La transfusion massive - ARS Franche-Comté

TRANSFUSION MASSIVE
Dr Véronique GORA : Responsable du dépôt de
sang.
Philippe ESSEL , infirmier anesthésiste
Catherine DIANON : Cadre de santé dépôt de
délivrance.
CH DOLE 39108
Journée Régionale
13 avril 2012 d'Hémovigilance
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TEXTES DE REFERENCE
Congrès national d’anesthésie et de
réanimation 2010.Transfusion massive et
modalités d’administration des produits
sanguins labiles (J-S.David, F.wallet, O.Fontaine,
T.Lieutaud ,Levrat );
Les transfusions massives :
Organisation et Complications (Dr Anne
Pascale Forget, Dany Fardel, IADE, service d’accueil des
urgences CHRU Lille );
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DEFINITION
La transfusion massive se définit par:
L’administration de plus de 10 CGR les 24
premières heures.
ou de plus de 4 CGR en moins 1 heure.
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Plan
Rappels de physiopathologie
Pourquoi un protocole ?
Mise en œuvre et préconisations
Conduite pratique et suivi du patient
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NOTIONS DE
PHYSIOPATHOLOGIE
L’hémorragie aigüe s’accompagne d’une perte de
plasma, hématies, protéines, et facteurs de la
coagulation,
Objectif prioritaire : Maintenir les
constituants à des taux supérieurs aux taux
«critiques» ( taux le plus bas qui peut être
toléré sans engendrer de dysfonctionnement
d’organe)
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NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE :
Hémoglobine et volémie
Les pertes sanguines hypothèquent le transport
en O2.
Transport en O2 DO2= Qc X CaO2
CaO2 = ( Hb X Sao2 X 1,34) + ( 0,003 X paO2)
Les capacités de transport d’O2 dépendent de la
concentration en Hb, 98% de l’oxygène est présent
dans le sang sous forme liée à l’Hb,
Oxygénation tissulaire prioritaire
L’augmentation du débit cardiaque (Qc) n’est possible
que si la volémie est maintenue
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NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE :
Hémostase
Le saignement implique une perte de plaquettes et de
facteurs de la coagulation
Dilution des facteurs de coagulation par administration
de CGR, colloïdes, cristalloïdes,
Attritions tissulaires activent la cascade procoagulante
via l’exposition d’une grande quantité de FT
(liaison avec FVII = activation coag).
Coagulopathie
On considère qu’un taux critique minimal de 50000
Plaquettes, 30% des facteurs de coagulation et 1
g de fibrinogène doivent être maintenus,
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NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE
Pression oncotique
La pression oncotique: les protéines
restant dans le compartiment vasculaire
sont à l'origine de la pression oncotique
tendant à maintenir l'eau dans le vaisseau.
À l'état normal, cette pression oncotique
est assurée à 70 % par l'albumine,
Le taux minimal pouvant être toléré est
voisin de 20g/l d’albumine et 35g/l de
protidémie.
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POURQUOI UN PROTOCOLE ?
Beaucoup de soins doivent être mis en place
simultanément autour du patient : le protocole
permet coordination et organisation afin de limiter
le saignement,
Impératifs de mise en œuvre :
Déclenchement rapide.
Mise à disposition de l’ensemble des produits.
Administration obéissant aux impératifs de la
pathologie suivant les recommandations.
Harmonisation de la stratégie
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Mise en œuvre
Protocole validé conjointement par
l’ARS, l’EFS et l’ES avec présentation
institutionnelle
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CONDUITE PRATIQUE
Les règles de la transfusion sont valables
et doivent être respectées :
- PRELEVEMENTS DES TUBES POUR
BILAN IH OBLIGATOIRES AVANT LE
DEBUT DE LA TRANSFUSION!!
- tableau des recommandations de bonnes
pratiques transfusionnelles de
l’AFSSaPS
Ch Louis Pasteur Dole - 22 mars
2012

