec cette prescription
et la co-prescription de laxatif et anti-émétique …
1…. le traitement de Mme C est complet
2…. il faut ajouter un AINS
3…. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate
4…. il faut envisager un flash de radiothérapie
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (2)
Diriez-vous quavec cette prescription
et la co-prescription de laxatif et anti-émétique …
1…. le traitement de Mme C est complet
2…. il faut ajouter un AINS
3…. il faut ajouter un AINS et un biphosphonate
4…. il faut envisager un flash de radiothérapie
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (3)
La titration est parfaitement comprise par la patiente
La dose permettant dobtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP
par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de lAINS (et sa
protection gastrique), et du biphosphonate
Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente ?
1.de sen tenir à ce traitement
2.de passer à une MLP de très longue durée daction à une prise par jour
3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI
4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl
transmuqueux
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (3)
La titration est parfaitement comprise par la patiente
La dose permettant dobtenir une antalgie jugée correcte sera de 180 mg de MLP
par jour, avec une rare entredose de 30 mg de MLI, en plus de lAINS (et sa
protection gastrique), et du biphosphonate
Quelle attitude est conseillée vis à vis de cette patiente ?
1.de sen tenir à ce traitement
2.de passer à une MLP de très longue durée daction à une prise par jour
3.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 30 mg MLI
4.de passer à DB fentanyl transdermique 75 µg / 72 heures - DS 200 µg fentanyl
transmuqueux
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (4)
Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données,
comment réaliser ce relais ?
1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le
matin de J0
2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch
simultanément
3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et
reprendre une gélule de MLP le soir de J0
4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (4)
Chez cette patiente qui comprend parfaitement les explications données,
comment réaliser ce relais ?
1.prendre la dernière gélule de MLP le soir de J-1 et coller le premier patch le
matin de J0
2.prendre la dernière gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch
simultanément
3.prendre une gélule de MLP le matin de J0, en collant le premier patch, et
reprendre une gélule de MLP le soir de J0
4.prendre juste une gélule de MLI en collant le patch à J0
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (5)
Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post
chimiothérapie. Il convient de déposer le patch
Comment envisager ce geste ?
1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg
2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir
3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP
4.glacer le patch
4 Mai 2004
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Cas n° 4 (5)
Un épisode de neutropénie fébrile (39,6°C) survient un matin en post
chimiothérapie. Il convient de déposer le patch
Comment envisager ce geste ?
1.retirer le patch de 75 µg et donner simultanément la MLP à 90 mg
2.retirer le patch de 75 µg et reprendre le traitement à MLP 90 mg le soir
3.retirer le patch de 75 µg et attendre 72 heures avant la première prise de MLP
4.glacer le patch
fin
4 Mai 2004
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Annexes du Diaporama
4 Mai 2004
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Titration - Entredose
TITRATION par VOIE ORALE
DB DB DB DB DB DB DB
0h 4h 8h 12h 16h 20h 24h
Horaire
DS DS DS DS DS DS
DB : sous forme de MLI toujours
DS : sous forme de MLI - posologie 1/6 de la dose quotidienne de DB (chez le sujet jeune), 1/10 (chez le sujet âgé) - intervalle de sécurité de 1 heure
A l'équilibre : estimer les besoins en DB / DS - passer en MLP en 2 prises - ajouter systématiquement des DS - la première DB de MLP doit être
donnée en même temps que la dernière DB MLI
Légende : DB - dose de base / DS -
dose de secours / MLI - morphine à
libération immédiate / MLP - morphine
prolongée
TITRATION par VOIE IV
DB DB+1/4 DB+1/2 DB+3/4
ajouter 1/4 jusqu'à équilibre …..
H0 H1 H2 H3
Horaire
DS DS DS
DS
DB : débit horaire de morphine - commencer par 1 mg/h chez l'adulte jeune (l'équivalent d'environ 1 mg/kg = 60 mg/24h PO), 1/2 mg/h chez la personne de plus
de 75 ans, 1/4 mg/h chez l'insuffisant rénal
DS : bolus de morphine IV - posologie de la DS égale au débit horaire de la DB - intervalle de sécurité de 1/2 heure
A l'équilibre : estimer les besoins en DB / DS - passer en MLP - ajouter systématiquement des DS
4 Mai 2004
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Prévention et traitement des effets secondaires
de la morphine (1)
- Effets secondaires digestifs -
• Constipation
– Duphalac 1-3 sachets par jour
– Jamylène 1-3 cp par jour
– Mestinon 1-2 cp par jour
• Nausées
– Haldol III-V gouttes 1 heure avant les repas
– Motilium 1-2 cp 3 fois par jour
– Primpéran 1-3 cp par jour
4 Mai 2004
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Prévention et traitement des effets secondaires
de la morphine (2)
- Effets secondaires cognitifs -
• Hallucinations
– Haldol III gouttes 3 fois par jour
• Agitation
– Tranxène posologie à adapter à la situation clinique
4 Mai 2004
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Prévention et traitement des effets secondaires
de la morphine (3)
- Sécheresse buccale -
• Sulfarlem S25 1 cp 3 fois par jour
• Salagen 5 mg 1-2 cp 3 fois par jour
4 Mai 2004
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Prévention et traitement des effets secondaires
de la morphine (4)
- Rétention aigüe d’urine -
• Mestinon 1 cp/jour (anticholinestérasique)
• Narcan
4 Mai 2004
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Prévention et traitement des effets secondaires
de la morphine (5)
- Autres effets secondaires -
• Tremblements
– Rivotril V gouttes au coucher
• Myoclonies
– Envisager une rotation d ’opioïdes
• Comitialité
– Narcan
4 Mai 2004
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4 Mai 2004
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En cas d’hyperthermie
• augmentation de la résorption cutanée (VD) avec augmentation de la
température
– + 3°C + 33% de C max
• glacer localement
• enlever le patch si θ > 39°C pendant plus de 8 h
• revenir à MLP - MLI après 12 heures
4 Mai 2004
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Rotation dOpioïdes (1)
Concept de base
.concept développé dans le cadre dun échec ou dune intolérance dun
traitement morphinique
.socle du concept :
.rapport bénéfice / risque différent pour chaque opioïde
.tolérance croisée partielle
.but : .diminution des signes de toxicité
.prévenir laccoutumance (= tolérance)
4 Mai 2004
FMC La Châtre - UPSA - Cas concrets

