Evaluation de la douleur du patient non communicant - CNRD

Maltraitance lors des soins et actes douloureux
Dr Daniel Annequin - Unité Fonctionnelle de lutte contre la douleur
Hôpital d’enfants Armand Trousseau 75012 Paris
Ce n'est que depuis 20 ans que les médecins ont commencé à percevoir ce que savaient très bien les
enfants, les jeunes infirmières, les jeunes étudiants en médecine à savoir que les hôpitaux pour les
enfants étaient des véritables lieux de torture (1)
La violence subie par les enfants (Témoignages reçus à www.pediadol.org)
Une étudiante en IFSI février 2007
Je suis élève en 3ème année d’école d’infirmières. J’avais un projet professionnel en pédiatrie depuis
de nombreuses années : en effet, j’ai repris mes études sur le tard, aujourd’hui, à 30 ans mon projet
professionnel est plus que réfléchi... Pourtant, après avoir fait un stage dans un grand hôpital
pédiatrique, j’ai changé de projet. J’ai assisté à des scènes insupportables pour moi : des enfants que
l’on maintient pendant plus de trois quarts d’heure pour poser une voie veineuse, des hurlements dont
ces enfants se souviendront toute leur vie, des réflexions désobligeantes de la part de l’équipe
soignante (parce que la maman est livide lorsqu’on lui rend son enfant : cela fait une demi heure
qu’elle l’entend hurler)...
Questionnement d’une étudiante IFSI sept 2008
Margot nous supplie de la lâcher, d’arrêter de lui faire mal, de la laisser tranquille tout en hurlant et
pleurant. Il m’est très difficile de supporter la douleur de cette enfant. Douleur que je ne calme
absolument pas puisqu’au contraire, je risque de le blesser davantage en effectuant cette pression sur
ses jambes. Ce soin me paraît, pour Margot, plus douloureux que sa maladie elle-même. Ma
représentation de l’infirmière luttant inlassablement au soulagement de la souffrance s’écroule. Je me
sens maltraitante, violente, même si le but de tout cela est de le soigner.
Témoignage d’une maman décrivant le passage aux urgences d’un ami de son fils pour une
plaie du cuir chevelu de 3-4 centimètres(2). ….Je demande à l'infirmière s'il va avoir du MEOPA.
Elle me dit, sans même prendre la peine de me regarder, que c'est le médecin qui décidera…Je suis
rassurée de reconnaître le médecin qui avait soigné mon fils avec tant d’humanité quelques mois
auparavant. A force de plaisanteries et de questions anodines, l’équipe avait réussi à le faire rire
pendant qu’on lui plâtrait le poignet…Mais là, à peine arrivé, le docteur attrape une grosse
agrafeuse, comme celle que j'ai sur mon bureau.
Chtak, il agrafe la plaie, à vif, encore endolorie par le nettoyage. Alex écarquille les yeux de surprise,
d'effroi et de douleur, son corps se cabre. Il dit "s'il vous plaît, s'il vous plaît".
J'ai envie de pleurer. Je sais que ce n'est que le début : vue la taille de la plaie, il va falloir plusieurs
agrafes. Deux infirmières contiennent l’enfant. Pour elles, j’imagine que c’est du quotidien.
L’habitude. Chtak, une deuxième, chtak une troisième. Alex ne crie plus, il râle. Un son rauque. Chtak
quatrième. Je me sens tellement impuissante. … La maman d'Alex est pétrifiée. Chtak sixième. Chtak
septième agrafe. C'est fini. La honte. Je m’en veux de n’être pas intervenue. La maman réconforte son
bonhomme comme elle peut. Quand je me mets en colère, le médecin me dit « on va lui donner un
antalgique maintenant ». Petit sourire mi-fatigué, mi-condescendant : « bah, il oubliera vite »
me dit-il…
Ce dernier témoignage est particulièrement emblématique car cette équipe disposait de moyens
antalgiques efficaces (MEOPA) et ne les a pas utilisés…La question de la violence inutile infligée à
l’enfant se pose de manière évidente.
Les situations à risque
L’utilisation de la force, de la contrainte physique, de la contention en pratique médicale est un sujet
récent de préoccupation pour les professionnels.
Chez l’enfant, plusieurs secteurs sont confrontés à ce type de « mauvaise » pratique : les services
d’urgence (3, 4) , les échecs du MEOPA (5) , les soins intensifs, les examens, les actes ORL, les soins
dentaires, les actes douloureux répétés (pansements, effractions cutanées…).
1

L’induction anesthésique a donné lieu une réflexion approfondie des anesthésistes pédiatriques (6-9) .
Que faites vous face à un enfant de 6 ans qui doit être opéré d’un strabisme et qui refuse
l’anesthésie ? Telle est la question posée à 463 anesthésistes pédiatriques des USA (10) : 80 %
utilisent la « contrainte », la «force» pour réaliser l’anesthésie.
Jenny Thomas (anesthésiste) s’est interrogée dans un éditorial sur la frontière entre maltraitance et
contrainte physique (9). Faut-il demander un consentement, une autorisation aux parents
préalablement? Bien souvent il est possible d’identifier les enfants à risque en réalisant une base de
données locales pour se donner les moyens d’éviter ces situations. Les comportements des médecins
sont aussi « améliorables » car un praticien fatigué, stressé, irascible aura des capacités de réponse
nettement moins performantes pour faire face à ces épisodes.
Chez l’adulte, l’utilisation de la contention physique bien connue chez les personnes âgées (11) peut
avoir des effets délétères majeurs sur le patient (12, 13). L’utilisation de la contention dans les services
de réanimation est très variable selon le type d’unité, selon le prescripteur (14). Une enquête récente
suggère que la France serait un des pays Européens les plus utilisateurs de contention (15).
La variabilité des pratiques antalgiques
Alors que beaucoup d’équipes ont modifié positivement leurs pratiques, d’autres « restent sur la
touche ». Les bonnes pratiques apparaissent trop souvent « soignant dépendant ». La variabilité des
conditions d’utilisation du MEOPA (mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote) en est
particulièrement emblématique : tel médecin bloque son utilisation en invoquant des risques infondés
(toxicomanie…), tel autre garde la bouteille enfermée dans son bureau et l’utilise avec parcimonie,
telle instance hospitalière bloque l’utilisation du MEOPA en invoquant des risques surdimensionnés
de pollution pour le personnel, telle équipe des urgences pourtant familière de la méthode l’utilise de
manière aléatoire (2)…alors que les données concernant la sécurité et l’efficacité du MEOPA sont
particulièrement bien documentées (16-19) et que des recommandations officielles existent (5).
L’utilisation d’autres moyens antalgiques simples donne lieu à des comportements aberrants (solutions
sucrées bannies d’une maternité par une pédiatre non convaincue des effets antalgiques pour les
effractions cutanées chez le nouveau né; réserve de morphine interdite par la cadre d’un service
d’urgence par crainte d’une agression…).
En l’absence de couverture antalgique, l’enfant est immobilisé de force pour réaliser l’acte, le soin
douloureux (3, 20, 21). Cette pratique ancienne du "passage en force" infligé aux enfants "pour leur
bien " est encore régulièrement observée : sous prétexte de soins, d’actes "qui ne peuvent pas
attendre". Bien des violences sont commises sur les enfants. Tous les ingrédients (violence, terreur,
douleur) sont réunis pour fabriquer un traumatisme psychique et générer chez certains, des
comportements phobiques vis à vis des soins et des soignants. Au final, beaucoup de perdants car ces
pratiques néfastes à l’enfant provoquent également d’autres dégâts : chez les soignants (sentiment de
disqualification professionnelle) et chez les parents (culpabilité de ne pouvoir rien faire).
La mise en perspective de ces deux problématiques soulève la question de la maltraitance
institutionnelle. Ce concept apparu dans les années 80, (22) concerne les populations vulnérables :
d’abord les institutions pour enfants en difficultés sociales (23) puis les structures psychiatriques et
gériatriques. La définition (24), « toute action commise dans ou par une institution, ou toute absence
d’action qui cause à l’enfant une souffrance physique ou psychologique inutile et/ou qui entrave son
évolution ultérieure » pourrait parfaitement s’appliquer à ces situations.
La non utilisation ou le blocage de moyen antalgique peut maintenant engager la responsabilité des
soignants et /ou des établissements de soin comme l’atteste une jurisprudence récente (25).
La condamnation d’un établissement hospitalier qui n’a pas utilisé de moyens antalgiques chez un
patient illustre l’évolution des normes sociales.
2

Il serait illusoire de laisser croire que tous les soins, tous les actes puissent se dérouler sans jamais
recourir à une contention mais il est clair que beaucoup de ces actes pourraient se faire beaucoup plus
« pacifiquement » moyennant une réflexion, la mise en place d’objectifs précis (la contention
représente un échec, elle ne peut être employée que de façon exceptionnelle après avoir utilisé
plusieurs moyens antalgiques…). La réalisation d’audit local (CF l’audit Trousseau en annexe) permet
de préciser combien d’enfants sont concernés par la contention forte et de susciter la réflexion au sein
des équipes et des établissements
Les réponses institutionnelles
Une réflexion collégiale, nationale, pluridisciplinaire apparaît indispensable pour répondre aux
principales questions:
‣ Quel est l’état des lieux ?
‣ Comment identifier ces situations ?
‣ Quelles sont les populations à risque ?
‣ Quelles stratégies décisionnelles
‣ Utilisation optimale des antalgiques existants
‣ Comment associer les stratégies médicamenteuses et relationnelles ?
Conclusion
La tolérance sociale vis à vis de l’absence de mise en place de moyens antalgiques est en train de
changer, faute de réactions collégiales et concertées des professionnels concernés, il est probable que
l’accusation de « maltraitance » puisse être portée à l’encontre de structures, de services, de
professionnels qui n’auront pas actualisé leurs connaissances, leurs pratiques pour mieux contrôler la
douleur provoquée par les soins.
Annexe Audit local réalisé à l’hôpital Trousseau sur l’utilisation de la contention (26)
Cette étude prospective a été menée durant cinq jours consécutifs les soignants ont réalisé
une cotation de la contention selon une échelle de 5 niveaux sur l’ensemble des soins.
o Niveau 0 : pas de contention l’enfant est calme et détendu
o Niveau 1 : « contention douce » : une partie du corps de l’enfant est juste maintenu
(par une personne) sans réaction de retrait de l’enfant
o Niveau 2 : « contention moyenne » une ou plusieurs parties du corps de l’enfant sont
maintenues (par une personne) avec réaction de retrait de l’enfant
o Niveau 3 : « contention forte » une ou plusieurs parties du corps de l’enfant sont maintenues
fermement, (par plusieurs personnes) l’enfant proteste, crie, pleure
o Niveau 4 : «contention très forte » une ou plusieurs parties du corps de l’enfant sont
maintenues (par plusieurs personnes) avec réaction de retrait, agitation importante de l’enfant,
se débat fortement malgré la contention.
Résultats
8 unités de soins ont participé à cet audit qui a concerné 296 gestes chez 212 enfants.
Quarante-deux % des soins étaient des ponctions veineuses ou pose de cathéter court, 17% de
ponctions capillaires, 10% de pansements, 6% d’aspirations rhino pharyngées et 5% de
ponction lombaire.
• 28 % de ces gestes ont un niveau entre « 2 » et « 4 »
• 9% des gestes ont nécessité une contention forte ou très forte (niveau 3 et 4)
• les enfants de moins de deux ans présentent un risque majoré de contention
• pour 66% des enfants ayant eu une contention importante un déficit d’analgésie
(un seul moyen antalgique utilisé voir aucun.)
• le soin qui se « déroule mal » n’est quasiment jamais arrêté.
3

Références
(1) Tomkiewicz S. Preface. T'as pas de raison d'avoir mal ! La Martinière; 2002.
(2) Guichard D. Maltraitance institutionnelle ? Le témoignage d'une maman sur la prise en charge de la
douleur aux urgences. www pediadol.org 2005.
(3) Loryman B, Davies F, Chavada G, Coats T. Consigning "brutacaine" to history: a survey of
pharmacological techniques to facilitate painful procedures in children in emergency departments in the
UK. Emerg Med J 2006 Nov; 23(11): 838-40.
(4) Benger J. "Brutacaine" vanquished, but pain remains. Emerg Med J 2006 Nov; 23(11):823.
(5) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AFSSAPS. Prise en charge médicamenteuse
de la douleur aigue et chronique chez l'enfant. Recommandations de bonne pratique 2009 Jul 1.
(6) Mion LC. Physical Restraint in Critical Care Settings: Will They Go Away? Geriatric Nursing 2011
Nov; 29(6): 421-3.
(7) Przybylo HJ, Tarbell SE, Stevenson GW. Mask fear in children presenting for anesthesia: aversion,
phobia, or both? Paediatr Anaesth 2005; 15(5): 366-70.
(8) Christiansen E, Chambers N. Induction of anesthesia in a combative child; management and issues.
Paediatr Anaesth 2005; 15(5): 421-5.
(9) Thomas J. Brute force or gentle persuasion? Paediatr Anaesth 2005 May; 15(5): 355-7.
(10) Lewis I, Burke C, Voepel-Lewis T, TAIT AR. Children who refuse anesthesia or sedation: a survey of
anesthesiologists. Paediatr Anaesth 2007; 17(12):1134-42.
(11) ANAES. Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée. 2000.
(12) Mion LC. Establishing alternatives to physical restraints in the acute care setting: a conceptual
framework to assist nurses' decision making. AACN Clin Issues 1996 Nov; 7(4): 592-602.
(13) Mion LC, Strumpf N. Use of physical restraints in the hospital setting: Implications for the nurse:
Nurses must identify the reasons restraints are being used and then search for alternatives. Geriatric
Nursing 2005 May; 15(3): 127-31.
(14) Mion LC. Physical restraint in critical care settings: will they go away? Geriatr Nurs 2008 Nov;
29(6): 421-3.
(15) Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The
PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing26 (5): 241-5.
(16) Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M. A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in
conscious sedation. Expert Opin Drug Saf 2007 Sep; 6(5): 559-71.
(17) Gall O, Annequin D, Benoit G, VanGlabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous
oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358(9292):1514-5.
(18) Giraud C, Galene E, Begue D, Tixier C, Clement P. Utilisation et effets indésirables du mélange
analgésique protoxyde d'azote/oxygène 50/50 (mole/mole) : évaluation du suivi de l'ATU de cohorte du
laboratoire pharmaceutique SOL France. J Pharm Clin 2004;23:1-14.
(19) Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a
prospective survey of 35 828 administrations. Drug Saf 2006; 29(7): 633-40.
(20) Scottish Intercollegiate Guideline Network. Safe sedation of chidren undergoing diagnostic and
therapeutic procedures. A national clinical guideline. 2004.
(21) Royal College of Nursing. Restraining, holding still and containing children: guidance for good
practice. London; 1999.
(22) Creoff M. Maltraitances institutionnelles. Actualité et dossier en santé publique (adsp) 2000; 31:52-6.
(23) Tomkiewicz S. [Violence and negligence to children and adolescents in institutions]. Child Abuse Negl
1984; 8(3):319-35.
(24) Tomkiewicz S, Vivet P. Aimer mal, châtier bien. Enquêtes sur les violences dans les institutions pour
enfants et adolescents. Paris: Seuil; 1991.
(25) Lelievre N. Absence de prise en charge de la douleur et responsabilite d'un centre hospitalier. Douleurs
2008; 8(6):342-4.
(26) Lombart B, Annequin D, Cimerman P, Martret P, Tourniaire B, Galinski M. Prevalence of physical
restraint in children for procedural pain. Poster 13 ème congres Montreal IASP (international
association for study o pain; 2010.
4

Evaluation de la douleur du patient non communicant
Douleur des personnes âgées
B. Pradines. Service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi. 81013 ALBI Cedex*
Introduction
L’intérêt de l’évaluation de la douleur résulte en une mobilisation médico-soignante accrue envers la
douleur, une diminution de la subjectivité de chaque professionnel, une meilleure appréciation de
l’intensité douloureuse, une augmentation du nombre de traitements adaptés et une augmentation du
nombre de réévaluations des traitements (1). Cependant, les troubles de la communication verbale sont
un obstacle à l’évaluation classique chez des personnes atteintes de démences sévères ou très sévères.
De même, une comorbidité ou une autre pathologie non démentielle peuvent invalider l’interrogatoire.
Ce sujet est d’actualité, surtout du fait de :
- l'augmentation du nombre des personnes âgées et très âgées,
- l'augmentation du nombre des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs,
- la grande fréquence des pathologies douloureuses au grand âge. Par exemple, Lopez-Tourres (2)
retrouve toujours une douleur chez trente-trois patients déments en fin de vie.
- l’éventualité de voir les personnes démentes parvenir plus régulièrement en phase avancée non
verbalisante du fait des progrès réalisés dans leur prise en charge.
Par « non communicant », on entend généralement l’impossibilité d’établir une relation, de transmettre
une information, un message 1 . En médecine, l’interrogatoire revêt une importance que les progrès des
examens complémentaires n’ont pas supplantée. Le sujet âgé demeure heureusement communicant
dans la quasi-totalité des cas par le « langage non-verbal ». Le néologisme de « dyscommunicant » (1)
(3) ou le qualificatif de « non-verbalisant » sont sans doute mieux adaptés à la description de ces
situations où le langage corporel seul est exploitable. Face à la douleur, l’efficacité du traitement
dépend de la qualité de l’évaluation qui doit être systématique afin de la dépister.
Principales échelles d’hétéro évaluation utilisées en France
Qui sont les malades nécessitant une hétéro-évaluation ?
L’hétéro-évaluation est requise quand les malades présentent une expression verbale qui n'est pas
considérée comme crédible par l'observateur, ce qui équivaut à une incapacité à s'auto évaluer, même
avec l’assistance du soignant.
Items proposés dans les outils d’hétéro-évaluation
Les grilles d'hétéro-évaluation utilisent des termes variés. Pourtant, ces derniers sont souvent
identiques ou comparables.
Ces grilles rendent compte des éléments suivants :
- Observations du patient en dehors des soins et des sollicitations.
- Observations du patient pendant les soins et les sollicitations.
- Retentissements de la douleur sur ses activités de la vie quotidienne (AVQ).
Le tableau 1 objective les items généralement cités dans la littérature.
* Site web : http://www.geriatrie-albi.fr E-mail : bpradines@aol.com
1 Encyclopædia Universalis 2006
5

Tableau 1. Items notés selon leur intérêt par 46 soignants sollicités par nos soins en 2003.
Les items en italique se retrouvent avec des formulations comparables dans les trois grilles françaises
Doloplus 2, ECPA-2 et ECS (échelle comportementale simplifiée).
Item Note moyenne sur 20
et écart-type
Expression du visage : mimique et regard crispés 18,93 +/- 1,58
Plaintes non verbales exprimées pendant le soin telles que : cris,
18,89 +/- 1,47
gémissements, geignements, grognements, soupirs
Réactions pendant la mobilisation à type de crispation 17,80 +/- 2,56
Réactions pendant les soins des zones suspectes à type de crispation 17,76 +/- 2,68
Plaintes non verbales exprimées en dehors du soin telles que : cris,
gémissements, geignements, grognements, soupirs
17,34 +/- 2,88
Position spontanée au repos (position antalgique) 17,15 +/- 3,39
Changement de comportement 16,67 +/- 2,95
Protection, soutien, frottement, ou massage d'une zone suspecte 16,21 +/- 3,60
Mouvements réduits ou mobilité réduite, hors et/ou dans le lit 15,60 +/- 3,79
Troubles du comportement à type d'agitation 15,5 +/- 3,72
Anticipation anxieuse aux soins 14,43 +/- 4,26
Sommeil perturbé 14,21 +/- 4,38
Toilette et/ou habillage perturbés 13,97 +/- 3,90
Signes neurovégétatifs tels que : tachycardie, hypertension, sueurs 13,63 +/- 4,06
Perturbation de la relation à autrui 13,60 +/- 3,85
Appétit perturbé 13,45 +/- 4,62
Les outils français
Dans tous les cas, lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d'utiliser les
outils d'autoévaluation : en effet, nul ne connaît mieux sa douleur que le patient lui-même. Les trois
outils d’hétéro évaluation les plus utilisés en France en 2010 comportent de nombreux items
identiques ou très proches : le Doloplus 2 (4), l’ECPA-2 (5), et l’Algoplus (6). En complément, le
schéma corporel nous semble indispensable dans la prise en charge thérapeutique (7).
Tout instrument de mesure, pour être utilisable en pratique, doit être validé. Ce qui revient à vérifier
qu'il donne un résultat sensible, reproductible, fiable et spécifique.
Il ne faut pas comparer les scores entre malades. Seule l'évolution d'un patient donné nous intéresse :
c’est la cinétique des scores.
Les grilles peuvent être divisées toutefois en deux groupes : celles faisant état d’une description
globale ou bien celles qui établissent une distinction nette entre le repos d’une part, les mouvements et
les soins d’autre part.
- Les grilles faisant état d’une description globale : en France, le Doloplus 2 et l'Algoplus.
* le Doloplus 2 est validé depuis 2001 (8). Cette grille mesure des symptômes regroupés en trois
familles de retentissements comportant en tout dix items cotés de 0 à 3 :
• retentissement somatique
• retentissement psychomoteur
• retentissement psychosocial
L'utilisation nécessite un apprentissage. Il convient de coter en équipe pluridisciplinaire de préférence.
Il ne faut pas coter en cas d'item inadapté. La cotation d'un item isolé n'a pas de sens. C'est le score
global qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur est peu probable,
ce qui s’accorde avec les résultats de notre enquête de 2003 citée ci-dessus. Le Doloplus 2 possède le
mérite de son ancienneté, de sa validation, de la qualité du site Internet le décrivant. Il est pourtant peu
utilisé, souvent considéré comme long à mettre en œuvre et à coter.
6

L’Algoplus (9) possède le mérite d’une simplicité accrue : cinq items seulement appelant une réponse
par oui ou par non :
1 – Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,
visage figé,
2 – Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés,
3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris,
4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement.
Sa brièveté pourrait assurer son succès, encore difficile à apprécier du fait de sa nouveauté (2007).
L'échelle Algoplus a été spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge des
douleurs aiguës chez un patient âgé pour tous les cas où une auto évaluation fiable n'est pas praticable
(troubles de la communication verbale).
L'utilisation d'Algoplus est ainsi particulièrement recommandée pour le dépistage et l'évaluation des :
- pathologies douloureuses aigues (ex : fractures, période post-opératoire, ischémie, lumbago, zona,
rétentions urinaires...)
- accès douloureux transitoires (ex : névralgies faciales, poussées douloureuses sur cancer...)
- douleurs provoquées par les soins ou les actes médicaux diagnostiques.
La présence d'un seul comportement dans chacun des items suffit pour le coter « oui ».
Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d'obtenir un score total sur
cinq. Un score égal ou supérieur à 3 est fortement évocateur : la présence d'une douleur est alors
détectée avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80%. Il est ensuite nécessaire de pratiquer
régulièrement de nouvelles cotations. La prise en charge est satisfaisante quand le score reste
strictement inférieur à deux. Testé tout d’abord aux Urgences, il pourrait constituer un outil simple de
dépistage de la douleur et de suivi thérapeutique en institution gériatrique si l’on admet que les
douleurs les plus fréquemment rencontrées sont aiguës, intermittentes et persistantes. Elles
apparaissent presque toujours lors des mobilisations et des soins.
L’Algoplus s’apparente à la grille CNPI 2 publiée par Feldt (10).
- Les grilles évaluant des items au repos et pendant le mouvement ou les soins.
Parmi elles, l’échelle française ECPA-2 (Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur pour la
Personne Agée) validée depuis 2007 (11). Comme le Doloplus 2, l’ECPA-2 est recommandée par
l’ANAES (12). L’ECPA-2 s’adresse aux personnes âgées d’âge égal ou supérieur à 65 ans souffrant de
troubles de la communication verbale. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des
soignants. Ainsi, l'ECPA-2 peut être utilisée aussi bien par des infirmières, des aides-soignantes que
par des médecins. Elle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau
représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total
varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).
La cotation par une seule personne est possible. Le temps de cotation varie selon l’entraînement de
l’observateur : elle oscille entre 1 et 5 minutes.
La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « observation avant les soins »
réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de la
deuxième dimension sur la première.
La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut l’effectuer à n’importe quel moment et la
répéter à volonté.
- Le schéma corporel
Le patient ne pouvant pas mettre en garde les soignants quant à ses zones douloureuses, il est très utile
de disposer d’un schéma corporel sur lequel elles sont consignées afin de pratiquer des manipulations
adaptées.
2 Check list of Nonverbal Pain Indicators
7

Ce renseignement simple est d’autant plus justifié que la rotation des personnels et des patients est
rapide et que l’on se situe au début du séjour hospitalier. Les familles représentent la meilleure source
d’information dans ce domaine. Aucune prémédication antalgique ne remplacera un geste correct et
doux effectué par des soignants formés et informés.
- Notre pratique des outils :
Le schéma corporel est diffusé auprès de tous les intervenants dès qu’une zone douloureuse est connue
ou identifiée. Nous avons utilisé en soins de longue durée d’abord le Doloplus 2, puis l’ECPA-2,
enfin l’Algoplus en mesurant un score au repos et un score lors des mouvements et des soins. Cette
pratique, bien que rapide et vite adoptée par les équipes soignantes, n’est pas validée. Elle est toutefois
informative sur les douleurs les plus fréquentes dans ce type de services : les douleurs incidentes liées
aux mouvements et aux soins.
Discussion
Caractéristiques des sujets âgés non verbalisants
Dans la situation de la communication exclusivement non verbale, les patients âgés souffrent le plus
souvent de démence sévère ou très sévère (13). La phase ultime de la maladie démentielle est
représentée par le stade 7 de la classification GDS de Reisberg (14) : « toutes les capacités verbales
sont perdues au cours de ce stade ». Les stades moins tardifs peuvent être concernés, mais de manière
moins constante. Une co-morbidité préalable ou simultanée peut empêcher ou altérer la
communication verbale, telle qu'une aphasie, une dysarthrie sévère ou une aphonie. Il en va de même
d'un trouble sensoriel grave tel qu’une surdité totale (12) ou des troubles visuels sévères qui interfèrent
avec l'évaluation de la douleur en interdisant l'usage de certains outils. Un état confusionnel
empêchera le plus souvent toute autoévaluation pertinente.
L’évaluation des fonctions cognitives à l’aide du MMSE (15) est souvent inférieure à 5, voire
irréalisable, alors que ce test totalement réalisé aboutit à un score de 30 points. Toutefois, le score
obtenu avec cet outil ne constitue pas un élément fiable pour départager les personnes relevant d’une
autoévaluation et celles qui obligent à recourir à l’hétéro évaluation (16). Or, l’autoévaluation est
toujours préférable : échelle numérique (EN) et échelle verbale simple (EVS) sont les seuls outils
praticables dan ces situations. Les limites de leur utilisation restent encore à préciser : incohérence des
réponses aux qualificatifs de l’EVS, EVS et EN effectuées simultanément et concurremment, rappel
de mots après tâche distractive (17) …
La psychopathologie, dominée par les troubles de l’humeur (anxiété, dépression) et les productions
(délire, hallucinations), doit impérativement être appréciée sous peine d’échec thérapeutique tant son
lien avec la douleur est désormais bien établi.
Les limites de l’hétéro évaluation
Les outils peuvent donner l'illusion que les douleurs sont d'appréciation simple, alors que l’hétéro
évaluation n'est qu'un élément de la prise en charge de la douleur, à l'instar de la détection, du
diagnostic et du traitement. Ils ne disent rien du diagnostic qu’ils ne doivent pas retarder car l’attitude
thérapeutique adéquate en dépend. Ils ne proposent pas une pondération de leurs items dont la
pertinence est variable, comme nous l’avons présumé à la lecture des réponses de l’enquête de 2003
évoquée précédemment. L'effet de nouveauté a pu conduire à les privilégier par rapport à
l’autoévaluation : le risque est de renoncer à la composante verbale quand elle est encore exploitable.
Une autre dérive est la confiance excessive dans les scores dont découleraient des protocoles de
soins stéréotypés : Grille => score => protocole => traitement standardisé
Il convient aussi de ne pas conclure trop vite sur un ou deux symptômes. Pour Regnard (18), il n’est
pas possible de distinguer la douleur parmi les autres inconforts majeurs dans une population de
malades de soins palliatifs souffrant de troubles cognitifs sévères. Dans l’éventualité où un inconfort
non douloureux ne peut pas être mis en évidence, un test antalgique pourrait trouver sa justification.
Toutefois, il conviendra de conclure prudemment.
8

