fiche individuelle de votre enfant - Evry

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
(Une fiche à compléter par enfant, adolescent ou adulte fréquentant une activité municipale)
Nom : …………………………………………………………Prénom : …..……………………………………………………………
Sexe : Féminin Masculin Date de naissance :........./.........../............
Lieu de Naissance :………………………………..
Etablissement fréquenté en 2013/2014 :…………………………………………………………………………………………….
Classe fréquentée en 2013/2014 :……………………………………………………………………........................................
Renseignements médicaux (à compléter si différents de ceux de votre fiche récapitulative 2012/2013) :
N° assurance scolaire ou responsabilité civile : …………………………………Organisme :………….................................
Nom du médecin traitant : …………………………………………………………N° de téléphone :.…………………………….
Date du dernier rappel Antitétanique/Polio : ………………………….…
Allergies connues (alimentaires et autres) : OUI laquelle/lesquelles ? ………………………………..……..…NON
Merci de cocher la case correspondante si votre enfant est en situation de :
Handicap □Projet d’Accueil Individualisé (PAI) □ Classe d’Intégration Scolaire (CLIS)
Si les responsables légaux (père, mère ou tuteur) de cet enfant sont différents des personnes figurant sur l’avis
d’imposition, complétez les éléments ci-dessous :
Responsable légal 1 : Père Mère Tuteur
Nom et prénom : .....................................................................................................................................................................
Date de naissance .........../............/.................Lieu de naissance : □ Union Européenne □ Hors Union Européenne
Adresse : ................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domicile : ....................................................... portable : ...................................................
@ Courriel : .............................................................................................................................................................................
Travaille ne travaille pas Profession : ................................................................................................................
Nom de l’employeur : ............................................................................................................... ..........................................
Responsable légal 2 : Père Mère Tuteur
Nom et prénom : ....................................................................................................................................................................
Date de naissance .........../............/.................Lieu de naissance : □ Union Européenne □ Hors Union Européenne
Adresse : ................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domicile : ....................................................... portable : ...................................................
@ Courriel : .............................................................................................................................................................................
Travaille ne travaille pas Profession : ................................................................................................................
Nom de l’employeur : ............................................................................................................... ..........................................
Indiquez le nom des personnes (autres que les personnes exerçant l’autorité parentale) autorisées à venir
chercher votre enfant :
Nom
Prénom
Lien
avec l’enfant
domicile
portable
Personne à
prévenir en cas
d'urgence
(cocher)
Personne
autorisée à
prendre l'enfant à
la sortie des
activités (cocher)

NOM : PRENOM : ACTIVITES MUNICIPALES
Activités Fréquentation à l’unité (1)
Forfait annuel
Payable sur 10 mois de septembre à juin
Restauration scolaire (2) 4 jours par semaine (lundis, mardis, jeudis et vendredis)
Accueil Maternel du matin (y compris le mercredi matin) 4 jours par semaine (lundis, mardis, jeudis et vendredis)
Accueil Maternel du soir 4 jours par semaine (lundis, mardis, jeudis et vendredis)
Accompagnement éducatif du soir
(AES) Elémentaire
Accueil de loisirs du mercredi (3)
Mercredi avec restauration
Mercredi sans restauration
Restauration du mercredi uniquement (4)
4 jours par semaine (lundis, mardis, jeudis et vendredis)
Mercredi sans restauration
Mercredi avec restauration
Ecole des Arts 8-11 ans : Samedi 10h - 12h 12-15 ans : Mercredi ou samedi 14h - 17h
(1) A défaut de choix, la facturation sera émise à l’unité.
(2) Enfant en situation d’allergie alimentaire, prendre RDV au 01 60 91 07 09 préalablement à votre venue en mairie ou mairie annexe
(3) Enfant en situation de handicap, prendre RDV au 01 60 91 07 09 préalablement à votre venue en mairie ou mairie annexe
(4) Veuillez faire une demande motivée à la Direction de l’enfance. Informations au 01 60 91 07 09.
□ J’autorise □ Je n’autorise pas : La publication de l’image de mon enfant dans les divers outils de communication de la Ville.
□ J’autorise □ Je n’autorise pas : Mon enfant d’âge élémentaire à quitter seul les lieux des activités
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités et sorties du dispositif fréquenté, à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence y compris
chirurgicales suivant les prescriptions du médecin (transport à l’hôpital si nécessaire). A défaut, l’inscription aux activités n’est pas possible.
Je soussigné-e-, ……………………………………………………………………………………..….responsable légal-e- de l’enfant, certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler tout changement de situation intervenant au cours de l’année.
A Evry, le ……………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »

NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ECOLE DES SPORTS
A noter : le nombre de places à l’Ecole des sports est limité. Lors de votre venue en Mairie, il vous sera précisé si des places sont encore disponibles. L’Ecole
des sports débutant à partir du lundi 16 septembre, les familles qui seront inscrites seront averties par SMS de leur inscription effective.
N’oubliez pas le certificat médical indiquant « ne présente aucune contre-indication à la pratique du multisport » (un certificat par enfant).
Ecole des Sports (5)
2.5 /5 ans
1 seul choix d’horaire et de site possible
Lundi 16h15-17h15 Gymnase Les Ecrins
Gymnase Carpentier
Mercredi 15h15-16h15 Gymnase F. Mauriac
16h15-17h15 Gymnase F.Mauriac
Mardi 16h15-17h15 Gymnase JL Moulin
Gymnase Parc des Loges
Mercredi 16h15-17h15 Gymnase Le village
Gymnase F. Mauriac
Ecole des Sports (5)
6/12 ans
1 seul choix d’horaire et de site possible
Mercredi 13h15-15h15 Gymnase JL Moulin
15h15-17h15 Gymnase JL Moulin
Mercredi 13h15-15h15 Gymnase F.Mauriac
Vendredi 16h15-18h15 Gymnase Parc des Loges
Gymnase Piat
(5) Enfant en situation de handicap, prendre RDV au 01 60 91 07 51 préalablement à votre venue en mairie
□ J’autorise □ Je n’autorise pas : La publication de l’image de mon enfant dans les divers outils de communication de la Ville.
□ J’autorise □ Je n’autorise pas : Mon enfant d’âge élémentaire à quitter seul les lieux des activités
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités et sorties du dispositif fréquenté, à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence y compris
chirurgicales suivant les prescriptions du médecin (transport à l’hôpital si nécessaire). A défaut, l’inscription aux activités n’est pas possible.
Je soussigné-e-, ……………………………………………………………………………………..….responsable légal-e- de l’enfant, certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler tout changement de situation intervenant au cours de l’année.
A Evry, le ……………….. Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »