desc pp - desc orthopedie

UNIVERSITE PAUL SABATIER – TOULOUSE III
FACULTES DE MEDECINE
Reconstruction osseuse après reprise de
prothèse totale de hanche par la tige PP
Au recul minimal de 12 ans
Mémoire présenté le 5 Septembre 2009 en vue de l’obtention du
Diplôme d’Etude Spécialisée de Chirurgie
orthopédique et traumatologique
Dr DAO Charles

I INTRODUCTION
II GENERALITES
A/ LES CAUSES DU DESCELLEMENT ASEPTIQUE
B/ CLASSIFICATION DE LA PERTE DE SUBSTANCE OSSEUSE FEMORALE
C/ LES DIFFERENTS MOYEN DE REPRISE
D/ STRATEGIE THERAPEUTIQUE
E/ ANALYSE DE LA RECONSTRUCTION OSSEUSE
F/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
III NOTRE ETUDE
A/ MATERIEL ET METHODE
B/ RESULTATS
C/ DISCUSSION
IV CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
1

I INTRODUCTION
L’arthroplastie totale de hanche est devenue, comme le présageait Charnley, une
intervention orthopédique de routine. Il est posé approximativement 120 000 prothèses totales
de hanche en France par an dont plus de 12 000 révisions avec un taux de progression annuel
de 10% environ.
Les implantations primaires sont en constante progression, devant une demande
croissante dans une population vieillissante en age et en nombre, mais aussi de plus en plus
exigeante, élargissant le champ des indications vers des patients plus jeunes.
L’essor de l’arthroplastie totale de hanche dans les années 80 se répercute aujourd’hui
en terme de rescellement. D’autre part, l’implantation sur des patients de plus en plus jeunes
accroît le risque de reprises itératives.
La reprise d’arthroplastie totale de hanche devient donc de plus en plus fréquente et
répandue devant le vieillissement de la population et une demande fonctionnelle accrue.
Elle pose essentiellement le problème de la perte du capital osseux fémoral et
cotyloïdien. Elle doit donc permettre une reconstruction osseuse et une stabilité mécanique de
l’implant.
La planification pré-opératoire est donc primordiale dans le choix de la technique
chirurgicale et le choix des implants.
Nous présentons ici une série de reprises de prothèse totale de hanche pour descellement
aseptique utilisant la prothèse de reconstruction « PP »avec un erccul minimal de 12 ans.
B/ LES CAUSES DU DESCELLEMENT ASEPTIQUE
Le descellement aseptique peut être considéré comme une véritable maladie iatrogène
liée à l’implantation d’une prothèse totale de hanche. Il correspond au facteur limitant
essentiel de la longévité des arthroplasties totales de hanche.
LES FACTEURS DU DESCELLEMENT
Le patient
Le très jeune age 9,23 , l’obésité 8,66 , l’activité physique intense 67 sont des facteurs
favorisants ainsi que l’implantation d’une prothèse sur une hanche non vierge 14 .
2

Le scellement
Le scellement prothétique entraîne une nécrose osseuse au niveau du site
d’implantation. Cette nécrose est due à la dévascularisation osseuse par le passage des râpes, à
la toxicité locale du monomère, à la réaction thermique et l’hyper pression qui accompagnent
la polymérisation du ciment 3 .
Le ciment
Soumis à la fréquence importante des contraintes notamment en torsion 54,65 , il se
fragilise progressivement à l’interface implant-ciment et entraîne la libération de débris
d’usure, responsables d’une réaction à corps étranger, source d’une ostéolyse progressive 68,69 .
Il s’y associe également une dégradation des propriétés mécaniques avec le temps 47 .
L’implant
Un dessin inadapté de l’implant fémoral peut entraîner un excès de contraintes sur le
ciment aboutissant à une fragmentation du ciment ou une mauvaise transmission des
contraintes sur le support osseux cortical, source d’ostéolyse progressive par « stressschielding
». L’ostéolyse peut également être due à l’usure du couple de frottement utilisé
avec libération de débris de polyéthylène et formation d’un granulome.
Le chirurgien
Le positionnement approximatif des implants, en varus notamment 49 , ainsi que la
technique de scellement et de cimentage influent naturellement sur la longévité de
l’arthroplastie 24 .
Ces différents facteurs aboutissent à une perte osseuse péri-prothétique responsable du
descellement des implants.
C/ CLASSIFICATION DE LA PERTE DE SUBSTANCE OSSEUSE
FEMORALE
Il existe de nombreuses classifications de la perte de substance osseuse périprothétique.
Il s’agit pour la plupart de classifications radiologiques descriptives.
SOFCOT 88
C’est la classification de Vives définie pour le symposium de 1988 que nous avons
appelé SO.F.C.O.T. 88
3

Stade I : les corticales sont amincies mais correctes avec une lyse plus ou moins
importante du Merckel
Stade II : la corticale latérale est très amincie, mais la corticale médiale amincie reste
correcte
Stade III : la corticale latérale est très amincie et la corticale médiale en partie détruite
sous le petit trochanter,
Stade IV : le fémur est pellucide ou disparu.
AAOS
Pour la classification AAOS 11 , trois niveaux sont évalués :
Le niveau I situé au-dessus du petit trochanter,
Le niveau II situé sur la diaphyse 10 cm au-dessous du petit trochanter
Le niveau III au-delà.
Il s'agit d'une classification mixte, qui évalue à la fois les dégâts osseux selon une
graduation croissante pour les stades IIa, IIb, IIc et III, mais qui en même temps décrit des
anomalies morphologiques localisées comme les cals vicieux, les fractures, les sténoses, mais
aussi des pertes de substance localisées comme les types 1A1 ou 1A2 ou 1C.
4

Type IVA /IVB Type V Type VI
Classification de Paprosky 56
Stade I : Métaphyse proximale intacte. Merckel partiellement détruit. Perte de substance
antérieure et postérieure peu importante. Diaphyse intacte.
Stades II (II A, IIB, IIC) : la métaphyse est altérée, il n'y a plus de Merckel, la perte de
substance antérieure et postérieure est majeure, la diaphyse est intacte.
Stade II A : Merckel disparu mais la perte de substance osseuse n'atteint pas la région
sous-trochantérienne.
Stade IIB : Disparition de la face antéro-latérale de la métaphyse (région soustrochantérienne).
Stade IIC : Absence d'appui métaphysaire (corticale médiale absente ou non
fonctionnelle).
Stade III : La métaphyse ne peut plus assurer de soutien. Il n'y a plus de Merckel. Perte
de substance antérieure et postérieure majeure. La diaphyse est intéressée par la destruction
osseuse.
5

SOFCOT 99
Le symposium de la SOFCOT en 1999 nous a montré certaines insuffisances de la
classification SO.F.C.O.T. 88, et il est apparu utile de la faire évoluer en l'intitulant
SO.F.C.O.T. 99. Cette évolution se traduit par des modifications mineures, la trame de la
classification SO.F.C.O.T. 88 ayant été maintenue. Les modifications portent sur l'ajout de
suffixes aux stades précédemment décrits et sur la création d'un stade « zéro ». Ainsi on peut
simplement ajouter aux stades habituels des lettres suffixes identifiant respectivement l'état du
grand trochanter par la lettre T, l'atteinte diaphysaire distale à plus de 10 cm sous le petit
trochanter par la lettre D, la lettre F permet d'identifier une fracture, et V un cal vicieux ou
une déformation. Cette évolution était indispensable car il semblerait qu'une atteinte distale
doive être considérée même dans un stade III, qu'il s'agisse d'une destruction ou d'une
déformation fémorale.
Il faut signaler que ces différentes classifications évaluent la perte de substance osseuse
au travers d’un bilan radiologique. Elles sous-estiment fréquemment l’importance des dégâts
et la situation doit être réévaluée systématiquement en per-opératoire après extraction de
l’implant fémoral et nettoyage des débris de ciment.
D/ LES DIFFERENTS MOYENS DE REPRISE
LES TIGES DE REVISION CIMENTEES
Bien que les tiges de révision cimentées aient l’avantage de faciliter la fixation primaire
en permettant une mobilisation immédiate, la surface endostée, souvent lisse et sclérotique,
empêche une fixation optimale de l’implant du type de celle obtenue en chirurgie primaire.
Dohmae et al 12 ont montré que les forces de cisaillement nécessaires pour mobiliser le
ciment diminuent de 20% après la première reprise et chutent encore de 6% en cas de
deuxième révision. En plus de l’absence d’interdigitation du ciment dans l’os lors d’une
reprise avec une tige cimentée, il semble également que la pressurisation du ciment autour
d’une longue tige de reprise soit moins bonne.
Les résultats obtenus dans différentes séries publiées ne sont pas satisfaisants avec un
taux de descellement entraînant une révision, allant de 3 à 38%, pour un recul allant jusqu’à
6

15 ans. Le taux global de descellement radiographique atteint même 53% si l’on inclue les
patients n’ayant pas subi de nouvelle révision 22,39,48,51,64 .
L’amélioration des techniques de cimentage (préparation minutieuse du canal,
pressurisation optimale du ciment) a permis d’améliorer les résultats de ces reprises. Ce taux
de descellement reste néanmoins élevé, il est de l’ordre de 10% à 9 ans de recul moyen 19,30,58 .
Il est également possible, dans des situations particulières, de recimenter un implant
fémoral à l’intérieur du fourreau cimenté pré-existant. Cette technique est néanmoins à
réserver par exemple à des patients dont l’état général ne permet pas un nettoyage minutieux
de l’ensemble du manteau de ciment .Cette technique à fait l’objet de publications plus ou
moins récentes. Lieberman et al 36 n’ont pas retrouvé de re-révision ni descellement des
implants dans une série de 19 patients, à 59 mois de recul. Cependant, Li et al 11 ont constaté
dans une étude biomécanique que les forces de cohésion étaient significativement diminuées
entre les deux enveloppes de ciment, surtout s’il persistait des débris ou du sang à l’intérieur
du manteau de ciment initial.
LES TIGES DE REVISION NON CIMENTEES
Afin de tenter d’abaisser le taux de descellement des séries de révision cimentées, il a
été développé des tiges de révision non cimentées.
Les résultats de ces révisions non cimentées ont été publiés et semblent meilleurs dans
l’ensemble à ceux des reprises non cimentées. Il faut néanmoins différencier les tiges à
traitement de surface total et celles qui sont à traitement de surface uniquement proximal.
En effet, dans les séries utilisant des tiges à revêtement proximal le taux de re-révision
est selon les séries de 3% à 10% à 3 ou 4 ans de recul 37,50 , mais il s’élève à 18 à 42% si le
recul atteint 7 à 8ans 2,17 .
Le traitement de surface total permet d’obtenir des résultats plus favorables en
permettant d’optimiser l’ancrage distal. Dans les séries utilisant ce type d’implant, pour un
recul compris entre 4 et 8 ans, le taux de re-révision oscille entre 0 et 6%.
Signalons la série d’Essig, utilisant la prothèse modulaire « PP »à traitement de surface
total, dans laquelle le taux de ré-intervention est de 7% pour un recul moyen de 6 ans 18 .
LES REPRISES AVEC GREFFE IMPACTEE
Le principe est de cimenter un implant fémoral à l’intérieur d’un lit de greffe morcelée
impactée 15,16,43 .
7

Elle permet dans ces situations, de reconstituer un nouveau canal médullaire grâce à
l’impaction d’os à l’intérieur du fût fémoral préexistant. Une tige fémorale peut alors être
cimentée dans le nouveau canal médullaire, rendant possible une éventuelle désescalade.
Cette technique permet une restauration du stock osseux, comme le montrent les études
histologiques effectuées après l’ablation des tiges post mortem 27 , ou sur des biopsies 1,53 .
Les résultats de cette technique semblent satisfaisants avec un recul atteignant 5 ans. En
effet, le taux de re-révision dans ces séries ne dépasse 4% 5,15,33,43 .Cette technique, malgré le
risque de fracture fémorale et d’infection, parait donc adaptée aux descellements conservant
un fémur plus ou moins continent. Le taux d’enfoncement de l’implant fémoral est néanmoins
important mais sans répercussion clinique dans la majorité des cas. Le risque de fracture
fémorale serait quant à lui corrélé à la longueur du bras de levier distal 15,16,40,43 . Il est donc
recommandé, si la prothèse est en regard d’une corticale amincie, de la renforcer par une
allogreffe apposée 26,55 .
LES ALLOGREFFES SEGMENTAIRES MASSIVES
Il s’agit d’une technique essentiellement utilisée en France par l’équipe de l’hôpital
Cochin (Pr Kerboull, Pr Courpied). Elle est proposée dans les reprises comportant une perte
de substance segmentaire étendue, afin de reconstruire l’extrémité supérieure du fémur. Elle
est en général associée à une longue tige cimentée. Celle-ci est scellée à la greffe corticale en
proximal et au fémur hôte en distal.
Courpied 10 a présenté une série de 20 reprises fémorales utilisant cette technique. A un
recul moyen de 5 ans, il rapporte 3 cas de descellement radiologique et un cas de migration de
la tige. Il existait 7 cas de résorption partielle de l’allogreffe et 2 cas de résorption majeure.
LES PROTHESES NON CIMENTEES MODULAIRES
Cette technique a été rapportée à partir du système PP en France et par Chandler en
Amérique du Nord. Cette technique est fondée sur l’idée de s’adapter aux modifications de
l’extrémité supérieure du fémur, qu’il s’agisse de déformations de la métaphyse ou de perte
de substance.
Le système PP recherche un appui le plus proximal possible, mais en zone suffisamment
solide pour stabiliser la tige. La partie prothétique métaphysaire a pour objectif de combler la
perte de substance osseuse métaphysaire. La stabilité est assurée par la collerette et surtout par
l’appui de la tige quadrangulaire dans le fût fémoral. La tige fémorale possède également un
8

traitement de surface total. Dans une série de 46 reprises, Essig 18 a retrouvé un taux de
descellement de 10%.
Chandler, lui, cherche à remplir la métaphyse et à résoudre l’incongruence métaphysodiaphysaire.
Il rapporte dans une série de 52 prothèses avec un recul moyen de 3 ans, un taux
de descellement de 10%.
Mc Carthy 6 a publié une série de révision utilisant la prothèse modulaire S-ROM® , un
taux de ré-intervention de 1,5 % à 5 ans de recul.
Chao et Sim 7 ont présenté une série de méga-prothèses modulaires, suivant la
reconstruction de l’extrémité supérieure du fémur après exérèse tumorale mais également
dans des reprises fémorales stade IV 38 . La technique chirurgicale est fondée sur le cimentage
d’une tige fémorale associée à des greffes corticales devant induire la reconstruction osseuse.
LES PROTHESES NON CIMENTEES VEROUILLEES
Le concept de prothèses de reprise de hanche verrouillées a été introduit en France par
Vives, et par Stossel en Grande-Bretagne 63 . Vives associait initialement à cette tige
verrouillée, une allogreffe impactée morcelée. Actuellement, il a abandonné cette allogreffe et
préfère effectuer une fémorotomie en appliquant le concept de consolidation osseuse après
traitement d’une fracture par enclouage verrouillé. Cependant, la transmission des contraintes
vers l’extrémité distale de la prothèse, peut entraîner un stress-schielding accru et
inhomogène, pouvant aboutir à une faillite de l’implant.
E/ STRATEGIE THERAPEUTIQUE
La réalisation d’une reprise de prothèse totale de hanche doit tenir compte de multiples
paramètres qui ne concernent pas tous l’acte chirurgical. Dans ce contexte, la planification
pré-opératoire est essentielle.
Etat général du patient.
L’âge de ces patients est en général supérieur à celui des prothèses de première
intention. Les comorbidités sont également plus fréquentes, ainsi que les portes d’entrée
infectieuse. Le score ASA est le plus souvent égal à 2 ou 3.
La présence d’une boiterie et d’une éventuelle inégalité de longueur des membres
inférieurs doit également être noté, car cela peut orienter le choix des implants.
9

Tous ces éléments sont alors pris en considération dans l’analyse bénéfice-risque de
l’intervention.
Arthroplastie initiale
Le type de prothèse initiale, le diamètre de la tête fémorale et le mode de fixation
doivent être documentés à l’aide des compte-rendus opératoires ou des registres.
Le type de descellement
Un descellement global de la tige fémorale n’entraînera que des lésions osseuses
minimes lors de l’extraction endo-médullaire de l’implant fémoral. À l’inverse, un
descellement n’intéressant que l’interface implant-ciment augure d’une extraction difficile et
donc des lésions osseuses secondaires non négligeables qu’il faut savoir anticiper.
L’évaluation du stock osseux reste un des facteurs les plus importants dans le choix de
la technique chirurgicale. Les classifications les plus fréquemment utilisées sont celles de
Paprosky, SoFCOT, AAOS.
Puget propose de regrouper les différentes situations chirurgicales en trois niveaux
lésionnels pratiques 59 .
Niveau I : Pas de perte de substance osseuse significative
Ce stade peut être considéré comme une prothèse de première intention. Des techniques
diverses, comme une tige non cimentée à traitement de surface proximal ou total, une tige
cimentée ou même une technique d’impaction de greffe peuvent être utilisées avec des
résultats similaires. Cependant, une atteinte importante du calcar peut rendre nécessaire
l’utilisation d’un implant modulaire de type PP avec appui transversal trochantérodiaphysaire.
Niveau II : Perte de substance osseuse avec métaphyse non continente mais
diaphyse continente
L’utilisation de tiges de révision non scellées à press-fit diaphysaire paraît être
aujourd’hui la solution de choix. Si l’on souhaite reconstruire la métaphyse dans les cas peu
détruits, une technique associant prothèse cimentée et allogreffes morcelées impactées peut
être utilisée.
Niveau III : Métaphyse et diaphyse incontinente
Les tiges verrouillées sans ciment apportent une sécurité immédiate, mais il existe un
risque d’enfoncement à l’ablation des vis ou une rupture de celles-ci par excès de contraintes.
10

On peut également rechercher un blocage fémoral diaphysaire distal autour d’une tige non
scellée et non verrouillée. La reconstruction métaphysaire et diaphysaire est alors de bonne
qualité et durable. Le risque d’enfoncement est important pour ce type d’implant.
L’allogreffe massive structurelle avec scellement d’une longue tige type Kerboull fait
partie des options possibles si l’on dispose d’une banque d’os 21 .
F/ ANALYSE DE LA RECONSTRUCTION OSSEUSE
Les modifications osseuses péri-prothétiques et donc la reconstruction osseuse peuvent
être analysées selon deux moyens techniques distincts : la radiographie conventionnelle et la
densitométrie biphotonique à rayons X.
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
Des clichés radiographiques standards de face et de profil, de bonne qualité, permettent
tout d’abord d’évaluer la stabilité mécanique de l’implant fémoral avec notamment la qualité
de l’interface corticale-implant, la stabilité de l’implant dans le plan axial (enfoncement),
frontal et sagittal (index de varisation).
La reconstruction osseuse proprement dite est, elle, analysée grâce à la mesure des
épaisseurs corticales et de l’index cortical. Les épaisseurs corticales sont mesurées sur le
cliché de face (rotule au zénith) du post-opératoire immédiat et à la révision et ceci à trois
niveaux : petit trochanter, 5cm et 10 cm en dessous de la collerette d’appui de la tige fémorale
sur un axe perpendiculaire à l’axe anatomique du fémur.
L’index cortical de Hoffman peut être calculé selon la formule :
IC = (Epaisseur corticale interne + Epaisseur corticale externe) X 100
Largeur du canal médullaire
Les zones de liseré et d’ostéolyse sont également déterminées selon les 7 zones
périprothétiques de Gruen 56 .
11

Zones de Gruen de face et de profil
DENSITOMETRIE BIPHOTONIQUE A RAYONS X (DPX)
Il s’agit d’une technique performante qui permet, in vivo de déterminer de façon précise
la densité osseuse péri-prothétique. Elle a été jugée suffisamment précise et reproductible
pour être utilisée dans des publications récentes afin d’évaluer la reconstruction osseuse 32,34 .
Cette technique peut également être adaptée aux 7 zones de Gruen comme cela a été fait
dans la série de reprises par prothèse de Puget de Nehme 52 .
12

G/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
Le Système PP 60
Il s’agit d’un implant initialement imaginé en 1981 pour le traitement chirurgical des
fractures trochantériennes comminutives du sujet âgé. Il permettait grâce à son appui
diaphysaire transversal et son faible volume, la reconstruction du massif trochantérien autour
de l’embase prothétique ainsi qu’un lever précoce diminuant la morbidité de ce type de
pathologie.
Il trouve alors progressivement une indication préférentielle dans les reprises
d’arthroplastie totale de hanche associées à une perte de substance osseuse de l’extrémité
supérieure du fémur. Le système PP permet une reprise de l’ostéogenèse et une restitution du
capital osseux péri-prothétique.
L’appui diaphysaire de cet implant est un appui cortical le plus proximal possible. Cet
appui est de niveau variable, ce qui explique le développement d’un système modulaire
s’adaptant aux différentes situations rencontrées.
Le matériel 60
Le kit « PP » comprend une tige fémorale et une embase solidarisée par une vis d’union,
dont l’appui diaphysaire peut être augmenté par une rondelle. Chaque élément du kit est
disponible dans des tailles variables et c’est en jouant sur les différentes associations possibles
que l’on s’adapte aux différentes situations chirurgicales.
13