S’il est aisé de pratiquer un tel essai avec un médicament de palier 1, il n’en est pas de même avec le
recours aux paliers 2 et 3 dont on connaît les effets secondaires sédatifs qui peuvent faire conclure à
l’existence d’une douleur alors que les opioïdes agissent sur l’anxiété de manière non spécifique.
Même l’utilisation du paracétamol sera sujette à caution du fait de la faible efficacité de cette
substance : que déduire en l’absence de réponse ? Enfin, nous savons bien peu de choses de l’effet
placebo dans ce contexte, effet trompeur donc non éthique.
S’il n’est pas possible de comparer les scores entre malades, sommes-nous assurés qu’une appréciation
relative n’est toutefois pas opérée entre les plaintes des malades ? Pour Jean (19), le grand biais
clinique de l'hétéro évaluation réside dans la douleur projetée de l'observateur lui-même : c’est ici le
domaine de l’intersubjectivité.
Par ailleurs, ces outils viennent s'ajouter à de multiples échelles d'évaluation dans les autres domaines
des soins. Ils sont relativement longs à mettre en œuvre au début de leur utilisation dans un service ou
dans un EHPAD. Devant l’abondance des exigences de soins, la définition individuelle des priorités
est de mise.
De plus, il s'agit à l'heure actuelle d'outils non standardisés, variables selon les pays, dont la validation,
quand elle existe, est d'appréciation complexe, souvent versus EVA. Les séries témoins sont
constituées par des patients dont l’expression verbale est encore possible, par exemple présentant un
MMSE inférieur à 18 sur 30. Or, la physiopathologie de la douleur, modifiée par l’âge (20), est
probablement modulée aussi par l’évolution démentielle, voire par le type de démence (21). Dans ces
conditions, les patients sont assurément différents et toute comparaison semble sujette à caution.
Pour la société américaine de gériatrie (22), si les comportements évocateurs surviennent à la
mobilisation il s’agit bien d’une douleur. Cette affirmation implique une observation accrue du patient
lors des mouvements et des soins. Toutefois, l’anxiété réactionnelle à l’approche soignante est souvent
liée à l’incompréhension du patient dément, par rapport au sens des soins qui lui sont prodigués, qu’ils
soient de nursing ou techniques. Surtout, en dehors des manipulations, une manifestation d’inconfort
peut en imposer pour des signes de douleur. Toute source de stress est susceptible de provoquer des
réactions comportementales atypiques, facteurs confondants avec des symptômes évocateurs de
douleur : l’anxiété anticipatrice aux soins, la faim, la soif, la constipation, un prurit, une dyspepsie, une
dyspnée, le besoin d’être lavé ou changé de linge de corps, la fatigue au fauteuil ou encore l’excès de
bruit, de lumière ou de chaleur, etc... Le diagnostic différentiel tient ici du contexte pathologique et
environnemental, du caractère inopiné ou non de la symptomatologie. Fort différentes sont les
situations d’un patient dément présentant des vocalisations non verbales au long cours d’une part et un
malade confus depuis quelques heures d’autre part.
La biologie et l’imagerie reprennent souvent leurs droits devant une clinique peu informative, même
après un examen attentif. Par ailleurs, l’anxiété soignante est prévisible devant un malade
incompréhensible donc incompris dans un service d’urgences surchargé et souvent peu adapté à
l’accueil gériatrique.
L’illusion que tout peut être mesuré, quantifié, mis en données exploitables se heurte dans ce domaine
à une complexité qui ne peut pas être réduite à un score. Le travail pluridisciplinaire à l’écoute de
l’observation par tous les témoins (soignants, familles, bénévoles, visiteurs) est certainement bien plus
instructif. Pour utiliser une métaphore, le médecin prescripteur possède une photographie du patient.
Or, il convient de regarder un film pour apprécier correctement les douleurs incidentes habituelles
chez ces malades.
Apports potentiels de l’hétéro évaluation
Des progrès récents sont survenus dans la prise en charge des malades non verbalisants au cours des
dix dernières années, en particulier par la mise au point en cours d’échelles d'hétéro-évaluation
destinées aux patients cantonnés à la composante comportementale non verbale.
9

Ces dernières comportent des items moins empiriques, plus spécifiques qu'une observation non
guidée. Elles constituent une base constructive de discussion en équipe autour de la suspicion ou de la
certitude de l’existence d’une douleur.
Elles permettent la comparaison, voire la confrontation des observations d'un même patient, mais aussi
la surveillance de l'évolution de la douleur sous traitement.
Surtout, elles facilitent la sensibilisation et la formation des intervenants, quelle que soit leur fonction :
soignant, famille, bénévole. Leur pratique systématique permet une meilleure connaissance des signes
et symptômes à repérer afin de mieux détecter les patients douloureux. Les diffuser largement
n’augmentera pas l’incidence des plaintes mais contribuera à une culture de la douleur propice à un
dépistage précoce.
Enfin, leur multiplicité stimule la recherche dans le domaine des douleurs chez la personne âgée non
verbalisante.
L’expression du visage et du regard ainsi que les vocalisations à type de plainte se placent au premier
rang des items à observer. Ceci devrait avoir des conséquences pratiques : si l’on est seul(e) à effectuer
le soin, dispose-t-on d’un simple miroir pour observer la mimique lors de la réfection d’un pansement
d’escarres ? Lorsque l’on examine une zone douloureuse, se concentre-t-on uniquement sur celle -ci
ou bien observe-t-on aussi le visage du patient et son attitude ?
Des études ultérieures ne seraient-elles pas souhaitables dans l’optique d’une éventuelle pondération
des items d’hétéro évaluation ?
Conclusion
L’évaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante ne peut pas se réduire au
renseignement d’échelles standardisées, voire validées. Elle nécessite une approche clinique
multifactorielle bien plus complexe que le simple renseignement d'une grille. Les outils en cours de
développement (23) trouvent leur principal intérêt dans le dépistage de la douleur et dans le suivi en
équipe de l'efficacité thérapeutique. Il serait instructif de déterminer les limites de l’autoévaluation et
de s’interroger sur une éventuelle pondération des items de l’hétéro évaluation.
Si tous les intervenants s’approprient ces instruments, l’entourage soignant et familial sera impliqué
dans une démarche pluridisciplinaire, pierre angulaire de la lutte contre la douleur dans cette
population. Pourtant, de nombreux progrès demeurent encore à accomplir. Par exemple, le prescripteur
des antalgiques est encore trop rarement présent lors des toilettes douloureuses, des soins de
kinésithérapie et même des soins d'escarres. Une évaluation de qualité encouragera une attitude non
médicamenteuse : douceur des manipulations argumentée par la connaissance des zones douloureuses
avec le secours d’un schéma corporel, évitement des positions inconfortables, habits spécialement
adaptés ne nécessitant pas un déshabillage et un habillage en force, utilisation d’une douchette pour la
toilette des localisations algiques. Une prémédication antalgique ajustée à l’agression nociceptive
viendra éventuellement compléter la prise en charge optimale de la douleur provoquée par les soins.
L'écoute et la pluridisciplinarité ne sont pas seulement souhaitables. Elles sont indispensables,
ici comme ailleurs en gériatrie.
Références
(1) Petrognani A. L’échelle Comportementale Simplifiée, un outil pour l’évaluation et la prise en
charge de la douleur du patient dyscommunicant. 12è Congrès National. Société Française
d'Accompagnement et de Soins Palliatifs. 15, 16 & 17 juin 2006. Montpellier. Poster 292.
(2) Lopez-Tourres F, Lefebvre-Chapiro S, Guichardon M, Burlaud A, Feteanu D, Trivalle C. Fin de
vie et maladie d’Alzheimer : étude rétrospective dans un service de gériatrie. NPG,
Volume 10, numéro 55, février 2010, pages 37-42.
(3) Bonnin-Koang HY, Froger J, Pellas F, Laffont I, Pélissier J. Evaluation de la prise en charge de la
douleur chez le patient cérébro-lésé dyscommunicant. Symposium HAS - BMJ : Impact clinique des
programmes d'amélioration de la qualité (Clinical impact of quality improvement) - Nice, 19 avril
2010.
(4) La grille Doloplus 2 : http://www.doloplus.com/
10

(5) La grille ECPA : http://geriatrie-albi.com/ECPA.html
(6) http://www.doloplus.com/travaux/travaux4.php
(7) http://geriatrie-albi.com/bonhommedouleur.html
(8) Wary B, Serbouti S. « Doloplus : validation d'une échelle d'évaluation comportementale de la
douleur chez la personne âgée ». Revue Douleurs, 2001, 2 ; 1 :35-38.
(9) Rat P, Jouve E, Bonin-Guillaume S, Donnarel, Michel M, Capriz F, Chapiro S, Gauquelin F,
Firmin G, Di Vico L, Drouot AS, Piechnick JL, ElAouadi S et le Collectif DOLOPLUS. Présentation
de l’échelle de la douleur aiguë pour personnes âgées : ALGOPLUS. Douleurs
Vol 8, N° HS1 - octobre 2007, pp. 45-46.
(10) Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs.
2000 Mar; 1 (1):13-21.
(11) Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally
communicating older patients: the EPCA-2. Study of its psychometric properties. Pain. 2007 Dec 15;
133(1-3): 87-98.
(12) ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. Recommandations
d'octobre 2000 relatives à l’évaluation et à la prise en charge thérapeutique de la douleur chez les
personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Accessibles le 6 juin 2010 en
téléchargement à l'adresse suivante : http://geriatrie-albi.com/ANAESoct2000doulpersag.pdf
(13) Vellas B, Gauthier S, Allain H, Andrieu S, Aquino J-P, Berrut G, Berthel M, Blanchard F, Camus
V, Dartigues J-F, Dubois B, Forette F. et al. Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade
sévère. La Revue de Gériatrie, Tome 30, n°9, novembre 2005, p 627-640.
(14) Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of
primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982 Sep; 139(9): 1136-9.
(15) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Minimental state". A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98.
(16) Wynne CF, Ling SM, Remsburg R. Comparison of pain assessment instruments in cognitively
intact and cognitively impaired nursing home residents. Geriatr Nurs. 2000 Jan-Feb; 21(1): 20-3.
(17) Buffum MD, Miaskowski C, Sands L, Brod M. A pilot study of the relationship between
discomfort and agitation in patients with dementia. Geriatr Nurs. 2001 Mar-Apr; 22(2): 80-5.
(18) Regnard C, Matthews D, Gibson L, Clarke C, Watson B. Difficulties in identifying distress and
its causes in people with severe communication problems. International Journal of Palliative Nursing,
2003, 9(3): 173-6.
(19) Jean A. et le groupe ECPA. L'hétéro-évaluation de la douleur du sujet âgé en institution
gériatrique : l'échelle ECPA in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B.,
Mischlich D. MASSON, Paris 2002, Chapitre 15, pp 226-233.
(20) Pickering G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement. Journée
thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre
2009, Paris.
(21) Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Segeant J, Pickering G,
Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. British Medical Journal. 2005;26:330:461–
464.
(22) AGS. The management of persistent pain in older person. AGS panel on persistent pain in older
persons. JAGS. 50/S205-S224, 2002, p 5.
(23) Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, Jackson K, Parmelee
PA, Rudy TE, Lynn Beattie B, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L,
Gallagher R, Gibson SJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC,
Weiner DK, Williams J. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in
older persons. Clin J Pain. 2007 Jan; 23(1 Suppl): S1-43.
11

Evaluation de la douleur chez l’enfant polyhandicapé
L’expérience du Centre Antoine de Saint Exupéry
Dr Philippe PERNES, Neuropédiatre, et l’équipe du CLUD du
Centre de Soins Antoine de Saint Exupéry (62880 Vendin le Vieil)
Cette intervention n’a pas pour objectif de présenter une nouvelle fois l’échelle d’Hétéro évaluation de
la douleur de San Salvador (DESS), présentée à de nombreuses reprises lors de colloques antérieurs et
maintenant bien connue : nous n’en ferons qu’un bref rappel. Nous nous intéresserons essentiellement
à l’évaluation de l’utilisation de cette échelle chez l’enfant polyhandicapé par les personnels de notre
établissement, à partir de deux audits cliniques effectués en 2009 dans le cadre de l’évaluation de nos
pratiques professionnelles.
Présentation de l’Etablissement et étude de la population accueillie
Le centre Antoine de Saint Exupéry est un établissement de Soins de Suite Spécialisé situé dans la
région Lensoise accueillant 82 enfants, adolescents et maintenant jeunes adultes polyhandicapés
«médicalisés » et 12 enfants en état végétatif chronique ou pauci relationnel. Tous présentent une
dépendance totale de l’adulte pour tous les actes de la vie quotidienne ; 97% présentent une
quadriplégie et n’ont pas acquis la station assise voire même la tenue de tête, 90% ont des troubles
majeurs de la déglutition entraînant la nécessité d’une nutrition entérale dans 69% des cas, 78% une
épilepsie, 31,4% une cécité, 72% une scoliose grave et 43 ,2% des troubles respiratoires entraînant des
besoins en oxygène dans près de 25% des cas. 8% sont porteurs d’une trachéo(s) tomie. 4% sont en
ventilation invasive ou non invasive.
Un service de Psychiatrie de 26 lits accueille des adolescents ou jeunes adultes présentant une
psychose déficitaire.
Douleur et Polyhandicap
• Généralités
L’existence de phénomènes douloureux fait partie du quotidien des jeunes Polyhandicapés.
La prise en charge de leur douleur constitue donc une priorité et doit faire l’objet d’un questionnement
permanent dans la réalisation de chaque geste de la vie courante. Elle est une priorité car elle est un
préalable obligatoire à toute prise en charge, quelle soit de nursing, éducative ou rééducative car elle
peut bloquer un processus relationnel déjà limité.
• Difficultés d’évaluation
L’évaluation de la douleur est difficile chez ces enfants sans aucun langage verbal et aux possibilités
de communication réduites. L'interrogatoire des parents et de l'entourage revêtira ici une importance
primordiale.
L'existence de lésions neurologiques pourra de même diminuer ou empêcher l'expression d'un langage
corporel. La possibilité de troubles du comportement et de la personnalité pourra aussi altérer la
compréhension de modifications comportementales liées à la douleur.
• Les signes particuliers de l’expression de la douleur chez l’enfant polyhandicapé
Interrogatoire
. Régression psychique = enfant triste prostré, perte de l’intérêt a l’environnement
. Apparition ou accentuation des manifestations psychotiques
Examen clinique
. Modalités ® environnement calme, examen plutôt à 2 personnes, utilisation de la vidéo
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Résultats
a) OBSERVATION
• Pleurs et/ou cris
• Gémissements – pleurs silencieux
• Mimique = signe primordial
• Attitude antalgique spontanée ou dans le mouvement
• Augmentation des troubles du tonus et des mouvements spontanés, schémas pathologiques,
pathodystonie, spasticité, mouvements anormaux
b) PALPATION
• Réaction de défense
• Protection des zones présumées douloureuses
• Troubles de la sensibilité = zones d’hyperesthésie cutanée
Effleurement avec peluches ® zones d’allodynie ou d’hyperpathie = douleurs neuropathiques : y
penser dans les encéphalopathies progressives, mais aussi dans les encéphalopathies fixées
• L’échelle d’hétéro évaluation de San Salvadour (DESS) : Elle reprend tous ces éléments
cliniques. Nous employons au centre cette échelle mise au point par l’équipe de l’Hôpital San
Salvadour à Hyères depuis sa validation fin 1998. Elle est basée sur l’observation des
modifications du comportement de l’enfant par rapport à un état basal considéré comme non
douloureux. Nous l’employons également pour les patients du Service de Psychiatrie.
Rappelons que cette échelle comporte 10 items que l'on peut catégoriser en 3 groupes, chaque
item traduisant une caractéristique particulière du comportement de l'enfant algique.
• Quand remplir une fiche douleur (exemples)
• Devant toute suspicion de douleur, même si évidente, spontanément, sans attendre une
prescription médicale : intensité initiale – référence.
• Devant tout comportement anormal (auto/hétéro agressivité, atonie psychique).
• Evaluation et réévaluation régulière d’un traitement antalgique, médicamenteux ou non.
• Lors de tout soin (vie quotidienne, rééducation…) présumé douloureux ® efficacité de la
prémédication.
• Avant consultation du médecin de rééducation ou à sa demande.
• Avant consultation multidisciplinaire avec le chirurgien orthopédiste (une échelle remplie
3x/jour systématiquement 3 jours de suite avant la consultation).
• Systématiquement au retour d’une hospitalisation, surtout après intervention chirurgicale.
• La douleur liée aux soins chez l’enfant polyhandicapé :
Il s’agit d’abord des soins de la vie quotidienne : soins au sens large de « prendre soin de » : toilette,
transferts, mobilisations, alimentation, mise en place des appareillages, prises en charges rééducatives.
Ne pas oublier à contrario que la non mobilisation des enfants peut engendrer des douleurs et qu’ils
doivent absolument être mobilisés régulièrement et bénéficier de changements de position fréquents.
• Organisation de la prise en charge de la douleur au Centre St EXUPERY
-CLUD depuis janvier 1997, multidisciplinaire, coordonné par un médecin Neuropédiatre. 6 réunions
annuelles+ groupes de travail.
Réalisations
® Utilisation DESS depuis 1998, création du dossier de base de chaque enfant, élaboration de la fiche
de cotation, création d’une rubrique douleur dans chaque dossier de soins,
® Réalisation de plusieurs cycles de formation interne sur la douleur
® Écrits, colloques régionaux et nationaux, réalisation du film « Le temps d’une toilette » en
collaboration avec le CNRD, participation à l’écriture du livre « Vivre et grandir polyhandicapé »
paru en 2010.
® Formations extérieures (IFSI, IRTS, Hôpitaux, IME…)
® Discussion de dossiers.
® Élaboration de protocoles :
13

- En priorité non médicamenteux : alimentation, toilette, transferts, installations, mise en
place d’appareillages…
- Médicamenteux : Consensus médicaux, Protocoles pré établis, datés et signés par un
médecin et que l’infirmière est habilitée à entreprendre.
- Protocoles de soins infirmiers ou médico infirmiers.
Evaluation de l’utilisation de la DESS chez l’enfant polyhandicapé par les personnels du centre
Etude réalisée en 2009/2010 dans le cadre de l’évaluation de pratiques professionnelles (EPP).
Chaque dossier du patient comporte
• Un dossier de base douleur reprenant chacun des 10 items de la l’échelle DESS : Il est
rempli après chaque admission et réévalué régulièrement.
• L’Echelle DESS :
• Une Fiche de cotation Douleur où sont reportés les scores douleur, ainsi que ses circonstances, sa
durée, les mesures prises…..
I – Justification du choix du sujet
- Sujet défini comme prioritaire pour notre population.
- Fréquence des épisodes douloureux et des causes potentielles de douleur
- Fiches de cotation douleur non remplies systématiquement et pas toujours suffisamment
complétées dans la pratique quotidienne.
- Personnel récemment embauché non formé à l’évaluation
- Caractère multidisciplinaire de la prise en charge de la douleur
- Marge d’amélioration prévisible : documents existants insuffisamment utilisés ou remplis de
façon incomplète.
II – Objectifs de l’évaluation
- mieux évaluer la douleur du patient, mieux la traiter et améliorer sa qualité de vie
- mesurer les écarts entre la pratique et les protocoles validés
- connaître les difficultés éprouvées par le personnel dans l’utilisation de l’échelle et dans le
remplissage de la fiche de cotation
- définir et mettre en place des actions d’amélioration
- former le personnel médical, paramédical ou éducatif non initialement formé et réactualiser les
connaissances des personnels par le biais de formations ciblées
III – Réalisation
III -1 Premier audit portant sur le remplissage des fiches de cotation douleur : étude sur 100
Cotations.
Lors de chaque évaluation d’une douleur chez un patient, une fiche de cotation est remplie : Elle
comprend 12 items renseignant les caractéristiques de la douleur exprimée. La traçabilité de chaque
item a été analysée.
- critères d’inclusion : tout patient (ensemble des services SSR et Psychiatrie) non communiquant pour
lequel une évaluation de la douleur a été réalisée et une fiche decotation remplie dans l’année qui
précède le recueil.
- outils utilisés : grille de recueil élaborée par l’équipe du CLUD et comportant les 12 critères
de la fiche de cotation
• Éléments faisant évoquer l'existence d'une situation douloureuse notés :
• Origine présumée ou certaine de la douleur notée :
• Date de la cotation notée :
• Heure de la cotation notée :
• Période d'observation notée :
• Observateur (s) notés :
14

• Graphique correctement rempli
• Total indiqué :
• Traitement lors de la cotation noté
• Suite donnée notée
• Épisode(s) douloureux : circonstances notées
• Épisode(s) douloureux : durée notée
- type d’étude : Audit clinique sur un mois -approche rétrospective
- taille de l’échantillon : 100 cotations douleur, soit 20 par unité, les dossiers ayant été étudiés
par ordre alphabétique,
- recueil et analyse des données : par l’équipe du CLUD
Résultats
Critères tracés % Commentaires
1-Éléments faisant évoquer l'existence d'une situation douloureuse notés : 52.8%
2 -Origine présumée ou certaine de la douleur notée : 50%
3-Date de la cotation notée : 97% L’absence de date invalide la fiche
4 -Heure de la cotation notée : 14%
Les 2 critères 4 et 5 ne sont pas renseignés conjointement dans 7% des observations, ce qui rend les
fiches invalides 5-Période d'observation notée : 88%
6 -Observateur (s) notés : 89%
7 -Graphique correctement rempli 96% Mais le score est à 0 dans 56%des cas, donc tableau forcément
correctement rempli dans ces cas
8 -Total indiqué : 97% Dans 56 cas, le score est à 0, donc absence de douleur. Dans ces cas les critères
10, 11 et 12 ne doivent pas être notés. Ces trois critères sont donc comptabilisés sur un total de 44
9-Traitement lors de la cotation noté : 23% Faible score, mais beaucoup de cas de cotations
systématiques avant venue du chirurgien consultant chez des patients à priori sans traitement
antalgique.
10 -Suite donnée notée : 54.6%
11-Épisode(s) douloureux : circonstances notées 75%
12 -Épisode(s) douloureux : durée notée 34.1% Fiche » exploitable « 81%
Une fiche a été considérée comme exploitable si les critères 3, 4 ou 5, 7, 8, 11 sont conjointement
renseignés : il y a eu douleur, elle est cotée, les circonstances sont notées, ainsi que la période de
survenue ou plus précisément son horaire. Ces critères sont réunis dans 81% des cas. Certains items
sont insuffisamment tracés (critères 1, 2, 4, 9, 10 et 12) et peuvent nuire à l’appréciation de l’épisode
douloureux par le médecin
Commentaires
Points forts : dans plus de 80% des cas
• La date et la période d’observation sont mentionnées
• Le nom de l’observateur est indiqué
• Le graphique est correctement rempli avec traçabilité du score total
Points faibles
• Heure de cotation notée dans 14% des cas
• Traitement lors de la cotation mentionné dans 23% des cas (celui-ci peut être retrouvé dans
la rubrique prescriptions médicales du dossier patient ou les plans de soins infirmiers)
• Suite donnée décrite dans 54,6 % des cas
• Circonstances de l’épisode douloureux dans 75% des cas
• Durée de l’épisode douloureux dans 34,1% des cas
15

III 1 -2 Deuxième audit portant sur l’utilisation de l’échelle d’hétéro évaluation : auto
questionnaire remis à l’ensemble du personnel
- Outils utilisés : Questionnaire élaboré par les membres du CLUD en comportant 19 critères
avec possibilités de commentaires libres.
- Personnes concernées : l’ensemble du personnel soignant, rééducatif éducatif de l’établissement.
- Recueil et analyse des données: par l’équipe du CLUD
- Période d’évaluation : sur un mois
- Le questionnaire : présenté de manière simplifiée, faute de place suffisante : peut être
obtenu par demande par mail : pernes@case-vendin.9tel.com
Auto questionnaire distribué
Centre de Soins Antoine de St Exupéry
EVALUATION DE L’UTILISATION DE LA DESS CHEZ LA PERSONNE POLYHANDICAPEE
PAR LES PERSONNELS DU CENTRE : AUTO QUESTIONNAIRE
Unité de soins : Profession : Année d’entrée dans l’établissement :
- Avez-vous eu depuis votre arrivée une formation interne sur l’évaluation de la douleur :
oui / non / NR (Non Réponse)
- Avez-vous lu les protocoles d’utilisation de l’échelle San Salvadour : oui / non / NR
- En général pensez-vous que l’emploi de l’échelle soit utile dans le dépistage d’une douleur aigue :
oui / non / NR
- En général pensez-vous que l’emploi de l’échelle soit utile dans le dépistage d’une douleur
chronique : oui / non / NR
- Pensez vous que les fiches de cotation soient toujours analysées par les médecins :
oui / non / NR
- Avez-vous déjà personnellement utilisé cette échelle : oui/non
- Si oui
- En cas de suspicion de douleur l’utilisez-vous : toujours / parfois / jamais
- L’utilisez-vous le plus souvent :oui / en binôme / NR
- L’utilisez-vous le plus souvent : spontanément / sur prescription médicale / NR
- L’utilisez vous pour le suivi d’un traitement antalgique : oui / non / NR
- Quel temps mettez-vous pour remplir une fiche de cotation : moins de 5mn / 5 à 10mn/plus
de 10mn / NR
- Vous référez vous au dossier de base douleur pour remplir la grille : oui / non / NR
- Avez-vous des difficultés à utiliser l’échelle : oui/ non/NR
- Si oui quelles en sont les raisons :
- Certains items vous semblent mal adaptés à notre population :
Si oui cochez lesquels (une case pour chacun des 10 items)
- Certains items sont mal compris en raison de termes trop techniques
- Si oui cochez lesquels : (une case pour chacun des 10 items)
- Le temps de remplissage vous parait trop long : oui / non / NR
- la Fiche de cotation (doc. Joint) vous semble mal adaptée : oui / non / NR
- Si oui, quelles propositions d’amélioration pouvez-vous proposer (commentaires libres)
- Autres difficultés d’utilisation de l’échelle (commentaires libres)
- En résumé, concernant l’utilisation de l’échelle de San Salvadour au centre, vous diriez vous ? :
Très satisfait / satisfait /
Moyennement satisfait / Peu satisfait / Non satisfait / NR
- Quels autres commentaires souhaitez vous apporter à ce questionnaire ? (Commentaires libres)
Analyse des résultats : la grille complète des résultats (avec analyse par catégories professionnelles)
peut être obtenue par mail : pernes@case-vendin.9tel.com
· Participation au questionnaire :
Fonction Effectif global (organigramme)
Répondants au questionnaire %
16

Effectifs présents au moment du questionnaire % corrigé
AS.AMP et Aux. 86 66 55% 74 104 63.5% IDE 34 120 30
Psychomotriciens, Ergothérapeutes
Orthophonistes Educateurs Spécialisés et EJE 16 8 50% 13 61.5%
TOTAL 136 74 54.4% 117 63 .25%
• Les points forts :
- Près de 90% des soignants ont lu les protocoles d’utilisation de l’échelle San
Salvadour
- Concernant l’utilisation de l’échelle, la satisfaction globale est importante : 87.7% de
personnes très satisfaites, satisfaites ou moyennement satisfaites. Cependant les
personnes moyennement satisfaites représentent un pourcentage élevé à 47.7%.
- Près de 80% estiment son emploi utile dans le dépistage d’une douleur aigue et 88% ont déjà
utilisé l’échelle
- Près de 70% l’utilisent pour le suivi d’un traitement antalgique
- Le temps de remplissage, estimé trop long dans un premier questionnaire datant de
1998, soit un an après sa mise en place, est considéré, l’habitude de la remplir aidant,
comme correct dans 60% des cas.
- La fiche de cotation apparaît adaptée dans 46,2%, contre 33.8% (non réponse 13.8%)
· Les points faibles
- L’utilisation spontanée (26.2%) est bien inférieure à celle sur prescription médicale
(64.6%)
- Près de 60% des personnes disent ne pas avoir bénéficié de formation interne : ces
chiffres sont un peu étonnants par rapport à la réalité.
- Près de la moitié du personnel estime que les fiches de cotation ne sont pas analysées
systématiquement par les médecins (mais pas de traçabilité actuellement)
- 4/5 des personnes questionnées rencontrent des difficultés de remplissage de l’échelle, soit en raison
d’items leur paraissant mal adaptés, bien que cette échelle soit spécifiquement élaborée pour cette
population, ou trop techniques donc mal compris : par ordre de fréquence les items 4 (protection des
zones douloureuses) 6 (Intérêt pour l’environnement), 8 ( Capacité à interagir avec l’adulte), 10
(attitude antalgique spontanée) paraissent mal adaptés, et l’item 9 (accentuation des mouvements
spontanés) trop technique.
- L’échelle est moins employée par les éducateurs et rééducateurs (62,5% l’ont déjà employée) que par
les soignants (90.9%), et son emploi n’est qu’occasionnel (100%) avec un temps de remplissage
toujours supérieur à 5 min. et des difficultés constantes de remplissage.
Parmi les commentaires libres (par nombre décroissant de citations)
1. l’échelle devrait être plus courte avec quelques items mieux adaptés
2. phrases plus simples
3. items peu adaptés ou peu compréhensibles
4. certains items sont répétitifs
5. certains items se ressemblent trop
6. l’échelle ne donne pas d’indications sur le siège de la douleur
7. temps d’utilisation trop long / Manque de temps parfois
8. difficultés pour la population du service de Psychiatrie
9. durée d’observation parfois trop longue : fiches mises en route depuis plusieurs semaines
10. non adaptée si la douleur se prolonge
11. répétitions dans la fiche de cotation
17

