les brûlures

22/05/2012
Prise en charge médicale des
brûlés en urgence
Dr Patrick JAULT
Anesthésiste Réanimateur
Centre de traitement des Brûlés
Hôpital d’Instruction des Armées PERCY
Des circonstances
variées, des
conséquences lourdes.
1.EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
2.PHYSIOPATHOLOGIE DE LA
BRULURE
3. DIAGNOSTICS
4. LES PETITS BRULES
5 LES GRANDS BRULES
LES PETITES SURFACES
SONT LES PLUS FREQUENTES
J Burn care and Research 2007,
(28):635‐658
EPIDEMIOLOGIE
LIEUX DES ACCIDENTS
J Burn care and Research 2007,
(28):635‐658
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22/05/2012
REPARTITION DES CAUSES
MECANISMES
J Burn care and Research
2007, (28):635‐658
REPARTITION AGE –TYPE D’ACCIDENT
REPARTITION AGE‐SEXE
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Un effet de terreur recherché
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UNE MORTALITE EN BAISSE
Mortalité chez les patients âgés
La mortalité croit avec l’âge
Un pronostic pas si sombre
AU TOTAL
• Rencontre inévitable
• Souvent des petites surfaces
• Traitement en SAU/Chirurgie/Réa/CTB
• Adultes et enfants
SYNTHESE
• 100 000 brûlures / an en France
• 6500 hospitalisations
• 3000 hospitalisations en Centre de Brûlés
• 20 centres en Métropole et DOM‐TOM
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Les Scores Pronostiques
A. Le score de BAUX
Âge + SCB
Si > 100, = 95% DC
20 Centres de
traitement aigu
B. L’UBS (Unit Burns Standard)
SCB totale + 3xSCB profond
Si > 150, = 50% DC
Les lésions d’inhalation mettent en jeu le pronostic
vital.
POINTS CLES
Un objectif :
• Les brûlés graves sont rares = PEC inhabituelle
• La PEC est spécifique : transfert, élongation
• La prévention est fondamentale
Les moyens modernes permettent
d’ envisager de sauver au moins 50% des
adultes jeunes brûlés sur 80% de la
surface corporelle totale
PHYSIOPATHOLOGIE
EVOLUTION EN 3 PHASES
HYPOVOLEMIE
PERIODE DE CHOC
HEMOCONCENTRATION
ABSENCE DE PEAU
PERIODE SECONDAIRE
SIRS
(Moritz, 1947)
RETRACTION
PHASE POST CICATRICIELLE
HYPERTROPHIE
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Conséquences immédiates d’une
brûlure
Destruction
tissulaire
Zone brûlée
Modification
interstitium :
buvard
Fuite liquidienne
interstitielle
œdème
Réaction
Inflammatoire
Capillaire =
•Perméabilité
•Stase
•coagulation
Zone non brûlée
Poumon
Foie
Intestin
Cœur
Tissus non brûlés
Maintien de
la perfusion
Diminution de la
perfusion
Choc
Evaporation
SYNTHESE
NECROSE
INFLAMMATION
INFECTION
• Les capacités d’adaptation sont dépassées au
de là de 20% de perte cutanée
• Elles sont plus rapidement décompensées par
les lésions associées
COLONISATION
MICROBIENNE
PHASE METABOLIQUE :
cercle vicieux
DIAGNOSTIC : SURFACE
La règle des 9
SITE
% de la surface totale
Tête et cou 1 x 9 %
Face palmaire de la main
=
1 % de la surface corporelle
Membres supérieurs (chacun) 1 x 9 %
Membres inférieurs (chacun) 2 x 9 %
Tronc (faces ant. et post.) 4 x 9 %
Périnée 1 %
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22/05/2012
Utile pour des petites surfaces
Utile pour des petites surfaces
7% 15%
Table de Lund et Browder
Surface enfant
Structure de la peau
Profondeur
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Fonctions derme et épiderme
Profondeur des brûlures
Classification Classification
française habituelle
« SFETB »
Guérison
1° ° 0 Toujours
2° superficiel Superficielle Toujours
2° profond Intermédiaire Variable
3° Profond Jamais
SFETB : société française étude et traitement des brûlures
1 er degré 2ème superficiel
2ème profond
3ème degré
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Laser doppler
• Analyse du flux
• Couplée à l’écho
• Prédiction de la
cicatrisation
• A faire dans les 48h
Les localisations particulières
Classification fonctionnelle
Brûlure par liquide chaud
•Brûlures qui cicatrisent toujours
–Atteinte dermique superficielle
• Brûlures qui cicatrisent quelquefois
–Atteinte dermique profonde
•Brûlures qui ne cicatrisent pas
–3 ème degré
Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours!
