Triptans & Migraines

DU BON USAGE DES TRIPTANS
DANS LA MIGRAINE
SEPTEMBRE 2009
A. AUTRET, TOURS

au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA
4 –72 heures,
≥ 2 des caractères :
≥ 1 signe
d’accompagnement :
modérée ou sévère,
pulsatile,
unilatérale,
aggravée par les activités physiques
sono et photophobie,
nausée et/ou vomissement

au moins 2 crises
de MIGRAINE AVEC AURA :
≥ 1 trouble réversible :
- visuel : lumières clignotantes, points ou lignes,
: scotomes
- sensitifs ( paresthésies, engourdissement)
- langage (dysphasie)
≥ 2 caractéristiques
-troubles unilatéraux
-développement graduel sur plus de 5 minutes
-persistance d’un symptôme >5 min et

Migraine : la chaîne physiopathologique
PREDISPOSITIONS
CONSTITUTIONNELLES
Contrôle de la douleur :
les analgésiques centraux
Inflammation neurogène :
les anti- inflammatoires
sensitisation
2 ème neurone: les triptans
liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l’activité neuronale

Antalgiques non spécifiques
NON
Antalgiques Niveau 1
A SA (2 ), + metoclopramide( 2)
paracétamol ( 1),+metoclopramide (2),
AINS :
naproxène (3) Ibuprofène (2),
diclofenac(3)
kétoprofène (1),
Effets secondaires :
toxicité gastrique
stérilet non hormonal
Niveau 2
Dextropropoxyfène (1),
codeïne, tramadol
Niveau 3
Morphine
nausées,
troubles neuro-psychique
CEPHALEE CHRONIQUES

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :
antimigraineux spécifiques
1- Tartrate d’ergotamine caféiné (Gynergène caféiné)
Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo
mais … efficacité insuffisante
effets secondaires + fréquents :
nausées, vomissements, ergotisme
& céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques
2- Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v.
- 3 études anciennes > placebo
- < sumatriptan nasal (2 )

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE :
triptans disponibles en France
Zolmitriptan 2.5mg Zomig(oro)
Sumatriptan 50 mg per os Imigrane
10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray
6 mg sous-cutané Imiject
Naratriptan 2.5 mg Naramig
Elitriptan
Almotriptan
Frovatriptan
Rizatriptan
20 ou 40 mg Relpax
12.5mg Almogran
2.5mg Tigreat Isimig
5 ou 10 mg Maxalt.

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?
Peu de différence :
tous efficaces à 2 heures,
tous bien tolérés
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir?
Rapidité
suma s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane)
Efficacité ( 0 douleur à 2 heures)
riza 10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig)
Durée ( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours)
almo (Almogran), riza 10 mg (Maxalt)
Constance (inter-crise, intra individu)
almo (Almogran), riza 10mg ( Maxalt)
Tolérance
almo (Almogran) , nara (Naramig), eli 20 mg (Relpax)
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

Effets secondaires des triptans
Contrindications
Age (70ans ),
Facteurs de risque vasculaire,
Grossesse (risque abortif )
NB :
Almotriptan : éviter les inhibiteurs cytochr.3A4 (ketoconazole, macrolide, nelfinavir)
Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol
Suma/zolmi et riza triptan : contrindiqué si IMAO-A

Effets secondaires des triptans
Fréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels
paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush
Troubles neuro-centraux
asthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence,
tremblement,
Symptômes thoraciques
pression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation
Cependant les troubles cardio-vasculaires existent :
notifications à la FDA: >500 cas
mais suivi des essais : aucun cas (>35 000 migraineux) Dodrick 2006
cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004

Traitement d’une crise de migraine :
stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan)
- stratifiée (fonction de l’intensité)
- « act when mild »
Position de la HAS
1 - Traiter tôt, + mesures comportementales
2 – Tenter d’abord antalgiques ou AINS
3 - Utiliser un traitement de secours : triptan à 2 heures

En pratique, le traitement d’une crise :
si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures:
à nouveau : triptan et/ou AINS
sans dépasser 3 doses de triptan/24 heures
+ suppositoire anti émètique + anxiolytique
5- cas extrêmes : imigrane sous/cut ( imiject),
dihydroergotamine 1 mg en i.v. lente
perfusion: paracétamol, ketoprofène

En pratique, le traitement d’une crise :
l’ordonnance type
Lors d’une crise de migraine, au début :
Soit AINS 1 cp
Soit triptan 1 cp
Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l’autre cp
Si nécessaire recommencer 8 heures plus tard.
Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine

TRAITEMENT DE LA CRISE :
quand modifier le traitement des crises ?
- si traitement mal toléré
- si persistance de la douleur après 2 heures
- si absence de reprise des activités après 2 heures
- si nécessité régulière d’un traitement de secours
- Passer des antalgiques aux AINS
des AINS aux triptans,
changer de triptan
HAS 2002 accord professionnel

Migraine : traitement de fond
Celui-ci se discute
si les crises altèrent la qualité de la vie
si la fréquence des crises augmente : AGENDA
Traitement médicamenteux de fond:
Prise en charge psychothérapeutique

MERCI

Antagoniste CGRP

Nombre d’aura :
3.2 (placebo) versus 1.0 (tonabersat), p=0.01
Sans effet sur les céphalées

TRAITEMENT DE LA CRISE :
situations particulières
Aura :
absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++°
inefficacté contestée des triptans
Vomissements
spray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg)
suppo ketoprofène
Grossesse :
contrindication triptan,
et des AINS après 12 semaines d’aménorrhée
paracétamol, dextropropoxyphène

TRAITEMENT DE LA CRISE :
éviter de créer un abus d’antalgiques
Céphalée par abus d’antalgiques : définition
-Céphalée présente 15 jours ou +/mois
-Abus régulier depuis plus de 3 mois
1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe,
10 jours ou +/mois
2 antalgique simple ou combinaison variable,
15 jours ou +/mois
-Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l’abus