Propositions (par nombre décroissant de citations)
1. Impliquer l’ensemble du personnel (impression des AS et IDE que les techniciens les utilisent peu)
2. organiser de nouvelles formations
3. supprimer les items inutiles ou mal adaptés
4. simplifier la grille
5. créer une échelle interne avec le personnel concerné
6. créer une échelle adaptée au Polyhandicap (!!)
7. créer une courbe douleur
IV) Conclusion
Nécessité de :
- Sensibiliser le personnel médical et paramédical à l’emploi systématique d’une échelle d’évaluation
validée devant toute douleur.
- Améliorer la compréhension et l’utilisation de l’échelle d’évaluation.
- Améliorer la qualité de remplissage des fiches de cotation et par ce biais améliorer leur lecture et leur
interprétation par les médecins.
- Instaurer la traçabilité (par signature horodatée) de la lecture des fiches de cotation par les
médecins
V Mise en place d’actions d’amélioration
• 1 former le personnel médical, paramédical et éducatif non initialement formé et réactualiser les
connaissances des personnels par le biais de formations ciblées :
Pour ce faire, des formations ouvertes à l’ensemble du personnel ont été réalisées par le président du
CLUD assisté de l’infirmière référente douleur lors de 5 séances de 3 heures
Lors de ces séances de formation, mais également d’information, ont été abordés les thèmes
suivants :
• Présentation et analyse des résultats des 2 audits précédemment mentionnés
• Discussion avec le personnel sur les difficultés rencontrées : ces échanges très riches ont permis au
personnel de faire des propositions pertinentes reprises dans les nouvelles fiches de cotation et la
nouvelle échelle.
• Reprise et explication de chacun des items (notamment les 4, 6 et 8)
• Validation des nouveaux outils : Version 2 – 2009 du Dossier de base douleur, de la
Fiche de cotation et de l’Echelle Douleur Enfant San Salvadour
La participation à ces formations a été moyenne avec environ 50% de présence tous personnels
confondus, (par rapport à l’organigramme), pour 54% corrigés en fonction de la présence effective des
personnels. En ce qui concerne les personnels non encore formés, les pourcentages sont équivalents.
Actuellement seules 5 IDE sur 36 n’ont jamais bénéficié de formations (13,9%) contre 13 AS, AMP,
ou Auxiliaires (15.1%) et 4 Techniciens ou éducateurs. D’autres formations devront être effectuées en
2010, ciblées sur ces personnels non formés.
• 2 –Simplifier et clarifier l’énoncé de certains items de l’échelle
Ceci a été réalisé pour les items 2, 9 et 10 et une nouvelle Echelle Douleur Enfant San Salvadour a été
validée (Version 2 – 2009) et jointe en annexe à la version 2 du protocole d’évaluation de la douleur
de l’enfant Polyhandicapé (voir annexe 2). Le dossier de base douleur a également été simplifié et une
version 2 élaborée
18

Annexe 1
ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l'examen d'une zone présumée douloureuse
(l'effleurement, la palpation ou la mobilisation déclenchent une réaction motrice que l'on peut
interpréter comme une réaction de défense).
ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés (motricité volontaire ou non, coordonnée ou non).
ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche active d'une posture inhabituelle qui semble
soulager)
•3 – Apporter des modifications à la fiche de cotation :
• En premier lieu instaurer la traçabilité de la lecture des fiches de cotation par les médecins : case
avec la signature horodatée du médecin
• Modification de l’énoncé de certains items : motif du remplissage, actions mises en place,
circonstances et durée, suppression de l’heure de cotation….
Une nouvelle fiche de cotation (Version 2 – 2009) a été validée et annexée au protocole (Annexe 3).
VI Mesure des résultats des actions d’amélioration
Une réévaluation est prévue durant le dernier trimestre 2010
• Par réalisation d’un nouveau questionnaire sur l’utilisation de l’échelle d’hétéro évaluation,
suivant les mêmes modalités : ce questionnaire permettra entre autres d’évaluer le nombre de
personnes formées après la poursuite des actions de formation ciblées sur les soignants ou
techniciens non encore formés (22 personnes).
• Par réalisation d’un nouvel audit de dossiers.
La réalisation de ces actions sera suivie par l’équipe en charge de l’évaluation médicale et la
Commission EPP, en coordination avec la Cellule Qualité
Référeces
Collignon P., Guisiano B., Combe J.C. La douleur chez l’enfant polyhandicapé .In « La
douleur chez l’enfant », Médecine Sciences Flammarion, 1999,173-177.
Pernes P. La douleur chez la personne polyhandicapé. 17èmes Journées d’étude APF
Formation, Paris, 21 au 23 Janvier 2004.
Pernes P., Gourdin E., Présentation du Film « Le temps d’une toilette » 2èmes Journées du
CNRD Paris, Maison de la Chimie,19 Octobre 2007.
Rondi F., Marrimpoey P., Belot M., Gallois A., Leger J., Pambrun E., Jutand M-A. :
Echelle EDAAP – 1. La douleur de la personne polyhandicapée : la comprendre et évaluer
ses spécificités d’expression par une échelle. Motricité Cérébrale 29 (2008) 45-52.
Jutand M-A., Gallois A., Leger J., Pambrun E., Rondi F., Belot M., Marrimpoey P.
Echelle EDAAP – 2. Validation statistique d’une grille d’évaluation de l’expression de la
douleur chez les adultes ou adolescents polyhandicapés. Motricité cérébrale 29 (2008) 93-100.
Gatbois E., Annequin D., Prise en charge de la douleur de l’enfant d’un mois à 15 ans
Journal de Pédiatrie et de Puériculture, (2008), 21,20-36.
Castle K.& al : Being in pain : a phenomenological study of young people in cerebral palsy
Dev.Med.Child.Neurol. 2007, 49:445-449.
Films :
- Les ailes du regard, VHS réalisé par l’équipe de l’Hôpital de San Salvadour.
- Le temps d’une toilette, DVD réalisé par l’équipe du CLUD du Centre A. de St Exupéry : dispo
gratuitement sur le site du CNRD : www.cnrd.fr.
- L’utilisation du mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène (MEOPA) chez l’enfant,
l’adulte et la personne âgée. Auteur Daniel Annequin Production ACNRD.
19

Annexe 1
Centre de soins Antoine de Saint Exupéry VENDIN-LE-VIEIL Version 2 – 2009
DOSSIER DE BASE DOULEUR
NOM : DATE :
PRENOM : EXAMINATEUR :
SERVICE :
(1) L'enfant crie-t-il de façon habituelle ? Si oui, dans quelles circonstances ?
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Pleure-t-il parfois ? Si oui, pour quelles raisons ?
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(2) Existe-t-il des réactions motrices habituelles lorsqu'on le touche ou le manipule ?
Si oui, lesquelles (sursaut, accès toniques, tremblements, agitation, évitement ?)
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(3) L'enfant est-il habituellement souriant ? Son visage est-il expressif ?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(4) Est-il capable de se protéger avec les mains ?
Si oui, a-t-il tendance à le faire lorsqu'on le touche ?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(5) S'exprime-t-il par des gémissements ? Si oui, dans quelles circonstances ?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(6) S'intéresse-t-il à l'environnement ?
Si oui, le fait-il spontanément ou doit-il être sollicité ?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(7) Ses raideurs sont-elles gênantes dans la vie quotidienne ?
Si oui, dans quelles circonstances ? (donner des exemples)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(8) Est ce qu'il communique avec l'adulte ?
Si oui, recherche-t-il le contact ou faut-il le solliciter ?
............................................................................................................................................................
(9) A-t-il une motricité spontanée ?
Si oui, s'agit-il de mouvements volontaires, de mouvements incoordonnés ?
............................................................................................................................................................
Si oui, s'agit-il de mouvements occasionnels ou d'une agitation incessante ?
............................................................................................................................................................
(10) Quelle est sa position de confort habituelle ?
...........................................................................................................................................................
Est-ce qu'il tolère bien la posture assise ?
20

Annexe 2
ECHELLE DOULEUR ENFANT SAN SALVADOUR
Centre de soins Antoine de Saint-Exupéry Version 2 -2009 VENDIN-LE-VIEIL
La cotation est établie de façon rétrospective sur 8 heures et selon le modèle suivant :
0 Manifestations habituelles
1 Modifications douteuse
2 Modification présente
3 Modification Importante
4 Modification Extrême
En cas de variation durant cette période, tenir compte de l'intensité maximum des signes. Lorsqu'un
ITEM est dépourvu de signification pour le patient étudié, il est coté au niveau zéro.
ITEM 1 : Pleurs et/ou cris (bruits de pleurs avec ou sans accès de larmes).
0 : Se manifeste comme d'habitude
1 : Semble se manifester plus que d'habitude
2 : Pleurs et/ou cris lors des manipulations ou des gestes potentiellement douloureux
3 : Pleurs et/ou cris spontanés et tout à fait inhabituels
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives (tachycardie,
bradycardie, sueurs, rash cutané ou
accès de pâleur).
ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l'examen d'une zone présumée douloureuse
(l'effleurement, la palpation ou la mobilisation déclenchent une réaction motrice que l'on peut
interpréter comme une réaction de défense).
0 : Réaction habituelle
1 : Semble réagir de façon inhabituelle
2 : Mouvement de retrait indiscutable ou inhabituel
3 : Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement
4 : Même signe que 1 ou 2 avec agitation, cris et pleurs
ITEM 3 : Mimique douloureuse (expression du visage traduisant la douleur, un rire paradoxal peut
correspondre à un rictus douloureux).
0 : Se manifeste comme d'habitude
1 : Faciès inquiet inhabituel
2 : Mimique douloureuse lors des manipulations ou gestes potentiellement douloureux
3 : Mimique douloureuse spontanée
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 accompagné de manifestations neurovégétatives (tachycardie,
bradycardie, sueurs, rash cutané ou accès de pâleur)
ITEM 4 : Protection des zones douloureuses (protège de sa main la zone présumée douloureuse pour
éviter tout contact).
0 : Réaction habituelle
1 : Semble redouter le contact d'une zone particulière
2 : Protège une région précise de son corps
3 : Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et pleurs
Cet ITEM est non pertinent lorsqu'il n'existe aucun contrôle moteur des membres supérieurs
21

ITEM 5 : Gémissement ou pleurs silencieux (gémit au moment des manipulations ou spontanément de
façon intermittente ou permanente).
0 : Se manifeste comme d'habitude
1 : Semble plus geignard que d'habitude
2 : Geint de façon inhabituelle
3 : Gémissements avec mimique douloureuse
4 : Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs
ITEM 6 : intérêt pour l'environnement (s'intéresse spontanément à l'animation ou aux objets qui
l'environnent).
0 : Se manifeste comme d'habitude
1 : Semble moins intéressé que d'habitude
2 : Baisse de l'intérêt, doit être sollicité
3 : Désintérêt total, ne réagit pas aux sollicitations
4 : Etat de prostration tout à fait inhabituel
Cet ITEM est non pertinent lorsqu'il n'existe aucun intérêt pour l'environnement
ITEM 7: Accentuation des troubles du tonus (augmentation des raideurs, des trémulations, spasmes en
hyper extension...).
0 : Manifestations habituelles
1 : Semble plus raide que d'habitude
2 : Accentuation des raideurs lors des manipulations ou des gestes potentiellement douloureux
3 : Même signe que 1 et 2 avec mimique douloureuse
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
ITEM 8 : Capacité à interagir avec l'adulte (communique par le regard, la mimique ou les vocalises à
son initiative ou lorsqu'il est sollicité).
0 : se manifeste comme d'habitude
1 : Semble moins impliqué dans la relation
2 : Difficultés inhabituelles pour établir un contact
3 : Refus inhabituel de tout contact
4 : Retrait inhabituel dans une indifférence totale
Cet ITEM est non pertinent lorsqu'il n'existe aucune possibilité de communication.
ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés (motricité volontaire ou non, coordonnée ou non).
0 : Manifestations habituelles
1 : Recrudescence possible des mouvements spontanés
2 : Etat d'agitation inhabituel
3 : Même signe que 1 ou 2 avec mimique douloureuse
4 : Même signe que 1, 2 ou 3 avec cris et pleurs
ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche active d'une posture inhabituelle qui semble
soulager)
0 : Position de confort habituelle
1 : Semble moins à l'aise dans cette posture
2 : Certaines postures ne sont plus tolérées
3 : Soulagé par une posture inhabituelle
4 : Aucune posture ne semble soulager
FAIRE LE TOTAL : A partir de 2, il y a un doute. A partir de 6, la douleur est certaine.
22

Annexe 3
Centre de soins Antoine de Saint Exupéry VENDIN-LE-VIEIL Version 2 – 2009
FICHE DE COTATION DOULEUR
NOM : PRENOM : DATE DE DEBUT DE COTATION :
DATE DE NAISSANCE : POIDS : DATE DE FIN DE COTATION :
UNITE :
Motif de remplissage :
__________________________________________________________________________________________________________________________
COTATION DATE :
COTATION
4 TOTAL
PERIODE D'OBSERVATION : 3
OBSERVATEUR (S) 1
2 :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EPISODE(S) DOULOUREUX :
ITEMS
- Circonstances et durée : TRAITEMENT LORS DE LA COTATION :
- Actions mises en place (ex/ Changements de position, médicaments…) (ou mesures prises)
- Commentaires -
__________________________________________________________________________________________________________________________
COTATION DATE :
COTATION
4 TOTAL
PERIODE
D'OBSERVATION :
3
2
OBSERVATEUR (S) : 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EPISODE(S) DOULOUREUX
ITEMS
TRAITEMENT
LORS DE LA COTATION
- Circonstances et durée
- Actions mises en place (ex/ Changements de position, médicaments…) (ou mesures prises)
- Commentaires
__________________________________________________________________________________________________________________________
COTATION DATE :
COTATION
4 TOTAL
PERIODE
D'OBSERVATION :
3
2
OBSERVATEUR (S) : 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EPISODE(S) DOULOUREUX :
ITEMS
- Circonstances et durée TRAITEMENT LORS DE LA COTATION :
- Actions mises en place (ex/ Changements de position, médicaments…) (ou mesures prises)
- Commentaires -
Date et signature du Médecin
23

L’expression de la douleur chez l’adulte et l’adolescent polyhandicapé - L’EDAAP
MP Duhart – F Moncoucy - F Rondi Hôpital Marin APHP HENDAYE
Introduction
Cette communication se propose de présenter, l’échelle d’évaluation de la personne adulte ou
adolescente polyhandicapée (EDAAP), mise en place à l’hôpital marin d’Hendaye (APHP), et validée
statistiquement en 2007 par l’Institut de Santé publique d’Epidémiologie et de Développement
(ISPED) de Bordeaux II.
Polyhandicap – Douleur
Le polyhandicap est défini comme un « handicap grave à expression multiple chez lequel la déficience
mentale sévère est associée à des troubles moteurs entraînant une restriction extrême de l’autonomie et
des possibilités de perception, d’expression de relation ». (1)
Le patient polyhandicapé est très largement exposé à la douleur, en raison de la poly-pathologie qu’il
présente. Le plus souvent, il y est exposé depuis sa naissance : séjour en réanimation, pose de sonde
naso-gastrique, prélèvements sanguins, etc. L’image déformée que nous renvoie ce patient peut nous
amener à ne pas voir l’inconfort et la douleur qu’il subit.
En effet, la douleur chez la personne polyhandicapée est une expérience subjective aggravée par des
difficultés de communication, au point que seule une échelle d’hétéro évaluation est possible. (2)
Aussi, comment prendre en charge la douleur d’un patient polyhandicapé non communicant lorsque
aucun outil ne semble adapté ?
Création d’un nouvel outil
Notre réflexion sur la douleur des patients polyhandicapés a commencé en 1999, menée par le Comité
de Lutte contre la douleur (CLUD) en partenariat avec l’institut de santé publique, épidémiologie et de
développement (ISPED) de l’université de bordeaux.
Nous avons ainsi soumis aux soignants un questionnaire concernant leur perception de la prise en
charge de la douleur chez les patients polyhandicapés au sein de notre établissement. Beaucoup
déploraient que « la douleur soit mal prise en compte, sous évaluée, donc sous traitée… et qu’il
n’existe pas d’outil adapté à l’évaluation de la douleur… ».
En effet, une des caractéristiques majeures de la personne polyhandicapée est l’absence de langage
verbal. Afin de détecter et d’évaluer l’existence d’une douleur, nous sommes donc obligés d’utiliser
une échelle d’hétéro évaluation. Celle ci va analyser l'expression de la douleur, basée sur
l'observation de la personne. Ce que l’on observe est un mal-être, qu'il soit physique ou
psychologique. C’est un décryptage des signes corporels de la douleur chez ces patients qui ne parlent
qu’avec leur corps.
Après avoir listé les outils existants dans les autres établissements tels que l’échelle Doloplus 3 en
gériatrie et l’échelle de San Salvadour 4 concernant la douleur de l’enfant (DESS) ; il s’est avéré
qu’aucune n’était adaptée à la population de notre l’hôpital. En effet, nos patients polyhandicapés
âgées de 30 à 50 ans ne peuvent être considérés comme des enfants, et encore moins des déments et ce
malgré leur lourd passé d’ « abandonnisme » et d’« hospitalisme ».
Ainsi naissait notre projet dont l’objectif était de créer un outil d’évaluation propre à notre
établissement.
La logique voulait que la construction de la grille ait été faite à partir de ces deux mêmes échelles
reconnues et validées : DOLOPLUS et DESS, en l’adaptant à la population de patients polyhandicapés
adultes.
3 Echelle Doloplus : échelle d’hétéro -évaluation de la douleur de la personne âgée non communicante.
4 Echelle de San .Salvadour : Cette échelle a été développée par Combe et Collignon, inspirée de la grille
d’observation comportementale de la Douleur de l’Enfant Gustave Roussy (DEGR). Il s’agit d’une échelle
d’hétéro - évaluation, élaborée spécifiquement pour les enfants polyhandicapés.
24

Validation
2002 : Création de l’outil et pré test sur 169 patients.
2003 – 2004 : Evaluation de base faite pour 147 patients non douloureux par 2 équipes (de deux
soignants) distinctes en double aveugle au même moment. Ce test a permis de vérifier que le score
total moyen varie entre 0 et 10. Il n’y a pas de différence de score moyen entre les services. 39 % des
couples d’évaluation sont concordants (l’évaluation de chaque item est identique), 80 % ont au plus 2
points d’écart.
On peut donc en conclure que l’échelle est stable.
Deuxième semestre 2004 – premier semestre 2006 : Toute situation potentiellement douloureuse est
évaluée par deux équipes différentes en double aveugle au même moment afin de confirmer la stabilité
de l’échelle et donc de la valider dans son ensemble. Au total 342 scores ont été recueillis : 98,5 %
étaient correctement classés en considérant qu’un score inférieur à 7 définissait une situation basale et
un score supérieur ou égal à 7 une situation de douleur.
L’EDAAP est validée en mars 2007 par L’ISPED de Bordeaux II. (3)
Fonctionnement de la grille
L’évaluation mesure l’écart entre l’expression habituelle de la personne (avec toutes ses particularités)
et l’expression perturbée dans l’hypothèse d’une douleur.
L’état basal est fait à l’entrée d’un patient dans le service et réactualisé annuellement pour tout patient
hospitalisé en long séjour.
Composition de l’EDAAP
Après plusieurs modifications, au final l’EDAAP se compose de 11 items répartis en deux thèmes :
retentissement somatiques (cris, pleurs, émissions vocales, changement de mimique, position
antalgique, protection des zones douloureuses, perturbations du sommeil) et retentissement
psychomoteur et corporel (modifications du tonus, intérêt pour l’environnement, troubles du
comportement). Chaque item est coté de 0, 3,4, ou 5.
Un score peut être déterminé à partir de cette échelle. Il correspond à la somme des cotations de
chaque item et a une valeur entre 0 et 41.
L’existence d’une douleur sera affirmée pour tout score supérieur ou égal 7 et confirmée par un retour
progressif de l’expression habituelle du patient après prise en charge ou mise en place d’un traitement
efficace.
Utilisation
Elle se veut simple, facile à utiliser. Elle nécessite cependant un apprentissage. Elle peut- être utilisée
par les professionnels de santé sans la présence du médecin et permet de dépister des situations
douloureuses. Il est essentiel que cette évaluation se fasse par un binôme de soignants dont un
infirmier.
En amont, une évaluation de l’état basal du patient non douloureux est indispensable du fait de
l’existence potentielle de certains troubles du comportement habituels chez les patients. Chaque
patient est différent, on ne peut donc comparer les scores. Si un item ne correspond pas, on le cote 0.
La grille ne cote pas directement la douleur mais l’expression de cette douleur basée sur l’observation
de la personne. (4)
Difficultés de mise en place un nouvel outil
Depuis sa mise en place dans tous les dossiers de soins, nous avons rencontrés plusieurs difficultés :
Non reconnaissance de l’EDAAP « on peut s’en passer, on les connaît…on sait… » => absence
de langage commun donc transmissions imprécises (douleur ++/douleur++) d’où actions
différentes en fonction du soignant en place.
Sous utilisation « méconnaissance de la grille par manque de formation initiale ? Manque de
motivation ? Manque d’implication ? » D’où actions différentes en fonction du soignant en place
= conflit d’équipe (bons et mauvais soignants).
25

La politique de prise en charge de la douleur, impulsée par le CLUD et les soins infirmiers ont permis
au fil des années une nette amélioration de la prise en charge de la douleur de nos patients
polyhandicapés ainsi que la valorisation de l’utilisation de cette échelle grâce à la mise en place des
transmissions ciblées, de la formation continue, de l’évaluation de nos pratiques professionnelles et
des groupes de paroles.
Conclusion
Ce travail de longue haleine a permis à l’hôpital marin d’HENDAYE de se doter d’une échelle fiable
d’évaluation de la douleur, validée statistiquement par l’ISPED de Bordeaux II.
Publiée dans Motricité Cérébrale et présentée lors de divers congrès, l’EDAAP a contribué à faire
avancer la reconnaissance et l’évaluation de la douleur dans le domaine du polyhandicap.
En effet, elle répond à la difficulté rencontrée par d’autres équipes de Maisons d’accueil spécialisée et
d’établissements hospitaliers. De plus, cet outil donne la possibilité à tous les intervenants de travailler
en interdisciplinarité, en utilisant un langage commun permettant une prise en charge globale de la
personne polyhandicapée.
Références
1) CTNERHI. Les multi handicapés. Enfants atteints de handicaps associés. Rapport d’un groupe
d’étude. PARIS : P.U.F ; 1985.
2) Collignon P, Guisiano B, Jimeno MT, Combe JC, Thirion X, Posmogue E ; Une échelle
d’hétéroévaluation de la douleur chez l’enfant polyhandicapé. La douleur chez l’enfant : échelle
d’évaluation, traitements médicamenteux. Collection : Recherche clinique et décision thérapeutique,
PARIS : Springer Verlag ; 1993.
3) M-A. Jutand, A.Gallois, J.Léger, E.Pambrun, F.Rondi, M.Belot, P.Marrimpoey. Echelle EDAAP 2 :
validation statistique d’une grille d’évaluation de l’expression de la douleur chez les adultes ou
adolescents polyhandicapés. MOTRICITE CEREBRALE. READAPTATION. NEUROLOGIE DU
DEVELOPPEMENT,29 (2008) 93-100.
4) F.Rondi, P.Marrimpoey, M.Belot, A.Gallois, J.Léger, E.Pambrun, M-A.Jutand, Echelle EDAAP 1.
La douleur de la personne polyhandicapée: la comprendre et évaluer ses spécificités d’expression par
une échelle. MOTRICITÉ CEREBRALE. READAPTATION. NEUROLOGIE DU
DEVELOPPEMENT.29 (2008) 45-52.
26

Evaluation de la douleur en réanimation
Jean-François PAYEN 1 , Gérald CHANQUES 2
Introduction
L’essentiel des soins prodigués à un patient de réanimation vise à lutter contre la ou les défaillances
viscérales qui sont l’objet de l’admission et/ou du maintien du patient en réanimation. Cependant, cette
prise en charge génère une situation pénible pour le patient, accompagnée de douleurs fréquentes et
intenses. Des recommandations des sociétés savantes nord-américaines et françaises (1, 2) et de
nombreuses mises au point (3, 4 , 5 , 6 , 7 , 8) attestent de l’importance mais aussi de la réelle
difficulté à prendre en charge la douleur en réanimation. Trois raisons peuvent expliquer cela : 1) des
causes multiples de douleur liées à la pathologie du patient et les soins inhérents à son état ; 2) une
difficulté pour évaluer la douleur chez un patient non communicant ; 3) des habitudes inappropriées de
prescription d’analgésiques. Enfin, le terme « sédation » peut prêter à confusion puisqu’il englobe la
baisse de la vigilance (hypnose) et l’analgésie ; or la baisse de la vigilance, induite par une pathologie
cérébrale ou par un traitement pharmacologique (hypnotiques), n’a pas de lien direct avec l’analgésie.
Il faut donc dissocier les termes « sédation » et « analgésie ». Ce chapitre se limite à l’évaluation de la
douleur chez l’adulte en ventilation mécanique, en dehors du contexte de la neuro-sédation.
Epidémiologie de la douleur en réanimation
2.1. Incidence et intensité
Il est connu depuis longtemps que la douleur est un phénomène fréquent et intense en réanimation.
Près de 50% des patients questionnés à leur sortie de réanimation ont décrit leur douleur comme
modérée à sévère, au repos ou au cours de soins douloureux (9-12).
1 Pôle d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Michalon, GRENOBLE
2 Département d’Anesthésie Réanimation B, Hôpital Saint Eloi, MONTPELLIER
Dans une cohorte de 100 patients admis plus de 24h en réanimation, l’incidence des douleurs
modérées à fortes (échelle numérique > 3, behavioral pain scale > 5), en dehors d’une stimulation
douloureuse, a été de 63% malgré un emploi non restreint de fentanyl ou de morphine (13).
2.2. Causes de douleur en réanimation
Les causes de douleur sont nombreuses en réanimation, liées aux lésions tissulaires (fractures non
stabilisées, oedème des parties molles, brûlures, chirurgie ostéoarticulaire, thoracique ou abdominale),
et aux soins. Ces soins sont nécessaires pour le patient, mais ils peuvent être une source de douleur par
leur répétition au cours de la journée et/ou leur caractère intense. Ainsi, la mobilisation du patient au
cours des pansements (mise en décubitus latéral), l’aspiration trachéale et l’ablation des drains
thoraciques sont rapportées comme étant les gestes les plus douloureux, avec des valeurs mesurées par
EVA comprises entre 30 et 100 mm (14). On peut y ajouter l’extubation trachéale, procédure ayant
généré une douleur modérée à forte mesurée par EVA (EVA > 30 mm) chez plus de 40% des patients
(15).
Le mécanisme de ces douleurs est dominé par l’excès de nociception (délabrements tissulaires,
fractures, oedème des parties molles, soins). Des douleurs neuropathiques peuvent être également
présentes (compression, étirement ou section des nerfs périphériques, lésion médullaire ou
thalamique). Dans le syndrome de Guillain-Barré, les patients se plaignent de douleurs
neuropathiques, avec principalement des myalgies et des radiculalgies, des dysesthésies des extrémités
(allodynie, hyperalgésie). Il est possible que ces deux mécanismes (excès de nociception, neuropathie)
soient à l’origine de douleurs résiduelles. Quel que soit le mécanisme, la douleur en réanimation
évolue sur un mode voisin de la douleur postopératoire: un fond continu auquel s’ajoutent des pics
douloureux lors de procédures douloureuses.
1
Pôle d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Michalon GRENOBLE
2 Département d’anesthésie Réanimation, Hôpital Saint Eloi, MONTPELLELIER
27

2.3. Conséquences de la douleur en réanimation
Une des conséquences immédiates de la douleur est de générer un état d’agitation chez le patient non
communicant, au même titre que des troubles métaboliques, un sepsis, une hypoxémie, une défaillance
cardio-vasculaire, une lésion intracrânienne, un syndrome de sevrage. Cet état d’agitation peut être
sévère, à l’origine d’extubations trachéales accidentelles et d’ablations inopinées de cathéters, d’un
allongement de la durée de ventilation et de séjour en réanimation, et d’une augmentation des
posologies d’hypnotiques et de morphiniques (16, 17).
L’analyse des souvenirs gardés par les patients après leur séjour en réanimation est difficile en raison
de troubles fréquents de mémoire ; environ 30% des patients ne gardent aucun souvenir de leur séjour
en ranimation. Pour les autres patients, les souvenirs les plus désagréables sont d’ordre physique
(douleur, troubles du sommeil, impossibilité de communiquer et de déglutir, soif) et psychologique
(terreurs, cauchemars, sentiment d’abandon, dépression, angoisse) (18).
La douleur et l’intubation endo-trachéale ont été clairement rapportées comme source importante
d’inconfort et d’angoisse (18 , 19). Cela étant, la persistance de troubles neuropsychiques à l’issue du
séjour en réanimation (cauchemars, hallucinations, souvenirs pénibles) serait plutôt à rapporter à la
durée de séjour en réanimation qu’à une sédation et/ou analgésie insuffisante (20).
Les patients de réanimation sont aussi exposés au risque de développer un syndrome de stress posttraumatique
(PTSD) dans 4 à 25% des cas (21). Le PTSD est défini au-delà de 3 mois après le séjour
en réanimation par l’association de cauchemars et insomnies, un état d’anxiété permanente et des
réactions de panique pour tout ce qui rappelle l’événement initial. La sédation par hypnotiques
intraveineux n’a aucun rôle protecteur vis-à-vis de la survenue du PTSD (22, 23). En fait, le PTSD
serait favorisé par de nombreux facteurs, en particulier la sédation prolongée, des troubles
psychologiques préalables, des hallucinations post-réanimation (24).
De manière logique, ces troubles neuropsychiques figurent parmi les facteurs responsables d’une
baisse de la qualité de vie mesurée 6 mois après le séjour en réanimation (25). Les autres facteurs de
baisse de la qualité de vie sont d’ordres physiques et mentaux, étroitement associés à l’âge et à la
gravité initiale, mais la douleur physique pourrait y contribuer également. (26).
En somme, la douleur en réanimation figure parmi les souvenirs désagréables d’un séjour en
réanimation. Mais l’existence d’une relation causale entre douleur (ou insuffisance d’analgésie)
pendant le séjour en réanimation et survenue de désordres neuropsychiques n’est pas prouvée
actuellement.
Evaluation de la douleur
3.1. Pratiques médicales
Des enquêtes déclaratives par envoi postal ont été effectuées dans plusieurs pays (27-30). L’incidence
de l’évaluation de la sédation (vigilance) a été déterminée, mais aucune de ces enquêtes n’a testé
l’incidence de la mesure de la douleur. D’après une enquête téléphonique auprès de 30 centres de
réanimation en Ile-de-France, 4 médecins sur 30 utilisent une échelle de mesure de la douleur (31).
L’enquête Dolorea a été menée à partir des pratiques médicales observées chez 1381 patients en
ventilation mécanique, admis dans 44 centres français, les données de chaque patient étant enregistrées
à J2, J4 et J6 du séjour en réanimation (32). Dans cette enquête, l’intensité de la douleur a été mesurée
chez 40% des patients, bien en deçà du pourcentage de patients recevant des antalgiques morphiniques
(80%). De plus, l’évaluation de la douleur au cours d’un soin douloureux (mobilisation, aspiration
trachéale) a été effectuée dans 35% des cas seulement.
28

