Lupus et grossesse

Lupus et grossesse 

Service de Médecine Interne, 

Centre de Référence Maladies Systémiques et 

auto-immunes Rares, CHRU Lille


! Melle CH Sarah, âgée de 17 ans, est suivie depuis 1 an pour un lupus 

avec arthralgies, glomérulonéphrite mésangiale de classe IIb 

(protéinurie 1,09 g/24 h, créatininémie 7mg/L), ANA 1/2560, aspect 

moucheté, présence d’anticorps anti-SSA et SSB, Farr à 204 U/mL, 

CH50 : 40 % 

" Traitement corticoïdes 15mg, Plaquenil et Triatec 

! Augmentation de la protéinurie à 4,90 g/24 h avec syndrome 

néphrotique oedémateux et apparition d’hématurie, créatininémie 12 

mg/L


! Melle CH Sarah, âgée de 17 ans, est suivie depuis 1 an pour un lupus 

avec arthralgies, glomérulonéphrite mésangiale de classe IIb 

(protéinurie 1,09 g/24 h, créatininémie 7mg/L), ANA 1/2560, aspect 

moucheté, présence d’anticorps anti-SSA et SSB, Farr à 204 U/mL, 

CH50 : 40 % 

" Traitement corticoïdes 15mg, Plaquenil et Triatec 

! Augmentation de la protéinurie à 4,90 g/24 h avec syndrome 

néphrotique oedémateux et apparition d’hématurie, créatininémie 12 

mg/L, enceinte depuis 3 mois ! 

" Doppler utérin : normal à droite avec notch, flux diastolique à gauche 

avec notch 

" Bolus de solumédrol, majoration de la corticothérapie à 0,5 mg/kg, 

introduction azathioprine 50 mg x2, arrêt du Triatec


! Accouchement à 7 mois ½, Chaynese, poids 2060 g, ECG normal à la 

naissance 

" Biopsie rénale : classe IV D de l’OMS, activité 9/24, chronicité 

6/12 

" Majoration de la corticothérapie : mise sous Endoxan + Rituximab 

" Evolution vers l’insuffisance rénale terminale et l’hémodialyse….

Lupus et grossesse: les craintes 

• Contre-indication du fait du risque de poussée 

lupique grave ? 

• Risque fœtal : retard de croissance, fausse couche, 

éclampsie 

• Maladie thromboembolique si aPL 

• Risque de lupus néonatal si SSA

Un fort désir de grossesse 

Madame PM, née le 19/10/1970 a débuté une maladie lupique en 1993 

par un tableau de polyarthrite avec mouvements anormaux rapportés à 

une chorée 

L’évolution a été favorable sous Plaquenil 2cp/j, il n’y a pas eu de 

traitement corticoïde. Depuis le lupus est en rémission. 

Les ANA étaient à 1/1280, mouchetée avec anti-SSA, le VDRL positif, 

présence d’anticardiolipine IgG à 120 UI, présence d’un LA, CH50 85%, 

Farr: 5U/L 

sous aspirine au long cours

Question 1 

Elle vous interroge sur les possibilités d’une grossesse, quelles 

informations lui apportez vous? 

a) La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle de la 

population générale 

b) Il n’existe une hypofertilité que s’il y a eu des traitements 

immunosuppresseurs 

c) La prévalence de la stérilité primaire est similaire à celle du 

reste de la population générale 

d) Il existe une augmentation du risque de prématurité 

e) Il existe une augmentation du risque d’éclampsie

Question 1 

Elle vous interroge sur les possibilités d’une grossesse, quelles 

informations lui apportez vous? 

a) La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle de la 

population générale 

b) Il n’existe une hypofertilité que s’il y a eu des traitements 

immunosuppresseurs 

c) La prévalence de la stérilité primaire est similaire à celle du 

reste de la population générale 

d) Il existe une augmentation du risque de prématurité 

e) Il existe une augmentation du risque d’éclampsie

Lupus et fertilité 

• La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle de la 

population générale (nombre moyen de grossesses = 2 à 2,4) 

• Hypofertilité si poussée sévère de la maladie, si insuffisance 

rénale ou traitement immunosuppresseur 

• La prévalence de la stérilité primaire est également similaire à 

celle du reste de la population (10 à 13 % versus 8 à 15 % dans la 

population générale)

