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LE PIED DIABETIQUE
SOIRÉE DE FORMATION
DIAPASON 36
LE BLANC -26 MAI 2011

GENERALITES: amputations
n 50% des amputations non traumatiques
réalisées chez des diabétiques (3 à 5% de la
population générale).
n Risque d’amputation x 15 à 40. 5 à 10% des
diabétiques risquent d’être amputés un jour.
n Amputation précédée d’une ulcération du pied
dans 70 à 90% des cas.
n Nouvelle amputation dans les 5 ans suivant la
première dans 50% des cas, survie 58%.
n 70% de récidive dans les 5 ans suivant la
guérison de l’ulcération initiale.

FRAGILITE DU PIED DIABETIQUE
n « Carrefour des complications du diabète ».
n Neuropathie: absence de douleur, traumatisme
initial passant inaperçu ⇒ négligence et retard
de prise en charge.
n Artériopathie: ischémie chronique, retard de
cicatrisation, +/- nécrose.
⇒
n Surinfection
Déséquilibre glycémique.
n Traumatisme initial: 4 plaies sur 5 ont une cause
unique et évitable !!!

NEUROPATHIE
n 12 % lors du diagnostic du diabète, 50 % 25 ans
après.
n Fibres sensitives, motrices et végétatives.
– Sensitives: méconnaissance du traumatisme.
– Motrices: amyotrophie de la musculature intrinsèque
du pied: déséquilibre entre fléchisseurs et extenseurs
⇒ griffes d’orteils, saillie de la barre métatarsienne).
– Végétatives: sécheresse cutanée , ↑ chaleur locale,
pouls « bondissants », turgescence veineuse.
⇒ Forme évoluée: pied de Charcot.

PIED NEUROPATHIQUE
n Troubles de la sensibilité au fil de nylon et
diapason, ROT abolis.
n Déformations (Charcot).
n Peau sèche, fissurée, ou hypersudation.
n Hyperkératose aux zones d’hyperpression.

ORTEILS EN GRIFFE

PLAIE NEUROPATHIQUE
n PLAIE INDOLORE
n SITUÉE SUR UNE ZONE
D’HYPERPRESSION
(BARRE MÉTATARSIENNE)
n POULS «BONDISSANT»
n TYPIQUEMENT:
MAL PERFORANT PLANTAIRE
= «COR QUI TOURNE MAL»

DIAGNOSTIC DE LA NEUROPATHIE

TEST AU MONOFILAMENT
A
a
b
1. Au calme; test sur la main du patient d’abord; ne pas être
vu; encourager le patient
2. Appliqué perpendiculairement à la peau (a), puis le faire
bomber(b); environ 2 secondes
3. A la périphérie d’un ulcère; pas sur callosité ni cicatrice
n Demander SI il ressent (OUI/NON); Où? (Pied D/G)
n 2 applications réelles au même site+1 «factice»
n Protection si réponse correcte à 2 applications/3

TEST AU DIAPASON
1. Test au calme-Appliquer d’abord sur
poignet (ou coude, clavicule) pour
ressenti-Ne pas être vu; encourager
pendant le test
2. Application sur face dorsale sur gros
orteil, perpendiculaire à la peau;
pression constante
3. Répéter 2 fois+1 factice où le diapason
ne vibre pas
n Test positif si 2 bonnes réponses/3
n PATIENT À RISQUE SI 2 RÉPONSES
FAUSSES/3
n Si pas de ressenti gros orteil, essai
malléole ou crête tibiale

ARTERIOPATHIE
n 15 % à 10 ans, 45 % à 20 ans.
n Ischémie responsable d’une amputation dans 46
% des cas
n Distale ++++.
n Associée fréquemment à la médiacalcose.
n Si neuropathie associée: absence de claudication
intermittente.
n Rôle discuté de la microangiopathie (capillaires)
dans la physiopath. du pied diabétique.

PIED ARTERIEL
n ( Chaleur locale.
n Ongles épaissis (onychomycose).
n Atrophie du tissu graisseux sous cutané.
n Amyotrophie.
n Aspect luisant de la peau.
n Dépilation.
n Sensibilité conservée si purement ischémique.