3.2. Outils d’évaluation
La description des outils d’évaluation de la douleur en réanimation a été récemment détaillée (33, 34).
Il est impératif de distinguer douleur et sédation (ou état de vigilance) et pour cela, d’utiliser des outils
d’évaluation bien distincts pour apprécier séparément l’état d’analgésie (réponse à un stimulus
douloureux) et de sédation (réponse à un stimulus d’éveil). Pour évaluer l’intensité de la douleur, il
faut choisir un outil de mesure adapté à l’état de vigilance du patient.
Chez le patient coopérant et communicant, l’évaluation de la douleur par autoévaluation est
évidemment la méthode la plus fiable : EVA, échelle verbale simple, échelle numérique. Ceci est
possible, y compris chez le patient en ventilation mécanique. Ainsi, le développement d’une réglette
d’échelle numérique (0-10) de dimension large (30 x 10 cm) a permis de mesurer l’intensité de la
douleur chez 25% des patients intubés et ventilés, et 70% des patients non intubés (13).
La présence de troubles de conscience induits par la prescription d’hypnotiques rend nécessaire
l’utilisation d’échelles comportementales de douleur (hétéro évaluation), car l’estimation de la douleur
par les proches du patient ou par les soignants est correcte dans moins de 50% des cas (35). Ces
échelles sont basées sur l’expression corporelle à l’état de repos et en réponse à un stimulus
douloureux (aspiration endotrachéale, mobilisation du patient): Behavioral Pain Scale (BPS) (36),
Adaptation To the Intensive Care Environnent (ATICE) (37), Critical Care Pain Observation Tool
(CPOT) (38). Ces échelles sont dotées de tous les critères métrologiques de qualité : validité,
sensibilité, fiabilité (39). Dans l’enquête Dolorea, l’échelle BPS a été la plus utilisée à J2 (45% des
patients évalués), tandis que l’EVA était employée dans 15% des patients évalués (32). L’échelle BPS
comporte l’observation de 3 critères: l’expression du visage, le tonus des membres supérieurs, et
l’adaptation au ventilateur. Ainsi, chez des patients profondément sédatés, avec un score de Ramsay 4-
6, des procédures douloureuses (aspiration trachéale, mobilisation pour pansement) ont provoqué une
augmentation significative du score de douleur par rapport à la situation de repos, 4 fois plus
importante que les variations entraînées par les soins non douloureux (pansement de voie veineuse
centrale, pose de bas de contention) (36).
Par la suite, d’autres travaux ont confirmé la pertinence diagnostique de l’échelle BPS (40, 41, 42).
Une adaptation de l’échelle BPS (BPS-NI) vient d’être validée pour des patients non intubés,
insuffisamment communicants pour pouvoir être évalués par EVA ou par l’échelle numérique
(Chanques et al, Intensive Care Med, in press). En réanimation pédiatrique, l’échelle comportementale
de Comfort est la plus utilisée (43). Cette échelle a été récemment modifiée pour ne plus prendre en
compte les variables physiologiques (pression artérielle, fréquence cardiaque) (44).
Les techniques de quantification de la profondeur de l’anesthésie ont aussi été testées en réanimation
pour évaluer la douleur ou le niveau de sédation : variabilité de la fréquence cardiaque, analyse
quantitative de l’EEG (spectre de puissance), potentiels évoqués auditifs, indice bispectral (BIS).
Aucune de ces méthodes ne peut remplacer les échelles cliniques. Ainsi, la valeur de BIS est très
variable d’un patient à l’autre (de 20 à 100), sans être corrélée avec le niveau clinique de sédation (45)
Le seul intérêt du BIS pourrait être de mesurer l’effet d’un bolus de morphinique d’action courte
(alfentanil, rémifentanil) pour abolir l’éveil cortical au moment d’un geste douloureux (46).
3.3. Modalités d’utilisation
Il n’y a pas de données dans la littérature sur les règles d’utilisation de ces outils d’évaluation de la
douleur. Néanmoins, quelques éléments peuvent être proposés. Il faut mesurer l‘intensité de la douleur
au repos et au moment d’un stimulus douloureux (aspiration trachéale, mobilisation, pansement
complexe). En effet, le pourcentage des patients ayant une douleur modérée à forte est
systématiquement plus élevé au cours d’un soin douloureux par rapport à l’état de repos. Ceci a été
montré dans l’enquête Dolorea pour 293 patients ayant été évalués avant et pendant un soin
douloureux (32).
29

L’évaluation de la douleur est à répéter 3 à 6 fois par 24 heures, et après changement important du
traitement antalgique (modification de la posologie, introduction ou retrait d’un analgésique
morphinique). En cas d’inconfort ou d’agitation, la recherche d’une insuffisance d’analgésie doit être
la première démarche dans la décision thérapeutique. Pour faciliter l’adhésion de l’équipe soignante à
la démarche, il est préférable d’utiliser les mêmes outils de mesure de la douleur pour l’ensemble du
service de réanimation. L’utilisation de protocoles écrits est une aide pour l’équipe soignante. Dans
l’enquête Dolorea, les centres qui utilisaient un protocole écrit ont eu un nombre plus élevé de patients
évalués pour la douleur: 60% versus 25% en l’absence de protocole (32).
Ces outils de mesure de la douleur permettent de définir un seuil au-delà duquel la douleur est
modérée, forte ou extrême. Pour l’EVA et l’échelle numérique, le seuil retenu par l’OMS a été fixé à
40 mm (ou 4 sur une échelle 0-10). Pour les échelles développées en réanimation (BPS, ATICE), le
seuil est plus difficile à déterminer. Dans un collectif de 130 patients, des valeurs d’échelle BPS >5
et/ou d’échelle numérique >3 ont été retenues pour déclencher une série de mesures spécifiques : avis
médical, recherche d’une cause, administration d’antalgiques, réévaluation de l’efficacité
thérapeutique (13). Pour l’échelle ATICE, la prescription de fentanyl a été effectuée quand le patient
avait un score de tolérance (visage, quiétude, adaptation au ventilateur) inférieur à 4 (47).
3.4. Impact de l’évaluation de la douleur
L’impact de la sédation /analgésie sur le devenir du patient est désormais bien documenté. Une
utilisation excessive des hypnotiques allonge la durée de ventilation mécanique et de séjour en
réanimation (48, 49), augmente l’incidence des pneumopathies nosocomiales (50), et expose le patient
au risque d’un syndrome de sevrage (51) et d’une confusion mentale (52). Pour l’essentiel, ces
conséquences peuvent être prévenues par l’utilisation de protocoles écrits permettant une évaluation
systématique et régulière du niveau de vigilance des patients. Ainsi, l’implantation de protocoles et
algorithmes dans les unités de réanimation a permis de réduire les durées de ventilation et de séjour en
réanimation par le biais d’une diminution de 30-50% des posologies journalières des agents
hypnotiques (47, 50).
L’impact de l’évaluation de la douleur sur le devenir du patient a été évalué dans une seule étude,
monocentrique : l’évaluation systématique de la douleur a réduit l’incidence des douleurs fortes et des
états d’agitation, et a été associée à une réduction de la durée de ventilation mécanique (13). En
reprenant les résultats de l’enquête Dolorea chez les patients recevant un traitement analgésique au
2 ème jour de leur admission en réanimation, nous venons de montrer que l’évaluation de la douleur a
été associée à des modifications significatives de la prise en charge en sédation/analgésie. Les patients
évalués pour la douleur (513/1144 patients) ont eu aussi une évaluation de leur niveau de vigilance
(sédation) plus fréquente, une utilisation plus faible des hypnotiques, des posologies journalières plus
faibles de midazolam, une utilisation plus importante de co-analgésiques (paracétamol, néfopam), et
une plus grande attention à la douleur liée aux soins (Tableau 1) (53).
Après ajustement sur de nombreuses co-variables, l’évaluation de la douleur a été un facteur
indépendant de diminution de 3-5 jours dans la durée de ventilation mécanique et de durée de séjour.
Ces résultats soulignent l’importance de l’évaluation de la douleur et de la sédation, afin d’optimiser
l’administration des analgésiques et des hypnotiques aux besoins réels du patient.
Conclusion
La douleur en réanimation est distincte de la sédation ou baisse de la vigilance. La sédation et
l’analgésie en réanimation doivent trouver un juste équilibre, ni insuffisante (douleur, agitation), ni
excessive (allongement de la durée de séjour, surcoût). L’effort actuel doit porter sur le maintien à un
niveau le plus faible possible de la sédation pharmacologique (hypnotiques), sur l’évaluation et le
traitement de la douleur au moment des soins douloureux, et sur l’utilisation de protocoles écrits pour
la gestion quotidienne de la sédation et de l’analgésie en réanimation.
30

Tableau 1.
Principales données de l’enquête Dolorea selon la notion d’une évaluation de la douleur
au 2 ème jour d’admission en réanimation
Pas d’évaluation douleur
(n=631)
Evaluation douleur
(n=513)
Indice de Gravité Simplifiée II
Morphiniques (%) :
sufentanil (%)
fentanyl (%)
Non morphiniques (%)
Evaluation douleur aux soins (%)
Traitement douleur aux soins (%)
Evaluation sédation (%)
Hypnotiques (%) :
midazolam (%)
midazolam (mg/kg/j)
propofol
Curares (%)
44 (31-56)
95
40
28
29
4
17
30
86
65
1,5 (0,8-2,6)
21
13
43 (33-54)
92
35
36*
42*
68*
26*
91*
75*
57*
1,1 (0,6-2,0)*
17
7*
31

Références
1. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med.
2002;30(1):119-41.
2. Sauder P, Andreoletti M, Cambonie G, Capellier G, Feissel M, Gall O, et al. Sédation-analgésie en
réanimation (nouveau-né exclu). Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Jul-Aug;27(7-8):541-51.
3. Liu LL, Gropper MA. Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: a guide
to drug selection. Drugs. 2003;63(8):755-67.
4. Walder B, Tramer MR. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly. 2004 Jun
12;134(23-24):333-46.
5. Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med. 2006
Oct;34(10):2541-6.
6. Sessler CN, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest. 2008
Feb;133(2):552-65.
7. Payen JF, Chanques G. Prise en charge de la douleur. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Jul-Aug;27
(7-8):633-40.
8. Pasero C, Puntillo K, Li D, Mularski RA, Grap MJ, Erstad BL, et al. Structured approaches to pain
management in the ICU. Chest. 2009 Jun;135(6):1665-72.
9. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, Mlcek CA, Shively M, Clopton P, et al. Pain assessment and
management in critically ill postoperative and trauma patients: a multisite study. Am J Crit Care.
1999;8(2):105-17.
10. Stanik-Hutt JA, Soeken KL, Belcher AE, Fontaine DK, Gift AG. Pain experiences of traumatically
injured patients in a critical care setting. Am J Crit Care. 2001;10(4):252-9.
11. Puntillo KA, Wild LR, Morris AB, Stanik-Hutt J, Thompson CL, White C. Practices and
predictors of analgesic interventions for adults undergoing painful procedures. Am J Crit Care. 2002
Sep;11(5):415-29.
12. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. A prospective study of pain at
rest: incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical
intensive care unit patients. Anesthesiology. 2007 Nov;107(5):858-60.
13. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, et al. Impact of systematic
evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1691-9.
14. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors
observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med. 2004
Feb;32(2):421-7.
15. Gacouin A, Camus C, Le Tulzo Y, Lavoue S, Hoff J, Signouret T, et al. Assessment of
peri-extubation pain by visual analogue scale in the adult intensive care unit: a prospective
observational study. Intensive Care Med. 2004 Jul;30(7):1340-7.
16. Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, Huber C, et al. Severe agitation among
ventilated medical intensive care unit patients: frequency, characteristics and outcomes. Intensive Care
Med. 2004 Jun;30(6):1066-72.
17. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, Perrigault PF, et al. A prospective study
of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest. 2005
Oct;128(4):2749-57.
18. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, Mendelsohn A, Schulz R, Belle S, et al. Patients' recollections of
stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Crit
Care Med. 2002;30(4):746-52.
19. Van de Leur JP, van der Schans CP, Loef BG, Deelman BG, Geertzen JH, Zwaveling JH.
Discomfort and factual recollection in intensive care unit patients. Crit Care. 2004;8(6):R467-73.
20. Rundshagen I, Schnabel K, Wegner C, am Esch S. Incidence of recall, nightmares, and
hallucinations during analgosedation in intensive care. Intensive Care Med. 2002 Jan; 28(1):38-43.
21. Cuthbertson BH, Hull A, Strachan M, Scott J. Post-traumatic stress disorder after critical illness
requiring general intensive care. Intensive Care Med. 2004;30(3):450-5.
32

22. Jones C, Griffiths RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the development of
acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med. 2001
Mar;29(3):573-80.
23. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological
effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec
15; 168(12):1457-61.
24. Jones C, Backman C, Capuzzo M, Flaatten H, Rylander C, Griffiths RD. Precipitants of posttraumatic
stress disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care.
Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):978-85.
25. Granja C, Lopes A, Moreira S, Dias C, Costa-Pereira A, Carneiro A. Patients' recollections of
experiences in the intensive care unit may affect their quality of life. Crit Care. 2005 Apr;9(2):R96-
109.
26. Schelling G, Stoll C, Haller M, Briegel J, Manert W, Hummel T, et al. Health-related quality of
life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care
Med. 1998 Apr; 26(4):651-9.
27. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the
results of a European survey. Br J Anaesth. 2001;87(2):186-92.
28. Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units
in 2003: a national survey. Intensive Care Med. 2006 Nov 10;32:60-6.
29. Mehta S, Burry L, Fischer S, Martinez-Motta JC, Hallett D, Bowman D, et al. Canadian survey of
the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care
Med. 2006 Feb;34(2):374-80.
30. Martin J, Franck M, Sigel S, Weiss M, Spies CD. Changes in sedation management in German
intensive care units between 2002 and 2006: a national follow up survey. Crit Care. 2007 Dec
6;11(6):R124.
31. Brocas E, Adam M, Alonso A, Perrin-Gachadoat D, Thierry S, Tenaillon A. Enquête téléphonique
sur les pratiques cliniques d'analgésie pour les actes invasifs chez les patients sédatés en réanimation
en Ile-de-France. Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Jun;24(6):656-8.
32. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al. Current Practices in
Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: A Prospective Multicenter
Patient-based Study. Anesthesiology. 2007 Apr;106(4):687-95.
33. Thuong M. Quels sont les outils d'evaluation de la sédation et de l'analgésie? Ann Fr Anesth
Reanim. 2008 Jul-Aug;27(7-8):581-95.
34. Puntillo K, Pasero C, Li D, Mularski RA, Grap MJ, Erstad BL, et al. Evaluation of pain in ICU
patients. Chest. 2009 Apr;135(4):1069-74.
35. Desbiens NA, Mueller-Rizner N. How well do surrogates assess the pain of seriously ill patients?
Crit Care Med. 2000;28(5):1347-52.
36. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. Assessing pain in critically ill
sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-63.
37. De Jonghe B, Cook D, Griffith L, Appere-de-Vecchi C, Guyatt G, Theron V, et al. Adaptation to
the Intensive Care Environment (ATICE): development and validation of a new sedation assessment
instrument. Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2344-54.
38. Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain
observation tool in adult patients. Am J Crit Care. 2006 Jul;15(4):420-7.
39. Li D, Puntillo K, Miaskowski C. A review of objective pain measures for use with critical care
adult patients unable to self-report. J Pain. 2008 Jan;9(1):2-10.
40. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain
scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005
Nov;101(5):1470-6.
41. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in
ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit Care Nurs. 2006 Feb;22(1):32-9.
42. Ahlers SJ, van Gulik L, van der Veen AM, van Dongen HP, Bruins P, Belitser SV, et al.
Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Crit Care.
2008;12(1):R15.
33

43. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care
environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol. 1992;17(1):95-109.
44. Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of sedation levels in pediatric intensive
care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale. Pediatr Crit Care Med. 2005
Jan;6(1):58-63.
45. Nasraway SA, Wu EC, Kelleher RM, Yasuda CM, Donnelly AM. How reliable is the Bispectral
Index in critically ill patients? A prospective, comparative, single-blinded observer study. Crit Care
Med. 2002;30(7):1483-7.
46. Brocas E, Dupont H, Paugam-Burtz C, Servin F, Mantz J, Desmonts JM. Bispectral index
variations during tracheal suction in mechanically ventilated critically ill patients: effect of an
alfentanil bolus. Intensive Care Med. 2002;28(2):211-3.
47. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, Lacherade JC, Jabot J, Appéré-De-Vecchi C, et al.
Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med. 2005
Jan;33(1):120-7.
48. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in
critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-7.
49. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, Esteban A, Apezteguia C, Soto L, et al. Use of sedatives and
neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2005
Aug;128(2):496-506.
50. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, Doise JM, Cailliod R, Cunin N, et al. Effect of a nurseimplemented
sedation protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2007 Sep;35(9):2031-6.
51. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, Schlobohm RM, Marks JD. Acute withdrawal syndrome
related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients.
Crit Care Med. 1998 Apr;26(4):676-84.
52. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of
ICU delirium. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):66-73.
53. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J. Pain assessment is associated with
decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the
DOLOREA study. Anesthesiology. 2009 Dec;111(6):1308-16.
34