Risque d’aménorrhée après 

cyclophosphamide 

! Avant 32 ans, seulement 10 % d’aménorrhée prolongée 

! Après 32 ans, il est difficile d’éviter la survenue d’une 

aménorrhée prolongée après endoxan IV 

(quasi 100 % après 40 ans) 

! 50 % des cas pour des doses de 8 g/m2 

! 90 % des cas pour des doses de 12 g/m2 

! Corticoïdes, azathioprine et méthotrexate ne sont pas 

responsables d’infertilité 

Ioannidis JB. J Rheumatol 2002;29:2129

Risque d’aménorrhée après 

traitement immunosuppressseur 

Flanc RS. Am J Kidney 2004; 43: 197

Quel espoir de grossesse après traitement 

par cyclophosphamide IV ? 

! 84 femmes (56 lupus, 28 Wegener et autres vascularites 

systémiques) 

" Aménorrhée = 23/84, définitif dans 19 cas 

(âge moyen = 40 # 16,6 ans) 

" 6 grossesses pendant les cures de cyclophosphamide : 

3 interruptions thérapeutiques, 1 perte, 2 grossesses 

normales 

" 16 grossesses survenues après traitement par 

cyclophosphamide : 2 interruptions pour malformation, 

1 interruption pour poussée lupus, 3 pertes spontanées 

et 10 enfants normaux 

Après endoxan, 1 grossesse reste possible avec évolution favorable 

dans 2/3 des cas 

Le Thi Huong D. J Rheumatol 2002;29:2571

Préservation de la fonction ovarienne 

• 31 femmes sous chlormadinone 2 mg/j, 21j/cycle 

• 28 femmes sous placebo 

6 cures de cyclophosphamide 0,5 à 1 g/m 2 sur 1 an 

Aménorrhée à 1 an chez 4 femmes du groupe 1 et 

8 femmes du groupe 2 (p < 0,05) 

O Véra et coll. Arthritis Rheum 1999;42(suppl):S166

Préservation de la fonction ovarienne 

Application au lupus de l’expérience acquise en hématocancérologie 

Mise au repos des ovaires par injections IM mensuelles de 3,75 

mg de décapeptyl (agoniste de la LHRH) 

- 8 femmes ayant une connectivite traitée par agents 

alkylants (cyclophosphamide ou chlorambucil) 

- à 6 mois pas d’insuffisance ovarienne précoce, pas 

aménorrhée versus 50 % des femmes dans un 

groupe contrôle sans décapeptyl) 

Blumenfeld et coll. Lupus 2000;9:1520-5


Après 2 ans de tentative de mise en route d’une 

grossesse, un bilan d’infertilité primaire est réalisé 

sans cause retrouvée (aPL?); lui proposez vous une 

FIV?

Fécondation in vitro, lupus et aPL 

• L’induction de l’ovulation va augmenter les taux d’oestradiol circulant 

(1000 à 3000 pg/mL) 

Risque thrombotique par augmentation du taux de plaquettes, du 

taux de fibrinogène, du taux de facteur V et du Willebrand, diminution 

de l’antithrombine III et diminution de l’activité fibrinolytique 

Risque de poussée lupique 

Udoff et Branch. J Autoimmunity 2000;15:209 ; 

Guballa. Arthritis Rheum 2000;43:550


3 fécondations in vitro après stimulation ovarienne 

sont réalisées sous couverture HBPM, ce qui 

finalement permet de débuter une grossesse en Mars 

2005

Question 2 

Du fait de ce début de grossesse, quelles décisions 

thérapeutiques prenez-vous ? 

a) Arrêt aspirine 

b) Arrêt du Plaquenil 

c) Réduction des doses de Plaquenil 

d) Mise sous HBPM 

e) Mise sous 10 mg de prednisone 

f) Pas de changement thérapeutique

Question 2 









Question 2 









FIV et lupus: en pratique 

• Le lupus doit être contrôlé depuis au moins 12 mois 

• Maintien de l’hydroxychloroquine 

• Prednisone à faibles doses à titre préventif des poussées lupiques 

• Si SAPL, maintien de l’HBPM à dose hypocoagulante toute la grossesse 

et au moins 6 semaines dans le post-partum 

• Si aPL asymptomatique, maintien de l’HBPM pendant les 2 à 3 premiers 

mois de grossesse (?), relais ou poursuite de l’aspirine seule jusqu’au 

début de la 36 ème semaine (selon contexte parfois poursuite HBPM) 