En dehors des têtes prothétiques qui sont en chrome cobalt, l’ensemble des pièces est
réalisé en alliage de Titane de faible densité, d’Aluminium et de Vanadium connu sous la
désignation de TA 6V. Ce matériel permet une bonne biocompatibilité, une résistance élevée
à la rupture avec un module d’élasticité situé entre ceux de l’acier ou du chrome cobalt et de
l’os cortical.
La tige diaphysaire est longue, de section quadrangulaire, décroissante de proximal en
distal. Elle possède également une courbure à concavité postérieure correspondant à la
morphologie anatomique du fémur. Ce dessin permet à la tige d’avoir un effet autobloquant
dans deux plans. L’extrémité en sifflet diminue, quant à elle, les contraintes au niveau de la
corticale.
L’ostéo-intégration est assurée par un traitement de surface total avec trois rangées de
rainurages et d’écailles orientées de façon à faciliter l’ablation éventuelle de la tige.
La tige est surmontée d’une collerette d’appui augmentant la stabilité primaire au niveau
de l’ostéotomie transversale. Elle est percée à sa face supérieure de plusieurs orifices
permettant de régler l’antéversion du col fémoral. L’antéversion physiologique est repérée par
un marquage laser au niveau de la collerette et de l’embase.
Cette tige est disponible en 3 longueurs (126/180/270) et initialement, en sept tailles (9 à
21mm). La taille 9 a été ensuite retirée du catalogue.
Si l’appui osseux de la collerette s’avère insuffisant, des rondelles d’appui de tailles
différentes peuvent, en théorie, être ajoutées.
L’embase possède à sa partie inférieure une cavité tronconique qui reçoit la tige
fémorale avec laquelle elle est vissée. Un téton d’antéversion s’adapte aux orifices de la partie
supérieure de la tige fémorale. L’embase est perforée de multiples orifices le long de ses
bords médial et latéral permettant la réinsertion des éléments ostéo-musculaires de l’extrémité
supérieure du fémur (le digastrique fessier-vaste externe en dehors, le psoas en dedans inséré
sur le petit trochanter).
Cette embase est disponible en tailles de longueur croissante de 20 à 160 mm.
La tête prothétique réalisée en alliage de chrome cobalt s’adapte sur le cône morse du
col de l’embase métaphysaire. Quatre diamètres de tête sont possibles (22/26/28/32) ainsi que
4 longueurs de col (court, moyen, long et extra-long sur demande).
Voie d’abord et technique chirurgicale 60
Nous utilisons dans le service un abord postéro-latéral de l’articulation coxo-fémorale.
14

Le patient est installé en décubitus latéral strict, la hanche à opérer étant en légère
flexion et adduction. Le relief du grand trochanter est alors aisément palpé.
L’incision cutanée selon Gibson est rectiligne, légèrement incurvée vers l’arrière et doit
être centrée en proximo-distal et en antéro-postérieur sur le relief du grand trochanter. Dans la
voie de Moore, la ligne de réflexion se situe deux doigts au-dessous du sommet du grand
trochanter.
On incise ensuite, après avoir franchi le tissu sous-cutané, la portion aponévrotique du
Fascia-Lata. Le muscle Gluteus Maximus (Grand Fessier) est alors discisé dans le sens de ses
fibres (Moore) ou désinséré de son insertion sur la bandelette de Maissiat (Gibson). Ensuite,
après avoir placé un écarteur de type Charnley, on a le jour sur le digastrique Gluteus Medius-
Grand Trochanter-Vastus Lateralis. Le positionnement de la jambe en rotation interne fait
alors apparaître en arrière un espace cellulo-graisseux au fond duquel chemine le nerf
Sciatique. Cette rotation interne du membre inférieur met en tension les muscles pelvitrochantériens
rotateurs externes qui se dirigent vers la fossette digitale et la ligne intertrochantérienne
postérieure.
On peut décider à ce temps de l’intervention de pratiquer une trochantérotomie en
digastrique dérivée de la technique d’Osborne et modifiée par Bourgeon et Vidal 61 . On
pratique longitudinalement et dans un plan frontal, d’arrière en avant, une première
ostéotomie à la scie oscillante qui permet d’obtenir une baguette osseuse pédiculée par tous
les rotateurs externes. Celle-ci est mobilisée et maintenue en arrière à l’aide d’un écarteur de
type Homann. Elle emporte assez souvent le petit trochanter qui est fréquemment très fragilisé
par les destructions osseuses de la région. En augmentant encore la rotation interne, après
avoir ruginé le vaste externe sur le fémur sans le désinsérer de la crête trochantérienne, le
grand trochanter est ostéotomisé dans un plan sagittal. Cette deuxième ostéotomie est
perpendiculaire à la première.
15

Ainsi, on libère un ensemble digastrique composé du Gluteus-Medius-Grand trochantervastus
Lateralis qui peut être mobilisé et maintenu par un deuxième Homann. On obtient alors
un bon jour sur la partie supérieure de la prothèse qui peut être nettoyée des débris habituels.
On peut élargir l’abord en sectionnant l’insertion fémorale du grand fessier sur la ligne âpre,
tout en laissant environ 1 cm pour la réinsertion en fin d’intervention. L’abord est ainsi
facilité pour pratiquer l’ablation de la prothèse et du ciment ce qui diminue le risque de fausse
route. Les deux fragments ostéotomisés qui sont restés pédiculés (grand trochanter et baguette
des rotateurs externes) seront le point de départ de la reconstruction osseuse.
Le dernier temps de l’abord consiste, après l’ablation de la prothèse primitive, en la
recoupe de la diaphyse fémorale dans la zone qui apparaîtra suffisamment solide pour
recevoir la collerette de la prothèse.
Cet abord peut être susceptible de variations. La trochantérotomie n’est pas toujours
nécessaire en cas d’extraction aisée de l’implant fémoral descellé. A l’inverse, la
trochantérotomie peut évoluer vers une ostéotomie plus étendue ou être associée à une
fémorotomie en fonction des difficultés opératoires rencontrées.
III NOTRE ETUDE
A/ MATERIEL ET METHODE
Présentation de la série
Nous avons revu 31 patients ayant bénéficié d’une reprise de prothèse totale de hanche
entre 1990 et 1997 et dont le recul était d’au minimum 12 ans. Il s’agissait de patients opérés
pour des descellements aseptiques d’arthroplastie totale de hanche utilisant le système PP.
Méthodologie statistique
Le recueil des données a été effectué sur le logiciel Microsoft Excel®. L’analyse
statistique a été réalisée sur Microsoft Excel® et sur le logiciel de statistique SPSS®.
1 / Epidémiologie de la série
Il existait une nette prédominance féminine avec 22 femmes (71%) et 9 hommes (30%).
On retrouve quasiment autant de côtés droits (15) que de cotés gauches (16).
Le poids moyen était de 71 kg, la taille moyenne de 164 cm, et l’index de masse
corporel moyen de 26,75 (18-40) :
16

- Il existait une surcharge pondérale (24

3 / Arthroplastie initiale
Il s’agissait dans la majorité des cas d’implants fémoraux cimentés de type Muller ou
Charnley (80%).
4 / Type de descellement
Ce descellement était bipolaire dans 23 cas (74%) et uni-polaire dans 8 cas (26%).
Il s’agissait dans tous les cas d’un descellement aseptique confirmé par la négativité des
prélèvements réalisés systématiquement en per-opératoire.
Selon la classification de Vives (SOFCOT 88), l’atteinte fémorale était répartie de la
façon suivante :
Pour le fémur
Stade 1 : 9 cas (29%)
Stade 2 : 15 cas (48%)
Stade 3 : 7 cas (23%)
Pour le trochanter
Stade 1 : 18 cas (57%)
Stade 2 : 1 cas (3%)
Grand trochanter non altéré : 12 cas (39%)
18

5 / Intervention et technique chirurgicale
Les interventions ont été effectuées dans le même centre, par 3 opérateurs différents.
L’intervention consistait donc en un changement en un temps d’une prothèse totale de hanche
descellée par un implant de reprise de type PP. Cet implant est caractérisé par la modularité
des différents composants (tige et embase essentiellement). La tige est non cimentée, à
traitement de surface total, possédant un appui diaphysaire proximal.
L’âge moyen lors de l’intervention était de 57 ans les extrêmes allant de 38 ans à 73 ans.
L’évaluation de l’état général retrouvait un score de l’American Society of
Anesthesiology (ASA) égal à 2 en moyenne.
Les interventions ont été réalisées dans la majorité des cas sous anesthésie générale
La durée opératoire était en moyenne de 166 minutes.
Voie d’abord
La voie d’abord était dans la totalité des interventions un abord postéro-latéral.
L’incision cutanée était variable : elle était soit rectiligne selon Gibson, soit incurvée vers
l’arrière selon Moore.
Une trochantérotomie en digastrique selon la technique précédemment décrite a été
réalisée dans 24 cas (77%).
La fémorotomie selon la technique de Wagner a, quant à elle, été nécessaire dans 6 cas
(23%) afin de réaliser soit l’extraction de l’implant fémoral, soit l’ablation du bouchon de
ciment.
Ces différents artifices ont imposé l’utilisation de cerclages de fil d’acier
(trochantérotomie et fémorotomie) ou de cerclages de type Partridge® (fémorotomie).
Au total, chez 5 patients, ni la trochanterotomie ni la fémorotomie n’ont été nécessaires.
Réimplantation du cotyle
Le changement de prothèse a été bipolaire dans 23 cas (74%).
Une greffe osseuse de type allogreffe cortico-spongieuse, autogreffe cortico-spongieuse
ou spongieuse à été nécessaire au niveau du cotyle dans 10 cas (33%), afin de combler la
perte du capital osseux péri-cotyloidien.
L’utilisation d’un anneau de soutient (Kerboul, Ganz ou Muller), afin de compléter la
greffe osseuse et de faciliter le recentrage, a été nécessaire dans 15 cas (48%). Un cotyle
standard était alors scellé dans cet anneau de soutient.
19

Réimplantation au niveau du fémur
La tige
Dans toutes les interventions, nous avons impacté la tige à frottement dur, de façon à
obtenir une bonne stabilité primaire.
La longueur des implants fémoraux la plus utilisée était 180 mm. L’implant « long »
mesurant 270mm a été utilisé 3 fois, et la tige de 126 mm n’a été quant à elle implantée que 2
fois. Celle-ci est actuellement retirée du catalogue.
On peut noter que 24 tiges soit 76% des implants étaient des tailles 15,17 et 19.
La rondelle permettant d’optimiser l’assise horizontale a été utilisée à 4 reprises .
Le concepteur conseille aujourd’hui de ne pas utiliser cette rondelle. La stabilité
primaire de la tige doit provenir de calage diaphysaire proximal. La présence de cette rondelle
peut entraîner une fausse impression de stabilité primaire et aboutir à un descellement précoce
de l’implant fémoral.
L’embase
Les tailles d’embase les plus utilisées étaient les embases 20, 30 et 40.
L’embase 50 a été utilisée 4 fois, l’embase 70 à 2 reprises.
Chez les 5 patients n’ayant pas nécessité de trochantérotomie ni de fémorotomie, les
embases utilisées étaient des tailles 20 et 30.
Taille du col et de la tête fémorale
Le col moyen a été utilisé 20 fois et le col long 9 fois. Le col extra-long et le col court
ont été utilisés chacun une fois.
La tête fémorale 32 mm a été implantée 9 fois, la tête 28 mm 22 fois.
Il n’existait pas de différence significative en terme de luxation, descellement
cotyloïdien ou de l’implant fémoral entre le groupe utilisant une tête 32 mm par rapport à
celui avec des têtes 28 mm.
6 / Complications per-opératoires
La complication per-opératoire la plus fréquente a été la fracture diaphysaire du fémur
lors du passage des râpes d’essai ou de l’implantation de la tige définitive. Elle est survenue à
4 reprises dans notre série soit 13%. Elles ont nécessité dans 2 cas un cerclage immédiat du
fémur à l’aide de fil d’acier ou de cerclages de type Partridge®. Il s’agissait dans les 2 autre
cas de traits de fracture non déplacés, découverts sur la radiographie post-opératoire. L’appui
a été différé avec mise en décharge pendant 4 à 6 semaines.
Nous avons également relevé 2 fractures du petit trochanter.
20