Rotation dOpioïdes (2)
Définition
.pre-emptive rotation :
.rotation préventive
.discutable
.changement dun médicament opioïde par un autre
.changement de voie : hors champ
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Bases pharmacologiques
1ère hypothèse
Rotation dOpioïdes (3)
.µ1 à µ>7 ; δ ; NMDA
. up regulation / down regulation
2ème hypothèse
Métabolisme de la morphine
morphine antalgie
Théorie des récepteurs et leurs sous-types
Théorie des métabolites
M3G rôle d'une accumulation ?? ; non antalgique
M6G antalgique ; toxicité
normorphine
myoclonies
Changement d'opioïde ó changement de métabolites
hydromorphone / drug design / fonction cétone en C6 / pas de
glucuronoconjugaison en 6
oxycodone
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Rotation dOpioïdes (4)
DOULEURS CANCEREUSES : INDICATIONS
.Seule indication :
" situation dans laquelle la morphine orale ne peut être utilisée "
.Plusieurs raisons :
effets secondaires trop importants
myoclonies hallucinations, dysphorie
troubles cognitifs
nausées - vomissements
efficacité antalgique insuffisante
réévaluation du mécanisme : mixte, neurogène, reprise en compte des
différentes composantes
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-Equidoses analgésiques - Paliers II-III et 60 mg de Morphine orale
PRODUIT PALIER NOM COEFF. EQUIDOSE de 60 mg EQUIVALENCES
OMS COMMERCIAL de Morphine orale TYPE
Dextropropoxyphène 2 .Seul : Antalvic 65 mg 1/10 600 mg 6 Antalvic4 Skénan 10
.Avec paracétamol : Di-Antalvic 1/6 (à 1/7) 400 mg (360 mg à 420 mg) 6 Di-Antalvic1 Skénan 30
Codéine 2 .Seule : Codenfan 1/10 600 mg (Enfant 15 kg)
90 mg Codenfan1 Skénan 10
.Associée au paracétamol : Eff. Cod 1/6 (à 1/7) 400 mg (360 mg à 420 mg) 6 Codoliprane2 Skénan 10
6 Efferalgan Cod.1 Skénan 30
Dihydrocodéine 2 Dicodin 60 mg LP 1/3 (à 1/7) 180 mg 2 Dicodin4 Skénan 10
Tramadol 2 Topalgic, Contramal, Zumalgic, 1/6 (à 1/7) 400 mg 6 Topalgic 504 Skénan 10
Zamudol, Prédalgic
Péthidine 3 Dolosal (retiré du marché, à 1/10 600 mg 1 amp IV 100 mg1 amp IV
épuisement des stocks, fin 2001) 10 mg de morphine, soit 1 Skénan 30
Morphine orale 3 Moscontin LP, Skénan LP, 1 1 substance de référence
Kapanol LP, Sévrédol, Actiskénan 60 mg quelle que soit la forme
galénique
Oxycodone 3 Eubine, OxyContin LP 2 30 mg 1 suppo 20 mg4 Skénan 10
1 cp 20 mg4 Skénan 10
Nalbuphine 3 Nubain 3 20 mg 1 amp 20 mg2 Skénan 30
Hydromorphone 3 Sophidone LP 7,5 (à 8) 8 mg 1 cp 4 mg1 Skénan 30
Buprénorphine 3 Temgesic 30 2 mg .1 amp SC 0,3 mg1 amp SC
de 10 mg de morphine ou
2 Skénan 10
.1 cp 0,2 mg1 Actiskénan 5 à 10
Fentanyl 3 Durogésic Patch 100 (à 150) 25 µg/heure 1 Durogésic 252 Skénan 30
attention : produit agoniste partiel ou agoniste-antagoniste, ne pas utiliser en même temps que la morphine, et respecter une période de "wash out" de 8 à 12 heures entre
les deux administrations

Les molécules des opiacés
La morphine
L’hydromorphone
L’oxycodone
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Le fentanyl

Citrate de FENTANYL,
comprimé avec dispositif pour application buccale
• Une dose est consommée en 15 minutes. Si une seconde dose est nécessaire pour
contrôler l'accès paroxystique, elle doit commencer à être utilisée 15 minutes après
la fin de l'utilisation de la première dose (soit 30 minutes après le début de
l'utilisation de la première unité)
• Un accès douloureux ne doit jamais donner lieu à la prise de plus de 2 doses
• Ne pas dépasser 4 unités par jour
• Laisser fondre le comprimé entre la gencive et la joue, en déplaçant de temps en
temps le comprimé à l'aide du dispositif. Ne pas croquer, ne pas sucer
Accès douloureux
Actiq Actiq Actiq Actiq
dose n°1 fin dose n°1 dose n°2 fin dose n°2
minute 0 minute 15 minute 30 minute 45
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