D’après Yinon Y. Reprod Biomed on line 2006;12:354

Risque de pertes foetales 

Le taux de pertes foetales est passé de 43 % des grossesses lupiques dans les 

années 1960-1965 à 17 % dans les années 2000-2003, ce qui rejoint le taux des 

pertes foetales dans la population générale des Etats-Unis 

Clark CA, J Rheumatol 2005;32: 1709

Risque de pertes foetales 

Cependant le risque de faire 1 perte foetale 

passe à 50-70 % si aPL 

Erkan D. Artritis Rheum 2001; 44: 1466

Critères de classification du SAPL 

! Critères cliniques : 

1) Thrombose vasculaire : 

Au moins un épisode de thrombose veineuse ou artérielle ou des petits 

vaisseaux dans n’importe quel organe 

2) Morbidité obstétricale : 

(a) Une ou plusieurs pertes foetales survenant à 10 semaines de 

grossesse ou au-delà, le foetus étant morphologiquement normal 

(b) Une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-né 

morphologiquement normal avant la 37ème semaine de grossesse suite : 

(i) à une éclampsie ou (ii) insuffisance placentaire documentée, ou 

(c) 3 avortements spontanés ou plus survenant avant 10 semaines de 

grossesse après exclusion de toutes causes anatomiques ou hormonales 

maternelles et de toutes causes chromosomiques d’origine parentale. 

Miyakis S et coll. J Thromb Haemostat 2005;3:1

Critères de classification du SAPL 

! Critères biologiques : 

1) Présence d’un lupus anticoagulant à au moins 2 déterminations 

espacées d’au moins 12 semaines. 

2) Présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) de type IgG ou de type 

IgM dans le sérum ou dans le plasma à des titres intermédiaires ou 

élevés (c’est-à-dire > 40 U GPL ou MPL, ou > 99ème percentile), à 2 

occasions au moins espacées d’au moins 12 semaines, utilisant une 

méthode ELISA standardisé. 

3) Présence d’anticorps anti-$2-GPI IgG ou IgM dans le sérum ou dans 

le plasma (à un titre > 99ème percentile), à au moins 2 occasions 

espacées d’au moins 12 semaines, utilisant une méthode standardisé 

ELISA. 

Miyakis S et coll. J Thromb Haemostat 2005;3:1

SAPL obstétrical et lupus 

! Parmi les femmes qui ont eu des fausses couches à 

répétition, 15% ont de aPL 

! Si aCL à taux faibles: relation probable si la perte survient 

au 2 ème trimestre, si vasculopathie thrombotique avec 

infarctus placentaires 

! Si 1 perte et aPL, 10% de chances de mener une autre 

grossesse à terme si pas de traitement, 40% si aspirine, 

80% si aspirine et HBPM 

Kutteh WH. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1584 

Rai R. Brit Med 1997; 314: 253


! L’association HBPM et aspirine faibles doses est supérieure à l’aspirine 

seule chez les patients ayant un SAPL obstétrical (Rai R. Br Med J 

1997;314:253) 

! Pas de supériorité de cette association dans une autre étude 

randomisée concernant aussi des femmes aux antécédents 

d’avortements précoces à répétition (Farquharson RG. Obstet Gynecol 

2002:100:408) 