PLAIE ARTERIELLE
• PAS DE KERATOSE
• SUR ZONE DE FROTTEMENT
• FIBRINE+NÉCROSE
• BORDS IRRÉGULIERS
• INFLAMMATION PÉRILÉSIONNELLE
• DOULEUR++
• PIED FROID
• POULS ABOLIS
• DÉPILATION, PEAU FINE
• LUISANTE

PLAIE ARTERIELLE
n Sur une zone de frottement.
n Ulcération :
" Profonde, délabrante, en carte de
géographie, fibrineuse, hyperalgique.
n Ou nécrose:
- Sèche.
- Humide (surinfectée).

CAT SELON LE TYPE DE
PLAIE.

PLAIE ARTERIELLE
REVASCULARISATION –SECHER.
n Bilan vasculaire, évaluer possibilités de
revascularisation (doppler artériel MI, évaluer le
réseau distal ++).
n Mauvais pronostic: pouls poplités perçus, distaux
abolis ⇒ AOMI distale.
n Sécher la lésion en attendant la revascularisation
(éosine, bétadine).
n (Suppression du facteur traumatique initial).
n Objectif: éviter à tout prix la surinfection (risque
de nécrose rapide).

PLAIE NEUROPATHIQUE.
DECHARGE.
n DECHARGE ++++++.
n Favoriser bourgeonnement.
n Surveiller absence d’infection.
n Si plaie traînante: RX +++ à la recherche
d’une ostéite.

DECHARGE PIED NEUROPATHIQUE

INFECTION
OSTEITE ?????

PAS D’ARRIERE PENSEE D’OSTEITE
n Plaie récente (< 15 jours).
n Plaie superficielle.
n Pas de contact osseux.
n Pas d’ATCD de plaie au même endroit.
n Pas d’arguments pour une collection sosu
jacente ou cellulite.
⇒ Prélever si pus, Pyostacine
monothérapie, ou Augmentin + oflocet.

TRAITEMENT DE L’INFECTION
OSTEITE OU DOUTE.
n INFLAMMATION.
⇒ Si pus: prélever,
débuter double ATB
par Augmentin 3 g/j
+ Oflocet selon f°
rénale,adapter aux
prélèvements.
⇒ Pas de pus: adresser
rapidement pour
microbiopsie osseuse,
pas d’ATB.
n PAS
D’INFLAMMATION.
⇒ Si pus: prélever puis
ATB avec résultats.
⇒ Si pas de pus:
adresser.

JAMAIS :
n D’antibiothérapie « préventive ».
n D’antibiothérapie locale.
n D’antibiothérapie sans prélèvement, sauf
urgence majeure / de cures itératives
d’antibiotiques à l’aveugle.
n De monothérapie sur une ostéite à staph
avec: quinolones, Rifadine, β lactamine,
Fucidine, cyclines, Dalacine ⇒ résistances
++++.

TOUJOURS
n Penser à la décharge.
n Vérifier l’autre pied.
n Traiter suffisamment longtemps (10 à 15j parties
molles, plusieurs mois si ostéite, à revoir avec
clinique, RX, CRP).
n Traiter à posologie optimale.
n Double antibiothérapie sur le staphyloccoque.
n Adapter à la fonction rénale.
n Revoir le patient régulièrement.
n Adresser si pas d’amélioration malgré le ttt.

QUELS
PANSEMENTS ???

TRAITEMENT DES PLAIES
1)PLAIE ARTERIELLE
ADRESSER: BILAN VASCULAIRE, ÉVALUER REVASCULARISATION
SÉCHER LA PEAU (BETADINE) EN ATTENDANT
REVASCULARISATION
ÉVITER LA SURINFECTION++
n PLAIE NEUROPATIQUE
DÉCHARGE++ (chaussure de Barouk, fauteuil roulant)
PRÉLEVEMENT PUS
PANST BOURGEONNANT:JELONET, TIELLE, IALUSET; AQUACEL
ANTIBIOTIQUES À DOSES MAX: PYOSTACINE, AUGMENTIN
RADIO: OSTÉITE? à renouveler 3-4 semaines + tard
ADRESSER DANS LES 48 H À ÉQUIPE SPÉCIALISÉE