Lors de l’ablation du bouchon de ciment, du passage des râpes d’essai ou de
l’implantation de la tige définitive, le risque de « fausse route » est également important. Un
contrôle radiographique per-opératoire était donc réalisé au moindre doute. Il a permis de
diagnostiquer 1 cas de fausse route (3%) dans cette série.
Pour ce patient, il n’avait pas été réalisé de trochantérotomie.
Au total, dans cette série, nous avons rencontré 6 complications per-opératoires de type
fracture ce qui représente 19 % des interventions.
La présence d’une fracture per-opératoire ne modifie pas statistiquement les résultats
fonctionnels au recul, que ce soit les scores totaux PMA et HHS ainsi que les sous-scores de
douleur.
7 / Suites opératoires immédiates
Luxations post-opératoires précoces
Nous avons observé 2 cas de luxations post-opératoires précoces, c’est-à-dire dans des
délais allant de 2 semaines à 2 mois post-opératoires. Ces épisodes de luxation n’ont pas
récidivé et n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale.
Le nombre de prothèses ayant précédé la reprise étudiée est lui statistiquement lié à la
survenue d’épisodes de luxations post-opératoires (p=0,004).
Complications infectieuses précoces
Il n’y a pas eu d’infection post-opératoire précoce dans notre série.
Durée d’hospitalisation et sortie
La durée d’hospitalisation dans le service était en moyenne de 18 jours (9-31).
Les patients ont été transférés en centre de rééducation et en établissement de moyen
séjour.
8 / Révision
Tous les patients de la série ont été revus en consultation pour ce travail avec un
interrogatoire et un examen clinique. Cela nous a permis de calculer pour chacun :
21

- le score fonctionnel Harris Hip Score 25 (HHS) fondé sur l’évaluation de la
douleur, la fonction, les mobilités de hanche ainsi que les attitudes vicieuses. Il est coté sur un
total de 100 points.
- Inférieur à 70 : mauvais
- Entre 70 et 79 : correct
- Entre 80 et 90 : bon
- Entre 90 et 100 : excellent
- le score fonctionnel de Postel et Merle d’Aubigné 44 (PMA) qui évalue la douleur,
la mobilité de la hanche avec ou sans attitude vicieuse et la marche (cotation sur 18).
- un indice subjectif de satisfaction allant de 1 (insatisfait) à 5 (très satisfait).
La présence d’une douleur située au niveau de la cuisse a également été notée. L’étude
de la station debout et de la marche a permis de déceler une boiterie de type Trendelenburg.
Un bilan radiographique complet a été réalisé comprenant :
- un cliché de bassin de face en charge
- les radiographies de hanche face et profil incluant la totalité de la prothèse
- un cliché pangonométrique réalisé en charge
9 / Analyse radiologique
Pré-opératoire
Détermination sur la radiographie pré-opératoire du stade de descellement de l’implant
fémoral selon les classifications de la SOFCOT 88 modifiée
Post-opératoire immédiat
- Mesure de la distance entre le sommet du grand trochanter et la pointe de la tige
fémorale.
22

- Détermination de la position de la tige par rapport à l’axe fémoral dans le plan frontal,
sur le cliché de face (Normale, Varus ou Valgus supérieur à 5°).
- Mesure des épaisseurs corticales interne et externe ainsi que de la largeur du canal
médullaire à différents niveaux :
- petit trochanter
- 5 cm sous le petit trochanter
- 10 cm sous le petit trochanter
- Mesure de la tête fémorale afin d’établir un facteur de correction pour pouvoir calculer
les valeurs réelles d’épaisseur corticale et de distance entre grand trochanter et pointe de la
tige.
- Calcul de l’index cortical selon Hoffman 28 pour chaque niveau (petit trochanter, 5 cm
et 10 cm sous le petit trochanter).
Nous n’avons pas calculé le taux de remplissage à 10 cm en dessous du petit trochanter
en raison de l’impossibilité de mesurer de façon fiable la largeur de l’extrémité distale de la
tige PP. Le dessin quadrangulaire, l’affinement distal de la tige associés à des incidences
radiographiques variables rendaient difficile cette mesure.
Bilan radiographique à la révision
- Mesure de la distance entre le sommet du grand trochanter et la pointe de la tige
fémorale.
- Détermination de la position de la tige par rapport à l’axe fémoral dans le plan frontal,
sur le cliché de face (Normale, Varus ou Valgus supérieur à 5°).
- Détermination de la consolidation ou non, des éventuels artifices comme les
fémorotomies ou trochantérotomies.
- Mesure des épaisseurs corticales interne et externe ainsi que de la largeur du canal
médullaire à différents niveaux :
- petit trochanter
- 5 cm sous le petit trochanter
- 10 cm sous le petit trochanter
- Mesure de la tête fémorale afin d’établir un facteur de correction pour pouvoir calculer
les valeurs réelles d’épaisseur cortical et de distance entre grand trochanter et la pointe de la
tige.
- Calcul de l’index cortical de Hoffman et du taux de remplissage du canal fémoral.
23

B/ RESULTATS
Le recul moyen dans cette série était de 163 mois soit 13 ans et 7 mois.
L’âge moyen au recul était de 71ans, les extrêmes allant de 57 à 86 ans.
1 / Reprises chirurgicales
Au recul, il y a eu au total 15 reprises chirurgicales (45%):
- 6 reprises n’intéressant que le cotyle en raison d’un descellement associé ou non à
une usure excessive du polyéthylène. Quatre cas correspondaient initialement à des
changements unipolaires intéressant uniquement l’implant fémoral.
- 3 reprises bipolaires pour un nouveau descellement bipolaire aseptique des implants
fémoraux et cotyloïdiens.
- 1 reprise isolée d’une tige fémorale pour une fracture et un descellement associé de
l’implant fémoral.
- 1 réintervention pour changement de taille d’embase et de longueur de col pour des
épisodes de luxation tardive.
- 2 réintervention afin de traiter une pseudarthrose du grand trochanter symptomatique,
par une décortication et de nouveaux cerclages.
- 1 lavage chirurgical pour un sepsis tardif.
- 1 changement de prothèse en deux temps pour un sepsis avéré.
Complications infectieuses tardives
Nous avons dénombré 2 sepsis sur prothèse (6%) pour lesquels un changement de
prothèse en 2 temps a été réalisé dans 1 cas. Il était effectué dans un premier temps la dépose
de la prothèse puis la mise en place d’une Spacer en ciment et d’une antibiothérapie adaptée
pendant au moins 3 mois et enfin une réimplantation d’une nouvelle prothèse. Dans 1 cas, le
traitement retenu a été un lavage chirurgical soigneux de la prothèse et une antibiothérapie
adaptée et prolongée.
Luxation tardive
Nous avons observé 1 cas luxations tardives dans cette série. Dans ce cas, il s’agissait
d’une authentique instabilité prothétique à distance de l’intervention et elle a bénéficié d’une
réintervention.
24

Survie de l’implant fémoral
Bien qu’il y ait eu 15 reprises chirurgicales, il n’y a eu que 5 reprises de l’implant
fémoral. Il s’agissait dans 1 cas d’un changement en 2 temps pour une complication septique.
Dans 3 cas, il s’agissait d’un nouveau descellement bipolaire aseptique. Dans 1 cas, la tige
fémorale était fracturée et descellée nécessitant le changement de l’implant fémoral
uniquement.
Fracture de l’implant
Nous avons constaté un cas de fracture de l’implant fémoral. La fracture de l’implant
s’était produite à la jonction entre la tige proprement dite et la collerette d’appui. Il s’agissait
d’une tige de petit diamètre (taille 9). Cette taille qui a été retirée du catalogue par la suite.
Récidive du descellement
Un nouveau descellement non septique de la prothèse totale de hanche s’est produit à 10
reprises. Il était bipolaire dans 3 cas, unipolaire intéressant uniquement le cotyle dans 6 cas.
Autres complications
Nous signalons dans 1 cas, un dévissage de la vis unissant l’embase et la tige. Celle-ci
était dévissée et complètement désadaptée de l’embase. Il n’existait néanmoins pas de
démontage de l’implant fémoral. Cette complication radiologique était néanmoins sans
répercussion clinique.
2 / Résultats cliniques
Scores fonctionnels
* HHS (Harris Hip Score)
Au recul, le score de Harris moyen était de 72 points. Les valeurs minimales et
maximales étaient respectivement de 34 et 91 points. Le score maximal possible étant de 100
points.
Le Score total de Harris était supérieur ou égal à 70 (résultat correct) dans 24 cas soit
77% de la série
25

* PMA (Score de Postel et Merle d’Aubigné)
Le score fonctionnel PMA évaluant la douleur, la mobilité de la hanche avec ou sans
attitude vicieuse et la qualité de la marche, était en moyenne 13 points (8-17)
Indice de Satisfaction
Cet indice subjectif est coté de 1 à 5 selon la satisfaction ressentie par le patient
(insatisfait, pas très satisfait, moyennement satisfait, satisfait, très satisfait).
L’indice moyen de satisfaction dans la série était de 4 (satisfait).
Le nombre de patients dont l’indice était supérieur à 3, c'est-à-dire satisfait ou très
satisfait était de 25 soit 80 % des patients.
1 patients était coté 2 (peu satisfait).
Douleurs de cuisse
Lors de la révision, nous avons retrouvé 9 douleurs localisées à la cuisse (29%).
Dans 1 cas, la tige implantée était une tige longue mesurant 270 mm. Les autres cas
correspondaient à des implants fémoraux de longueur standard (180mm) et à une tige de
longueur 126mm.
Dans 3 cas, l’implant fémoral était varisé de plus de 5 degrés par rapport à l’axe du
fémur sur la radiographie de face lors de la révision.
Boiterie
L’insuffisance du moyen fessier à l’origine de la boiterie de Trendelenburg a été évaluée
en consultation lors de la marche et de la position debout en appui monopodal.
Chez les patients déambulants, nous avons retrouvé 17 cas soit 55% d’insuffisance du
moyen fessier entraînant une boiterie de Trendelenburg.
3 / Résultats radiologiques
Positionnement de l’implant fémoral
Le positionnement de l’implant fémoral dans le plan frontal par rapport à l’axe du fémur
a été analysé sur les clichés post-opératoires immédiats et à la révision.
Nous avons retrouvé en post-opératoire immédiat, 4 cas de tiges fémorales varisées de
plus de 5 degrés (10%).
26