Recherche clinique – Quel type d’étude?
Michel Galinski, Patricia Cimerman - Centre National de Ressources de lutte
contre la Douleur Hôpital -Trousseau - Paris
Introduction
Avant de se demander comment faire une recherche clinique on pourrait s’interroger sur l’intérêt de
faire une recherche? La participation à une recherche clinique améliore la qualité des soins. Une
équipe qui participe à des enquêtes ou des projets de recherche s’occupe mieux des patients.
Simplement parce qu’elle est a priori concernée par l’amélioration des soins et se tient au courant de
ce qui se fait de mieux au temps présent. L’objectif d’une démarche de recherche est l’amélioration à
plus ou moins long terme de la prise en charge des patients, des soins qui leur sont proposés. Pour cela
il est nécessaire de mesurer une réalité, des faits.
Quelle pourrait être la démarche ?
Exemple:
On s’intéresse à la douleur aiguë dans une structure de soin.
La première question à se poser pourrait être :
- Quel est le taux de patients douloureux ?
La deuxième, qui découle de la réponse à cette première question :
- Quel est le taux de patients dont la douleur est traitée ?
Et la troisième :
- Quel est le taux de patients soulagés ?
Les résultats obtenus pourront alors être analysés à plusieurs niveaux :
1 – Pourquoi le taux de patients douloureux est-il celui-ci ?
2 – Pourquoi le taux de patients traités pour la douleur est-il celui-ci ?
3 – Pourquoi le taux de patients soulagés est-il celui-ci ?
Démarche de la recherche
Les réponses aux questions seront justes et interprétables si et seulement si la recherche de
l’information a été précise et rigoureuse. Dans ce cadre, la connaissance du sujet, la réalisation d’un
protocole de recherche précis et l’organisation pratique de la recherche (qui fait quoi et comment ?)
sont fondamentales pour une recherche bien conduite et efficace.
Il est important de comprendre que dans cette recherche clinique l’information recueillie ne peut se
résumer à la question principale. Dans le cadre de l’exemple d’enquête ci-dessus sur la prise en charge
de la douleur, les résultats seront intéressants et éventuellement généralisables (exportables à d’autres)
uniquement si la population analysée est correctement décrite : distribution des classes d’âge, sex
ratio, pathologies concernées, etc.
En général une question est soulevée à partir de l’observation d’une population de patients qui
fréquentent une structure de soin donnée. L’idéal serait de pouvoir analyser des données provenant de
l’ensemble de la population pour répondre à cette question. Ce n’est pas réalisable en pratique et
surtout ce n’est pas nécessaire. Cette population dite cible, sera représentée par un échantillon. Mais
lors du recueil cet échantillon devra être complet.
Toujours dans le cadre de notre enquête sur la prise en charge de la douleur, sur notre population
cible, on décide d’évaluer un échantillon représentatif de 100 personnes. Mais on ne peut finalement
en inclure que 50. Parmi ces 50 personnes, il manque dans la moitié des cas 50% des réponses.
Comment interpréter des résultats portant sur 25 sujets (25%) alors qu’il s’agit d’un échantillon et
qu’il faudrait ensuite les généraliser à la population cible ?
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Il s’agit là d’une des difficultés majeures de la recherche clinique : obtenir tous les représentants de
l’échantillon choisi.
Population cible
N=3000
Echantillon prévu
N=100
Inclusion
N=50
Patients analysables
N=25
Manquants
N=50
Interprétation
des résultats ?
Exemple :
Dans une population de patients on décide de s’intéresser uniquement aux patients ayant une douleur
thoracique. Ci-dessous (Figure 1) est présenté le cheminement du tri des patients avec la population de
départ, la sélection des patients douloureux, puis ceux ayant une douleur thoracique et ceux ne
pouvant être analysés par manque de données.
Figure 1 : Description de la population évaluée et évolution du tri en fonction des critères d’inclusion
et des informations manquantes.
Patients transportés par une unité mobile hospitalière N=1364
Patient avec douleur aiguë N=659
Patients ayant une douleur thoracique et inclus N=305
Absence de rapport médical N=56
Absence de diagnostic fiable dans le rapport médical N=2
Absence de mesure de l’intensité douloureuse N = 3
Patients analysés N=244
Les différents types de recherche
Il n’y a pas de bon ou de mauvais type de recherche. Il doit simplement être adapté à la question
posée. Une recherche peut-être publiée dans une grande revue médicale (critère de la qualité de la
recherche effectuée), quelle que soit sa nature (épidémiologique ou expérimentale).
Syndrome Coronaires Aigus (SCA) N=110 Pas de Syndrome Coronaire Aigu (NSCA) N=134
On peut appeler recherche toute action qui vise à répondre à une question. Cela peut être un simple
audit, une évaluation des pratiques jusqu’à un essai randomisé contrôlé multicentrique. Le point
commun de tous c’est la qualité de la procédure.
SCA avec sus décalage de ST N=50 SCA sans sus décalage de ST N=60
Les différents types de recherche
Il n’y a pas de bon ou de mauvais type de recherche. Il doit simplement être adapté à la question
posée. Une recherche peut-être publiée dans une grande revue médicale (critère de la qualité de la
recherche effectuée), quelle que soit sa nature (épidémiologique ou expérimentale).
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On peut appeler recherche toute action qui vise à répondre à une question. Cela peut être un simple
audit, une évaluation des pratiques jusqu’à un essai randomisé contrôlé multicentrique. Le point
commun de tous c’est la qualité de la procédure.
On distingue :
Etude observationnelle
Pas d’intervention
Aucun contrôle sur l’évènement
ex : Evaluation des pratiques
professionnelles
Etude expérimentale
Il y a une intervention
Tout est sous contrôle
ex : Essai contrôlé randomisé ou non
Choix des paramètres observés :
L’événement : une pathologie ou un symptôme
L’exposition : un facteur de risque
Choix de la population
Choix des facteurs de risque
Choix de l’intervention
Choix des paramètres observés
1 Etudes observationnelles
On peut placer dans ce registre les évaluations des pratiques professionnelles. En effet il s’agit de
situation où il va falloir recueillir sans intervention des informations sur une population donnée pour
répondre à une question précise et principale. Plusieurs méthodes ont été élaborées parmi lesquelles
l’audit, revue de pertinence des soins ….
Evaluation des pratiques professionnelles :
« L’objectif est l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins. Il ne s’agit pas seulement
d’évaluer mais d’intégrer à la pratique clinique des modalités de prise en charge actualisées et
harmonisées» [Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr].
Mais concernant un thème d’étude, il y a plusieurs abords possibles. Il est donc fondamental, d’être
clair sur la question posée.
Par exemple, concernant la prise en charge de la douleur, que voulons nous savoir ?
- Qualité de prise en charge de la douleur des patients ?
ou
- Connaissance des soignants sur de la prise en charge de la douleur ?
Si on s’intéresse aux patients, il y a plusieurs possibilités:
- Evaluation prospective : les patients sont suivis pendant un temps donné et les informations sont
recueillies au fur et à mesure : il faut prévoir à l’avance les informations qu’on veut recueillir et
analyser. Toutes les informations dont on a besoin devraient être recueillies. Les inconvénients sont
qu’il faut recruter un certain nombre de patients (il faut du temps) et recruter tous les patients
concernés par l’étude, ne pas en « louper » (il faut être exhaustif).
- Evaluation rétrospective : Il s’agit là de l’étude des dossiers médicaux et de soins des patients. C’est
une modalité très fréquemment utilisée dans le cadre de ces audits. Mais les informations manquantes
ne sont pas récupérables. Son intérêt est que l’information est disponible tout de suite, il suffit d’aller
chercher dans les dossiers.
En pratique, la réponse à une question peut être dans un premier temps recherchée dans les dossiers
(rétrospectif). Le résultat de cette première recherche peut amener à aller plus loin pour le confirmer,
l’infirmer ou le comprendre.
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Exemple
Nous constatons que la douleur est peu renseignée dans les dossiers de soins et que les patients
douloureux reçoivent peu d’antalgique. Ce résultat doit être consolidé par une démarche prospective
puisque les informations manquantes sont nombreuses. On ne peut pas savoir si les patients sont
réellement peu traités ou si c’est l’information sur le traitement donné qui n’est pas renseignée.
L’étape suivante sera une évaluation prospective, observationnelle lors de la prise en charge des
patients.
Concernant le soignant la démarche est identique. On peut choisir de l’interroger sur sa pratique, sur
ce qu’il connaît de la prise en charge de la douleur, par exemple. Dans ce premier cas de figure il y a
plusieurs manières de procéder :
1 - Questionnaire simple sur ses connaissances avec mises en situation théorique.
Le taux de réponse est dépendant de la bonne volonté du soignant interrogé.
Le médium utilisé est fondamental. Un contact direct, en vis à vis ou par téléphone, permettra un
meilleur taux de réponse qu’un contact indirect, par courrier postal ou électronique. Les réponses
spontanées par courrier viendront le plus souvent de soignants s’intéressant déjà au sujet traité.
D’une part le taux de répondants sera bas et d’autre part les résultats obtenus surévalueront la réalité.
2 – Enquête prospective observationnelle en situation réelle.
La qualité de l’information recueillie et sa fiabilité seront d’autant plus importantes que
l’investissement des enquêteurs sera grand.
Etude épidémiologique
Les enquêtes épidémiologiques se décomposent en enquête descriptive et enquêtes étiologiques.
Enquêtes étiologiques Il s’agit d’enquêtes « Cas témoins » ou d’enquêtes de « Cohorte ».
Elles comparent des groupes de sujets pour mettre en évidence l’association entre une exposition et
une maladie ou pour préciser cette association.
Exemples d’enquêtes étiologiques :
Enquête de cohorte : Une enquête de cohorte compare la fréquence d’une maladie chez des sujets dits
exposés (exposition au tabac (fumeurs), par exemple ) à celle des sujets dits non exposés (ne fumant
pas) pris comme témoins.
Exemple historique [1] : Enquête de cohorte de Framingham débutée en 1948. Les sujets (N=5209)
ont été suivis, avec un bilan de santé tous les 2 ans, pendant plusieurs années. Après quelques
années, les sujets qui ont eu une pathologie cardiovasculaire ont été comparés à ceux n’en n’ayant
pas eu. Ainsi un certain nombre de facteurs ont été associés au risque de survenue d’une pathologie
cardiovasculaire. Par exemple, les fumeurs avaient plus souvent une pathologie cardiovasculaire
que les non fumeurs.
Les enquêtes de cohorte doivent concerner des maladies relativement fréquentes.
Enquêtes cas témoin: Des sujets ayant une maladie définie (un type de cancer par exemple), appelés
les cas, sont comparés à des sujets n’ayant pas cette maladie (les témoins). L’interrogatoire des 2
groupes a pour objectif de retrouver dans le passé des sujets toutes les expositions potentielles.
La fréquence de ces expositions est ensuite comparée entre les deux groupes. Un facteur sera dit à
risque s’il est plus souvent présent chez les cas que chez les témoins. Les cas et les témoins doivent
être semblables ou proche notamment en terme de sexe, d’âge, d’environnement (appariement).
Exemple historique [2] : étude cas-témoin de Doll et Hill, 1950: Comparaison de patients ayant un
cancer pulmonaire avec des patients n’en ayant pas; 1465 patients malades étaient appariés (même
âge, même sexe) à 1465 patients n’ayant pas de cancer. Les patients étaient interrogés sur leurs
antécédents, leurs habitudes etc.
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Les patients ayant un cancer fumaient plus que ceux n’ayant pas de cancer. L’étude concluait que
l’usage de cigarettes était le facteur le plus associé au cancer pulmonaire.
Les études cas témoins concernent des maladies plutôt peu fréquentes.
Enquête descriptive Il s’agit d’études de cohorte ou d’études transversales. Elles sont utilisées pour
connaître l’importance d’une pathologie et/ou d’une exposition. La fréquence d’une pathologie peut
être variable. L’objectif de ces études est de reconnaître les facteurs de risque de cette maladie à partir
de l’observation des variations de sa fréquence. Ces enquêtes se rapprochent des audits et évaluation
de pratiques professionnelles abordées plus haut.
Exemple d’enquête descriptive [3] :
Le CNRD a observé en 2010 tous les gestes pratiqués chez des personnes âgées admises dans
différents types de structures de soin. Le recueil de données a été réalisé 24 h sur 24 pendant 5 jours
de suite. Cette enquête a permis de décrire les gestes effectués chez ces personnes et de mesurer
l’intensité douloureuse associée à chacun de ces gestes. A partir de ces informations les facteurs
associés à la survenue d’une douleur peuvent être mis en évidence.
Pour réaliser cette étude incluant plusieurs centaines de patients, il a fallu informer et former tout le
personnel de chaque structure concernée sur les modalités de recueil des données et de mesure de la
douleur. Il a été nécessaire de faire appel à 3 attachés de recherche clinique.
S’il est nécessaire de se donner les moyens de réaliser une recherche, il faut aussi adapter le projet et
ses objectifs aux moyens disponibles.
Etudes expérimentales
Les études expérimentales ont pour objectifs de contrôler tous les paramètres concernant les patients
(age, sexe, pathologie, traitement…). Cela permet de contrôler le ou les paramètres à faire varier pour
en mesurer l’effet.
Essai contrôlé randomisé : Il s’agit de l’étude expérimentale de référence en recherche clinique.
L’exemple typique est la mesure de l’effet d’un médicament. Ce médicament est comparé à un
placebo ou à un médicament de référence. Les sujets sont identiques en tout sauf pour le traitement
reçu, un groupe de sujets recevant le traitement étudié et l’autre groupe le traitement de référence.
Ainsi, s’il existe une différence concernant les paramètres mesurant l’effet du médicament, cela ne
peut être du qu’au traitement. Les sujets sont répartis au hasard dans l’un des deux groupes
(Randomisation) et la mesure des différents paramètres se fait dans l’ignorance totale du groupe
d’appartenance (Aveugle).
Exemple [4]: Une étude a mesuré l’efficacité du sufentanil (morphinique) en médecine d’urgence
extrahospitalière. On le compare au morphinique de référence dans ce contexte, la morphine.
L’hypothèse de départ était que le sufentanil permettait d’obtenir une meilleure analgésie à 30
minutes de la première injection. Dès qu’un patient rencontre les critères d’inclusion de l’étude, on lui
attribue, au hasard (randomisation), un des deux traitements. Ni le soignant, ni le patient ne
connaissent le traitement reçu (double aveugle). Cette étude a montré que le sufentanil et la morphine
avaient la même efficacité dans ce contexte d’analgésie extrahospitalière.
Au total, le type d’étude choisi dépend largement de la question posée. La qualité du résultat est liée à
la qualité du recueil de l’information. Ceci est conditionné par un projet bien conçu et une
organisation pratique permettant de respecter le protocole de recherche.
Pour en savoir plus
Dubart AE, Jabre P, Ricard-Hibon A, Thys F. Guide pratique de recherche clinique:
S-editions, Milon-La-Chapelle, 2008.
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Bouyer J, Hémon D, Cordier S, Derriennic F, Stücker I, Stengel B, Clavel J et al.
Epidémiologie : principes et méthodes quantitatives. Paris : Les éditions INSERM ;1995
Références
1 Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J 3rd. Factors of risk in the
development of coronary heart disease-six year follow-up experience. The Framingham study.
Ann Intern Med 1961 ;55 :33-50.
2 Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. BMJ 1950;ii: 739-
48.
3 Cimerman P, Galinski M, Thibault P, Boudier C, Annequin D, Carbajal R et le groupe REGARDS
Résultats préliminaires : Etude REGARDS, Recueil épidémiologique en Gériatrie des Actes
Ressentis comme Douloureux et Stressants . Journée CNRD 2010. www.cnrd.fr
4 Bounes V, Barthelemy R, Diez O, Charpentier S, Montastruc JL, Ducassé JL. Sufentanil is
not superior to morphine for treatment of acute traumatic pain in an emergency setting: a
randomized, double-blind, out-of-hospital trial. Ann Emerg Med;2010 [Epub ahead of print]
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Annexe 1
Exemple de questionnaire destiné au patient (patient adulte, service de médecine) :
enquête un jour donné
Date de l’enquête : N° Patient :
Date d'admission : Service :
Date de naissance : Sexe : F M
1. Avez vous ressenti une douleur depuis votre admission dans notre établissement ?
OUI
NON
2. Avez vous reçu des informations sur la prise en charge de la douleur au cours de votre hospitalisation ?
OUI NON NE SAIT PAS
3. Vous a t'on prévenu que vous pourriez avoir mal au cours de votre hospitalisation ?
OUI NON NE SAIT PAS
4. Vous a-t-on demandé de signaler la douleur à chaque fois que vous avez mal ?
OUI NON NE SAIT PAS
5. A t'on évalué l'intensité de votre douleur entre 0 et 10 ou avec une réglette?
OUI NON NE SAIT PAS
6. Avez vous demandé un traitement pour soulager votre douleur ?
OUI NON Si OUI, au bout de combien de temps l’avez vous obtenu ?
Moins de 15 minutes
de 15 à 30 minutes
De 30 à 60 minutes plus d’une heure je n’ai rien obtenu
7. Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à votre douleur la plus forte (sévère, intense) depuis
votre admission à l'hôpital
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pas de
douleur
douleur
maximale
8. Entourez d’un cercle le niveau de soulagement procuré par les médicaments ou les autres traitements
proposés pour soulager votre douleur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pas de
soulagement
soulagement
total
9. Vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la
douleur ? (nausées, vomissements, constipation)
OUI NON NE SAIT PAS
10. En cas de douleur importante, craigniez vous qu’on vous administre de la morphine ?
OUI
NON
Si OUI, pourquoi ? (Plusieurs réponses possibles)
Peur de devenir toxicomane
Peur de ne plus pouvoir l’arrêter
Peur des effets désagréables de la morphine
Peur d’être atteint d’une maladie incurable
Autres raisons
11. Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction vis à vis de la façon dont votre douleur a
été prise en charge
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas
satisfait
Très
satisfait
12. Si vous n’êtes pas satisfait de la façon dont votre douleur a été prise en charge, pouvez vous nous expliquer
pourquoi en quelques mots?
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Annexe 2
Exemple de questionnaire destiné au soignant
Date de l’enquête : Service :
Quelle est votre fonction dans le service ?
IDE/IADE/IBODE Cadre de santé Puéricultrice Aide-Soignante
Kinésithérapeute Ergothérapeute Autres, précisez …………………………………..
1. Quelle est votre tranche horaire de travail ?
Jour Garde Nuit
2. Avez-vous bénéficié d'une formation spécifique sur la douleur ?
Oui Non Si OUI, laquelle ?
Formation continue
Formation au sein du service Congrès D.U. / Capacité douleur
Autres, précisez : ……………………………………………………….
3. Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ?
Jamais Rarement Souvent Toujours
4. Effectuez-vous une évaluation de la douleur ?
Oui Non Si OUI quand? :
Systématiquement pour toute plainte
Ponctuellement, face à certaines plaintes
Uniquement sur prescription médicale
5. Par quels moyens effectuez-vous cette évaluation de la douleur ?
Observation
Interrogation simple
Echelle numérique (EN)
Echelle verbale simple (EVS)
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
ECPA
DOLOPLUS
ALGOPLUS
Autres, précisez ………………………………………………………
6. Notez-vous cette évaluation par écrit ?
Oui Non Si OUI, Sur quel support notez-vous la surveillance de la douleur ?
Dossier de Soins Diagramme spécifique Autres, précisez
7. Existe-t-il des protocoles dans le service pour traiter la douleur ?
Oui Non Ne sait pas
8. Evaluez-vous l'efficacité des traitements prescrits ?
Oui Non
9. Lorsque vous avez besoin d'un renseignement, d'un conseil, d'une prescription, l'obtenez-vous
facilement ?
Oui Non
10. Etes-vous réticent à l'exécution d'une prescription de morphine ?
Oui Non Si oui, pourquoi? (Plusieurs réponses possibles)
Risque d'effets secondaires graves
Risque que le patient devienne dépendant
Risque de masquer le (les) symptômes
Autres, précisez : ……………………………………………….
Non applicable (non concerné)
11. Pensez-vous connaître les principaux effets secondaires des médicaments de la douleur ?
Aucun Quelques uns Les principaux Tous
12. Comment se fait la transmission entre les services de l'établissement, pour la prise en charge des
patients douloureux ?
Oralement Par écrit Les deux Ne sait pas
13. Existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service ?
Oui Non Si OUI, cochez les raisons principales :
Manque de formation du personnel médical
Manque de formation du personnel paramédical
Défaut de communication entre médecins
Défaut de personnel soignant
Médecins non motivés
Personnels soignant non motivés
Défaut de communication entre les services
Défaut de communication entre les équipes soignantes
Manque de matériel
Manque de moyens de surveillance
Morphinique difficilement accessibles
Autre
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Identifier les problèmes? Quelle méthode pour y répondre ?
Illustration de l'aide apportée par le CNRD
Patricia Cimerman, Infirmière de recherche clinique, Dr Galinski Michel - CNRD- Paris
Introduction
Le CNRD (Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur) a comme objectif principal l'aide
à la prévention et l'amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins, chez
l'enfant, l'adulte et la personne âgée. Il s'adresse aux personnels médicaux et paramédicaux de tous les
secteurs d'activité : public, privé et libéral. Une de ses missions est d'apporter une aide logistique et
méthodologique aux professionnels de santé pour la réalisation d'audits, l'évaluation des pratiques
professionnelles, la conduite de projets de recherche, l'élaboration de protocoles dans le domaine de la
douleur aiguë en pratique quotidienne. Les équipes soignantes sont parfois confrontées à des
problèmes d'ordre méthodologique entravant leurs projets de recherche, qui bien souvent n'aboutissent
pas. Or, pour mener à bien un projet et quelle que soit sa nature, il est nécessaire de respecter
certaines règles et tout comme dans le code de la route, il faut connaître les différents "panneaux"
indispensables à une bonne méthodologie.
"Le Code de méthodologie"
- Les obligations du travail de recherche
1/ Question de recherche et hypothèse
L'hypothèse doit répondre à une question principale et à une seule. Cette question doit avoir un
objectif limité pour que la réponse soit claire et utile. L'objectif doit être pertinent pour justifier un
travail de recherche clinique et être précis. Le type d'étude dépendra de la question de recherche
posée.
2/ Recensement de l'existant
Un travail de recherche documentaire en amont est nécessaire afin de connaître l'état actuel des
connaissances sur le sujet. En effet, il faut toujours se demander si d'autres équipes ont déjà émis la
même hypothèse, si la réponse à la question de recherche est déjà connue, si des études antérieures ont
déjà été réalisées. Cette veille documentaire va permettre de ne pas recommencer ce qui a déjà été
effectué mais de s'appuyer sur les résultats obtenus, de reprendre si besoin la méthodologie et de
l'appliquer dans un contexte nouveau.
Ces points sont une base essentielle de démarrage avant la mise en place de tout projet. En résumé, il
faut se poser la bonne question, bien cerner la problématique, être sur qu'il y ait un problème à
résoudre, une réponse à apporter. En effet, bon nombre de projets n'aboutissent pas car la question de
recherche est mal posée au départ, le problème est mal identifié ou inexistant.
lllustrations liées à la question de recherche :
a) Une équipe d'un hôpital pédiatrique, souhaite élaborer une nouvelle échelle d'autoévaluation de la
douleur chez l'enfant car un audit réalisé dans l'établissement a montré que les enfants n'étaient pas
suffisamment évalués.
D'emblée, on s'interroge sur la création d'une nouvelle échelle d'autoévaluation chez l'enfant, au vu de
l'existence de diverses échelles validées. Le projet ne nous dit pas pourquoi les enfants ne sont pas
évalués, les outils sont ils méconnus? Les outils d'évaluation sont ils mal utilisés? Les soignants sont
ils formés à l'évaluation?
L'aide du CNRD en 1 er lieu a été d'apporter toutes les ressources existantes en matière d'évaluation de
la douleur de l'enfant, (revue de la littérature sur les échelles validées, recommandations HAS en
matière d'évaluation, protocoles d'évaluation de la douleur) puis d'orienter le travail dans une autre
direction afin de répondre à la problématique de cette équipe.
Nous avons donc suggéré dans un 1 er temps de mettre en place des formations en matière d'évaluation
de la douleur, adaptées aux différents services de pédiatrie, aux situations cliniques (urgences, douleur
post-opératoire, douleur induites par les soins, enfants non communicants…) et d'élaborer un nouveau
projet dont l'objectif serait de mesurer l'impact des formations effectuées sur l'évaluation de la douleur.
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L'hypothèse de départ étant que des soignants bien formés à l'évaluation de la douleur évaluent de
façon efficace les enfants.
Le critère de jugement principal était : le nombre d'évaluations réalisées sur 24h avec un outil validé.
Le type d'étude proposée a été un audit sur dossier, un jour donné, concernant la traçabilité de
l'évaluation de la douleur dans les services où les soignants ont reçu la formation.
b) Le CLUD d'une clinique chirurgicale a comme projet l'amélioration des pratiques lors de la
réfection des pansements, l'objectif est de comparer 4 protocoles antalgiques afin de standardiser les
pratiques lors de soins de méchage/déméchage dans les services de chirurgie viscérale, urologique et
gynécologique lors des pansements d'abcès sur laparotomies, lâchage de sutures, abcès de la marge
anale, ablation de lame de Delbey. Les médicaments à comparer sont le paracétamol, le néfopam, le
chlorydate d'oxycodone, et la lidocaïne.
On note qu'il y a plusieurs questions en même temps, que l'étude est prévue dans 4 services différents
où les types de pansements sont différents et qu'il n'y a pas d'argumentaire quant au choix des 4
antalgiques à comparer.
L'aide du CNRD a consisté à :
- recenser l'existant en matière de protocoles antalgiques sur l'établissement (un protocole antalgique
existait mais peu appliqué et jamais évalué (Paracétamol 1 g +20 mg de Néfopam 30 min. avant le
soin + Lidocaïne 1%).
- de recentrer le travail sur un seul service (chirurgie viscérale) et un seul type de pansements
- de modifier l'objectif de l'étude en évaluant dans un 1 er temps, l'efficacité du protocole antalgique
actuel avec comme critère de jugement principal, l'évaluation de la douleur liée à la réfection du
pansement (échelle numérique) à 3 moments du soin, avant (5'), pendant (douleur maximale) et en fin
de pansement. Les critères secondaires étaient la mesure de la pénibilité du geste pour le patient et le
soignant (échelle numérique), la présence ou non d'effets secondaires liés aux traitements antalgiques.
Cette première étude va permettre d'évaluer l'efficacité des moyens antalgiques actuels. Elle constitue
un point de départ à l'amélioration des pratiques. En effet, peu d'études existent sur la douleur induite
par les pansements (méchage/déméchage) lors des abcès de la marge anale, kystes sacro-coccygien,
fistules anales, or les soignants sont en difficulté lors de ce geste fréquent et répété.
3/ Critères de jugement et calcul du nombre de sujets nécessaires
L'hypothèse formulée permet de définir le critère de jugement principal, il est nécessaire de définir
les modalités de mesure ou d'évaluation de ce critère principal.
Par exemple, si l'objectif d'un projet est de mesurer l'efficacité du MEOPA lors des mobilisations vers
le service de radiologie chez des patients traumatisés à l'arrivée aux urgences, le critère de jugement
est le score de douleur sur EVA mesuré à 3 temps : avant la mobilisation, au moment de la
mobilisation et 5 min. après.
L'hypothèse est la suivante : les patients recevant du MEOPA 3 min. avant la mobilisation et pendant
la durée de la mobilisation ont une diminution de 13 mm sur une EVA comparée aux patients n'en
bénéficiant pas.
En fonction de l'hypothèse de départ, le nombre de sujets nécessaires est calculé (test statistique) pour
obtenir une puissance d’étude suffisante, c’est à dire ne pas passer à côté d’une différence entre les
groupes du fait d’un nombre insuffisant de patients. Ce nombre de sujets nécessaires varie donc en
fonction de la réponse attendue (dans cet exemple, différence de 13 mm sur les scores moyens de
douleur avec EVA).
Pour résumer, il faut choisir le critère qui semble le plus pertinent par rapport au contexte. Est-il plus
pertinent de comparer des scores moyens de douleur ou des taux de soulagement obtenus après
administration du MEOPA? Le nombre de sujets à inclure en dépendra et la significativité des
résultats aussi.
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4/ Rédaction du protocole de recherche
C'est l'étape incontournable pour tout projet de recherche clinique. Le protocole permet de préciser les
différentes étapes du projet. Il est le document de référence tout au long de l'étude.
Il permet entre autres, de décrire la population de l'étude, les critères d'inclusion et de non inclusion,
les variables mesurées. Il définit le déroulement précis de l'étude, le rôle et les fonctions de chaque
participant, (cf. Annexe 2).
5/ Rédaction du cahier d'observation
Toutes les données recueillies doivent être exploitables pour l'analyse et les résultats de l'étude. Elles
sont relatives aux caractéristiques de la population étudiée (âge, sexe, motif de consultation,
traitements antalgiques…) et aux variables mesurées pour évaluer le critère de jugement principal,
(Scores EVA à différents temps, type de traitement, posologie, effets secondaires…).
Néanmoins, si le cahier d'observation est centré sur les variables étudiées, il est impératif qu'il soit
adapté au contexte, son remplissage réaliste et faisable. Par exemple, si un recueil des constantes
physiologiques est demandé toutes les minutes pendant 45 min., il faut être sûr de l'utilité de ces
mesures. Toutes les données recueillies seront elles exploitables et serviront elles à l'analyse des
résultats?
6/ Traitement des données : saisie, analyse, diffusion des résultats
Il faut penser au traitement des données dès la rédaction du protocole, se demander s'il est nécessaire
ou non de travailler avec un biostatisticien et prévoir le plan d'analyse des données de l'étude.
7/ Faisabilité de l'étude
Cette réflexion est indispensable, même si on a posé une question de recherche pertinente avec un
objectif précis, on doit également s'assurer que le lieu où doit se dérouler la recherche a toutes les
capacités nécessaires pour que le projet puisse être mené à bien. Par exemple, si un nombre de 60
patients à inclure a été jugé nécessaire, il faut vérifier si les services concernés ont les moyens de
réaliser le nombre d'inclusions prévues. Il faut recenser toutes les ressources existantes (capacités
logistiques, moyens humains, environnement, charge de travail…)
Illustration liée à la faisabilité
a) Dans un établissement gériatrique, une équipe a comme projet de réaliser une étude randomisée
comparative entre 2 méthodes de réfection de pansements d'ulcères de jambe. L'objectif est de
démontrer l'efficacité du froid (utilisation de Physiopack 1 ) sur la diminution des scores de douleur
comparée à une réfection de pansements classique.
Le projet ne comporte pas les éléments suivants : Existence ou non d'une procédure d'utilisation des
cold pack, pour quelles indications? sur quel type d'ulcères (veineux ou artériels), pour quel profil de
patients? Absence de critère de jugement principal, absence de précisions sur les évaluations de la
douleur. L'aide du CNRD a consisté en premier lieu à recenser les ressources existantes, il s'est avéré
que les cold pack n'avaient jamais été utilisés et étaient en cours de commande, qu'aucune fiche
technique d'utilisation lors des pansements n'avait été élaborée, qu'il n'y avait pas de démarche
d'évaluation de la douleur dans l'établissement. Il n'existait pas de protocoles concernant les
prescriptions d'antalgiques. Un travail de mise en place d'un dossier patient unique (dossier
prescriptions, dossier médical, dossier infirmier) était en cours.
En second lieu, nous avons apporté des compléments bibliographiques sur le sujet, aidé à l'écriture
d'une procédure d'utilisation des cold pack en collaboration avec la DSSI, les cadres de santé et les
infirmières. Puis, nous avons aidé à la mise en place d'une démarche d'évaluation de la douleur dans
l'établissement par l'intégration de l'ECPA 2 dans tous les dossiers de soins. Enfin le CNRD a conseillé
de réécrire le projet, de réaliser une étude pilote pour évaluer la technique des cold pack avant de
procéder à une étude comparative.
1 Poches remplies d'un gel spécifique utilisées en thermothérapie et cryothérapie
2 Echelle comportementale de la personne âgée
45

8/ Evaluation financière et estimation des coûts liés au projet de recherche
Elle est nécessaire afin de pouvoir anticiper et faire une recherche de financements.
En conclusion, les panneaux d'interdiction existent aussi dans le "code de méthodologie". En effet
pourquoi aller dans le sens contraire ou dans une direction opposée à une bonne méthodologie?
Pourquoi vouloir essayer de démontrer l'efficacité d'une méthode psycho corporelle par exemple, sur
la diminution des scores de douleur lors du prélèvement veineux chez les enfants s'ils n'ont pas mal et
si ce geste est réalisé de façon systématique sous Meopa et Emla? Pourquoi entreprendre un travail qui
n'est pas justifié car la problématique concerne très peu de patients ou encore car la fréquence du geste
estimé douloureux est tellement faible que le projet n'apportera aucune réponse ?
Pour résumer, nous sommes conscients que tout travail de recherche clinique implique une charge de
travail supplémentaire et nécessite une organisation rigoureuse. Néanmoins, en respectant quelques
règles et principes de base, toute équipe est en mesure de mener à bien un projet. Il est évident que
toute participation à une étude de recherche est susceptible d'entraîner des modifications en pratique
quotidienne. Elle peut également susciter une réflexion au sein des équipes soignantes, même si
parfois les résultats obtenus n'ont pas forcément confirmé l'hypothèse de départ. L'investissement dans
un travail de recherche permet de renforcer la volonté et la motivation des professionnels de santé dans
d'amélioration de la prise en charge de la douleur des patients dont ils ont la charge. Il est bien établi
désormais que la participation à un projet de recherche améliore les pratiques.
Références
Législation
- Bulletin Officiel, Bonnes Pratiques Cliniques : Avis aux promoteurs et aux investigateurs pour les
essais cliniques des médicaments, Paris, 1987.
- Loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 (dite loi "Huriet - Sérusclat") modifiée par la loi n° 2004-806
du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et son décret d'application n° 2006-477 du 26
avril 2006.
Ouvrages
- Flamant R, Malade ou cobaye, plaidoyer pour les essais cliniques, ALBIN MICHEL, Paris,
décembre 1994, 214 p.
- Eschwege E, Bouvenot G, Doyon F, Lacroux A, Essais Thérapeutiques : mode d’emploi, INSERM,
Le Quotidien du Médecin, Paris, 1990, 275 p.
Articles
- Roy PM et col Guide pratique de recherche clinique; SFMU-mai 2008; 119-126.
- Chambaretaud V, L’infirmière hospitalière et la recherche biomédicale, Soins-Encadrement-
Formation N°29, 1 er trimestre 1999
- Dielenseger P, Leleu D, L’infirmière et la recherche clinique, SOINS, N°611, décembre 1996,
- Morel G, La recherche biomédicale : Rôle et fonction de l’infirmière, Revue de l'infirmière, N°9,
Mai 1996
Sites web
Université de Rouen
http://www.unirouen.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1181655975339&LANGU
E=0
Département de la Recherche Clinique et du Développement
www.drrc.ap-hop-paris.fr
www.rechercheclinique.com
46

Annexe 1
47

Annexe 2
PLAN TYPE DE REDACTION D'UN PROTOCOLE DE RECHERCHE
- Roy PM et col Guide pratique de recherche clinique; SFMU-mai 2008; 119-126
Titre et noms des investigateurs
Résumé de l'étude (objectif, population ciblée, critères évalués, résultats attendus)
Justification du choix du sujet et état de la question (revue de la littérature)
Hypothèse et but de la recherche
Plan expérimental (type d'étude, randomisation ou non..)
Population étudiée (critères d'inclusion et de non inclusion)
Description des produits étudiés (médicament) ou de l'intervention réalisée
Description des données collectées et des variables mesurées
Déroulement de l'étude (rôle des différents acteurs, processus de sélection des sujets,
processus de randomisation éventuel, suivi des patients, logistique et gestion technique)
Analyse statistique (gestion des données, type d'analyse…)
Aspects éthiques, déontologiques et réglementaires (CPP, déclaration aux autorités
compétentes AFSSAPS, CNIL, Assurance, information et consentements des patients,
modalités de fin d'étude, archivage…)
Communication et publication des résultats
Budget de l'étude
Références bibliographiques
Annexes (cahier d'observation, formulaires d'information et de consentement des patients)
48

Annexe 3 : Glossaire
Bonnes Pratiques Cliniques (BPC) : Elles sont définies par l’ensemble des dispositions à mettre en place pour
assurer à des essais cliniques l’authenticité et la qualité des données scientifiques générées, elles s’intègrent dans
un système d’assurance de qualité et définissent le rôle respectif et les responsabilités de chacun. Le responsable
de l’essai clinique (investigateur) a une obligation d'information vis à vis de l’équipe médicale et paramédicale
qui participe au protocole et doit également assurer une formation si nécessaire.
Investigateur : Personne physique, qui dirige la réalisation de la recherche.
Protocole : Document décrivant la justification, les objectifs, la méthodologie et les méthodes d’analyse
statistique d’un essai thérapeutique. Il précise également les conditions dans lesquelles cet essai doit être réalisé
et géré.
Hypothèse : En recherche biomédicale, l'hypothèse décrit la proposition que l'on veut confirmer ou infirmer à
l'aide du projet de recherche.
Critère d'évaluation/de jugement: Tout projet de recherche nécessite la définition préalable des critères de
jugement. Il peut s'agir de critères d'efficacité ou de critères de tolérance. Il doit correspondre à l'hypothèse de la
recherche et à l'objectif principal, il sert à calculer dans un essai comparatif le nombre de patients à inclure.
Critère d'inclusion : Critères positifs décrivant les caractéristiques que doivent présenter les sujets ou les
patients pour être inclus.
Critères de non inclusion : Critères négatifs décrivant les caractéristiques que ne doivent pas présenter les
sujets ou les patients pour être inclus.
Biais : Un biais est une erreur de raisonnement ou de procédure qui risque de fausser la réalité des résultats dans
une recherche biomédicale. Il existe une grande variété de biais. Les principaux sont :
les biais de sélection, introduisant selon le mode de sélection des patients une erreur systématique qui risque de
fausser les résultats de l'essai
les biais d'information, introduisant selon le mode d'information du sujet ou du patient ou du médecin
investigateur une erreur systématique qui risque de fausser les résultats de l'essai
les biais d'interprétation, introduisant une erreur dans le mode d'analyse des résultats de l'essai.
Randomisation : Anglicisme, de l'anglais random : hasard. Ce terme désigne l'attribution aléatoire (par tirage au
sort) d'un traitement, d'une période de traitement, d'une intervention pour un patient dans un essai clinique. La
randomisation permet la répartition équilibrée entre les groupes de patients, elle permet de constituer des groupes
"homogènes". C'est une des garanties contre les biais.
Essai en aveugle : Se dit, dans un essai, lorsque le patient ne sait pas quel produit lui est effectivement
administré.
Placebo/Effet placebo : Forme pharmaceutique ne renfermant pas de principe pharmacologiquement actif
mais qui ressemble en tous points à un médicament contenant un principe actif. Traitement présenté au sujet
ou au patient comme "efficace" alors qu'il est dénué de principe pharmacologiquement actif.
L'administration d'un placebo entraîne chez l'homme l'apparition d'un effet mesurable, appelé "effet
placebo" dont l'origine est subjective et correspond à la confiance qu'a le patient dans les effets potentiels
d'un médicament. L'effet placebo inclut également les effets résultant de la prise en charge du patient par les
professionnels de santé (médecin, infirmier, pharmacien, etc.)
Comités de Protection des Personnes (CPP): Ils sont composés de manière à garantir leur indépendance et la
diversité des compétences dans le domaine biomédical et à l’égard des questions éthiques, sociales,
psychologiques et juridiques. Ils donnent leur avis sur les conditions de validité de la recherche au regard de la
protection des personnes et notamment sur la pertinence générale du projet, l’adéquation entre les objectifs
poursuivis et les moyens humains et techniques mis en œuvre, la qualification des investigateurs, la protection
des participants, notamment quant à leur sécurité, les modalités de l’information des personnes avant et pendant
la recherche, les modalités de recueil du consentement.
49

Mise en place d’un Audit sur la prise en charge de la douleur au sein d’un centre
hospitalier
Dr G. André, Consultation de la douleur – Centre Hospitalier du Puy-en-Velay – 43000
Introduction
En 2003, le Centre Hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay ne disposait d’aucune structure, ni
groupe de réflexion organisée pour améliorer la politique de prise en charge de la douleur,
conformément aux différents plans douleur en vigueur à l’époque dans notre pays.
Dans le cadre du plan douleur 2002-2005 (1), il a été décidé de mettre en place une démarche
d’amélioration de la prise en charge de la douleur sur l’établissement.
Mais par où fallait il commencer ? Et quelles méthodes fallait il adopter ?
Méthodologie
1 – Absence de structure bien définie sur notre Etablissement :
Mise en place dès 2003 d’un groupe douleur composé de personnels médical, paramédical et
administratif pour réfléchir à la politique d’amélioration de la douleur sur notre Etablissement.
2 – Quelle méthodologie appliquer pour une efficacité optimum ?
Fallait-il écrire des protocoles à la demande de certains services ?
Fallait-il mettre en place une politique plus globale afin de faire progresser l’ensemble de
l’Etablissement ?
La solution retenue fut d’améliorer l’ensemble de la prise en charge de la douleur et nous avons
procédé en 2 temps :
a/ Recueil des différents travaux des CLUD ou structures équivalentes existantes dans les centres
hospitaliers français.
Cette recherche s’est déroulée sur des sites dédiés à la douleur (SFETD, SFASP, CNRD avec des mots
clés comme douleur, CLUD, protocoles, travaux, audits).
Après cette première étape de recueil de l’existant qui a duré quatre mois, nous avons pu passer à la
deuxième phase.
b/ Lecture critique des différents documents et recommandations existantes, plusieurs questionnaires
ont été lus et deux ont particulièrement retenus notre attention pour alimenter notre réflexion. (3,4)
Nous avons finalement retenu deux pistes de travail :
1- Un état des lieux de notre prise en charge de la douleur au sein de l’établissement.
2- Une recherche sur le taux de prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés. (2)
I -Questionnaire soignants, médecins et patients :
Afin de réaliser l’état des lieux, il a été décidé d’élaborer des questionnaires destinés aux médecins,
soignants et patients. L’élaboration du questionnaire fut l’occasion d’exprimer et de mettre à jour une
hétérogénéité de problématiques de prise en charge de la douleur au sein de notre Etablissement.
En effet, chaque membre du groupe voulait voir aboutir une question concernant les difficultés de son
service ou rencontrée durant son expérience professionnelle.
1- Objectifs :
Les objectifs étaient de mieux connaître:
- le type de douleurs rencontrées au sein de nos services.
- l’existence d’une formation spécifique concernant la prise en charge de la douleur.
- l’existence d’une évaluation de la douleur, sa fréquence, et les outils utilisés.
- les éventuels freins à une prise en charge de la douleur.
50