BOURGEONNANT.
n Tulles gras, Jelonet.
n Interfaces (Adaptic).
n Mousses (Tielle).
n Alginates (Algostéril).
n Ac. hyaluronique
(Ialuset).
n Exsudatif: Aquacel.
n ⇒ Maintenir en milieu
humide.
n ⇒ Pansement tous les

FIBRINEUX.
n Probable
composante
artérielle: éviter
surinfection, en
attendant la
revascularisation.
n Alginates
(Algostéril).
n Pst gras si aucun
signe d’infection,
ou interface.

n Antibiothérapie, +/-
chirurgie.
INFECTE
n Tulle bétadiné.
n Charbons (Actisorb).
n +/- Alginates.
n Mèche iodo formée.
n Psts à l’Argent.
n Quand plaie artérielle
non revascularisable:
sécher +++
(bétadine).

n 1) Sécher avant
revascularisation.
– Bétadine, éosine.
n 2) Ramollir et
découpage manuel.
– Pansements gras.
– Attention risque
infectieux !
NECROTIQUE
n 3) Momification si pas
de revascularisation
possible.

A EVITER SUR UN PIED
n Hydrocolloïdes.
n Hydrogels.
n Elase.
DIABETIQUE
n Tous produits « décapants » (vaseline
salicylée.. Etc).
n Pansements gras sur infection.
n Fréquence du pansement ++.

PREVENTION
EDUCATION DU PATIENT.
CHAUSSAGE ORTHOPEDIQUE

DÉPISTER ET GRADER- Forfait UNCAM 2008
GRADE DÉFINITION PRISE EN CHARGE FORFAIT
0 PAS DE LÉSION EXAMEN ANNUEL DES PIEDS AUCUN
1
NEUROPATHIE SENSITIVE
ISOLÉE AU MONOFILAMENT
-EXAMEN PIEDS &CHAUSSURES
À CHAQUE CONSULTATION
-ÉDUCATION PATIENT
AUCUN
2
NEUROPATHIE
+DÉFORMATION PIED
ET/OU ARTÉRITE
-IDEM GRADE 1
+BILAN & SOINS PODOLOGUE
+-SEMELLES (callosités ou
troubles statiques)
+- CHAUSSURES
ORTHOPÉDIQUES
FORFAIT
ANNUEL:
4 SÉANCES
soins et
prévention
3
ANTÉCÉDENT
D’AMPUTATION
OU
ULCÉRATION PIED >4 sem
-IDEM GRADE 1 &2
-BILAN ANNUEL ÉQUIPE
SPÉCIALISÉE (CHIRURGIE
VASCULAIRE+DIABÉTOLOGIE
CH DE CHÂTEAUROUX)
FORFAIT
ANNUEL:
6 SÉANCES
soins et
prévention

PREVENTION DES RECIDIVES:
CHAUSSAGE

SEMELLE + CHAUSSURE

AMPUTATION D’ORTEIL: ORTHESE
DE COMBLEMENT

EDUCATION DU PATIENT (1)
n Examen quotidien des
pieds (patient ou
proche) à la recherche
de plaies, mycoses,
kératose, ongle
incarné, fissure...
Miroir si manque de
souplesse..
n Ne pas marcher pieds
nus (plage..).
n Chaussettes ++, coton
ou laine, éviter nylon.
n Ongles au carré, limer
les angles.
n Si mauvaise vue ou
ongles épaissis,
pédicure.
n Pédicure si kératose.
n Pas d’utilisation
d’objets tranchants ni
coricides.
n Bains de pieds non
prolongés, tester
température avec la
main.
n Pas de pieds sur
bouillottes ou
radiateur.

EDUCATION DU PATIENT (2)
n Passer la main dans la
chaussure avant de la
mettre.
n Chaussures en cuir
souple, sans coutures
internes, petit talon.
n Achat chaussures
neuves en fin de
journée.
n Mettre chaussures
neuves
progressivement
(enterrements +++).
n Si plaie: désinfection
(eau + savon ou
antiseptique),
pansement sec,
suppression du facteur
traumatique.
n Consultation rapide si
pas de cicatrisation en
qq jours, même si pas
douleur
n Crème hydratante sur
talons (DEXERYL), pas
entre les orteils ++.