A la révision, 3 tiges étaient varisées et 1 tige valgisée.
La tige valgisée correspondait au changement d’une tige initialement varisée ayant
entraîné une fausse route.
Migration et enfoncement de la tige
La migration de l’implant fémoral et notamment son enfoncement dans le fut
diaphysaire a été évaluée par la mesure de la distance entre le sommet du grand trochanter et
la pointe de la tige.
Nous avons exclu de cette mesure, les cas où la tige a été reprise et les cas présentant
une pseudarthrose associée à une migration du grand trochanter.
L’enfoncement moyen de la tige était en moyenne de 5 mm (0-16mm).
Chez 3 patients (9%), l’enfoncement était supérieur à 7 mm.
Consolidation trochantérienne
Nous rappelons que la trochantérotomie en digastrique a été réalisée à 24 reprises
(77%).
Sur ces 24 trochantérotomies, 16 ont consolidé.
Dans 4 cas, l’évolution s’est faite vers une non continuité osseuse du grand trochanter
(13% de la série) mais avec une continuité fonctionnelle.
4 patients présentaient une véritable pseudarthrose avec ascension du grand trochanter.
Deux patients ont bénéficié d’une reprise chirurgicale (décortication et nouveaux
cerclages).
Dans ce groupe de patients, le score HHS moyen (66,08) était inférieur au score HHS de
la série (71 points).
Chez un patient, il existait une lyse quasi-complète du grand trochanter. Il s’agissait
d’un patient étant à 1 an d’une reprise en 2 temps pour sepsis sur prothèse.
Epaisseur corticale et reconstruction osseuse
Les épaisseurs corticales et les index corticaux ont été mesurés et calculés en postopératoire
immédiat et à la révision à 3 niveaux différents (petit trochanter, 5 cm et 10 cm).
27

Post-opératoire immédiat
* Petit trochanter
Les épaisseurs moyennes des corticales interne et externe étaient respectivement
de 4 mm (0,85-11,38, DS=2,65) et 4,3mm (0-12, DS=2,9).
La largeur du canal médullaire était en moyenne de 29,8mm(12,5-50, DS=9,1).
L’index cortical de Hoffman au petit trochanter en post-opératoire immédiat a été
calculé à 33,6 (4,7-119, DS=25,7).
* à 5 cm en dessous du petit trochanter
La corticale interne mesurait en moyenne de 5,4mm (0,9-12,8 et DS=2,4).
La corticale externe mesurait en moyenne 5,5mm (0,82-10,26, DS= 1,91).
La largeur du fût diaphysaire était de 17,3mm (9,8-24,3 et DS=4).
L’index cortical a été calculé à 63,4(15-157 et DS=29,8).
* à 10 cm en dessous du petit trochanter
Les mesures moyennes étaient pour la corticale interne de 5,8mm (0,9-15,1 et
DS=2,6) et pour la corticale externe de 5,5mm (0-9,9 et DS=2,2).
La largeur du canal fémoral était de 14,6mm (8,8-22,8, DS=3).
L’index cortical était calculé à 83,2 (17-182, DS=37,9).
Révision
*petit trochanter
Les mesures réalisées sur les clichés à la révision étaient :
- Corticale interne : 5,8mm (0-12,7 et DS=3,4).
- Corticale externe : 5,4mm (0-13,1 et DS=3,2).
- Largeur du canal médullaire : 27,8mm (13,9-47,7 et DS=8,2)
- Index Cortical : 46,3 (0-130 et DS=30,7)
* à 5 cm au-dessous du petit trochanter
- Corticale interne : 6mm (0,9-10,7 et DS=2,1).
- Corticale externe : 6,5mm (1,6-14,4 et DS=2,8).
- Largeur du canal médullaire : 17mm (8,5-24,6 et DS=3,8).
28

- Index Cortical : 76,2 (20-200, DS=36,9).
* à 10 cm au-dessous du petit trochanter
- Corticale interne : 6,2mm (0,8-12,2 et DS=2,35).
- Corticale externe : 6mm (1,4-11,9 et DS=2,4).
- Largeur du canal médullaire : 15,6mm (5,9-25,2 et DS=4,2).
- Index Cortical : 87,4 (12,5-243 et DS=43,3).
Comparaison post-opératoire immédiat et à la révision
* petit trochanter
- L’épaisseur de la corticale interne est passée de 4 mm à 5,8mm. Ce gain
d’épaisseur de 1,8 mm est statistiquement significatif avec t=3,2 et p=0,002
- L’épaisseur de la corticale externe est passée de 4,3mm à 5,4mm soit un gain de 1,1
mm. Cette différence est significative avec t=2,536 et p=0,014
- La largeur du canal médullaire est passée de 29,8mm à 27,8 mm. La variation est
significative, t=2,225 et p=0,031
- L’Index Cortical est passé de 33,6 à 46,3 ce qui représente une augmentation de
12,7 points. Cette différence est très significative, t=3,203 et p=0,002.
* à 5cm en dessous du petit trochanter
- L’épaisseur moyenne de la corticale interne est passée de 5,4mm à 6 mm. Elle a
donc augmenté de 0,54 mm et cette différence est significative avec t=2,357 et p=0,022
- L’épaisseur moyenne de la corticale externe est passée de 5,5mm à 6,5mm soit un
gain de 10 mm. La variation est significative, t=2,66 et p=0,01
- La largeur moyenne du canal médullaire est passée de 17,3mm à 17 mm. Ici la
variation n’est pas significative, t=0,299 et p=0,766
- L’Index Cortical est passé de 63,4 à 76,2 soit une augmentation de 11,8 points. La
différence est significative avec t=2,436 et p=0,018.
* à 10cm en dessous du petit trochanter
- L’épaisseur moyenne de la corticale interne est passée de 5,8mm à 6,2mm. La
différence est non significative avec t=1,213 et p=0,231
29

- L’épaisseur moyenne de la corticale externe est passée de 5,5mm à 6mm. Cette
variation de 0,58 mm est ici juste significative, t=2,007 et p=0,05
- La largeur moyenne du canal médullaire est passée de 14,6mm à 15,6mm. La
différence est statistiquement significative, t=2,379 et p=0,021.
- L’Index Cortical est passé de 83,2 à 87,4 soit un gain de 2,58 points. La différence
est par contre non significative avec t=0,473 et p=0,638.
Il existe donc dans notre série, une augmentation statistiquement significative de
l’épaisseur des corticales interne et externe au niveau du petit trochanter et à 5 cm en
dessous du petit trochanter. Ce résultat est confirmé par l’augmentation significative de
l’index cortical de Hoffman à ces 2 niveaux.
Au niveau 10 cm sous le petit trochanter, les résultats ne sont pas homogènes.
L’augmentation d’épaisseur de la corticale externe est juste significative alors que les
variations d’épaisseur de la corticale interne de d’index cortical ne sont pas
statistiquement significatives.
Il existait une augmentation significative de gain d’épaisseur de la corticale
interne au niveau du petit trochanter entre le groupe ayant un stade « fémur » 1 et le
groupe présentant un stade « fémur » 2 ou 3 de la classification SOFCOT (p=0 ,012).
Ce n’était pas le cas pour les autres mesures d’épaisseur corticale.
Gain d’épaisseur et d’index cortical
Moyenne Ecart-type
Corticale médiale-petit trochanter 1,8 mm 3,38
Corticale latérale-petit trochanter 1,1 mm 3,00
Corticale médiale-5cm 0,54 mm 1,67
Corticale latérale-5cm 0,99 mm 2,7
Corticale médiale-10cm 0,35 mm 2,13
Corticale latérale-10cm 0,58 mm 2,08
Index de Hoffman- petit trochanter 12,7 26,7
Index de Hoffman-5cm 11,79 34,56
Index de Hoffman-10cm 2,58 39,11
30

D/ DISCUSSION
Méthodologie
Il s’agissait ici d’une étude rétrospective sur dossiers, elle est donc soumise à certaines
critiques méthodologiques.
Il existe ainsi un biais de recrutement en raison de la multiplicité des étiologies, de
stades de descellement variable ou encore du nombre d’interventions antérieures. En effet,
Kavanagh a montré que la qualité du résultat final était dépendante du nombre d’interventions
ayant précédé la reprise chirurgicale étudiée 31 .
Ce travail correspond à une série multi-opérateur mais mono-centrique, ce qui peut
influencer la qualité du résultat. Cela représente un biais de performance.
Le biais de susceptibilité est lui bien contrôlé par la mise en place d’un implant unique
chez tous les patients de la série.
La taille de l’échantillon étudiée est supérieure à 30 permettant l’adoption de
l’hypothèse d’une distribution normale et donc d’utiliser les tests statistiques classiques.
L’examinateur ayant recueilli les données était différent des opérateurs et n’était ni
promoteur ni concepteur de matériel implanté. Ceci doit en principe augmenter l’objectivité
de l’étude.
Nous avons décidé de comparer ce travail à différentes séries récentes de reprises
d’arthroplastie de hanche utilisant des techniques différentes, mais dans lesquelles il existait
une homogénéité des implants :
-Les reprises cimentées (Katz 30 ) utilisant les dernières techniques de cimentage.
-Les reprises cimentées associées à une greffe osseuse impactée (Gie 20 ) selon la
technique d’Exeter.
-Les reprises cimentées avec greffe osseuse selon la technique d’Exeter modifiée
(Migaud 46 ) avec mise en place d’un treillis métallique endofémoral.
-Les reprises non cimentées avec tiges verrouillées comme la tige Ultime® (May 41 )
-Les reprises non cimentées utilisant différents implants
*Wagner® (Boisgard 4 / implant fémoral non scellé à ancrage distal)
*S-Rom® (Chandler 6 , McCarthy 42 / implant modulaire non cimenté)
*PP® (Essig 18 / Tige modulaire à traitement de surface total)
*JRI® (Raman 62 / implant à revêtement d’hydroxyapatite proximal)
*PFMR® (Le Béguec 35 / implant modulaire et concept Press-fit)
31

Age
L’âge moyen lors de la révision était dans notre série de 57 ans. Dans les différentes
séries que nous avons citées, l’age moyen était le plus souvent supérieur ou égal à 60 ans.
Seule la série de Migaud 46 présentait un age moyen au recul de moins de 60 ans (58 ans).
On peut expliquer cet age précoce dans notre série par le fait que dans 55% des cas,
l’étiologie initiale ayant motive la mise en place de la première arthroplastie totale de hanche
était une maladie luxante de la hanche. Il s’agissait donc de jeunes patients.
Année Technique et Implants Effectif Recul Age moyen
Katz 1997 Tige Cimentée 83 11,9 ans 64 ans
Gie 1993 Allogreffe impactée et tige Cimentée 68 2,5 ans 68,8 ans
Migaud 1997
Allogreffe morcelée, impactée et tige
Cimentée avec treillis
19 6,9 ans 58 ans
May 2006 Tige Verrouillée (Ultime®) 101 6 ans 72,3 ans
Boisgard 2001 Tige non Cimentée (Wagner®) 52 3,6 ans 70 ans
Chandler 1995 Non Cimentée, modulaire (S-Rom®) 52 3 ans 60 ans
McCarthy 2007 Non Cimentée, modulaire (S-Rom®) 67 14 ans -
Essig 1993 Non Cimentée, modulaire (PP®) 42 4 ans 65 ans
Le Béguec 2002 Non cimentée, modulaire (PFM-R®) 152 3 ans 75 ans
Raman 2005 Non cimentée (JRI®) 86 8 ans 71 ans
Notre Série 2009 Non Cimentée, modulaire (PP®) 31 13ans 57 ans
Recul
D’un point de vue clinique, un recul moyen de 2 ans est un minimum à la fois nécessaire
et suffisant pour apprécier un résultat dans sa forme définitive. En effet, l’état clinique d’un
patient n’évolue guère après un an (en l’absence de complications) et tout au plus, on peut
noter une légère diminution de la boiterie ou une amélioration de quelques degrés de la
flexion, si le patient n’est pas handicapé par sa hanche controlatérale. En ce qui concerne les
douleurs, celles-ci sont en règle générale absentes après un an d’évolution. Si elles persistent
après ce délai, il faut rechercher un descellement de la tige ou du cotyle. Si ce n’est pas le cas,
on peut alors évoquer des fémoralgies liées à la mise en place d’un implant sans ciment.
32