RAPPELS
Recommandations de bonne pratique
transfusionnelle de l’AFSSaPS (Août 2002)
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Du point de vue pratique
Objectifs :
Éviter de prendre du retard dans le traitement de
la coagulopathie
Éviter, en ne transfusant initialement que des CGR,
d’augmenter la dilution des facteurs de coagulation.
La première commande comportera
4 CGR O- ou compatible si données IH disponibles
4 PFC AB ou compatible si données IH disponibles
1 CPA/MCPS
3 gr de fibrinogène (clotafact ,1,5 g/flacon)

ET ENSUITE…
En fonction de l’évolution et si
hémorragie se poursuit,
Ratio 1 CGR/ 1 PFC
1 CPA/MCPS tous les 6 CGR
3 gr de fibrinogène tous les 6 CGR
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Suivi du patient
Il est indispensable en parallèle :
de corriger
l’acidose métabolique,
l’hypothermie,
l’hypocalcémie, hyperkaliémie
la coagulopathie
Ch Louis Pasteur Dole - 22 mars
2012

STRATEGIE GLOBALE
Nécessité absolue de lutter
contre la triade létale !!!
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Délétère pour :
ACIDOSE
L’agrégation des plaquettes.
La formation du caillot.
La thrombino-formation
L’acidose est traitée par la restauration d’une pression
de perfusion tissulaire adéquate et un apport d’oxygène
aux tissus.
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HYPOTHERMIE
Délétère pour :
La fonction plaquettaire
( ? activité vWF).
L’activité des facteurs
de coagulation.
Nécessité de réchauffer le patient par tous les moyens
!!!!!!
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Ca++
Ion indispensable aux phénomènes d’hémostase.
HypoCalcémie très fréquente chez le traumatisé grave et
souvent ignorée ! 1
Plusieurs mécanismes :
Remplissage : intérêt des solutés balancés et équilibrés?
Fixation sur certain colloïdes et sur les lactates sanguins.
Citrate contenu dans les PSL.
1 : Vivien B, Langeron O, Morell E, Devilliers C, Carli P, Coriat P, Riou B. Early hypocalcemia in severe trauma. Crit
Care Med 2005 ; 33 : 1946-52.
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Multifactorielle :
COAGULOPATHIE
Perte de facteurs et de plaquettes.
Hémodilution liée au remplissage.
Transfusion massive de CGR.
Rhéologie altérée.
Facteurs favorisants :
TC.
Fracture de bassin avec hémo-retropéritoine.
Contusion pulmonaire.
The coagulopathy of Trauma : A review of mechanisms. JR Hess, K Brohi et al, J Trauma 2008;65 :748-54
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MODALITES PRATIQUES
Le personnel du dépôt de sang délivre les 4
CGR du «pack» simultanément, les 4
plasmas simultanément dès fin de la
décongélation, et commande les plaquettes
au plus vite.
Les CGR sont conditionnés en glacière pour
éviter les chocs thermiques et permettre
un conservation à température homogène.
Le fibrinogène est à disposition en quantité
suffisante,
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MODALITES PRATIQUES
Priorité 1 : Maintenir la volémie en débutant
un remplissage vasculaire rapide : Il est
conseillé de prévoir deux voies veineuses
périphériques de bon calibre.
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MODALITES PRATIQUES
Mettre d’emblée le dispositif
d’accélération de transfusion :
Les PSL seront passés en alternant 1 CGR/1
plasma, soit en simultané sur les deux voies, les
CUPT sont réalisés au fur et à mesure lors de la
transfusion.
Les plaquettes sont passées immédiatement à
réception.
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MODALITES PRATIQUES
10/XII/2011
transfusion massive / formation pole
BARC MPR 2011 24

MODALITES PRATIQUES
Installer un système de réchauffeur le
plus précocement possible,
Débuter le remplissage par cristalloïdes
ou autres ,
Appeler les renforts !!!
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Conclusion
Hémorragie aigüe = Lutte contre le temps
Organisation pré établie = réponse rapide
Le respect de ce protocole dans ses
indications et son application permet
une diminution du nombre total de PSL
administrés au patient,
Une diminution avérée des troubles de la
coagulation
14 / III / 2 transfusion massive / journée
régionale hémovigilance besançon 26