Enfant : pensez aux sévices!
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Signes cliniques de profondeur
Localisations particulières
•Sur le plan vital
–Face :
• obstruction
• Inhalation de fumées
– Périnée
é
• Sur le plan fonctionnel
– Mains
– Pieds
– Orifices
– Zones articulaires
• Sur le plan esthétique
Face
Décolleté
Mains
Périnée: colostomie de décharge?
Mains …et pieds !
Lésions associées
Brûlure profonde de la main
=
indication opératoire urgente
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Type d’accident
Liquides
Inflammation de
vêtements
Brûlures
cutanées
Profondeur impossible
à déterminer avant 10 j.
(café moins chaud que
thé moins chaud que
friteuse …)
Profondes (Tous les
tissus s’enflamment
mais les synthétiques
plus vite que les autres,
ils fondent sur la
brûlure)
Existence de
traumatismes
associés
Blast (effet
de souffle)
Inhalation
de fumées
0 0 0
0 0 ++ lorsque brûlures
du cou et de la partie
inférieure du visage
Réactivation d’un
feu par liquide
inflammable
Vapeur sous
pression
Incendies de
véhicules ou
d’habitations
Explosions en
espace ouvert
profondes 0 0 Dépend des
circonstances
(fréquent dans les
incendies de
broussaille)
Souvent profondes Criblage , projection de
0 Inhalation de
malgré aspect
la victime
vapeurs si espace
superficiel
clos
profondes si défenestration 0 +++++
intermédiaires sur
criblage,
(dépend de la
+-
zones découvertes projection de la victime
brisance de
(chaleur radiée)
l’explosif)
Explosions en
espace clos
lésions
profondes, majorées si
incendies
criblage, projection et
enfouissement (crush)
+++++
(effet de réflexion
sur les parois)
+++++
fumées et
poussières
Les petits brûlés
Qui refroidir ?
• PEC ambulatoire à chaque fois que possible
• Consultation spécialisée (plastique ou CTB) si
nécessaire
• Pansement initial
• Réfection par IDE
• Analgésie
•Toujours les lésions de petite surface
•Pas au dessus de 20% (Demling = 10%)
• Pas les malades inconscients ou choqués
•Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite
Comment refroidir ?
En pratique:
• Mise à plat des phlyctènes
• SSD en couche épaisse
• Pansement quotidien
pendant 10 jours
• Attention aux pansements
des mains : moufles
• Séparation des doigts
• Ré‐evaluation médicale à
J10
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22/05/2012
Prescriptions
Surveillance
• Flammazine® (au froid)
• Compresses stériles
• Chlorexidine
• Bandages
• Prescription IDE
• Paracetamol
• ± Tramadol
ado
• ± Morphine orale
• Postures
• Pas d’AINS
• Pas d’antibiotiques
Toute brûlure non
cicatrisée au 10 ème jour
doit être montrée en
consultation spécialisée
Toute les brûlures, qui ont
mis plus de 2 semaines à
cicatriser doivent être
surveillées régulièrement
Les brûlés graves
Définition brûlure grave
• Brûlures profondes > 10 % SC
• Brûlures intermédiaires / superficielles
– Adultes > 25 % SC
– Nourrisson ‐ enfants > 10 % SC
• Brûlures face, mains, pieds, périnée
• Inhalation de fumées
• Brûlures chimiques ou électriques
• Brûlures et pathologies associées
American Burn Association
Objectifs de la prise en charge
Mise en condition 1
Voie veineuse de
remplissage
Sauvez la
vie
Sauvez les
membres
Sauvez la
fonction
Drains
Cathéter veineux central
Cathéter artériel
Sonde urinaire
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Abords veineux
Qui perfuser ?