" Aspirine + HBPM plus volontiers associés chez les femmes ayant un 

SAPL obstétrical avec perte fœtale tardive 

" Aspirine seule possible si perte fœtale précoce 

" l’HBPM est maintenue jusqu’à 6 semaines après l’accouchement 

Pas de corticoïdes sauf pour le lupus associé si nécessaire 

D’après Ruiz-Irastorza G. Ann NY Acad Sci 2005;1051:606


Situation clinique Grossesse Période de post-partum 

Femme ayant un antécédent de 

thrombose 

Femme ayant des anticorps 

antiphospholipides mais n’ayant pas 

d’antécédent de perte fœtale ou 

thromboembolique 

Femme ayant un titre modéré 

d’anticorps anticardiolipine, 

d’anticorps anti-$2-GPI ou un lupus 

anticoagulant et ayant fait 2 à 3 (ou 

plus) pertes fœtales au 1 er 

trimestre ou 1 ou plus mort fœtale 

ou 1 ou plus prématurité liée à une 

insuffisance placentaire 

Héparine non 

fractionnée ou 

HBPM à dose 

hypocoagulante 

Aspirine à 

faible dose 

Aspirine faible 

dose ET 

héparine non 

fractionnée ou 

HBPM à dose 

prophylactique 

Relais par AVK 

Aspirine à faible dose 

Poursuivre l’héparine non 

fractionnée ou les HBPM 

durant 6 semaines dans le 

post-partum. 

Poursuivre l’aspirine au long 

cours. 

Pétri M. Rheum Dis Clin North Am 2006;32: 591

IgIV et SAPL obstétrical 

! 40 femmes aux ATCD d’avortements à répétition (au moins 3), 

anticorps anticardiolipine (n = 40) à titre persistant (> 40 UGPL) ou 

lupus anticoagulant (n = 27) 

! Randomisation pour recevoir 

IgIV 400 mg/kg/j, 2 jours de suite, chaque mois 

ou 

HBPM 5700 U/j + aspirine 75 mg 

Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728

IgIV et SAPL obstétrical 

" L’association HBPM et aspirine constitue le traitement de référence 

des formes obstétricales du syndrome des antiphospholipides 

caractérisé par des avortements à répétition 

Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728

Grossesse et aspirine 

! Médicament le plus consommé au cours de la grossesse; pas d’effet 

tératogène démontré 

- Effets maternels: anémie, hémorragies du post-partum 

! A faibles doses (80 - 150 mg /j ) : Inhibition de la 

cyclo-oxygénase maternelle mais pas fœtale 

! A fortes doses (> 325 mg /j) 

- Hémorragies 

- Fermeture prématurée du canal artériel 

- Prolongation de la gestation et du travail par inhibition 

de synthèse des prostaglandines 

- Retard de croissance

Grossesse et AVK 

Haut risque de malformation 

entre la 6ème et la 12ème semaine de grossesse 

- Hypoplasie nasale 

- Anomalie de la matrice 

cartilagineuse 

« Warfarin syndrom » 

6 à 30 % des fœtus exposés 

Autres anomalies : 

- Atteintes oculaires 

- Hypoplasie des extrémités 

- Retard mental 

- Scoliose 

- Surdité 

Après le premier trimestre : 

- risque de lésions cérébrales 

avec retard mental 

- RCIU 

- risque d ’hémorragies foetales 

et néo-natales

Grossesse et HBPM 

! Pas d’effet tératogène expérimental 

! Ne passe pas la barrière placentaire 

! Autorisée pendant l’allaitement 

! HBPM avec mention pour la grossesse 

- enoxaparine (Lovenox°): 

- dalteparine (Fragmine°) 

- nadroparine sodique (Fraxiparine°) 

! Mention Vidal: « … par mesure de précaution, il est préférable de ne 

pas utiliser l’HBPM à dose préventive pendant le 1er trimestre et à 

dose curative pendant toute la grossesse … » 

Sanson BJ. Thromb Haemost 1999;81:668-72 

Deruelle P. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127: 73-8

SAPL et grossesse: en pratique 

! SAPL obstétricale avéré: aspirine 80 à 100 mg dès le diagnostic de 

grossesse confirmé voire mise en route avant le début de la grossesse 

+ HBPM iso dès la confirmation du diagnostic de grossesse: permet 

d’obtenir un enfant vivant dans plus de 80% des cas 

! SAPL non obstétrical: arrêt des AVK avant 6sa et HBPM hypo, 

surveiller l’activité anti-Xa 

! Intérêt d’une prophylaxie de l’ostéoporose : calcium 1000 mg/jour 

et vitamine D 400 à 800 UI/jour 

! l’aspirine est en général arrêtée au début de la 36 ème semaine ; 