Sur le plan radiologique, un recul moyen de 2 ans est nécessaire pour apprécier les
premiers résultats, en sachant que, s’il est possible dans cet intervalle, d’évaluer la
reconstruction du stock osseux et la qualité de l’ostéo-intégration, il faut un recul plus
important pour évaluer le remodelage osseux adaptatif et les autres complications inhérentes à
toute arthroplastie (usure, etc).
Migaud 46 et Boisgard 4 n’ont pas retrouvé de modifications radiologiques au delà de 18
mois après l’intervention. Boisgard 4 a également signalé la stabilité des signes cliniques
comme la boiterie ou la douleur après 12 mois d’évolution.
Le recul moyen dans notre série était de 13 ans et 7 mois avec un recul minimal de 12
ans et un maximum de 19 ans. Ce recul est donc suffisant pour évaluer les résultats à moyen
et surtout à long terme de cette technique chirurgicale tant sur le plan clinique que
radiologique. Dans les séries auxquelles nous avons décidé de comparer notre travail, le recul
varie en moyenne de 2,5 ans à 14 ans pour la série de McCarthy 42 .
Étiologie primitive
Il existait dans notre série un taux important de pathologie dysplasique de hanche
(55%), ce qui n’est pas le cas des autres séries étudiées ou l’étiologie arthrosique prédominait.
La mise en place d’une prothèse totale de hanche sur dysplasie semble techniquement plus
délicate avec des difficultés spécifiques. La reprise de prothèse sur ce terrain paraît
naturellement plus difficile avec un retentissement probable sur le résultat fonctionnel final.
Type de descellement
L’interprétation des clichés radiographiques pré-opératoires était soumise aux
variabilités inter-individuelles des classifications appliquées. Dans le symposium de la
SoFCOT 1999, Migaud et al 45 a souligné qu’aucune classification n’était reproductible,
néanmoins, les plus reproductibles étaient celles décrites par Vivès pour le symposium de la
SoFCOT 1988 et la classification AAOS au moins pour les 10 cm au dessous du petit
trochanter.
Nous avons donc utilisé la classifications de Vivès modifiée SoFCOT dans cette étude.
Dans notre série, 29% des défects osseux étaient de stade 1, 48 % étaient cotés stade 2 et
23 % stade 3 selon la classification de la SoFCOT et 60% des patients présentaient une
atteinte trochantérienne.
Ce sont les séries de Katz (80% de stade A de Harris), Essig (52% de stade SOFCOT I
et IIa) et Le Béguec (43% des stade Sofcot I) qui se rapprochent le plus de notre travail en
33

terme d’évaluation préopératoire des dégâts osseux. Les séries d’Essig 18 et de Le Béguec 35 ont
en plus l’avantage d’utiliser la classification de la SOFCOT.
Dans les autres études, les altérations osseuses sont plus évoluées et la comparaison des
résultats cliniques et radiologiques est donc plus délicate.
Il faut préciser que ces différentes classifications sont des évaluations radiographiques
pré-opératoires. Elles ne tiennent donc pas des dégâts qui peuvent se surajouter lors de
l’extraction de la prothèse et le nettoyage des débris de ciment. Ces classifications devraient
être réévaluée systématiquement en per-opératoire.
Type de classification
Répartition des dégâts osseux
Katz Harris A=80% ; B=18% ; C=2%
Gie EndoKlinik I=5% ; II=71% ; III=23% ; IV=0%
Migaud SOFCOT/Vives I=0% ; II=10% ; III=74% ; IV=16%
May SOFCOT/Vives I=28% ; II=20% ; III=25% ; IV=26%
Boisgard SOFCOT/Vives I=0% ; II=10% ; III=46% ; IV=44%
Chandler
44% de défects osseux importants
McCarthy Paprosky I=0% ; II=46% ; IIIa=25% ; IIIb=13% ; IV=15%
Essig Paprosky I=6% ; IIa=46% ; IIb=19% ; IIc=11% ; III=17%
Le Béguec SOFCOT I=43% ; II=22% ; III=25% ; IV=10%
Raman Paprosky I=33% ; II=50% : IIIa=11% ; IIIb=5% ; IV=0
Notre série
SOFCOT/Vives
I=29% ; II=48% ; III=23%
T (1ou2)=60% ; D=11%
Classifications des dégâts osseux selon les séries.
34

Complications
Fractures per-opératoires
Dans notre série, le nombre de fractures per-opératoires était de 6 cas dont 4 cas
concernaient la diaphyse fémorale (13%). Les 2 autres fractures per-opératoires intéressaient
le petit trochanter (2 cas).
Cette complication peut survenir soit pendant la préparation endo-fémorale (ablation de
l’implant et des débris de ciment), soit lors du passage des râpes ou de la mise en place de
l’implant définitif pour les implants non cimentés. Cela explique la présence de cette
complication dans les séries de reprises cimentées de Gie 20 (3%) et Migaud 46 (15%).
Dans les séries utilisant les techniques de reprise non cimentées, ce taux varie de 3%
pour Le Béguec 35 à 28% pour Chandler 6 . Notre série avec 13% de fractures, se situe ici, de
façon intermédiaire. Nous signalons que dans la série de Le Béguec, qui présente le taux le
plus faible (3%), le taux de volet fémoral pédiculé était lui très important (84%) et selon
l’auteur lui-même excessif.
La survenue d’une complication fracturaire ne modifie pas en principe le résultat final
de l’intervention. C’est le cas dans notre étude ou l’analyse statistique des 2 groupes
« fracture » et « pas de fracture » ne montre pas de différence significative en terme de scores
fonctionnels au recul final.
Fracture de l’implant
Nous avons constaté un cas de fracture de l’implant. La faillite de l’implant s’est
produite au niveau de la jonction tige-collerette à 5 ans de l’intervention initiale. L’union
entre l’embase et la tige, qui était en théorie une zone de faiblesse, n’a pas présenté de
complication importante. Nous avons juste dénombré 1 dévissage de la vis d’union, sans
aucun démontage et totalement asymptomatique.
Fausse route
Nous avons dénombré 1 cas de fausse route dans notre série soit 3% des interventions.
Le taux de notre série est ici dans la moyenne des différentes séries citées. Ce taux, quand il
est noté, varie de 1,5% à 25% (5 cas dans la série de reprises cimentées de Migaud 46 ).
Complications vasculo-nerveuses
Nous n’avons pas noté de lésion de structure vasculo-nerveuse dans notre travail.
Raman 62 a signalé une lésion du nerf sciatique, la série de Le Béguec en comptait deux et
35

Essig dans sa série de reprises par le système PP avait retrouvé une lésion sciatique et une
lésion vasculaire (paquet obturateur) 18 .
Luxation
L’augmentation du taux de luxation dans les reprises est évoquée par de nombreux
auteurs. Les facteurs de ces luxations sont multiples (Huten 29 ) : outre les défauts liés au
positionnement des implants, les paramètres de la population étudiée comme l’âge élevé ou la
chirurgie itérative sont des facteurs péjoratifs. Les taux retrouvés dans les différentes séries
que nous avons retenues allaient de 4,4% à 26%. Dans notre série, ce taux est de 6% pour les
luxations précoces et 9% en y ajoutant les luxations tardives à l’origine d’une reprise
chirurgicale. Nous avions trouvé une relation significative entre épisodes de luxation et
nombre d’intervention précédant la reprise.
Sepsis
Nous avons dénombré dans notre série 2 cas d’infection tardive (6%) ayant motivé dans
1 cas une reprise chirurgicale et un changement de prothèse en 2 temps. Ce taux d’infection
profonde était indépendant, dans notre travail, des caractéristiques de la population étudiée.
Ce taux est comparable à celui retrouvé dans la série à long terme de McCarthy, mais il
est plus élevé que ceux retrouvés dans les autres séries de la littérature.
Fracture per-opératoire Luxation Sepsis
Katz 26% 2,4%
Gie 3% 4,4% 0%
Migaud 15% 5%
May 17,2% 9% 1,3%
Boisgard 4% 8% 0%
Chandler 28% 23% 6%
McCarthy - - 10%
Le Béguec 3% 5% 2,6%
Essig 12% 10% 4%
Raman 6% 5% 2%
SOFCOT 1999 4,7% 1%
Notre série 13% 6% 6%
36

Taux de complications dans les différentes séries
Résultats fonctionnels
Nous avons utilisé dans ce travail les scores fonctionnels de Harris 25 et de Postel et
Merle d’Aubigné 44 . Bien que le score PMA ne prenne que peu en compte l’activité globale du
patient, cette cotation reste néanmoins simple et reproductible. Nous l’avons donc associé à la
cotation de Harris (Harris Hip Score) afin d’optimiser l’évaluation fonctionnelle. Ces
cotations ont enfin l’avantage d’être largement utilisées dans la littérature. Ces deux cotations
ont été complétées par un indice subjectif de satisfaction divisé en 5 stades.
Les résultats fonctionnels de notre série semblent légèrement inférieurs à ceux retrouvés
dans les différentes études que nous avons citées en ce qui concerne les cotations de Harris et
Postel et Merle d’Aubigné. En ce qui concerne l’indice de satisfaction, 80% des patients
considéraient le résultat satisfaisant ou très satisfaisant ce qui est comparable au chiffre
retrouvé dans la série de May. On peut expliquer ces résultats par le taux élevé de boiterie de
Trendelenburg (55%). On peut supposer que la médialisation induite par l’implant « PP »
entraînant une diminution du bras de levier des muscles stabilisateurs de la hanche, de même
que le taux non négligeable de pseudarthrose du grand trochanter peut être à l’origine de ces
boiteries. La comparaison avec les autres séries reste délicate dans la mesure où les
caractéristiques de chaque étude sont différentes en terme d’age, de stade Charnley, de dégâts
osseux et aussi de recul.
Le taux important de patients présentant une pathologie dysplasique dans notre série,
avec une arthroplastie initiale difficile et une reprise également plus délicate, peut influer sur
le résultat fonctionnel final. Cela peut également expliquer les résultats fonctionnels
légèrement inférieurs de notre série.
37

