Suivi Infirmier après sevrage alcool
Suivi Infirmier après sevrage alcool
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Guide de suivi <strong>Infirmier</strong> <strong>après</strong> <strong>sevrage</strong> <strong>alcool</strong><br />
Médecin traitant ……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
Date de naissance………………….<br />
Début du <strong>sevrage</strong>……………………<br />
Début du suivi ……………………...<br />
Modalités du suivi <strong>après</strong> <strong>sevrage</strong><br />
Le suivi <strong>après</strong> <strong>sevrage</strong> cherche à aider au maintien de l’abstinence, à consolider le patient<br />
dans ses efforts et à l’aider à trouver un nouvel équilibre dans sa vie.<br />
Le suivi se fera à raison d’une consultation par semaine le premier mois, puis une consultation tous<br />
les 15 jours pendant 2 mois puis 1 consultation par mois pendant 3 mois.<br />
Chaque fiche de suivi doit être remplie et adressée à Rezo Addictions 41 par fax ou par courrier.<br />
Pendant tout le suivi, en cas de nécessité, l’infirmier(e) pourra contacter le médecin traitant et/ou<br />
le médecin du réseau.<br />
Les signes de manque physique pourront être recherchés la 1 ère semaine à titre<br />
systématique, bien qu’ils soient normalement absents.<br />
Les signes de manque psychologique peuvent durer plusieurs mois, en particulier les<br />
pensées centrées sur l’<strong>alcool</strong> et l’envie de boire qui risquent de favoriser une rechute.<br />
Pour prévenir la rechute, rechercher tous les événements fragilisants d’une part, les<br />
stratégies de gestion des émotions et les moyens d’y faire face, d’autre part.<br />
La rubrique socialisation s’intéresse à sa nouvelle organisation de vie car sans <strong>alcool</strong>, le<br />
patient retrouve une meilleure forme physique, plus de motivation et davantage de temps<br />
libre : occupe-t-il ce temps sans s’ennuyer ? Arrive-t-il à tisser des liens sociaux et<br />
familiaux ?
1 ere semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de Manques physiques<br />
Sueurs<br />
Tremblements<br />
Appétit<br />
Troubles digestifs<br />
Signes de manques psychiques<br />
Anxiété<br />
Agitation<br />
Insomnie<br />
Irritabilité<br />
Cauchemars<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
Prévention de rechutes<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégies d’évitement<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
2 eme semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
Anxiété<br />
Agitation<br />
Insomnie<br />
Irritabilité<br />
Cauchemars<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
3 eme semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
Anxiété<br />
Agitation<br />
Insomnie<br />
Irritabilité<br />
Cauchemars<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
4 eme semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
Anxiété<br />
Agitation<br />
Insomnie<br />
Irritabilité<br />
Cauchemars<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de<br />
paroles<br />
oui non Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
6 ème semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
Anxiété<br />
Insomnie<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
A renseigner selon l’évolution<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
8 ème semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
Anxiété<br />
Insomnie<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
A renseigner selon l’évolution<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
10 ème semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
Anxiété<br />
Insomnie<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
A renseigner selon l’évolution<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
12 ème semaine<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Signes de manque psychique<br />
0 = pas de signe 1 = un peu 2 = moyen 3 = beaucoup<br />
Anxiété<br />
Insomnie<br />
Pensées autour de l’<strong>alcool</strong><br />
Envie de boire<br />
0 1 2 3 Commentaires<br />
Prévention de rechutes<br />
A renseigner selon l’évolution<br />
Identifier situations à risques<br />
Savoir refuser<br />
Identifier pensées dangereuses<br />
Savoir recevoir une critique<br />
liée au produit<br />
Gestion d’un faux pas<br />
Etablir stratégie d’évitement<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Socialisation<br />
Reprise du travail<br />
Qualité des rapports familiaux<br />
Activités de loisir<br />
Participation groupes de paroles<br />
oui non<br />
Commentaires<br />
Evaluation des consommations déclarées<br />
Alcool<br />
Cannabis<br />
Benzodiazépines<br />
Opiacés<br />
Autres (cocaïne ecstasy…)<br />
oui non<br />
Contexte (festif, solitaire)
4 ème mois<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Qu’est ce qui a changé dans sa vie depuis son abstinence ou depuis la reprise des consommations?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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Comment se sent-il physiquement et psychiquement ?<br />
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………………………………………………………………………………………………………<br />
Quels sont ses rapports avec son entourage ?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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A-t-il des activités ?<br />
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………………………………………………………………………………………………………<br />
5 ème mois<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………
5ème mois<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Qu’est ce qui a changé dans sa vie depuis son abstinence ou depuis la reprise des consommations?<br />
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Comment se sent-il physiquement et psychiquement ?<br />
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Quels sont ses rapports avec son entourage ?<br />
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A-t-il des activités ?<br />
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6 ème mois
6ème mois<br />
Identification du Patient<br />
Nom ……………………………….<br />
Prénom ……………………………<br />
<strong>Infirmier</strong> référent……………………<br />
Tel : ………………………………..<br />
Date …………………<br />
Qu’est ce qui a changé dans sa vie depuis son abstinence ou depuis la reprise des consommations?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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Comment se sent-il physiquement et psychiquement ?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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Quels sont ses rapports avec son entourage ?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
A-t-il des activités ?<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
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