l’HBPM est maintenue jusqu’à 6 semaines après l’accouchement 

! Pas de corticoïde sauf pour le lupus si nécessaire

SAPL et grossesse: en pratique 

! Le risque de pré-éclampsie chez une femme avec SAPL est de 9,7 

suivi tous les mois, doppler des artères utérines dès la 22 semaines 

d’aménorrhée, doppler des artères ombilicales à partir de la 26 ème 

semaine d’aménorrhée

Intérêt du Doppler utéroplacentaire 

Présence d’une incisure protodiastolique (ou notch) en écho-Doppler 

des artères utérines à 22 semaines d’aménorrhée, élément prédictif du 

risque de prééclampsie 

Carbillon L et coll. Rev Méd Interne 2006 ;27 :111-6

Intérêt du Doppler utéroplacentaire 

Le Thi Huong D et coll. Rheumatology 2006;45:332-8

Question 3 

La grossesse se déroule sans problème jusqu’à la 32 ème semaine où 

apparaît un tableau de protéinurie avec hypertension artérielle. 

Quels sont les arguments plutôt en faveur d’une prééclampsie que 

d’une poussée rénale du lupus ? 

a) Installation brutale du tableau 

b) Diminution du CH50 

c) Elévation des transaminases 

d) Augmentation du test de Farr 

e) Poussée de polyarthrite associée

Question 3 

La grossesse se déroule sans problème jusqu’à la 32 ème semaine où 

apparaît un tableau de protéinurie avec hypertension artérielle. 

Quels sont les arguments plutôt en faveur d’une prééclampsie que 

d’une poussée rénale du lupus ? 

a) Installation brutale du tableau 

b) Diminution du CH50 

c) Elévation des transaminases 

d) Augmentation du test de Farr 

e) Poussée de polyarthrite associée

Poussée lupique ou prééclampsie? 

Début 

Atteinte rénale lupique 

Prééclampsie 

Protéinurie Progressive ou brutale Brutale 

Variable 

Hématurie fréquente 

Variable 

Hématurie rare 

Elévation de la créatinine Possible Possible 

Uricémie Oui Oui 

HTA Oui Oui 

Oedèmes Possible Oui 

Thrombopénie Possible Non (sauf HELLP) 

Atteinte cutanée ou articulaire Oui Non 

CH50 Diminué Parfois diminué 

Transaminases Normales Elevées (HELLP) 

Anti-DNA natifs Elevés Stables 

Corticothérapie Oui Non 

Azathioprine Oui Non 

Accouchement provoqué Non souhaitable Urgent

SAPL: une cause de HELLP syndrome 

! 63 HELLP/15798 naissances au cours d’une période de 42 mois 

! 9 HELLP/63 avec aPL, 7 enfants vivants, 2/9 femmes ont des aPL 

persistants 

Queyrel V. Rev Med Interne 2003;24:158

SAPL: une cause de HELLP syndrome

Grossesse SAPL et syndrome 

catastrophique 

" Analogie avec le HELLP syndrome : thrombose placentaire, 

microangiopathie thrombotique utérine, thrombose veineuse pelvienne 

Gomez-Puerta JA. Autoimmun Rev 2006;6:85

Devenir des enfants de mères SAPL 

! Des cas de thrombose néonatale ont été rapportés, 

notamment cérébrale, exceptionnels cas de syndrome de 

West avec hémiparésie 

Tincani A. Autoimmunity Rev 2005;4:423

Devenir des enfants de mères SAPL 

! Peu de données à long terme du devenir des enfants nés de 

femmes SAPL – Observatoire National (Mme BOFFA) 

! Quelques cas rapportés de difficultés d’apprentissage mais 

intelligence normale 

Tincani A. Autoimmunity Rev 2005;4:423

Influence du lupus sur la grossesse 

Quel que soit l’état d’évolutivité du lupus, on constate au 

cours de la grossesse 

• Une augmentation du taux de rupture 

prématurée des membranes (36 % versus 18 %) 

• Une augmentation du taux de césariennes 

(48 % versus 21 % chez les contrôles)

Risque de prématurité 

! Varie dans la littérature entre 19 et 49 % 

(versus 7 % dans la population générale) 

! Facteur de risque à partir de 72 grossesses lupiques 

(prématurité dans 28 cas = 38,9 %) : 

- Corticoïdes % 10 mg/24 h : 50 % versus 22,2 % 

(p=0,028) 

- Risque plus important si dose plus élevée 

- Augmentation de la prévalence des aCL IgG 

(55,5 % versus 19,4 %, p = 0,023) 