Série Implant Recul HHS PMA Satisfaction
Katz Tige Cimentée 11,9 ans 49% de satisfaction
Gie
Allogreffe impactée et tige
Cimentée
2,5 ans 15,84
Migaud
Allogreffe morcelée,
impactée et tige Cimentée 6,9 ans 16,3
avec treillis
May Tige Verrouillée (Ultime) 6 ans 13,4 (0-18)
Satisfait/très satisfait=67,8%
Insatisfait=11,1%
Boisgard
Tige non Cimentée
(Wagner)
3,6 ans 14,6
Chandler
Non Cimentée, modulaire
(S-Rom)
3 ans 82 (36-100) 84% de satisfaction
Essig
Non Cimentée, modulaire
(PP)
4 ans 14,3
Lebeguec
Non cimentée, modulaire
(PFM-R)
3 ans 81,4 14,70
Raman Non cimentée (JRI) 8 ans 82 (59-96) 14,5
Notre Non Cimentée, modulaire
Satisfait/très satisfait=80%
13 ans 72 13
Série
(PP)
Insatisfait=3%
Résultats fonctionnels (HHS, PMA et satisfaction).
Survie de l’implant et reprise chirurgicale
Notre taux de reprise chirurgicale de l’implant fémoral pour descellement aseptique était
de 9% (3 cas). Il est sensiblement identique au taux retrouvé dans l’étude d’Essig 18 (10%). Il
est plus élevé que dans les séries de Boisgard 4 (4%), Chandler 6 (4%), le Béguec 35 (3%),
Migaud 46 (0%), Raman 62 (0%), Gie 20 (0%). On peut remarquer que, mis à part la série de
Raman et de Migaud, ces études possèdent un recul limité allant de 2,5 à 3,6 ans. Cela peut
expliquer l’absence ou le faible taux de reprise chirurgicale dans ces séries. Katz, dans sa série
de reprise à un recul moyen de 11,9 ans, signale un taux de re-révision de l’implant fémoral
aseptique de 16%. Il semble logique que plus on s’avance dans le long terme, plus le nombre
de reprise des implants augmente.
38

Reconstruction osseuse
La restauration du stock osseux est un élément fondamental de la survie des
rescellements des prothèses totales de hanche comme le montre Dujardin 13 dans le
symposium de la SOFCOT 1999. Dans cette optique, deux techniques semblent se
démarquer : les tiges à ancrage distal et les greffes morcelées impactées. Dans le premier cas,
la régénération osseuse sera jugée sur le gain d’épaisseur corticale et dans le deuxième cas,
sur l’intégration des greffons selon la classification de Pierchon 57 par exemple.
L’indice de Hoffman 28 semble être également un bon indice de reconstruction osseuse
global puisqu’il prend en compte les trois variables susceptibles d’évoluer à savoir la largeur
du canal et les deux épaisseurs corticales.
La tige PP non cimentée fait partie de ces tiges à ancrage distal. La régénération
osseuse corticale diaphysaire autour de cet implant en Titane, même en l’absence de surface
ostéo-inductrice, a été démontrée par Essig 18 et Nehme 52 sur des travaux portant sur des
reprises par le système « PP ». Ils ont noté, au recul, de façon significative une augmentation
des épaisseurs corticales à différents niveaux. L’analyse de la série de la SOFCOT 1999 a
même montré que la régénération osseuse diaphysaire avec le système PP était l’une des
meilleures.
Ces résultats sont confirmés à long terme dans notre série de 31 reprises utilisant
l’implant PP. Nous avons effectivement retrouvé cette qualité de régénération osseuse avec
des augmentations significatives des épaisseurs de corticales médiales et latérales au niveau
du petit trochanter et 5 cm en dessous de celui-ci. Au niveau 10 cm en dessous du petit
trochanter, l’augmentation n’était significative qu’au niveau de la corticale médiale.
Certains auteurs ont retrouvé une relation entre la régénération osseuse et le stade
d’altérations osseuses pré-opératoire. C’était également le cas ici, mais nous n’avons retrouvé
de relation statistique qu’entre gain d’épaisseur corticale médiale au petit trochanter et stade
SOFCOT.
Cette régénération osseuse est conditionnée par l’application d’une technique
chirurgicale rigoureuse d’extraction et de réimplantation épargnant le manchon
musculopériosté diaphysaire associée à un abord limité par des ostéotomies pédiculées
(trochantérotomie en digastrique par exemple) conservant la vascularisation régionale.
La reconstruction osseuse semble être dans notre travail, maximale dans la région du
petit trochanter avec une baisse progressive quand on se dirige vers la partie distale de la
prothèse. Ceci a été noté par Nehme 52 et peut être expliqué par le dessin spécifique de
l’implant. L’appui diaphysaire cortical exercé par la collerette induit probablement une mise
39

en contrainte à ce niveau avec un gradient de force qui diminue en s’éloignant de cette
collerette.
Dans les séries que nous avions retenues à titre comparatif, plusieurs auteurs n’ont pas
précisé leur protocole d’évaluation de la reconstruction osseuse (Katz, Gie, Chandler,
Raman). Boisgard utilise une classification en 3 stades fondée sur la présence d’une
reconstruction avec ou sans trabéculation. Le Béguec utilise lui sur une cotation en 4 stades
basée sur le caractère complet ou incomplet de la régénération osseuse et sur la présence ou
non de stress-schielding.
Essig et May ont utilisé la mesure des épaisseurs corticales .May avait retrouvé une
augmentation significative des épaisseurs corticales dans sa série de tiges verrouillées avec
un gain maximal à 10 cm du petit trochanter. Il avait attribué ce résultat au processus de
consolidation des volets fémoraux réalisés dans sa série. Nous n’avons pas retrouvé ce
phénomène dans notre série.
Gain Index Hoffman petit
trochanter
Gain index Hoffman
5cm
Gain Index Hoffman
10cm
May +9 +15 +25
Notre série +12,7 +11,7 +2,6
Variation de l’Index de Hoffman à différents niveaux
40

IV CONCLUSION
Ce travail réalisé sur 31 reprises, à long terme, de prothèses totales de hanche par le
système « PP » confirme les bons résultats déjà observés avec cette technique de reprise.
Cette technique est fondée sur l’utilisation d’un implant modulaire, en titane, non cimenté, à
traitement de surface total sans revêtement d’hydroxy-apatite recherchant un blocage
diaphysaire, associée à un abord chirurgical permettant de préserver la vascularisation
régionale. Elle permet de traiter les pertes osseuses modérées mais également sévères (Stade
III), en induisant une régénération osseuse métaphysaire et diaphysaire traduisant la qualité
de la reconstruction osseuse péri-prothétique..
avec un taux de complications sensiblement identique aux autres séries. Ce travail avait
l’avantage d’évaluer cette technique avec un recul moyen de 13 ans, ce que l’on peut
considérer comme du long terme en matière de reprise d’arthroplastie de hanche. Ceci
Le système « PP » reste donc une réponse toujours adaptée pour le traitement des
descellements aseptiques d’arthroplastie totale de hanche asssociés à une perte osseuse périprothétique.
41

BIBLIOGRAPHIE
1. Anthony, P. P.; Gie, G. A.; Howie, C. R.; and Ling, R. S.: Localised endosteal bone
lysis in relation to the femoral components of cemented total hip arthroplasties. J Bone
Joint Surg Br, 72(6): 971-9, 1990.
2. Berry, D. J.; Harmsen, W. S.; Ilstrup, D.; Lewallen, D. G.; and Cabanela, M. E.:
Survivorship of uncemented proximally porous-coated femoral components. Clin
Orthop Relat Res, (319): 168-77, 1995.
3. Blacker, G. J., and Charnley, J.: Changes in the upper femur after low friction
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, (137): 15-23, 1978.
4. Boisgard, S.; Moreau, P. E.; Tixier, H.; and Levai, J. P.: [Bone reconstruction, leg
length discrepancy, and dislocation rate in 52 Wagner revision total hip arthroplasties
at 44-month follow-up]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 87(2): 147-54,
2001.
5. Boldt, J. G.; Dilawari, P.; Agarwal, S.; and Drabu, K. J.: Revision total hip
arthroplasty using impaction bone grafting with cemented nonpolished stems and
charnley cups. J Arthroplasty, 16(8): 943-52, 2001.
6. Chandler, H. P.; Ayres, D. K.; Tan, R. C.; Anderson, L. C.; and Varma, A. K.:
Revision total hip replacement using the S-ROM femoral component. Clin Orthop
Relat Res, (319): 130-40, 1995.
7. Chao, E. Y., and Sim, F. H.: Composite fixation of salvage prostheses for the hip and
knee. Clin Orthop Relat Res, (276): 91-101, 1992.
8. Charnley, J., and Cupic, Z.: The nine and ten year results of the low-friction
arthroplasty of the hip. Clin Orthop Relat Res, (95): 9-25, 1973.
9. Collis, D. K.: Cemented total hip replacement in patients who are less than fifty years
old. J Bone Joint Surg Am, 66(3): 353-9, 1984.
10. Courpied, J.: Femoral revisions in iterative total hip arthroplasties. Reconstruction
with segmental allograft. Hip 99 Congress proceedings. Toulouse France, 295-8,
1999.
11. D'Antonio, J.; McCarthy, J. C.; Bargar, W. L.; Borden, L. S.; Cappelo, W. N.;
Collis, D. K.; Steinberg, M. E.; and Wedge, J. H.: Classification of femoral
abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, (296): 133-9, 1993.
12. Dohmae, Y.; Bechtold, J. E.; Sherman, R. E.; Puno, R. M.; and Gustilo, R. B.:
Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, (236): 214-20, 1988.
13. Dujardin, F., and Mazirt, N.: Régénération osseuse spontanée. Symposium
SO.F.C.O.T, 1999.
14. Echeverri, A.; Shelley, P.; and Wroblewski, B. M.: Long-term results of hip
arthroplasty for failure of previous surgery. J Bone Joint Surg Br, 70(1): 49-51, 1988.
15. Eldridge, J. D.; Smith, E. J.; Hubble, M. J.; Whitehouse, S. L.; and Learmonth, I.
D.: Massive early subsidence following femoral impaction grafting. J Arthroplasty,
12(5): 535-40, 1997.
16. Elting, J. J.; Mikhail, W. E.; Zicat, B. A.; Hubbell, J. C.; Lane, L. E.; and House,
B.: Preliminary report of impaction grafting for exchange femoral arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res, (319): 159-67, 1995.
17. Emerson, R. H., Jr.; Malinin, T. I.; Cuellar, A. D.; Head, W. C.; and Peters, P.
C.: Cortical strut allografts in the reconstruction of the femur in revision total hip
arthroplasty. A basic science and clinical study. Clin Orthop Relat Res, (285): 35-44,
1992.
42