Saine
Saine
Brûlée
Brûlée
•VVP
•VVC
•VVP
•VVC
2 VVP suffisent au stade initial
Débuter le remplissage
Poursuivre le remplissage
HO‐H1
• Cristalloïdes (Ringer ou
physio)
• 20 ml/Kg
• N’est pas fonction de la
surface brûlée
• Soit 3 poches de NaCl pour
un homme de 70 kgs
H1‐H8
• Dépend de la surface estimée
• 2ml/%SCB/kg
• Soit pour un homme de 70kg
dont la SCB est de 50%
2x50x70=7000 cc en 8 heures
‐1400 cc déjà passés (H0‐H1)
Soit 5600 en 7 heures = 800ml/h
H8‐H24
• SCB30% :
– 0,5ml/kg/%SCB de RL
– 0,5 ml/kg/%SCB de SAD 4%
• La baisse après H8 doit être
progressive et dépendre de
la réponse clinique
Base
par m 2 de
SC totale
/ 24 h
Brûlure
par m 2 de
SC brûlée
/ 24 h
Enfant
Règle de Carvajal
J 0 J 1 J +
2.000 ml 1.500 ml 2.200 ml
/ m 2 / m 2 / m 2
5.000 ml 4.000 ml 2.800 ml
/ m 2 / m 2 / m 2
La moitié de cet apport est administré
dans les 8 premières heures
Adapter sur la diurèse
Mise en condition 2
Les voies aériennes
Si inférieure:
Augmenter
débit de 10 à
20%
ADAPTER
Si supérieure:
Diminuer le
débit de 10 à
20%
Sonde naso‐gastrique
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22/05/2012
Qui Intuber?
• Inconscient
• Brûlures profondes de la
face
• Détresse respiratoire
• Modification de la voix
• Difficultés à avaler
• Transporte long
• Inhalation de fumée
• Anesthésie
Les voies aériennes
Inhalation de fumée
• Se manifeste par un stridor, des ronflements,
toux, crachats de suies, dyspnée
• l'évolution vers une obstruction des VAS peut
survenir à nimporte n'importe quel moment jusqu'à la
48ème heure
• Surveillance étroite en soins intensifs si pas
intubation
• Intubation systématique pour le transport
Blast
Tympans ?
Lésions pulmonaires
Inhalation de fumées
• chaleur
• caustiques
• particules
Triade de Philips
•Flammes
•Face
•Espace clos
Fibroscopie,
à l’hôpital
Inhalation de fumées
Intoxication
CO, CN
Anesthésie
Autres tuyaux
Induction
• Ketalar 2à 4 mg/kg
• Succinylcholine 1mg/kg
La Célocurine® est CI après le
2 ème jour et jusqu’à 2 ans
après cicatrisation
Entretien
• Midazolam, ϒ‐OH
• Fentanyl/ Sufentanil
• ± Curares
• En VS:
• Ketalar en bolus répétés
• morphine/ midazolam
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22/05/2012
Lésions associées : diagnostic
En espace clos
Intoxication
Au CO
Aux cyanures
Brûlures de la
muqueuse bronchique
Blast
Perforation
des tympans
Arrachement de membres
Brûlure grave
Lésions traumatiques
Gestes complémentaires
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22/05/2012
Brûlures circulaires et profondes
Incisions de décharge
J 3
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22/05/2012
Conclusion
Celui qui ne veut pas, voit les problèmes.
Celui qui veut, trouve des solutions.
Proverbe arabe.
Questions?
Au total
Prise en charge en équipe multidisciplinaire
sur une longue durée
Evaluation
Surface ‐ Profondeur
Evaluation
Surface ‐ Profondeur
Paume de main = 1% de la SCT
MIG 18% MID 9+5% Les deux fesses 6%
Total= 38%
Localisations dramatiques : face mains, décolleté
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