Clark CA. J Rheumatol 2003;30:2127


& Méta-analyse : 800 grossesses lupiques : 

- Enfant vivant : 80,9 % 

- Prématurité : 33,4 % 

- Rupture prématurée des Mb : 7,5 % 

- RCIU : 9,4 % 

! 5 études sur 10 retrouvent une corrélation entre le 

risque de prématurité et l’activité de la maladie, 

! 4/9 une relation entre l’utilisation de corticoïdes et 

risque de prématurité, 

! 3/10 entre antiphospholipides et risque de 

prématurité 

Clark CA. J Rheumatol 2003;30:2127


Hypotrophie foetale 

• Liée à la prématurité 

• 30 % des enfants de femmes lupiques sont hypotrophes 

Le Thi Huong. Rev Med Interne 1994;15:305-17

Influence de la grossesse sur lupus 

! La période de survenue de la poussée est 

classiquement le 2ème et le 3ème trimestre 

! 1 fois/5 la poussée survient dans les 3 mois postpartum 

La fréquence des poussées est directement liée 

à l’état d’évolutivité du lupus maternel en début de 

grossesse


Série Nb % poussées si % poussées si 

grossesses lupus inactif lupus actif 

Estes 62 26 33 

Tozman 24 9 39 

Hayslett 56 32 48 

Jungers 26 73 9 

Mintz 62 60 20 

Urowitz 79 41 77 

Le Thi Huong 103 45 68 

Total 452 46 54


Série Nb % poussées si % poussées si 

grossesses lupus inactif lupus actif 

Estes 62 26 33 

Tozman 24 9 39 

Hayslett 56 32 48 

Jungers 26 73 9 

Mintz 62 60 20 

Urowitz 79 41 77 

Le Thi Huong 103 45 68 

Total 452 46 54


! La difficulté de définir la notion de poussée 

lupique explique la divergence des résultats 

rapportés dans la littérature 

! Certains assimilent thrombopénie, protéinurie, 

HTA à une poussée lupique ; d’autres rattachent 

ces symptômes à une prééclampsie


! Le taux de poussées lupiques est de : 

noire 

Contre 

- 1,85/personne/année de grossesse chez la femme 

- 1,54/personne/année de grossesse chez la 

caucasienne 

- 0,64/personne/année chez les mêmes femmes 

hors grossesse 

(la poussée étant définie par l’augmentation d’au moins 3 

points de l’indice d’évolutivité SLEDAI) 

M. Pétri, J Hopkins. Hospital 1991


grossesse lupique avec néphropathie 

Grossesses 

planifiées 

Grossesses non 

planifiées 

Nombre 20 5 

Terme 5 (25 %) 0 

Avortement 2 (10 %) 2 (40 %) 

Prééclampsie 3 (15 %) 1 (20 %) 

Décès néonatal 1 (5 %) 1 (20 %) 

Décès maternel 0 1 (20 %) 

Le Thi Huong. Rev Med Interne 1998;19:75S


grossesse lupique avec néphropathie 

• 32 grossesses chez 22 femmes 

• 25 grossesses planifiées, 7 non planifiées 

• 3 classe II, 6 classe III, 14 classe IV, 8 classe V, 

1 glomérulosclérose 

& 5 poussées lupiques (16 %), 4 poussées rénales (13 %), 1 

aggravation de la fonction rénale (3 %), 

1 décès maternel (3 %) 