18. Essig, J., and Puget, J.: La reprise d'arthroplastie totale de hanche par la prothèse de
reconstruction du système PP. Thèse, Université Toulouse III, 1993.
19. Estok, D. M., 2nd, and Harris, W. H.: Long-term results of cemented femoral
revision surgery using second-generation techniques. An average 11.7-year follow-up
evaluation. Clin Orthop Relat Res, (299): 190-202, 1994.
20. Gie, G. A.; Linder, L.; Ling, R. S.; Simon, J. P.; Slooff, T. J.; and Timperley, A.
J.: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty. J
Bone Joint Surg Br, 75(1): 14-21, 1993.
21. Gross, A. E., and Hutchison, C. R.: Proximal femoral allografts for reconstruction of
bone stock in revision arthroplasty of the hip. Orthop Clin North Am, 29(2): 313-7,
1998.
22. Gruen, T. A.; McNeice, G. M.; and Amstutz, H. C.: "Modes of failure" of cemented
stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop
Relat Res, (141): 17-27, 1979.
23. Halley, D. K., and Wroblewski, B. M.: Long-term results of low-friction arthroplasty
in patients 30 years of age or younger. Clin Orthop Relat Res, (211): 43-50, 1986.
24. Harris, W. H.: The first 32 years of total hip arthroplasty. One surgeon's perspective.
Clin Orthop Relat Res, (274): 6-11, 1992.
25. Harris, W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular
fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of
result evaluation. J Bone Joint Surg Am, 51(4): 737-55, 1969.
26. Head, W. C.; Bauk, D. J.; and Emerson, R. H., Jr.: Titanium as the material of
choice for cementless femoral components in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res, (311): 85-90, 1995.
27. Heekin, R. D.; Engh, C. A.; and Vinh, T.: Morselized allograft in acetabular
reconstruction. A postmortem retrieval analysis. Clin Orthop Relat Res, (319): 184-90,
1995.
28. Hofmann, A. A.; Wyatt, R. W.; France, E. P.; Bigler, G. T.; Daniels, A. U.; and
Hess, W. E.: Endosteal bone loss after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,
(245): 138-44, 1989.
29. Huten, D.: Luxation et subluxation des prothèses totales e hanches. Cahiers
d'enseignement de la SOFCOT, 55, 1996.
30. Katz, R. P.; Callaghan, J. J.; Sullivan, P. M.; and Johnston, R. C.: Long-term
results of revision total hip arthroplasty with improved cementing technique. J Bone
Joint Surg Br, 79(2): 322-6, 1997.
31. Kavanagh, B. F., and Fitzgerald, R. H., Jr.: Multiple revisions for failed total hip
arthroplasty not associated with infection. J Bone Joint Surg Am, 69(8): 1144-9, 1987.
32. Kilgus, D. J.; Shimaoka, E. E.; Tipton, J. S.; and Eberle, R. W.: Dual-energy X-
ray absorptiometry measurement of bone mineral density around porous-coated
cementless femoral implants. Methods and preliminary results. J Bone Joint Surg Br,
75(2): 279-87, 1993.
33. Kim, Y. H.: Cemented revision hip arthroplasty using strut and impacted cancellous
allografts. J Arthroplasty, 19(6): 726-32, 2004.
34. Kiratli, B. J.; Heiner, J. P.; McBeath, A. A.; and Wilson, M. A.: Determination of
bone mineral density by dual x-ray absorptiometry in patients with uncemented total
hip arthroplasty. J Orthop Res, 10(6): 836-44, 1992.
35. LeBéguec, P.: Reprise des prothèses fémorales descellées avec tiges fémorales pressfit.
Maitrise orthopédique, 2002.
43

36. Lieberman, J. R.; Moeckel, B. H.; Evans, B. G.; Salvati, E. A.; and Ranawat, C.
S.: Cement-within-cement revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 75(6): 869-
71, 1993.
37. Malkani, A. L.; Lewallen, D. G.; Cabanela, M. E.; and Wallrichs, S. L.: Femoral
component revision using an uncemented, proximally coated, long-stem prosthesis. J
Arthroplasty, 11(4): 411-8, 1996.
38. Mallory, T. H.; Lombardi, A. V., Jr.; Leith, J. R.; Fujita, H.; Hartman, J. F.;
Capps, S. G.; Kefauver, C. A.; Adams, J. B.; and Vorys, G. C.: Minimal 10-year
results of a tapered cementless femoral component in total hip arthroplasty. J
Arthroplasty, 16(8 Suppl 1): 49-54, 2001.
39. Martin: Les prothèses de charnley-Kerboul. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
Symposium Sofcot, 1989.
40. Masterson, E. L.; Masri, B. A.; Duncan, C. P.; Rosenberg, A.; Cabanela, M.; and
Gross, M.: The cement mantle in femoral impaction allografting. A comparison of
three systems from four centres. J Bone Joint Surg Br, 79(6): 908-13, 1997.
41. May, O.: Implant fémoral de reprise à verrouillage distal. A propos de 101 cas, au
recul minimum de 5 ans. Thèse, Université Lille II, 2006.
42. McCarthy, J. C., and Lee, J.: Complex Revision Total Hip Arthroplasty with
Modular Stems at a Mean of 14 Years. Clin Orthop Relat Res, 2007.
43. Meding, J. B.; Ritter, M. A.; Keating, E. M.; and Faris, P. M.: Impaction bonegrafting
before insertion of a femoral stem with cement in revision total hip
arthroplasty. A minimum two-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 79(12):
1834-41, 1997.
44. Merle d'Aubigné, R.: Cotation chiffrée de la fonction de la hanche. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot, 56: 481-486, 1970.
45. Migaud, H.; Eddine., A.; Demondion, X.; Jardin, C.; Laffargue, P.; and
Dujardin, F.: Classification des pertes de substances: reproductilbilité des
classifications et groupements lésionnels. Symposium SO.F.C.O.T.1999, 1999.
46. Migaud, H.; Jardin, C.; Fontaine, C.; Pierchon, F.; d'Herbomez, O.; and
Duquennoy, A.: [Femoral reconstruction with endosteal bone allografts protected by
a metallic mesh in reoperation of total hip prosthesis. 19 cases with an average followup
of 83 months]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 83(4): 360-7, 1997.
47. Mittelmeier, H., and Heisel, J.: Sixteen-years' experience with ceramic hip
prostheses. Clin Orthop Relat Res, (282): 64-72, 1992.
48. Morrey, B. F., and Kavanagh, B. F.: Complications with revision of the femoral
component of total hip arthroplasty. Comparison between cemented and uncemented
techniques. J Arthroplasty, 7(1): 71-9, 1992.
49. Muller, M. E.: Lessons of 30 years of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,
(274): 12-21, 1992.
50. Mulliken, B. D.; Rorabeck, C. H.; and Bourne, R. B.: Uncemented revision total
hip arthroplasty: a 4-to-6-year review. Clin Orthop Relat Res, (325): 156-62, 1996.
51. Mulroy, R. D., Jr., and Harris, W. H.: The effect of improved cementing techniques
on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review. J
Bone Joint Surg Br, 72(5): 757-60, 1990.
52. Nehme, A., and Puget, J.: Le système PP dans les reprises de PTH. Thèse, Université
Toulouse III, 2000.
53. Nelissen, R. G.; Bauer, T. W.; Weidenhielm, L. R.; LeGolvan, D. P.; and Mikhail,
W. E.: Revision hip arthroplasty with the use of cement and impaction grafting.
Histological analysis of four cases. J Bone Joint Surg Am, 77(3): 412-22, 1995.
44

54. Nunn, D.; Freeman, M. A.; Tanner, K. E.; and Bonfield, W.: Torsional stability of
the femoral component of hip arthroplasty. Response to an anteriorly applied load. J
Bone Joint Surg Br, 71(3): 452-5, 1989.
55. Pak, J. H.; Paprosky, W. G.; Jablonsky, W. S.; and Lawrence, J. M.: Femoral
strut allografts in cementless revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,
(295): 172-8, 1993.
56. Paprosky, W. G.; Bradford, M. S.; and Younger, T. I.: Classification of bone
defects in failed prostheses. Chir Organi Mov, 79(4): 285-91, 1994.
57. Pierchon, F.; Migaud, H.; and Duquennoy, A.: [Reconstitution of femoral bone
stock in loosening of total hip prosthesis]. Acta Orthop Belg, 59(3): 278-86, 1993.
58. Pierson, J. L., and Harris, W. H.: Effect of improved cementing techniques on the
longevity of fixation in revision cemented femoral arthroplasties. Average 8.8-year
follow-up period. J Arthroplasty, 10(5): 581-91, 1995.
59. Puget: Stratégies dans les reprises de prothèse totale de hanche. Conférences
d'enseignement de la SOFCOT 2006.
60. Puget J, T. J.: Reprise de prothèse totale de hanche par système PP. Reconstruction
prothétique de l'extrémité supérieure du fémur, 14-16 Octobre 1993: 60-70, 1993.
61. Puget, J.; Tricoire, J. L.; Chiron, P.; and Uthéza, G.: Système PP : Matériel et
technique. Le descellement fémoral des prothèses totales de hanche, 204, 1992.
62. Raman, R.; Kamath, R. P.; Parikh, A.; and Angus, P. D.: Revision of cemented
hip arthroplasty using a hydroxyapatite-ceramic-coated femoral component. J Bone
Joint Surg Br, 87(8): 1061-7, 2005.
63. Sabo, D.; Reiter, A.; Simank, H. G.; Thomsen, M.; Lukoschek, M.; and
Ewerbeck, V.: Periprosthetic mineralization around cementless total hip
endoprosthesis: longitudinal study and cross-sectional study on titanium threaded
acetabular cup and cementless Spotorno stem with DEXA. Calcif Tissue Int, 62(2):
177-82, 1998.
64. Stromberg, C. N.; Herberts, P.; and Palmertz, B.: Cemented revision hip
arthroplasty. A multicenter 5-9-year study of 204 first revisions for loosening. Acta
Orthop Scand, 63(2): 111-9, 1992.
65. Sugiyama, H.; Whiteside, L. A.; and Kaiser, A. D.: Examination of rotational
fixation of the femoral component in total hip arthroplasty. A mechanical study of
micromovement and acoustic emission. Clin Orthop Relat Res, (249): 122-8, 1989.
66. Sutherland, C. J.; Wilde, A. H.; Borden, L. S.; and Marks, K. E.: A ten-year
follow-up of one hundred consecutive Muller curved-stem total hip-replacement
arthroplasties. J Bone Joint Surg Am, 64(7): 970-82, 1982.
67. Weaver, J. K.: Activity expectations and limitations following total joint
replacement. Clin Orthop Relat Res, (137): 55-61, 1978.
68. Willert, H. G.; Bertram, H.; and Buchhorn, G. H.: Osteolysis in alloarthroplasty of
the hip. The role of ultra-high molecular weight polyethylene wear particles. Clin
Orthop Relat Res, (258): 95-107, 1990.
69. Willert, H. G.; Ludwig, J.; and Semlitsch, M.: Reaction of bone to methacrylate
after hip arthroplasty: a long-term gross, light microscopic, and scanning electron
microscopic study. J Bone Joint Surg Am, 56(7): 1368-82, 1974.
45

Mme D. 72 ans
Descellement Bipolaire d’une PTH cimentée
datant de 1983
(Stade Sofcot 3 avec atteinte du grand
trochanter)
1993 : Reprise par tige PP,
trochantérotomie et Anneau de
soutient
Résultats à 17 ans de Recul
46