& 1 décès foetomaternel, 5 pertes embryonnaires, 2 morts 

fœtales, 18 enfants prématurés, 6 enfants nés à terme 

En conclusion : rare aggravation de la fonction rénale si créatinine < 100 

'mol/l 

Le Thi Huong et coll. Ann Rheum Dis 2001;60:599

Grossesse et antécédent d’atteinte rénale 

de classe III ou IV 

! Aggravation de la fonction rénale dans 2 à 75 % des cas 

! Dépend du taux de créatinine initial 

Niveau 

d’altération de 

la fct rénale 

Créatininémie 

'mol/l 

légère modérée sévère 

< 125 125-170 170-220 > 220 

Perte fct rénale 2% 40% 65% 75% 

Aggrav post 

partum 

- 20% 50% 60% 

RCIU - 30% 30% 60% 

Prématurité - 55% 55% 70% 

Enfant vivant 85%-95% 60%-99% 20-30% 

Germain S. Lupus 2006;15:148

Facteurs prédictifs de poussées 

lupiques au cours de la grossesse 

! Score SLEDAI > 5 avant la grossesse 

! ATCD d’au moins 3 poussées avant la grossesse 

! Elévation du titre des anticorps anti-DNA natifs 

! Protéinurie >1g/24h 

! Arrêt des APS 

Molad Y. Lupus 2005;14:145; Cortes-Hernandez J. Rheumatology 2002; 41: 643

• Absence d’anomalie fœtale pour des doses ne dépassant pas 

6,5 mg/kg/j 

• Allaitement possible, doses ingérées: 0,06 à 0,2 mg/kg 

• L’hydroxychloroquine semble préférable à la chloroquine dont les 

concentrations tissulaires notamment rétiniennes sont supérieures 

chez l’animal 

• Action antiagrégante plaquettaire intéressante si aPL 

Rev Med Interne 2005; 26: 467

Hydroxychloroquine et grossesse 

Clowse ME. Arthritis Rheum 2006; 54: 3640








& hydroxychloroquine non toxique et bénéfique pour le lupus 

& pour observer des petites différences il faudrait 400 patientes/bras 


Anti-SSA/SSB: BAV et cardiomyopathie 

! Les anticorps anti-SAA 52 kD se fixent sur un épitope spécifique 

(p200) de la protéine 52 kD dans les cellules des voies de conduction 

cardiaque fœtale provoquant une augmentation de la charge 

intracellulaire en calcium 

! Les cellules perdent leur contractilité, subissent un phénomène 

apoptotique altérant les voies de conduction et aboutissant au BAV 

! Les autopsies faites d’enfants morts in utero montrent des lésions 

myocardiques avec apoptose des cellules des voies de conduction, 

dépôts d’IgG dans les cellules apoptotiques, présence de macrophages 

et d’infiltrats gigantocellulaires dans le septum et les régions sousendomyocardiques 

Salmonsson S. J Exp Med 2005;201:11


• Passage de la barrière placentaire des anticorps dès la 12 ème semaine 

d’aménorrhée 

Possible myocardite 

Atteinte des voies de conduction auriculo-ventriculaire par 

action directe des anticorps, mise en place des voies de 

conduction entre la 16 ème et la 24 ème semaine 

Risque de BAV congénital < 5 % (vraisemblablement autour 

de 2 %) 

Si antécédents de grossesse avec BAV, risque de récidive = 

18 % 

risque d’éruption néonatale = 9 %


Diagnostic Femmes anti-Ro ayant eu 1 

enfant avec BAV complet (%) 

Lupus systémique 3 (16) 

Syndrome de Sjögren 9 (47) 

Connectivites diverses* 0 

Absence de 

connectivite ou critères 

incomplets 

7 (37) 

Total 19 (100) 

*MCTD, polymyosites, PR, SAPL, sclérodermie 

Gordon et coll. J Rheumatol 2001;28:366-9


Surveillance écho-Doppler 14-26 sa tous les 8j si 

ATCD BAV sinon tous les 15j puis tous les 15j 

jusque la naissance; ECG à la naissance

Anti-SSA/SSB: BAV et cardiomyopathie

BAVcongénital: traitement 

• BAV complet depuis plus de 2 semaines : surveillance de la 

tolérance cardiocirculatoire fœtale ; pas de traitement ; 

pacemaker à la naissance 

• BAV 3ème degré récent ou BAV 2ème degré : Célestène 4 à 8mg/j, 

à arrêter si pas de modification après quelques semaines 

• BAV + myocardite et/ou hydrops foetalis : Célestène 4 à 8mg/j, à 

arrêter si pas de modification après quelques semaines 

• ATCD d’hydrops foetalis multiples : plasmaphérèses après échec du 

Célestène 

place des IGIV ?

BAVcongénital: traitement 

• Prévoir le pace maker avant la naissance!

Lupus néonatal 

! Photosensibilité, rash annulaire ou polycyclique dans les 3 

premiers mois de vie 

! Elévation des enzymes hépatiques, cholestase voire défaillance 

hépatique 

! Thrombopénie, pancytopénie 

! lié à la présence d’anti-SSA/SSB 

Guérison complète mais avec parfois des 

cicatrices atrophiques ou des 

télangiectasies

Lupus et estrogènes

Lupus et estrogènes 

! 2 études randomisées : Petri M. N Engl J Med 2005;353:2550 

! 183 et 162 femmes 

et Sanchez-Guerrero J. N Engl J Med 2005;353:2539 

" Pas de différence intergroupe à 12 mois des poussées légères à 

modérées, des événements thrombotiques 

" Pas de différence en termes de score d’activité SLEDAI


! Etude randomisée, 183 femmes non ménopausées, 76 % de lupus 

inactif, 24 % de lupus stable 

! Etaient exclus tous les patients ayant un taux modéré ou élevé d’aCL 

(> 40 UGPL ou UMPL) ou ayant un LA ou des ATCD de TVP 

! Randomisation : pilule triphasique (n = 91) ou placebo (n = 92) 

Pétri M et coll. N Engl J Med 2005;353:2550


& Poussées lupiques sévères 7/91 femmes recevant la pilule 

estroprogestative (7,7 %) et 7/92 femmes sous placebo (7,6 %) 

& Nombre de poussées sévères durant la période de 12 mois de suivi 

similaire dans les deux groupes: 0,084 dans le groupe pilule et 0,087 

dans le groupe placebo 

& Poussées mineures ou modérées : 1,4 poussées par patient-années 

dans le groupe pilule et 1,44 dans le groupe placebo (RR = 0,98, p = 

0,86) 

& Thrombose : 1 TVP et 1 thrombose de greffon dans le groupe pilule, 1 

TVP, 1 thrombose superficielle et 1 thrombose oculaire dans le groupe 

placebo 

Pétri M et coll. N Engl J Med 2005;353:2550

Bénéfices de la pilule OP dans le lupus? 

! les grossesses et les conceptions programmées durant les périodes de 

rémission ont un meilleur pronostic 

! les patients ayant une activité sévère de la malade et recevant des 

médicaments potentiellement tératogènes doivent avoir une méthode 

contraceptive très efficace 

! les estroprogestatifs préservent la fonction ovarienne et pourraient 

limiter le risque d’infertilité en cas d’utilisation du cyclophosphamide 

! les estroprogestatifs réduisent la perte osseuse et le risque 

d’ostéoporose augmenté en cas de prise de corticoïdes 

Pétri M et coll. N Engl J Med 2005;353:2550 

Bermas BL. N Engl J Med 2005;353:2602


Les estrogènes sont possibles dans le lupus systémique 

! En l’absence de signe d’activité de la maladie 

! En l’absence d’ac antiphospholipides et anticofacteur 

! En l’absence d’ATCD TE 

! A utiliser avec grande prudence

Lupus et grossesse: 

les messages à ramener à la maison 

! Evaluation clinique et biologique complète : activité de la 

maladie, fonction rénale, protéinurie, pression artérielle, 

recherche de comorbidité, recherche d’anticorps anti- 

SSA, recherche d’antiphospholipides et d’anticofacteurs 

! Peut être envisagé si rémission d’au moins 6 mois 

! Possible en l’absence de traitement immunosuppresseur et 

si les doses de corticoïdes sont faibles à modérées (inf 

20mg), fonction rénale normale, protéinurie inf 1g/24h, TA 

équilibrée 

! Au cours de la grossesse, surveillance régulière de 

l’activité de la maladie du titre des anti-DNA et du CH50 

en plus de la bandelette urinaire et de l’uricémie 

D’après Molad Y. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:613

Lupus et grossesse: 

les messages à ramener à la maison 

! Maintenir l’hydroxychloroquine 

! Aspirine 100 mg si aPL 

! Si aPL et antécédents thrombotiques ou de perte fœtale : 

HBPM et aspirine à faible dose (D-Dimères?) 

! Monitoring fœtal régulier et écho-Doppler répété (14-26 

sa si SSA, artères utérines: 22 sa, artères ombilicales: 26 

sa) 

! En cas de poussées, augmenter les corticoïdes ; en cas 

d’atteinte rénale, discuter azathioprine 

D’après Molad Y. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:613


Lucie 32 sa, 2850g

Lupus et grossesse

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