2-Elaboration du questionnaire
Le premier questionnaire construit comportait 28 questions. Après plusieurs discussions avec les
membres du CNRD (5) en particulier P.Cimerman, infirmière de Recherche Clinique, notre
questionnaire ne comprenait plus que 16 questions correspondant à nos objectifs.
1 er exemple : Nous voulions connaître l’existence ou non d’un référent douleur dans tous les services.
Notre premier questionnaire comprenait 3 questions :
a) Êtes vous référent douleur ? OUI – NON
b) Existe-t-il un référent douleur dans votre service ? OUI - NON- ne sais pas.
c) Si oui, faites vous appel à lui ?
Après discussion, nous sommes arrivés à une seul question : Existe-t-il dans votre
service un référent douleur ? Oui – Non – Ne sais pas.
La première question de notre questionnaire initial n’apportait rien à notre interrogation.
La troisième question était prématurée puisque nous voulions connaître l’état des lieux dans les
services et non le fonctionnement du service. En effet, il nous fallait savoir d’abord si tous les services
étaient pourvus d’un référent douleur et non pas si le référent douleur était utile.
2 ème exemple : Nous voulions savoir s’il existait des protocoles dans les services. Dans le questionnaire
initial, nous avions rajouté à la question principale: Existe- t-il des protocoles dans le service pour
traiter la douleur aiguë : Oui – Non – Ne sais pas. Quatre sous questions :
a) Sont ils utilisés ? Oui – Non – Ne sais pas. Si non, Pourquoi ?
b) Si oui, qui a participé à leurs rédactions ?
c) Avez-vous directement participé à leurs rédactions ? Oui – Non
d) Avez- vous connaissance du contenu de ces protocoles ? Oui – Non
Là encore, après échange avec le CNRD et le groupe douleur, nous avions conclu que les sous
questions étaient sans intérêt lors d’un premier audit. Il nous fallait garder seulement la question :
Existe-t-il des protocoles dans le service pour traiter la douleur aiguë ?
3 ème exemple : En ce qui concerne le questionnaire des patients, il devait être court et qu’il puisse
répondre à deux questions essentielles :
Existe-il au sein de notre établissement des patients douloureux hospitalisés?
Comment était évaluée cette douleur auprès des personnes hospitalisées ?
Avec seulement quatre questions nous avions répondu à ces interrogations.
Premièrement : Avez-vous ressenti des douleurs au cours de votre hospitalisation ? Oui – Non ?
Ceci nous permettait d’avoir un pourcentage de personnes douloureuses hospitalisées le jour J sur
notre établissement depuis plus de 48 heures?
Les trois autres questions nous permettaient de juger de l’évaluation de la douleur auprès des patients
hospitalisés. 2-a) L’avez-vous exprimé ? Oui – Non.
2-b) Vous a-t-on demandé spontanément si vous aviez mal dans le service ? Oui – Non
et de quelle manière ? Question simple ? Par des chiffres ? Avec une règle?
Ceci nous a permis avec peu de questions d'obtenir le pourcentage de personnes évaluées de façon
systématique pour la douleur et de connaître le type d’auto-évaluation proposé aux patients. Ensuite,
nous avions prévu quelques questions destinées uniquement aux personnes douloureuses, afin
d’affiner la prise en charge de la douleur.
Ce qui est important dans ces exemples :
1 - Pertinence des questions permettant de répondre à l’interrogation de l’équipe.
2 - Eviter les questions sans lien avec notre interrogation de départ.
51

A la suite de l'élaboration des questionnaires et afin d’obtenir un taux de réponses optimal, 3
réunions préparatoires ont été réalisées avec les cadres de santé pour expliquer l’objectif de cette
action.
Il a été décidé que le questionnaire soignant serait remis dans chaque service par l’intermédiaire de ces
derniers. Une lettre accompagnait celui-ci et une formation prévenant le personnel avait été publiée
dans notre bulletin d’établissement Info CHER. Le questionnaire destiné aux médecins a été adressé
directement avec une lettre explicative jointe.
Un délai d’un mois a été demandé pour le retour des questionnaires, plusieurs relances ont été
nécessaires.
En effet, une information détaillée sur les objectifs de l’audit et une période courte de recueil se
révèlent être les garants d’un bon taux de réponse.
À partir des résultats de ces deux enquêtes, le Groupe Douleur du Centre Hospitalier a été en mesure
de proposer deux actions :
- Mise en place d’un référent douleur identifié dans chaque service.
- Mise en place d’une évaluation systématique et d’une réévaluation de la douleur pour toutes les
personnes hospitalisées dans notre Etablissement sur un support de soins homogène.
II Etude de la prévalence de la douleur le 27/02/2004 sur le CHER
1 - Objectifs
- Connaître la prévalence de la douleur un jour donné.
- Réaliser une évaluation de la douleur le jour de l’enquête.
2 -Méthodologie :
- Elaboration du questionnaire :
Un questionnaire de 16 questions a tout d'abord été élaboré, destiné aux patients hospitalisés. Par la
suite il a été finalisé en 7 questions.
Au départ, nous avions voulu mettre en place un questionnaire unique pour tous les patients
hospitalisés. Après discussion, il nous a paru plus judicieux de poser seulement 4 questions pour tous
les patients hospitalisés et de rajouter 5 questions complémentaires pour les patients douloureux nous
permettant ainsi, d’affiner la prise en charge de leur douleur.
Les questions ouvertes ont été finalement supprimées car elles étaient inexploitables.
- Réalisation de l’enquête
L'objectif consistait à interroger tous les patients communicants hospitalisés depuis plus de 48 heures
sur l’établissement. Pour la pédiatrie, nous avions convenu que les parents pouvaient répondre si
l’enfant n’était pas en âge de le faire.
Il est très important, d’adapter les questionnaires à la population cible. En effet, nous n’avions pas
inclus délibérément dans ce questionnaire toute la partie gériatrique, car nous jugions que les questions
n’étaient pas adaptées à cette population ayant des troubles cognitifs importants.
Comme nous avions prévu dans cette enquête une évaluation de la douleur, il nous a semblé très
formateur que ce soit les élèves de 3 ème année de l’IFSI du CHER qui effectuent cette enquête.
Après concertation avec l’IFSI, deux cadres enseignants furent chargés de préparer cette enquête.
Pour ne pas mettre en difficulté nos jeunes enquêteurs, un test de faisabilité du questionnaire a été
réalisé au préalable par les deux enseignants d'IFSI dans les services.
Résultats
Tous les résultats de cet audit sont disponibles sur le site du CNRD - travaux du CLUD – Région
Auvergne. (6)
52

Bilan
Les différents audits ont permis au groupe douleur :
1 – d’avoir une réflexion commune
2 - d’élaborer des méthodologies nous permettant de procéder à l’amélioration de notre prise
en charge de la douleur.
Les résultats pour notre établissement ont permis de :
‣ Prendre conscience de l'absence de référent douleur clairement identifié au niveau des différents services,
aussi bien par les soignants que par les médecins.
‣ Démontrer que 73 % des évaluations sont décidées par les soignants eux mêmes ou les médecins et non
de façon systématique .
‣ Mettre en évidence une trop faible réévaluation de la douleur après prescription d’antalgiques.
A partir de ces trois conclusions, un plan d’amélioration a été mis en œuvre sur cinq ans, qui se
terminera en 2011, comprenant :
2009 Mise en place d’un (e) référent douleur dans chaque service
2010 Création d’un CLUD
2011 Protocole d’auto évaluation de la douleur et traçabilité dans les dossiers de soins.
2012 Campagne de sensibilisation des IDE par affichage (1er prix poster
journée inter CLUD Ardèche/Loire/Haute Loire fondation APICIL) et
formation
2013 Nous espérons voir les fruits de ce long travail mené avec le CLUD et l’aide du
CNRD dans les critères de qualité de prise en charge avec le TRD (traçabilité de
l’évaluation de la douleur)
Des protocoles spécifiques à la demande de services sont désormais mis en place. Néanmoins, il nous
est apparu au vu de nos audits qu’il ne fallait pas sauter l’étape de l’évaluation de la douleur et de la
traçabilité dans tous les dossiers. Les premiers résultats des indices qualités 2008 2009 nous confortent
dans notre choix et nous souhaitons d'ici fin 2011 atteindre nos objectifs.
En conclusion
Le groupe douleur avait au départ évalué des questionnaires voulant répondre à une multitude de
questions. Le CNRD nous a permis dans un premier temps de reprendre et de réfléchir aux priorités de
ce premier audit. Il nous a aidé à entreprendre un projet prenant appui sur une démarche
méthodologique rigoureuse.
Premièrement : Quelle est la problématique que nous recherchons ?
Deuxièmement : Existe-t-il déjà des études, une bibliographie concernant cette problématique ?
Troisièmement : Quelles sont les questions pertinentes pour répondre à cette problématique ?
Quatrièmement : Prendre garde en débutant un travail de ce type de ne pas aborder de nombreuses
thématiques et de vérifier que les populations ciblées correspondent bien à notre questionnement.
Le CNRD a donc apporté à notre groupe douleur qui était plein de bonne volonté, une rigueur et un
apprentissage de ces techniques qui nous ont permis de pouvoir exploiter ces différents audits. Il est
extrêmement important que les groupes douleur et CLUD puissent publier leurs différents travaux. En
effet, en 2003, nous avons largement bénéficié des travaux des CLUD déjà existants, en particulier de
la région parisienne, de Toulouse et de St Etienne.
Il est important également que nous puissions rapidement trouver ces différents travaux sur un site
dédié, et le CNRD me parait le site tout désigné pour publier ou faire nos recherches.
53

Références
1) Le programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 est disponible sur le site Internet du Ministère de
l'Emploi et la Solidarité http//www.sante.gouv.fr - dossier "douleur".
2) Rapport enquête sur la douleur à l’hôpital Avicenne, CHU de Bobigny – CLUD – 2003 – MF. Couilliot***,
Jimmy Razafimamonjy***, G. Briche**, MT. Gatt*, Groupe évaluation du CLUD, et les IFSI d’Avicenne et de
Jean Verdier.
*** Unité hospitalo-universitaire de Santé Publique, ** SSI d’Avicenne, * CLUD
3) Questionnaire et résultats de l’enquête auprès des soignants en gérontologie et en rééducation orthopédique
1999 - CLUD Corentin.Celton
4) Audit prise en charge de la douleur au CHU – Evaluation de la prise en charge de la douleur au CHU de
Toulouse – Arseguet Evelyne – IDE Chirurgie digestive - Purpan, Lopez Ghyslaine – IDE anesthésiste SAU –
déchocage - Rangueil, Chassaigne Marie-Christine – Cadre supérieur de santé.
5) CNRD : Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur : http://www.cnrd.fr/
6) CNRD : Travaux du CLUD région Auvergne http://www.cnrd.fr/Enquete-douleur-du-CLUD-du-Puy-en.html
54

Les usagers peuvent-ils améliorer la prise en charge
De la douleur induite par les soins ?
Gilles Gaebel
* Vice président de la Fédération AVIAM et de L’AFVD, Membre du CISS, Fondateur du CIANE et
Membre de l’ADES
Introduction
Cette communication se propose de présenter les actions misent en œuvre depuis de nombreuses
années par les associations de défense des droits des usagers à l’intention des patients.
Notre préoccupation quotidienne est centrée sur la question suivante : que faire contre la douleur
induite par les soins ?
Il est important de dire et redire qu’un acte médical est le déploiement d’un acte technique dans le
cadre d’une relation humaine. En dehors d’une fonction d’alerte et d’aide au diagnostic, la douleur
est inutile, voir nuisible. Enfin, nous sommes inégaux face à la douleur.
Notre vision de la Douleur en tant qu’usager.
La douleur liée aux affections et aux traumatismes est différente de la douleur liée aux soins et aux
actes diagnostiques.
La prise en compte de la souffrance psychique est trop souvent absente dans les pratiques et les
protocoles de soins ou d’examens.
Notre engagement actuel
La non prise en charge d’une douleur prévisible, provoquée par des soins et des actes diagnostiques est
inacceptable. La non prise en compte de la souffrance psychique lors d’actes invasifs ou touchant à
l’intimité ne l’est pas plus.
Cette communication nous offre l’opportunité de présenter les diverses associations d’usagers
engagées dans la prise en charge de la douleur induite par les soins et l’accompagnement actuel auprès
des usagers pour défendre leur droit à la santé. Nous présenterons les diverses manières de s’impliquer
ou de créer des entités associatives. De même comment en tant qu’usager « Etre force de
proposition », « Intervenir au coeur du système » et « Agir sur le terrain ».
Qui sommes nous ?
L’ AFVD est une Association Francophone pour Vaincre les Douleurs. Cette association est issue d’un
collectif d’association l’ADES (Alliance Douleur En Souffrance). L’Association et le collectif sont
dédiés spécifiquement à la problématique douleur.
Les objectifs poursuivis sont de lutter pour la reconnaissance et la prise en charge de la douleur dans
les parcours de soins. Il est important également d’informer les patients et leur entourage, sur les
moyens existants pour faire reculer la douleur et vivre dans la dignité.
Enfin, nous aidons les patients et leur entourage, à travers l’écoute, le partage d’expérience et
l’accompagnement.
Le CISS, collectif inter associatif sur la santé, est un groupement de 34 associations. Le CISS a été
fondé pour suivre la mise en œuvre de la réforme hospitalière de 1996, et pour constituer une force de
proposition en matière sanitaire et sociale.
Le CIANE, collectif Inter associatif « Autour de la Naissance », est un groupement de 35
associations. Le CIANE a été fondé en Juin 2003 pour participer aux Etats Généraux de la Naissance,
et pour constituer une force de proposition en matière de naissance et de parentalité.
Leur volonté est de s’investir sur l’ensemble des problématiques concernant la santé et la naissance.
L’ampleur actuelle des enjeux économiques, de santé publique, d’organisation médicale, sociale et
hospitalière, ou d’accès aux droits impose des changements dans le mode de décision et dans la
conduite des politiques de santé. Ces collectifs ont pour règle, l’indépendance et l’efficacité.
55

Les associations membres du CISS et celles membres du CIANE, disposent de Sites WEB.
Pour le CISS : http://www.leciss.org (1)
Pour le CIANE : http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/Ciane/ (2).
Objectifs: Impliquer ou créer des entités associatives
Le CISS a crée un Groupe de Travail en décembre 2006 appelé « GT DOULEUR ». Cette entité
implique 13 associations et définit un plan d’action concernant 5 domaines liés à la douleur.
Le CIANE a crée une cellule en mars 2003 pour travailler sur la plate-forme de propositions en 40
points, dont 12 d’entre elles portent sur la douleur provoquée par les pratiques obstétricales.
Ce document constitue la contribution du CIANE aux Etats Généraux de la Naissance de juin 2003.
En novembre 2006 est fondée l’AFVD, association dédiée spécifiquement à la problématique de la
douleur. Un pôle de travail l’AFVD se consacre plus particulièrement à la douleur induite. Dès 2008,
l’AFVD initie la création d’un Collectif d’associations, nommé A.D.E.S. (Alliance Douleur En
Souffrance) afin de coordonner et de renforcer les actions associatives.
Etre force de proposition
Notre contribution au “Livre Blanc” des Etats Généraux de la Douleur de juin 2005 s’est effectuée à
partir de février 2003, en prenant appui sur la plate-forme des propositions du CIANE (40 points, dont
12 concernent la douleur induite par les soins). Puis en novembre 2003, avec la plate-forme de
propositions du CISS (58 points dont 36 concernent la douleur induite). (Annexe 1).
En janvier 2005 la contribution du CISS a constitué en l’élaboration de 3ème Plan Douleur 2006 –
2010 (Annexe 2).
Intervenir au cœur du système
Les associations d’usagers sont parties prenante depuis de nombreuses années au niveau institutionnel.
Nous présentons ci-dessous une synthèse des différentes actions entreprises depuis 2003.
De 2003 à 2010, ces associations ont participé aux groupes de travail de la Direction Générale de la
Santé et de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (Groupe de rédaction ou de
lecture). Elles sont membre du Comité de Suivi du 2ème et 3ème Plan Douleur ainsi que du Comité
d’Organisation des Etat Généraux de la Douleur de 2005 et de 2010.
De 2004 à 2010, ces associations ont été nommées à des postes d’experts au Conseil Scientifique de
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Santé (ANAES), da les Commissions de la
Haute Autorité de Santé (HAS) (CE2S, C2ESP, CVR) et ont participé aux groupes de travail portant
sur les Recommandations pour les Pratiques Cliniques (RPC) et les Etudes Economiques.
En 2005, la Saisine de l’ANAES par le CIANE a permis d’obtenir 4 RPC concernant certaines
pratiques obstétricales (épisiotomie, déclenchement, expression abdominale et travail sous ocytocique
de synthèse).
En 2006, le CISS a saisi l’HAS pour des RPC concernant la prévention de la douleur induite
provoquée par les actes invasifs. Ces demandes ont été refusées en décembre 2006. Par contre elles ont
été suivies de propositions d’une RPC concernant la pratique de la sédation vigile par des non
anesthésistes dans le cadre des endoscopies digestives (Inscrite au programme 2009).
En 2007, le CISS a déposé un dossier de 2 saisines à l’HAS pour obtenir des RPC sur la pratique des
biopsies hépatiques et des ponctions lombaires. Celles-ci ont été rejetées. Une nouvelle demande a été
faite en 2010.
56

Agir sur le terrain
Voici quelques exemples synthétisant les actions entreprises par le CISS.
- 1998 - Rédaction du livret douleur
- 2001 - Intégration du Comité Etats Généraux de la Douleur
- 2003 - Plateforme avec propositions de 58 points
- 2004 – Participation au Comité du 2ème plan Douleur
- 2005 - Participation aux Etats Généraux de la Douleur
- 2006 - Comité Etats Généraux de la Douleur.
- Implication dans les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) et dans la
défense du PRETIUM DOLORIS (désigne une cause de préjudice en réparation de laquelle la victime
obtient une compensation financière).
- Aide à l’initiative juridique
En conclusion
Nous posons de bonnes questions pour pouvoir répondre aux vôtres.
Toutes les associations membres du CISS sont citées sur son site : http://www.leciss.org
Toutes les associations membres du CIANE sont citées sur son site :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/Ciane/
Blog du CIANE : http://www.ciane.info/
57

Annexe 1
Amélioration de la prise en charge et du traitement de la douleur induite par les actes
médicaux : dispositions du troisième plan douleur 2006-2010
Exposé des motifs :
La Loi du 4 mars 2002 a été un révélateur, r
mettant en évidence le souci du législateur l
de fixer
des règles r
en matière responsabilité des praticiens dans la prévention, la prise en charge et le
traitement de la douleur.
L’article L. 1110-5 5 crée e de fait une obligation de moyen incontournable :
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être
en toute circonstance prévenue,
évaluée, prise en compte et traitée.
»
A plus forte raison, quand ces douleurs et souffrances psychiques s sont induites par des actes
de soins et de diagnostic, car elles sont parfaitement connues, donc prévisibles, et toutes les
techniques existent pour les prévenir et les traiter. Il y a donc aujourd’hui une obligation de
proposer systématiquemen
matiquement des solutions de prise en charge et de traitement de la douleur
induite, charge au patient d’accepter d
ou refuser selon sa sensibilité à la douleur.
Cette disposition législative l
est le premier étage d’un d
dispositif qu’il convient de compléter. Le
deuxième niveau, celui de la réglementation r
est quasiment inexistant ; quant au troisième,
celui des recommandations professionnelles, il est fragmentaire, hétérogène et n’a n a pas la
transversalité de la mesure législative.
l
Le 3ème 3
Plan Douleur 2006 – 2010, piloté par la DHOS (Bureau E2) a bien identifié cette
problématique et tente de mettre en place une réflexion r
et des mesures sur des thèmes ciblés
(odontologie, endoscopie, soins infirmiers, actes potentiellement t douloureux).
Notre réflexion r
concerne donc toutes les douleurs aiguës s induites par les soins et examens,
qu’elles touchent les enfants, les adolescents, les adultes ou les personnes âgées. Ce sujet est
si tabou, la prise en charge tellement passée e sous silence, qu’en réalitr
alité, , si rien de pragmatique
n’est fait c’est c
probablement l’él
’évolution de la jurisprudence civile et administrative qui viendra
combler ce vide et écrire dans la contrainte les règles r
que les instances médicales m
rechignent à
formaliser.
A titre d’exemple, d
la France comporte de graves lacunes par rapport à nos voisins européens
ens
en matière de sédations
dation-analgésique.
Le Pr Thierry PONCHON, Président de la SFED – Société Française aise d’Endoscopie d
Digestive – le
prétend, lorsqu’il parle d’ d « une exception française
aise ! » lors des journées d’Henri d
Mondor du 08
septembre 2000 :
« L’endoscopie digestive, , dit-il,
il, est conduite en France de façon quasi-institutionnelle institutionnelle selon
deux modalités : avec anesthésie sie générale ou sans médication pendant le geste » .
Publié sur Internet (SFED.org), son éditorial 2001 est très édifiant.
58

Annexe 2
Plate-forme de propositions en 58 points du C.I.S.S
« Pour une politique volontaire de lutte contre la douleur »
Version 8 (approuvée en réunion plénière du 18/11/03)
http://www.leciss.org/uploads/tx_cissdocuments/PlateForme_CISS_Coegd_V8.pdf
Principales mesures concernant la douleur
19. Soins, examens et interventions douloureuses et/ou source de souffrances psychiques
La médecine est devenue très performante dans beaucoup de domaines grâce au développement
scientifique et à ses prolongements techniques. Ces performances sont malheureusement souvent
associées à des procédures et à des gestes invasifs, à l’origine de douleurs et de souffrances dites «
iatrogènes ».
Le dictionnaire médical Flammarion donne comme définition au terme iatrogène :
« Qui est provoqué par le praticien ou ses thérapeutiques ».
La meilleure attitude de lutte contre la douleur restera toujours de ne pas la provoquer quand on peut
l’éviter. Mais « provoqué » ne signifie pas voulu intentionnellement, cependant « provoqué » sousentend
prévisible. Compte tenu des moyens préventifs existants, ne pas prendre en charge de façon
adaptée ces douleurs et ces souffrances induites, relève de la négligence, voir de la maltraitance. Et
partant du principe « que là où il y a une volonté, il y a un chemin », nous demandons :
20. Sauf urgence vitale, l’interdiction absolue des entraves et contentions physiques ou chimiques,
lors de soins ou examens douloureux et/ou invasifs, au profit d’une réelle prise en charge de la
douleur et de l’état de conscience :
Cette mesure est urgente en soins pédiatriques et en néonatalogie (5).
(5) Jusqu’au début des années 90, beaucoup d’opérations sur les nouveaux-nés et jeunes enfants
étaient pratiqués avec « curarisation » (paralysie provoquée), mais sans anesthésie. En clair, ils
étaient paralysés chimiquement par du curare pour qu’ils ne bougent pas, mais ils subissaient
pleinement conscients la douleur liée à la chirurgie. Ces actes ont été constatés par une revue
médicale anglaise « The Lancet » en 1987. Voir aussi la revue « L’impatient » n° 162 de mai 1991 ;
« La douleur chez l’enfant » d’Annie Gauvain-Piquard et d’Evelyne Pichard-Landri. Ed. Med-si –
McGraw – Hill. , et les travaux énumérés ci-dessous au point (8).
21. Le renforcement de la codification concernant les réponses adaptées à la douleur provoquée :
Modification dans ce sens du code de Déontologie Médicale – articles 2, 37, 38 et 41 et du Code de
Santé Publique. Voir site : http://ordmed.org/deonto.html.
22. La création de protocoles médicaux à l’échelon national, selon la « classification commune des
actes médicaux » (CCAM) (6) :
Incluant des mesures de lutte contre la douleur (nociceptive) et contre la souffrance psychique (en cas
d’atteinte à l’intégrité, à l’intimité, à l’image de soi, … - articles 36 et 37 du Code de Déontologie
Médicale, portant sur l’obligation du praticien de sauvegarder la dignité de la personne).
(6) – Cette Classification Commune des Actes Médicaux a fait l’objet d’une signature entre la CNAM
et quatre
syndicats professionnels. Elle porte sur la nature de l’acte médical et son contenu, et non plus sur la
spécialité liée à la pathologie. Cette classification devrait servir de base à l’établissement de
protocoles techniques et cliniques au niveau national et interdisciplinaire (en incluant la participation
des usagers). A ce jour, chaque spécialité (via leurs Sociétés savantes), chaque hôpital ou groupe
hospitalier édite ses propres protocoles, d’où une hétérogénéité des approches et des réponses,
notamment en terme de prise en compte de la douleur et de la souffrance psychique.
59

23. L’extension et la normalisation des traitements et de la chirurgie, en mode ambulatoire
Chaque fois que ce mode est usité et reconnu comme positif pour la personne ; et création de
protocoles nationaux à l’acte dans ce sens.
24. La mise en place de protocoles à l’acte et de règles de bonnes pratiques, à l’échelon national
Concernant les actes chirurgicaux entraînant des mutilations ou ablations d’organes (7) : ces
chirurgies, comportant des ablations complètes (vs chirurgie conservatrice du sein, des traitements,…),
des laparatomies ou larges champs opératoires (vs coeliochirurgie, hystérectomie par voie basse,
traitements alternatifs de la prostate, …) doivent être encadrées et leur nombre limité, quand les deux
modes opératoires coexistent et dépendent du choix des praticiens (7).
Ces disparités entre établissements et le faible taux d’utilisation des nouveaux modes opératoires,
notamment dans les CHU, conduisent de nombreux patients à subir des douleurs post-opératoires, des
souffrances psychiques (cas des ablations du sein, de l’utérus, de la prostate, au regard de la sexualité,
de la fonction reproductrice et de l’image de soi), des complications (infections nosocomiales, …), des
chirurgies réparatrices douloureuses et onéreuses (implants mammaires, cures d’éventration, …) et des
temps d’hospitalisation, aujourd’hui évitables. Cette sinistralité doit être impérativement réduite.
(7) – Voir dossier «Le Point » d’août 2001, pages 66, 68 et – sources : Ministère Délégué à la Santé –
PMSI - « Le traitement des hernies de l’aine en 1998 : un exemple de disparité des pratiques».
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, n° 92, Novembre 2000 – «
Faits marquants, assurance-maladie.
Des soins de qualité pour tous », édition 2001, « l’hystérectomie chez la jeune femme ». Voir aussi «
Sciences & Avenir » décembre 2002, page 34 l’article : « Cancer, en finir avec l’ablation du sein » où
deux études portant sur deux décennies, l’une italienne et l’autre américaine, démontrent que
l’ablation complète du sein ou l’excision limitée à la tumeur (chirurgie conservatrice) ne connaissent
aucune différence significative en terme de décès. « Il est donc temps, plaident les auteurs de ces
travaux, que les deux techniques soient considérées d’efficacité égale », conclut l’article.
L’expression «efficacité égale » ne prend pas en compte les conséquences collatérales immédiates et à
long terme de l’ablation complète du sein : chirurgie lourde nécessitant une hospitalisation (vs
chirurgie conservatrice souvent en ambulatoire), complications accrues (infections nosocomiales,
phlébite, …), douleurs et souffrances psychiques supplémentaires (atteintes psychoaffectives sur la
sexualité, l’image de soi), nécessité d’interventions ultérieures en chirurgie plastique et esthétique
(avec leurs propres risques, et surtout leurs coûts souvent prohibitifs).
25. La prévention systématique de la douleur des suites opératoires :
Information, évaluation, protocoles, pompe à analgésie réglable par les intéressés eux-mêmes, patchs,
…, et des soins qui y sont liés (pansements, mobilisations de lames, de drains, …) ; et création de
protocoles nationaux à l’acte dans ce sens.
26. La prévention systématique de la douleur en kinésithérapie lors des soins :
Postures, manipulations, appareillages, attelles, par l’information, l’évaluation, des protocoles adaptés,
l’analgésie, notamment chez les enfants (attelles de nuit souvent source de douleurs insupportables,
(…) et les personnes handicapées ; et création de protocoles nationaux à l’acte dans ce sens.
27. L’application de la circulaire n° 83-24 du 01 août 1983 concernant « l’hospitalisation des
enfants » :
Notamment privilégier les soins à domicile ou une hospitalisation courte, favoriser l’admission de la
mère ou du père au côté de l’enfant et rendre illégaux les obstacles et les refus de leur présence à ses
côtés, s’il le souhaite, lors des soins ou examens. De telles entraves, non justifiées par l’intérêt direct
de l’enfant, doivent pouvoir faire l’objet de sanctions.
60

28. La prévention des escarres :
Dont beaucoup surviennent à l’hôpital, et qui sont, entre autres, très douloureuses. Le soulagement
systématique (protocoles) de cette souffrance notamment lors des soins.
29. La lutte contre les prescriptions de routine comportant des prélèvements sanguins, des
sondages, des explorations à répétition :
La remise systématique d’une copie des résultats et comptes-rendus d’examens et d’analyses au
patient lui-même afin qu’il constitue un dossier médical exhaustif évitant les investigations «doublons
» (nous rappelons que ces documents le concernent, sont payés par lui, et lui reviennent légalement).
30. Ll’obligation légale de proposer :
- au minimum une analgésie locale en cas de ponction veineuse, dons du sang, (ou à défaut l’emploi
d’épicrânienne), en cas de suture cutanée, … ;
- au minimum une anesthésie locale et une sédation vigile légère (MEOPA) en cas de ponction
artérielle ou lombaire, de biopsie, de pose de voie centrale (en interdisant la fixation du cathéter par fil
cousu à même la peau), …, sauf impossibilité liée à une urgence vitale.
Cette prévention doit aussi et surtout s’appliquer en néonatalogie et en pédiatrie pour tous
gestes douloureux (drain, cathéter, intubation, prélèvement sanguin, biopsie, exploration,
ventilation mécanique, circoncisions, …), lors d’actes invasifs sur les foetus in utéro (8) ; et
création de protocoles nationaux à l’acte dans ce sens.
(8) – Voir les travaux de K.J.S. ANAND, de D. ANNEQUIN, D. MAHIEU et Coll. Hôpital
NECKER, PARIS, T. DEBILLON et coll. Pavillon Mère et Enfant, CHU de Nantes, V. ZUPAN et coll.
Hôpital A. BECLERE, CLAMART, J. SIZUN et coll., Unité pédiatrique, CHU de BREST.
31. L’obligation légale de proposer au minimum une analgésie locale et une sédation vigile
(MEOPA ou autres) en cas d’examens invasifs douloureux et/ou touchant à l’intimité :
Ex : endoscopie, fibroscopie, cystoscopie, hystéroscopie,…), sauf en cas d’urgence vitale ; et création
de protocoles nationaux à l’acte dans ce sens (9).
(9) – Dans les fiches «informations aux patients » (voir par exemple le site : www.e-santé.fr), les
phrases du style : «désagréable, mais pas douloureux », «peu ou rarement douloureux» relèvent de
l’interprétation, qui facilite la «pratique» des professionnels. Or de droit, c’est au patient d’en
décider, d’où la nécessité de proposer des mesures analgésiques et sédatives.
32. A chaque fois que possible et sauf préoccupations ou contraintes esthétiques consenties,
privilégier l’utilisation de fils résorbables pour les sutures superficielles :
L’emploi de fils non résorbables relève du consentement, car cela crée une obligation de fait d’avoir
une nouvelle consultation. De plus l’ablation des fils est souvent source de souffrance.
Privilégier l’emploi des colles biologiques (sauf problème d’allergies) et des points autocollants, style
«stéristrip ».
33. La suppression des pinces pour contrôle du taux d’oxygénation et remplacement par des
capteurs non agressifs.
61

Les douleurs faites aux femmes
Entretien Martin. WINCKLER (Dr Marc Zafran) et Dr. Daniel ANNEQUIN
Cet entretien s’est déroulé en juin 2010 à Paris. M Winckler a accepté de rencontrer D Annequin pour
échanger sur un sujet qui lui est cher, « Le chœur des femmes ».
D.A : Médecin et écrivain, vous avez une solide expérience de la médecine générale, de la
gynécologie, de la contraception, vous êtes une « référence ».
Régulièrement vous avez évoqué, dénoncé les douleurs que subissent les femmes.
Comment améliorer, éviter, diminuer ces douleurs, spécifiques aux femmes ?
M.W : Il y a énormément de chose à améliorer, lors de la consultation gynécologique. La première
situation qui me mettait mal à l’aise c’est de voir les femmes arriver dans le box de se déshabiller
tout naturellement, comme s’il était prévu de leur sauter dessus et de leur poser un spéculum pour
faire un examen. J’avais pris l’habitude de faire asseoir les femmes, de leur dire qu’avant de vous
examiner il faut qu’on discute pour savoir si c’est nécessaire de vous examiner, qu’est-ce qu’on va
examiner, dans quelle condition et que je vous explique comment je vais vous examiner, car
beaucoup de femmes en particulier les jeunes femmes qui n’ont jamais vu un médecin ou un
gynécologue ne savent pas comment ça se passe. Tout cela est évidemment un générateur d’angoisse,
en plus si on leur a raconté que c’était désagréable. Comme l’angoisse abaisse le seuil de la douleur,
si l’on peut prévenir l’angoisse on est alors très performant pour la douleur.
Après réflexion, j’ai décidé d’utiliser d’autres méthodes. Tout d’abord de les mettre en confiance, les
inviter à s’asseoir et de savoir si c’était nécessaire de les examiner et s’il était essentiel de faire cette
consultation, de leur préciser ce qu’on devait rechercher, dans quelles conditions et leur expliquer le
déroulement des investigations.
La deuxième chose très importante, est la contraception, toutes les études et les travaux
existants à ce jour, démontrent que lorsqu’on prescrit une 1 ère contraception à une jeune adolescente,
on n’a pas besoin de l’examiner. C’est une chose qu’il faut dire aux femmes, car c’est aussi une
manière de les rassurer et de diminuer les douleurs. En effet à partir du moment ou dans certaines
circonstances les femmes vont parfaitement bien, on leur donne un conseil contraceptif. Dans ce cas
de figure, on n’a pas besoin de les toucher, donc on ne va pas créer de douleurs puisqu’on en est sûr.
La troisième circonstance, c’est lorsqu’on doit faire un geste. Par exemple, en gynécologie
courante je faisais un certain nombre de gestes qui étaient extrêmement simples et ne présentant pas de
complexité technique extraordinaire : faire un frottis, poser un implant contraceptif, poser un stérilet,
poser un dispositif intra-utérin (stérilet). Chacun de ces trois gestes peut être douloureux. En prenant
l’exemple du frottis ; le frottis en lui-même n’est pas douloureux, mais poser un spéculum peut-être
très douloureux si on le pose n’importe comment.
Pour un poser spéculum, la première chose qu’un médecin doit faire avant de poser un spéculum,
c’est d’abord de montrer ce qu’est un spéculum, expliquer pourquoi on pose un spéculum.
J’avais toujours des planches anatomiques à dimension humaine qui faisait que je pouvais glisser le
spéculum dans la partie qui représentait le vagin pour expliquer à quoi ça servait.
Je le glissais dans ma main et je l’écartais pour montrer le principe. J’expliquai ensuite, qu’il était
possible d’utiliser un lubrifiant pour que ça ne fasse pas mal. Maintenant les spéculums sont en
plastique, ils ne sont pas froids. Quand j’avais un spéculum en métal, je le mettais sur un radiateur qui
fonctionnait à minima et quand je sortais le spéculum de la boîte, il était tiède.
Ce sont ces petites astuces qu’il faut utiliser. De la même manière lorsqu’on examine un enfant, on
réchauffe son stéthoscope au lieu de le mettre tout froid sur le thorax.
La première chose c’est d’expliquer aux femmes ce que l’on envisage de faire, avant de pratiquer les
gestes. Cela a un effet dédramatisant et probablement, limite l’angoisse et les contractures. Parce
qu’une femme qui n’est pas prévenue est un peu « maltraitée » ou » secouée par l’examen, évidement
elle risque d’avoir une contracture vaginale. Elle aura donc mal si on force cette contracture vaginale.
62

Rien que pour le frottis, apprendre à poser un spéculum et à le poser de manière indolore, c’est-à-dire
non pas à la « hussarde » mais tout simplement en le faisant glisser doucement avec du lubrifiant.
Un autre point me semble très important, c’est d’expliquer aux femmes qu’il est possible pour les
examiner d’adopter une autre position que celle couramment utilisée en gynécologique classique
sur le dos. On peut réaliser un frottis sur le côté. Il y a des femmes qui n’ont pas envie d’écarter les
cuisses, ça les gêne, c’est pénible. Il est tout à fait possible d’expliquer aux femmes qu’il y a une une
position plus discrète où on ne la regarde pas quand elle est sur le côté. Poser un spéculum en
décubitus latéral c’est très simple. Le vagin, s’ouvre à partir du moment ou on écarte les grandes
lèvres. Si le spéculum est placé correctement, ce n’est pas plus douloureux de le poser sur une femme
qui est position gynécologique.
On le pratique couramment auprès des patientes paraplégiques, qui ne peuvent pas se mettre en
position gynécologique. Je ne vois pas pourquoi on ne pourrait pas le faire avec des patientes qui ne le
sont pas. Donner ce choix, implique évidement d’avoir une table suffisamment large.
Autre point très important, c’est la pose et le retrait de l’implant contraceptif. J’ai vu et commencé à
poser des implants à partir de 2001. L’implant contraceptif, est un petit appareil en polypropylène qui a la
taille d’une allumette, situé dans un plastique poreux et imprégné d’un progestatif. Il se glisse avec une
aiguille, sous la peau du bras. Ce geste peut être parfaitement indolore, à condition de poser une crème
anesthésiante avant.
Je prescrivais toujours la crème en même temps que l’implant sur la même ordonnance De cette façon, les
femmes appliquaient la crème avant de partir de chez elle, ainsi en arrivant dans la salle d’attente avant de
rentrer dans mon cabinet, une heure à une heure et demi s’était écoulée et l’antalgique commençait à faire
effet. De cette façon, ce geste est absolument indolore. De la même manière, pour retirer un implant, c’est
très simple. On dit à la femme de poser de la crème une heure avant, en plus d’une anesthésie locale à
l’aiguille, l’implant se retire en 35 secondes.
Mais j’ai vu un très grand nombre de femmes venir chez moi pour me dire « on m’a posé l’implant, sans
me faire une anesthésie locale et on a voulu me retirer l’implant sans me faire d’anesthésie locale en me
faisant un « mal de chien », ou en essayant de le retirer à un endroit alors qu’il était à un autre parce qu’il
n’avait pas repéré là où il était ».
Evidemment ça parait monstrueux, mais c’est très fréquent que des praticiens pensent que c’est absolument
inutile de regarder où est l’implant, d’anesthésier et de l’enlever correctement.
Ils n’apprennent pas à le faire, alors que c’est très simple et en plus ça les « enquiquine ».
De fait ces préalables prennent du temps. Donc ils ne le font pas, et comme ils ne veulent pas le faire,
quand les femmes leur demandent de le faire et qu’ils se sentent obligés de le faire, ils le font mal et donc
ils leurs font mal…
Le 3 ème geste très important c’est la pose du Dispositif Intra-utérin, (DIU), mal nommé Stérilet.
La pose du DIU, est un geste qui peut être extrêmement simple, extrêmement facile, absolument indolore
ou très peu douloureux, à condition de procéder de manière adéquate et pertinente.
D’abord ne pas « sauter sur la femme » lorsqu’ elle arrive, mais lui expliquer ce qu’on va faire, lui montrer
un DIU, lui montrer comment c’est fait.
Mes boîtes mesurent environ 30 cm, le DIU à peu près 10 cm, il y a un tube, elles ne l’ont même pas vu.
On leur montre tout cela dans l’emballage stérile. On leur explique comment c’est posé. J’avais toujours un
DIU de démonstration avec les planches ou bien un faux utérus transparent dans lequel je leur montrai
comment j’insérai le DIU. Je leur demandai de prendre le DIU dans la main, c’est en plastique vous le
sentez à peine dans votre main. A partir du moment où il est bien placé vous ne le sentirez pas, il n’y aura
pas de contraction de l’utérus, vous ne le sentirez pratiquement pas, cela ne va pas vous faire mal.
C’est très important de montrer aux femmes ce qu’on va leur faire et de présenter le dispositif qui va
insérer à l’intérieur de leur corps. C’est pareil pour l’implant contraceptif. Je leur montrai que c’était
souple, et que ce ne pouvait pas traumatisant. C’est très important de leur montrer, car ça diminue
grandement l’angoisse et du coup facilite l’examen dans tous les cas.
63

Admettons que la femme soit en position de décubitus dorsale, donc en position gynécologique, l’axe du
vagin, est en avant et vers le bas, l’utérus est coudé, c’est-à-dire que le col est en avant et le corps presque à
la verticale ou tourné en avant.
Il y a un dogme qui dit qu’il faut tirer, il faut prendre une pince de POZZI, l’accrocher sur la lèvre
antérieure ou postérieure du col en fonction de l’orientation de l’utérus, tirer dessus et à ce moment
introduire le tube d’insertion jusqu’au fond et puis déposer le stérilet à l’intérieur. Tous ces mouvements
sont très douloureux et ce n’est pas indispensable.
La pince de POZZI, est une pince qui se termine par deux crochets pointus, pour moi c’est comme
« un croc de boucher. », c’est une horreur absolue. Les Anglais n’ont pas de pince de POZZI. Ils ont des
pinces plates qui peuvent faire mal quand on les applique un peu trop vite, mais qui ne font pas de trou dans
le col de l’utérus. Il n’est pas obligatoire d’utiliser la pince, dans 90% des cas, quand je posais un DIU,
je ne l’utilisais pas. J’utilisais une pince dans 10% des cas, si j’étais avec une patiente qui en général avait
eu trois ou quatre grossesses et avait un col un peu dévié dont je ne voyais pas l’orifice, l’utilisation de la
pince dans ce cas était un peu indispensable. Il était nécessaire d’aller effectivement chercher le col
délicatement pour le mettre dans l’axe, parce qu’autrement on ne peut pas poser le DIU.
Ou pour les femmes qui sont en grand surpoids, évidement c’est plus difficile de trouver leur col et on est
obligé parfois d’aller chercher le col avec une pince. Mais on n’est pas obligé de garder la pince dessus car
ça fait très mal.
Quand on est contraint de poser une pince, on peut tout d’abord si on a peur et si la femme vous dit que la
dernière fois « ça lui a fait un mal de chien », on peut faire une anesthésie locale. Cela prend 5 minutes de
plus, mais ça vaut la peine, parce qu’un col et un utérus qui se contracte parce que la femme a eu mal, c’est
un col et un utérus qui rejettent le DIU.
Si on veut être efficace et lui laisser le DIU en place, il vaut mieux qu’elle n’est pas de contraction réflexe
parce qu’elle a mal.
Il y a toujours la possibilité de faire une anesthésie locale. On peut aussi procéder doucement et prendre son
temps en particulier quand on a utilisé la pince de POZZI ou la pince plate. Ce sont des pinces qui ont les
bras crantés. Si on pince trop fort, ça peut être très douloureux. Tandis que si on appuie sur les crans
progressivement, c’est-à-dire en appliquant une pression progressive et non pas brutale, le geste devient
beaucoup moins douloureux pour la patiente.
Il est vrai qu’il y a des femmes qui ont plus mal que d’autres. La douleur très souvent (mais ce n’est pas
toujours vrai) est plus importante chez les très jeunes femmes qui n’ont jamais eu de grossesse ou jamais
accouchées ou chez les femmes qui ont eu trois ou quatre grossesses. Le col dilaté à de nombreuses
reprises, est moins sensible. Mais j’ai vu des femmes qui ont quatre enfants qui avaient mal et des femmes
très jeunes qui n’avaient pas mal quand on leur posait le DIU.
Peut-on ne pas poser une pince ?
Parce que dans la méthode habituellement prônée pour la pose un DIU, il faudrait absolument tirer le DIU
dans le tube d’insertion pour que le DIU ne dépasse plus. En théorie on vous dit qu’il faut enfoncer le tube
d’insertion jusqu’au fond utérin et avec un petit mandrin poussoir pousser le DIU pendant qu’on tire sur le
tube d’insertion, ensuite on laisse le DIU en place. Le diamètre du tube d’insertion peut-être supérieur au
diamètre de l’orifice cervical. Si on force avec ou sans pince, ça fait mal et ça crée une contraction réflexe
un spasme du col.
Par conséquent j’ai utilisé la technique suivante: quand j’introduisais le tube d’insertion, je ne le
poussais jamais jusqu’au bout, si je butais et qu’il rentrait tout seul comme pour les femmes qui ont déjà
eu trois ou quatre grossesses, leur col est perméable on peut aller mettre le tube jusqu’au fond de l’utérus.
Mais si je butais je ne forçais pas, en revanche je retenais mon mandrin poussoir je le mettais à l’intérieur
du tube et je poussai le stérilet (dont le diamètre est évidement inférieur), à l’intérieur de l’utérus.
Alors on me dit comment tu peux être sûr qu’il est au fond ?
Bien sûr qu’il est au fond, à partir du moment ou on a poussé le stérilet à l’intérieur et qu’il n’y a plus que
le fil qui dépasse, c’est qu’il a passé l’orifice cervical et le canal cervical et qu’il est à l’intérieur.
64

Est-ce qu’il est au fond ? Ça n’a strictement aucune importance pour deux raisons : d’abord l’utérus se
contracte donc le DIU va suivre les contractions de l’utérus, il va monter, il va rester à l’intérieur puis ce
qui diffuse d’un DIU, c’est-à-dire soit du cuivre soit de l’hormone ça diffuse dans toutes les cavités
utérines, qu’il soit au fond en travers, la tête en bas peu importe, il sera efficace de la même manière.
La seule chose qui ne faut pas faire, c’est laisser la tige inférieure du DIU dépasser du col, parce qu’il
risque d’être expulsé par les contractions réflexes qui sont douloureuses en elles- même.
Alors on m’a dit est-ce que tu es sur que les femmes expulsent leur stérilet après ?
Quand je posais des DIU, je disais toujours aux femmes si il y a quoi que ce soit, passez-moi un coup de fil
ou revenez consulter. Je ne les ai jamais vu revenir, ou alors 3 ans plus tard pour faire leur frottis. Ceci
parce que leur DIU était resté en place. Si elles avaient eu une expulsion après la pose du DIU, les femmes
le sentent, parce que ça fait mal, elles seraient revenues me voir, je l’aurai vu sur le dossier.
Je sais que la méthode est au moins aussi efficace que la méthode précédente. Désormais, il y a un gros
avantage, c’est que les femmes n’ont pas mal.
Ça m’est arrivé à de nombreuses reprises d’avoir des étudiants avec moi, qui me disaient la chose qui me
fait le plus peur, c’est de poser un DIU. Alors je leur disais mais pourquoi ?
Il répondait : « A chaque fois que je vois à la maternité des gynécologues poser un DIU, les femmes
« sautent au plafond ». Je leur disais vous allez voir comment je fais. Je ne compte pas le nombre de fois où
les femmes préparées par tout ce que j’avais dit auparavant, c'est-à-dire l’explication, les démonstrations
sur le papier. Les femmes s’allongeaient, je posais le DIU et je leur disais qu’il était en place.
Les femmes disaient, « ça y est, c’est fait ? ». Je répondais « oui, vous avez senti quelques choses ? » Elles
répondaient « Non juste une petite contraction comme au début de mes règles ».
En particulier chez les jeunes femmes ce qu’elles ressentent c’est cela. Je leur dis « vous allez sentir une
petite contraction comme si vous alliez avoir vos règles ».
Une autre chose que je faisais très souvent et presque systématiquement chez les femmes qui avaient peur
d’avoir mal ou qui avaient déjà eu mal à la pose d’un DIU, était de prendre de l’IBUPROFENE, 2 ou 3
heures avant de venir, parce que je sais que si elles ont une contraction du col au moment de la pose, elles
auront beaucoup moins mal.
L’effet anti-inflammatoire d’IBUPROFENE, associé à l’effet placebo « je vous ai donné quelque chose
qui va vous empêcher d’avoir mal », s’est révélé avoir un effet tout à fait positif.
Je peux juger de l’efficacité de la méthode du caractère indolore par le fait que lorsque j’ai commencé à
poser des DIU à des très jeunes femmes, c’est-à-dire à des femmes qui avaient très peu d’examens
gynécologiques et qui n’avaient bien entendu pas accouché, j’ai vu après, ces jeunes femmes m’envoyer
leur amie. On n’envoie pas ses copines à un type qui vous fait mal.
Il y a 30 ans, les femmes subissaient ce que les médecins disaient. De plus en plus, elles exigent d’être
traitées correctement et quand elles sont maltraitées par quelqu’un, elles n’envoient pas leur copine se faire
poser un DIU. Je pense qu’il est très important de savoir que l’utilisation de gestes aussi simples, peut soit
prévenir la douleur soit la limiter largement.
Références
Martin Winckler publie régulièrement des articles, des préfaces sur notamment la contraception, les
séries TV, les relations médecin/patient…
« Winckler’s Webzine », le site personnel de Martin Winckler, http://martinwinckler.com/ permet
d’accéder à toutes ses productions.
Ses principaux ouvrages sont chez l’éditeur POL
La Vacation (1989)
La Maladie de Sachs, 1998
Légendes, 2002
Plumes d’Ange, 2004
Les Trois Médecins, 2004
Histoires en l’air, 2008.
Le Choeur des femmes 2009
Depuis 2009, il est chercheur invité au Centre de Recherches en éthique à l'Université de Montréal
(CREUM).
65

Evaluation de l’utilisation du MEOPA lors des hystéroscopies :
Résultats préliminaires
Bénédicte Lombart 1 , Patricia Martret 1 , Daniel Annequin 1 , Annie Ollary 2 , Isabelle Paitry 2 , Myriam
Boulais 2 , Jean-Louis Bénifla 2 , Laura Prat-Ellenberg 2 , Mathilde Piketty 2 , Patricia Pedretti 2 , Michel
Galinski 3 .
Introduction
L’hystéroscopie diagnostique est un geste fréquent en gynécologie. Cet examen particulièrement
anxiogène et douloureux ne bénéficie pourtant pas d’une stratégie antalgique standardisée. Les
modalités de prise en charge proposées vont de l’anesthésie générale à aucune analgésie particulière.
Ce constat est confirmé par la littérature et les données locales.
Dans notre établissement jusqu’à présent, l’anesthésie générale n’était proposée que lorsque la patiente
ne tolérait pas l’examen réalisé dans les conditions conventionnelles. Afin d’améliorer la prise en
charge des patients une réflexion a été menée pour adopter la modalité apportant le meilleur rapport
bénéfice risque.
L’anesthésie générale systématique est une procédure lourde dont le rapport bénéfice/risque n’est pas
optimum (1). L’anesthésie locale est d’efficacité variable en fonction de la technique utilisée et
nécessite une sélection des patientes (2, 3).
Le Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote (MEOPA) est un gaz dont les effets sont une
sédation, une analgésie et une anxiolyse. Son efficacité a été reconnue dans de nombreuses
indications, chez l’adulte comme chez l’enfant, notamment pour les douleurs peu intenses. C’est ce
mode antalgique qu’a retenu l’équipe pour améliorer l’analgésie lors de cet examen. Ce projet a
bénéficié de la conjonction de plusieurs éléments: l’intégration de la nouvelle maternité au sein du
CLUD de l’établissement suite au déménagement de la maternité sur ce nouveau site, la motivation de
l’équipe médicale et paramédicale ainsi que de l’implication de l’équipe de lutte contre la douleur.
Objectif de l’étude :
Améliorer le confort (analgésie et anxiolyse) des patientes lors d’une hystéroscopie diagnostique en
utilisant le MEOPA avec ou sans accompagnement relationnel spécifique.
Méthodes
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude longitudinale observationnelle prospective en soins courants.
Critères d’inclusion
Toutes les patientes ayant une hystérectomie et acceptant une analgésie par MEOPA.
Critères de non inclusion
Contre-indication au MEOPA, refus de la patiente
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était l’intensité de douleur ressentie lors du geste. L’intensité de la
douleur était mesurée avec une échelle numérique.
Modalités de prise en charge et variables mesurées
L’examen est réalisé par un médecin gynécologue assisté d’une infirmière qui se charge à la fois de la
patiente et de la gestion du matériel d’endoscopie. La disponibilité directe de l’IDE « à la tête de la
patiente » est impossible car celle-ci aide l’opérateur à réaliser l’examen.
1 Unité douleur – Hôpital Trousseau – 75012 Paris
2 Département de Gynécologie et obstétrique – Hôpital Trousseau – 75012 Paris
3 CNRD – Hôpital Trousseau – 75012 Paris
66

Le MEOPA est proposé à chaque femme après une explication du médicament et de son mode
d’administration. Un accompagnement hypnotique spécifique a été proposé aux patientes en fonction
de la disponibilité de l’unité douleur. Dans ce cas le soignant de l’unité douleur se positionne à la
tête de la patiente.
Dans un premier temps on lui suggère des images qui favorisent le calme, la détente, le bien être. On
renforce l’impression de dissociation : être en même temps ici et ailleurs, dans un endroit agréable. Au
cours du geste on propose des suggestions d’hypno analgésie plus précises que diminuent la
perception de la douleur. L’inhalation du MEOPA augmente la suggestibilité et la dissociation ce qui
aide les femmes à se laisser porter par l’imaginaire.
Recueil des données
L’intensité de la douleur et de l’anxiété a été mesurée à l’aide d’une échelle numérique (EN) de 0 à 10.
Pour l’anxiété, il était demandé à la patiente : « Est ce que vous pouvez donner une note entre 0 et 10
à l’anxiété que vous ressentiez avant l’examen ?» (0 pas d’anxiété du tout, 10 très anxieuse).
Analyses statistiques
Les variables quantitatives sont données en moyenne et déviation standard (DS). Les variables
qualitatives sont présentées en pourcentage. Pour les comparaisons, les variables quantitatives de
distribution normale étaient comparées avec un test t de Student et les variables non paramétriques
avec un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives étaient comparées avec un test de Khi deux.
Résultats
Cent quatorze femmes ont été incluses entre le 29 Mars et le 30 juillet 2010 et dans
24 cas, l’hystéroscopie était effectuée avec l’accompagnement d’un membre de l’équipe douleur.
Age moyen des patients était de 40.2 (8,3) ans.
L’intensité moyenne de la peur ressentie avant le geste était de 4,3 (2,7).
L’intensité moyenne de la douleur ressentie lors du geste était en moyenne de 3,8 (2,7).
Il existe une faible corrélation (r=0,2) entre le niveau de peur initial et la douleur ressentie lors du
geste (p=0,02).
L’intensité de la douleur et de la peur en fonction d’un accompagnement ou non par l’unité douleur est
présentée dans le tableau 1. L’intensité douloureuse était plus importante dans le groupe sans
accompagnement. L’âge moyen entre les groupes avec et sans accompagnement était respectivement
de 41,4 (7,5) et 39,9 (8,6), sans différence significative.
Tableau 1: Comparaison des scores de douleur et de peur en fonction de l’accompagnement ou non
par l’unité douleur. Test non paramétrique de Mann Whitney ; signification pour p≤0,05.
Avec accompagnement Sans accompagnement p
hypnotique (N=24) spécifique (N=90)
EN douleur - Moy (DS) 2.8 (1,9) 4,1 (2,8) 0,03
EN peur – Moy (DS) 4,2 (2,7) 4,3 (2,7) ns
Deux praticiens ont réalisé 71% des hystéroscopies (N=81), soit 40 pour l’un et 41 pour
l’autre (33 données manquantes). Les scores de peur étaient respectivement de 4,3 (2,7) et 4,3
(2,7) et les score de douleur de 3,5 (2,5) et 4,3 (2,7), sans différence significative entre les
groupes.
Discussion
Cette étude préliminaire montre que malgré le MEOPA, l’hystéroscopie reste, modérément,
douloureuse. Il est à noter que l’on ne retrouve pas de littérature concernant l’analgésie de cet examen
par le MEOPA.
67

La présence d’un accompagnement spécifique à un impact sur le niveau de douleur alors que l’anxiété
initiale n’est pas différente.
Les scores de douleur obtenus sont comparables à ceux de la littérature. Lors des hystéroscopies les
scores moyens de douleur varient entre 3.4 à 6.3/10 (DS = 2.2 à 3.4) [2]. L’efficacité de l’anesthésie
locale dépend de la technique utilisée, le bloc para cervical apparaissant comme la meilleure
technique [2].
Cette étude montre que l’accompagnement a un impact significatif sur l’intensité de la douleur. Lang
et al ont montré que lors de la réalisation d’un examen endovasculaire chez des patients ayant tous
accès à une analgésie et sédation à volonté, la relaxation hypnotique réduisait à la fois l’intensité de la
douleur et les score d’anxiété par rapport aux patients ayant une prise en charge standard [4]. Nos
résultats vont dans ce sens. Au total lors d’une hystérectomie une prise en charge multimodale
comprenant MEOPA et accompagnement hypnotique est un moyen antalgique efficace et relativement
simple.
References
1 Hassan L, Gannon MJ. Anaesthesia and analgesia for ambulatory hysteroscopy surgery.
BPRCOG 2005; 19 (5):681-91.
2 Cooper NAM, Khan KS, Clark TJ. Local anaesthesia for pain control during outpatient
hysterectomy: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1130
doi:10.1136/bmj.c1130
3 Yang J, Villanovan B. Pain control in outpatient hysteroscopy. Obstetrical Gynaecological
Survey 2002:57(10): 693-702
4 Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, Lutgendorf S, Berbaum ML, Berbaum KS, Logan H,
Spiegel D. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a
randomised trial. Lancet 2000; 355:1486-90
68

Prise en charge de la douleur induite au mammotome en Imagerie Médicale
C’est tellement plus beau…Quand on n’a pas mal…
Brigitte Terrier*, Emmanuelle Berger** Service d’Imagerie Médicale. CHRA : Centre Hospitalier
Régional d’Annecy (74)
Introduction
Prévenir, Evaluer et Soulager la douleur sont aujourd’hui une obligation professionnelle et un
devoir éthique pour tout soignant.
La douleur induite par les gestes invasifs pratiqués en Imagerie Médicale et sa prise en charge sont
mal connues. Dans notre pratique, force est de constater en effet que, lors de ces examens invasifs
radiologiques, les soignants sont souvent désemparés devant « cette douleur » exprimée, autant
physique que psychique, génératrice d’anxiété et de stress ou majorée par ces mêmes troubles
émotionnels. Les radiologues, semblent démunis devant cela et sont demandeurs de protocoles
antalgiques. Partant de ce constat, nous avons dans un 1 er temps réalisé un état des lieux sur la prise en
charge de la douleur dans notre service.
Contexte :
Dans notre nouvel hôpital ouvert en mai 2008, le service d’imagerie médicale occupe une superficie
importante et est constitué de la manière suivante : un plateau technique avec 2 scanners, 5 salles de
radiologie dont 2 salles d’urgence, 3 salles d’échographie, 1 salle de mammographie, 1 salle de
mammotome. Le personnel paramédical et médical se composent de : 2 infirmières (dont une référente
douleur), 29 manipulateurs en radiologie dont une référente douleur et formée au mammotome, 4
agents logistiques, 2 cadres de santé, 9 secrétaires, 10 médecins radiologues pratiquant le
mammotome.
Première étape : février 2009
Pendant 6 mois nous avons recensé les actes potentiellement douloureux et anxiogènes réalisés dans
notre service. Au total 369 actes ont été réalisés dont 17% de ponctions, 15% d'infiltration et 14%
d'actes de repérage dans le sein.
Deuxième étape : mars 2009
A la suite de cette 1 ère étape, nous avons mis en place une enquête d'opinion auprès des soignants
médicaux et paramédicaux sur leur perception de la douleur liée aux actes de radiologie.
Une liste de 13 actes a été proposée et chacun devait estimer la douleur et l’anxiété liées au geste selon
une échelle numérique de 0 à 10. Chaque soignant devait donner également son propre degré de
satisfaction par rapport à la prise en charge actuelle de la douleur dans le service. Nous avons obtenu
un taux de réponse de 95%, aucun des actes listés n'a été estimé ni complètement indolore ni
complètement non anxiogène. 52,8% des répondants étaient satisfaits à très satisfaits de la prise en
charge actuelle de la douleur induite par les actes en imagerie interventionnelle.
La macro biopsie du sein a été estimée douloureuse entre 4 et 5/10 dans 57% des cas et ≥ 6 dans 31%
des cas. Les biopsies mammaires (micro et macro) ont été estimées anxiogènes ≥ à 6 dans 76% des
cas. Ces résultats concordaient avec les témoignages de plusieurs patientes et nous ont incité à
poursuivre notre démarche d'amélioration de la prise en charge de la douleur lors de nos actes en
sénologie.
*Infirmière référente douleur
** Manipulatrice en Imagerie, référente douleur
69

Troisième étape : avril 2009-début 2010
Nous avons choisi d'axer notre travail autour de la macro biopsie mammaire sur table dédiée, plus
communément appelé Mammotome. Cet examen est effectué en général, à la suite de la
mammographie de dépistage qui s’est avérée « douteuse ». En effet, la présence d’images évocatrices
de cancer entraîne un prélèvement tel que la macro biopsie. Cet examen ne nécessite pas
d’hospitalisation. Il se déroule de 2 manières différentes selon la nature de la lésion à biopsier :
- Sous contrôle mammographique (stéréotaxie) :
La patiente est allongée à plat ventre sur une table d’examen. Une ouverture dans la table permet le
passage du sein pour son immobilisation. L’équipe médicale localise alors la lésion sur l’écran
informatique à l’aide des clichés mammographiques.
- Sous guidage échographique :
La patiente est allongée sur le dos, le radiologue repère la lésion sur l’écran de son échographe grâce à
une sonde échographique mammaire. Dans les 2 cas, après une anesthésie locale et une courte
incision, l’aiguille est introduite dans la zone choisie, les prélèvements sont recueillis avant d’être
analysés. La procédure dure entre 20 et 45 min.
Objectif de la troisième étape
1 - Evaluer les conditions de réalisation de la macro biopsie du sein
2 - Mettre en place des mesures correctives afin d’en améliorer la prise en charge.
3 - Mesurer le niveau de satisfaction des patientes ayant bénéficié des mesures de correction
Méthodologie
Notre projet a été élaboré et réalisé par les référentes douleur, soutenues par les infirmiers ressources
douleur (IRD) de l’antenne douleur de l’établissement et aidées sur le plan méthodologique par le
CNRD.
1- Repérage des manques et dysfonctionnements :
A chaque temps, AVANT, PENDANT et APRES : nous avons effectué une description détaillée du
rôle de chaque intervenant, des modalités d’accueil, de l’information donnée au patient, de
l’installation, de l’environnement, des conditions de confort, du déroulement de l’examen (matériel,
parcours patient, manipulations), de l’évaluation de la douleur, des moyens médicamenteux ou non à
visée antalgique ou sédative utilisés, des facteurs humains et environnementaux. (Cf. Annexe 1)
Cette réflexion nous a permis de repérer les manques et/ou dysfonctionnements et de mettre en place
les actions correctives (en fonction des ressources et des moyens du service) selon un échéancier
d’objectifs à atteindre ; certains ont été réalisés, d’autres sont en cours. (Cf. Annexe 1 Bis)
2 - Mise en place des axes d’amélioration :
Moyens médicamenteux :
Elaboration d'un nouveau protocole d’anesthésie locale : Lidocaïne et bicarbonate de sodium.
Une enquête préalable effectuée en Avril 2009 sur 12 biopsies (micro et macro) mammaires confirmait
la présence d’une sensation de brûlure et d’inconfort lors de l’anesthésie locale avec la Xylocaïne
seule (toutes les patientes étaient unanimes et donnaient un score moyen de douleur à 4 sur une échelle
numérique de 0 à 10). Les IRD de l’antenne douleur nous ont communiqué un protocole utilisé dans
un établissement de santé voisin. Nous l’avons testé avec succès, adopté et fait valider pour le CHRA.
(Cf. Annexe 2)
Environnement :
Des améliorations ont été apportées au sein de l’espace destiné à la mammographie : Un salon
d’attente convivial a été créé, avec des revues, des fleurs et du café à disposition.
Les portes des salles d’examen ont été agrémentées de stickers floraux ; les cabines ont été équipées
de miroir, de patères et de revues.
70

La salle d’examen possède de l’eau froide, des cales et des mousses ainsi qu’une couverture polaire
pour le confort des patientes. Dés que possible la manipulatrice qui réalise l’examen sera secondée par
une collègue pour une prise en charge optimale des patientes.
Formations du personnel :
Pratique du Mammotome : 5 manipulatrices seulement du service d’imagerie médicale d’Annecy
sont formées à la pratique de cet examen.
Utilisation du MEOPA : 2 infirmières, 27 manipulateurs sur 29 sont formés par les IRD de l’antenne
douleur, à l’utilisation du MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) depuis
novembre 2009 (toutes celles qui pratiquent le mammotome ont bénéficié de cette formation).
Techniques non pharmacologiques : Les demandes de formations collectives ou individuelles
« hypnose » n’ont pas été retenues au plan de formation 2010, n’étant pas une priorité dans les axes
retenus pour l’établissement.
DU douleur : Cette demande de formation pour la manipulatrice référente n’a également pas été
retenue pour l’année 2010, par la formation continue de l’établissement. Actuellement, nous
sollicitons la fondation APICIL pour financer des formations à l’hypnoanalgésie afin de d’optimiser
notre projet.
3 - Mesure du niveau de satisfaction des patientes
Une enquête auprès des patientes ayant eu une macro ou micro biopsie a été réalisée sur une période
de 4 mois (mi-février à fin mai 2010) pour évaluer l’impact des améliorations entreprises. Un
questionnaire spécifique a été élaboré, il recueillait l'âge des patientes, l'information reçue au
préalable, le type de prémédication, le type d'examen, l'évaluation de la douleur, de l'anxiété et le taux
de satisfaction global vis à vis de la prise en charge de la douleur.
L'évaluation de la douleur et de l'anxiété a été mesurée à l'aide d'une échelle numérique. (0= absence
de douleur/d'anxiété; 10=douleur/anxiété majeure). Une EN ≤ 3/10 correspondait à une anxiété faible
ou absente, une EN≥ 4/10 correspondait à une anxiété présente, modérée pour une EN entre 4 et 6 et
forte à très forte au delà de 7. Il était demandé aux patientes d'évaluer leur anxiété par rapport au geste
lui-même et par rapport aux résultats de l'examen. L'évaluation de la douleur a été réalisée à 3 temps
de l'examen : T 0, 5' avant l'installation sur la table, T1, au moment de la biopsie et T2, 5' après le
retrait de l'aiguille. (Cf. Annexe 3).
Résultats
Parmi les 23 patientes incluses, 16 avaient eu une macro biopsie mammaire (M) et 7 une micro biopsie
mammaire (m). L'âge moyen des patientes était de 58 ans (extrêmes: 18-84). Parmi ces patientes, 96 %
avaient reçu une information avant l'examen, écrite et orale dans 35% des cas.
Les 16 patientes (M) avaient pris un traitement homéopathique les 2 jours précédant l'examen selon le
protocole en vigueur dans le service. (Arnica 9CH, Bellis Perennis 9 CH, Gelsemium 15 CH, Ignatia
15 CH).
Les 7 patientes (m) n'avaient rien reçu, cet examen étant souvent pratiqué dans les suites immédiates
d’une mammographie.
Toutes les patientes ont eut une anesthésie locale selon le nouveau protocole, (lidocaïne + bicarbonate
de sodium).
71

Tableau 1 : Evaluation de l’intensité de l’anxiété mesurée par EN
EN Anxiété vis à vis du geste Anxiété vis à vis du résultat
(M+m)
n=23
(M seule)
n=16
(m seule)
n=7
(M+m)
n=21
(M seule)
n=14
(m seule)
n=7
≤ 3/10 – N (%) 12 (52) 9 (56) 3 (43) 7 (33) 4 (28) 3 (43)
≥ 4/10 – N(%)
Entre 4 et 6/10
≥ 7/10
11 (48)
8
3
7 (44)
5
2
4 (57)
3
1
14 (67)
6
8
Sans réponse –N (%) 2 2
EN : Echelle Numérique, M : macro biopsies, m : micro biopsies
10 (72)
5
5
4 (57)
1
3
Tableau 2 : Mesure de l’intensité de la douleur
N= 23 T0 T1 T2
EN – Moy [extrêmes] 1,6 [0-3] 3,4 [0-10] 2 [0-3]
Concernant la satisfaction globale vis à vis de la prise en charge de la douleur, 21 patientes
ont été satisfaites à très satisfaites. Aucune n’a signalé de douleur liée à l’anesthésie locale.
Discussion conclusion
Ce travail a montré que le mammotome est source de douleur et d’anxiété pour les patientes,
particulièrement pour l'anxiété liée aux résultats puisque 8 patientes sur 21 (38%) ont un score
supérieur ou égal à 7/10. Cette enquête ne concerne qu'un petit échantillon de patientes mais nous
encourage à poursuivre nos actions d'amélioration. Une attitude observationnelle puis
interventionnelle ciblée, relativement simple a permis l'amélioration de nos pratiques. La réflexion doit
se poursuivre car tout n’est pas résolu. Comment, en effet, limiter cette anxiété liée aux résultats?
Voilà un autre défi !
Au total, réflexion, questionnement, analyses, recherches de solutions ont été les ingrédients qui ont
fait évoluer la prise en charge de la douleur et de l’anxiété qu’engendrent les biopsies mammaires.
À notre connaissance, peu de services d’Imagerie Médicale se sont intéressés à la douleur induite.
Pourtant, du fait de l’évolution des gestes invasifs en radiologie interventionnelle, cela devient de plus
en plus nécessaire. Le développement des compétences dans la prise en charge de la douleur du patient
est bien plus difficile et complexe que la seule maîtrise du geste pour les soignants.
La prise en charge de la douleur est gage de qualité des soins (HAS ; critère qualité de la certification
des établissements de santé) ; le soulagement de la douleur est un des 3 indicateurs particulièrement
significatifs, dits « traceurs » qu'il faut respecter envers les patients, au même titre que les droits à
l’information et au respect de la dignité (actes de bienveillance).
La douleur et/ou l’anxiété induite(s) par les actes invasifs en imagerie médicale n’échappe pas à cette
règle. Elle permet et permettra de travailler dans un climat de confiance, de confort, de sérénité et de
sécurité pour le « bien-être » de tous, soignés comme soignants. La satisfaction (recherchée) des
patients ne pourra, par ailleurs, qu’améliorer l’image du secteur publique trop souvent décriée…
72

Ce travail initié autour de la macro biopsie mammaire (de part l’élan qu’il a généré au sein de
l’équipe, à vouloir « faire mieux » et de la satisfaction exprimée par une majorité de patientes sur les
conditions de prise en charge) doit nous servir de tremplin pour élargir et améliorer d’autres pratiques
radiologiques induisant une douleur, d’élargir au service des urgences (en relation directe avec nous)
et enfin à de nombreux services de l’hôpital.
Le rêve d’une administration non soumise à d’éternelles contraintes budgétaires, pourrait nous former
à des techniques non médicamenteuses (hypno analgésie par exemple) dont l’efficacité n’est plus à
prouver dans ces situations et qui ne feraient qu’optimiser la prise en charge de cet examen très
anxiogène. C’est un besoin, pour ne pas dire une nécessité, afin d’entretenir, entre autres, la motivation
qui nous « habite » encore.
Nous tenions à remercier :
- le CNRD pour l’attention portée à notre projet et Patricia Cimerman qui par son aide
méthodologique et de nombreux échanges, nous a permis de réaliser ce travail.
- Tony Nathiez pour son aide précieuse et l’antenne douleur pour son appui inconditionnel.
- Nos cadres, nos chefs de service, toute l’équipe de l’Imagerie Médicale qui nous ont encouragé dans
notre démarche et ont contribué aux différentes enquêtes et aux recueils de données sans oublier le
service de la qualité (S.Marc et A.Chesnau) pour le traitement de celles-ci.
Références
- Revue psycho-oncologie, Édition Springer Paris : Intérêt de l’hypnose en sénologie.
Volume 1, N°2/Juin 2007, pages 105 à 108. V. Bouté, Y.Halfon, F.Gagean.
- Journal de radiologie, volume 88, N°10, p13 84, Octobre 2007 : Intérêt de l’hypnose dans la
prise en charge des patientes ayant des macrobiopsies du sein pour des lésions infracliniques
- Planète Mammotome, lettre d’information de mars 2010:
- Thurley P. et al, « Patient satisfaction and efficacy of vacuum-assisted excision biopsy of
fibroadenomas », ClinicalRadiology (2009)64 ; pp 381-385 ,
- Fine R.E et al., « Low risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted handheld
device », The American Journal of Surgery 186 (2003); pp 362-367.
- Krainick-Strobel U. et al.; “Complete extirpation of benign breast lesions with an
ultrasound-guided vacuum biopsy system”, Ultrasound Obstet Gynecol (2007) 29; pp 342-
346.
- Steib A, Bartier JC : utilisation du Meopa en radiologie interventionnelle, Douleurs, 2005,
6,4-Cahier 2
- Plan douleur 2002-2006, 2006-2010 accessible sur le site du Ministère de la Santé et des
Sports http://www.sante-sports.gouv.fr/la-douleur.html
- Circulaire DGS/DH/DASN°99/84 du 11.02.1999
- Thibault P ; Cimerman.P (2008), « Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge »
Objectif Soins (166) :34-39.
- Thibault P, Cimerman.P (2008) « Douleur liée aux soins » L’infirmière magazine. Cahier
de formation continue (236) : I-XIX.
73

Annexe 1, 1 bis
74

Annexe 2
75

Annexe 3
Douleurs faites aux femmes :
76

Douleurs faites aux femmes :
Interruption volontaire de grossesse et épisiotomies
Docteur Franck LEONARD Service de gynéco obstétrique - Centre Hospitalier de CAHORS
Introduction
En France, chaque année, 200.000 femmes ont recours à l’Interruption Volontaire de Grossesse
(IVG), et sur les 700.000 naissances qui ont lieu, 180.000 nécessitent le recours à une épisiotomie.
Deux moments dans la vie d’une femme, deux situations très différentes, qui pourtant se rejoignent,
car sont génératrices de douleurs ayant un impact potentiellement négatif sur la féminité.
Et pourtant, la douleur occasionnée par ces gestes quotidiens reste mal étudiée. Il existe peu d’articles
spécifiques scientifiques qui s’intéressent à ces deux sujets.
Ce travail a pour objectif, à partir d’une revue de la littérature des données existantes et d’une
expérience personnelle, de proposer divers protocoles et pistes de réflexion, afin d’améliorer la prise
en charge de la douleur au cours de l’IVG et de l’épisiotomie.
Seront également présentés les différents types de possibilités de traitement chirurgical liés aux
douleurs chroniques et dyspareunies, séquellaires d’une épisiotomie.
1 - Interruptions volontaires de grossesse : Prise en charge de la douleur
Il existe 3 techniques permettant de réaliser une interruption volontaire de grossesse :
- L’interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse.
- L’interruption volontaire de grossesse par méthode chirurgicale sans anesthésie générale.
- L’interruption volontaire de grossesse par méthode chirurgicale avec anesthésie générale.
IVG par méthode médicamenteuse
La réalisation d’une interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse répond à des
protocoles simples dont les règles ont été présentées par l’ANAES dans son rapport de 2001. Pour
mémoire, il s’agit de donner un comprimé de Mifépristone 200 mg (mifegyne ® ), puis, 48 heures plus
tard, 800 mg de Misoprostol (Cytotec ® ) par voie orale ou intra-vaginale. La douleur est due aux
contractions utérines que ces médicaments provoquent. Le traitement de la douleur est laissé libre, à
l’appréciation du clinicien, il est généralement conseillé de prescrire un antalgique de niveau 1 (type
Paracétamol) associé à un anti-inflammatoire non stéroïdien. Plusieurs études randomisées ont montré
que, les effets secondaires liés à l’administration de Misoprostol étaient moindres par voie vaginale
que par voie orale. Il est donc conseillé de prescrire l’administration de Misoprostol par voie vaginale.
Peu d’études se sont intéressées à l’évaluation de la douleur lors d’une IVG par méthode
médicamenteuse. Il n’existe à ce jour aucune étude randomisée ayant comparé différents protocoles
pour évaluer leur efficacité concernant l’administration d’antalgique au cours d’une IVG par méthode
médicamenteuse.
Une étude prospective française a été menée à St Laurent du Maroni (Guyane française) concernant la
pratique de l’IVG médicamenteuse chez des patientes dont le terme de grossesse est situé entre 9 et 14
semaines d’aménorrhée, bien au-delà du terme préconisé par l’ANAES dans son rapport de 2001. Le
protocole anatalgique utilisait de la Nalbuphine à la posologie de 0,3 mg /kg en comprimé sublingual.
Dans l’effectif assez faible de patientes incluses, la prise en charge de la douleur a été très
satisfaisante bien que les termes soient supérieurs à ceux pratiqué habituellement en France
(métropolitaine).
Nous n’avons aucune expérience personnelle sur l’utilisation de dérivés opiacés en systématique, dans
le traitement de la douleur liée à l’IVG médicamenteuse. Il serait très intéressant de mener une étude
randomisée comparant différents protocoles thérapeutiques (traitement standard versus opiacés) dans
cette indication.
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Dans notre service, nous utilisons le protocole suivant :
Mifépristone 200 mg par voie orale 48 heures avant la prise de 2 comprimés de Misoprostol à 200 mg
par voie vaginale, associés à la prise systématique, dès la prise des comprimés de Misoprostol, de
Paracétamol 1gr x 3 pendant 48 heures, Ibuprofène 400 mg x 3 pendant 48 heures, et Lexomil ½
comprimé au moment de la mise en place du Misoprostol.
Nous allons prochainement démarrer une étude prospective afin d’évaluer les douleurs liées à l’IVG
par méthode médicamenteuse, avec le protocole actuel.
IVG par méthode chirurgicale
L’IVG par méthode chirurgicale peut se faire avec ou sans anesthésie générale.
La littérature est pauvre sur ce sujet. Les experts de la Cochrane Data Base ont publié en 2009 une
revue exhaustive de la littérature sur la prise en charge de la douleur au cours d’une IVG par méthode
chirurgicale.
Ce travail montre que plusieurs traitements semblent efficaces pour diminuer la douleur liée à
l’aspiration. Le premier d’entre eux est bien évidemment l’anesthésie générale.
Lorsque l’IVG est pratiquée sans anesthésie générale, plusieurs traitements sont efficaces :
- Les traitements non médicamenteux et notamment l’écoute de musique pendant le geste chirurgical.
- La prise d’anxiolytique dans l’heure précédant le geste (Diazépam et ses dérivés), la prise d’antiinflammatoires
nos stéroïdiens 1 heure avant de débuter le geste (Kétoprofène, Ibuprofène).
La pratique systématique d’un bloc para-cervical ne permet pas de réduire de façon significative la
douleur engendrée par la dilatation cervicale et l’aspiration. Cependant, des études postérieures à ce
travail montrent qu’une infiltration plus profonde de Lidocaïne et qu’une augmentation des doses
améliore significativement la douleur ressentie pendant le geste. L’application de Lidocaïne en gel
sur le col avant l’aspiration a été étudiée dans un essai randomisé. Celle-ci n’apporte pas
d’amélioration significative quant à la diminution des douleurs. Cependant, on peut regretter que le
geste soit pratiqué dans un délai trop court après l’application de Lidocaïne. D’autres études
mériteraient d’être menées en augmentant le délai entre la pose du gel et le début de l’aspiration.
La pratique de l’IVG par méthode chirurgicale sans anesthésie générale devrait être encouragée et
enseignée en France. En effet, il est connu depuis longtemps que lorsqu’une aspiration est nécessaire,
l’anesthésie générale augmente de façon très significative le risque de complication post-opératoire à
type de perforation, péritonite, hémorragie, sans amélioration des résultats de l’IVG ou diminution du
taux d’échecs.
Il paraît intéressant de suivre l’exemple de nos confrères guyanais et d’étendre la pratique de l’IVG
par méthode médicamenteuse, pour les patientes qui le souhaitent, au-delà du délai de 9 semaines
d’aménorrhée, recommandée actuellement en France.
Dans notre service, l’IVG par méthode médicamenteuse est systématiquement proposée aux patientes
jusqu’au terme de 8 semaines d’aménorrhée révolues. Au-delà, nous utilisons les méthodes
chirurgicales. Les IVG sont pratiquées, pour les patientes qui le souhaitent, sans anesthésie générale
jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée.
Le protocole utilisé est le suivant :
Prise de Mifépristone 48 heures avant le geste le matin de l’intervention, prise d’1/2 comprimé de
Lexomil ® associé à un comprimé de Profénid ® 100 mg et à 2 comprimés de Paracétamol.
Il est également demandé à la patiente de placer 2 comprimés de Misoprostol à l’intérieur du vagin 2
heures avant la réalisation du geste.
Une étude est en cours afin d’évaluer la douleur liée à la pratique d’une IVG par méthode chirurgicale.
Les résultats préliminaires montrent une EVA entre 3 et 4, et 2 au moment de l’aspiration. L’EVA est
à 3, une heure après le geste chirurgical et à 2, vingt-quatre heures après. Nous n’avons interrompu
aucune procédure à cause des douleurs ressenties par la patiente. Sur 30 patientes, 2 ont dû bénéficier
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d’une aspiration chirurgicale dans les 10 jours suivant le geste opératoire, l’un pour saignements,
l’autre pour rétention intra-cavitaire.
Conclusion
Les points suivant peuvent être retenus :
Il existe un manque de donnée assez criant sur le traitement de la douleur liée à l’IVG par méthode
médicamenteuse. Il est nécessaire de soutenir et de favoriser le développement de l’IVG chirurgicale
sans anesthésie générale, technique qui permet une IVG complète avec des douleurs acceptables, mais
qui restent encore trop méconnues à ce jour en France.
2 - Prise en charge de la douleur lors d’une épisiotomie
En France, près de 40 % des accouchements nécessitent la pratique d’une épisiotomie médio-latérale
droite. Ces valeurs sont nettement supérieures à celles recommandées par le Collège National des
Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).
Les recommandations émises en 2006 fixent en effet le seuil à 30 % des accouchements pratiqués par
les voies naturelles. Ceci semble tout à fait réalisable puisque certaines équipes ayant cette culture de
l’accouchement sans épisiotomie, le Centre Hospitalier Universitaire de Besançon rapporte des taux à
3,5 %. Dans notre équipe, actuellement, 18 % des accouchements sont associés à la pratique d’une
épisiotomie. Actuellement en France, la méthode la plus efficace contre les douleurs liées à
l’épisiotomie, c’est à dire « l’absence d’épisiotomie », est la moins utilisée.
Il faut ensuite distinguer plusieurs cas de figure :
- la douleur aiguë entraînée par l’épisiotomie.
- les douleurs du post-partum immédiat.
- les douleurs chroniques et les dyspareunies (douleur lors des rapports).
La douleur aiguë générée par l’épisiotomie est en général bien prise en charge puisqu’elle est réalisée
la plupart du temps sous péridurale.
Cependant, il existe un certain nombre de situations (souhait de la patiente, travail rapide, anesthésiste
non disponible) où l’épisiotomie est réalisée sans analgésie péridurale. C’est dans cette situation que
la pratique d’une analgésie des nerfs honteux peut trouver sa place. Celle-ci est relativement simple à
pratiquer, l’injection de 10 mg de Xilocaïne ® 1 % adrénalinée à proximité de l’épine sacro sciatique
du nerf honteux. Il n’existe pas d’étude à ma connaissance évaluant de façon indiscutable le bénéfice
d’une aide analgésique.
Cependant, dans la pratique personnelle, l’analgésie du nerf honteux pratiquée chez des patientes sans
analgésie péridurale et pour lesquelles une extraction instrumentale est nécessaire, s’avère
relativement efficace puisque la pratique de la réalisation de l’épisiotomie et la suture de celle-ci ne
nécessitent pas d’anesthésie locale par infiltration des berges de la plaie par Xilocaïne ® secondaire.
Malheureusement, cette pratique, pourtant bien connue de nos prédécesseurs est tombée en désuétude
et reste peu utilisée. Il serait donc intéressant d’évaluer son efficacité, et, une fois celle-ci confirmée,
d’enseigner sa réalisation et de favoriser sa diffusion.
Pour le post-partum immédiat, l’existence d’une épisiotomie est génératrice de douleurs.
Cette douleur est parfois non ou mal traitée, surtout en raison d’un allaitement maternel concomitant.
Il a été réalisé une Evaluation des Pratiques Professionnelles concernant « Douleurs et Allaitement à
l’Hôpital de Cahors ». Celle-ci a permis l’évaluation de la douleur dans le post-partum et la mise en
place d’un protocole permettant le traitement efficace des douleurs du post-partum, qui, semblent
majoritairement liées à l’épisiotomie. Ces résultats montrent que, chez les patientes souhaitant allaiter
et, à fortiori, chez celle qui ne le souhaitent pas, une prise en charge efficace de la douleur est possible.
Cependant, les douleurs les plus invalidantes posées par les épisiotomies ne sont pas des douleurs
aiguës mais des douleurs chroniques et des dyspareunies que celles-ci peuvent entraîner. La fréquence
de l’épisiotomie et des séquelles douloureuses qu’elle peut provoquer n’est pas proportionnelle à
l’intérêt scientifique qu’elle suscite. A distance de l’accouchement, environ 10 % des patientes se
plaignent de douleurs liées à l’épisiotomie ou de douleurs pendant les rapports les empêchant de
reprendre une vie sexuelle normale. Dans cette population, environ la moitié présente des lésions
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organiques séquellaires à type de rétraction fibreuse ou de brides périnéales qui sont à l’origine des
douleurs ou de la dyspareunie.
Lorsqu’il n’existe pas de lésions anatomiques visibles, les thérapeutiques efficaces reposent sur la
rééducation du périnée faisant notamment appel à des techniques de kinésithérapie à base de relaxation
et de sophrologie.
Lorsqu’il existe des lésions rétractiles, deux interventions chirurgicales permettent de soulager les
patientes. Il s’agit de la vulvo-pério-plastie et de périnéotomie médiane. Ces interventions sont
simples, pratiquées en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation. Elles permettent de soulager la
quasi-totalité des patientes lorsque leur indication est bien posée.
Il est donc primordial que ces patientes bénéficient d’une consultation pré-opératoire, auprès d’un
chirurgien ayant l’habitude de ces lésions. En effet, le succès de l’intervention est proportionnel à la
bonne indication du geste opératoire.
Conclusion :
L’épisiotomie est génératrice de douleurs et de séquelles ayant des conséquences potentiellement
négatives sur l’avenir des patientes.
La première des mesures à mettre en œuvre est de réduire le plus possible le taux d’épisiotomie
pratiqué au sein des maternités françaises. Malgré les recommandations du CNGOF les taux restent
hélas trop souvent supérieurs à 30 %.
Lorsqu’une épisiotomie est pratiquée, des moyens efficaces existent permettant de réduire les douleurs
aiguës. Ceux-ci doivent systématiquement être mis en œuvre et au mieux répondre à un protocole de
service.
En ce qui concerne les dyspareunies et les douleurs séquellaires à distance d’une épisiotomie, la
patiente doit être adressée vers un chirurgien rompu aux interventions chirurgicales permettant
d’améliorer la situation (vulvo-pério-plastie, périnéotomie médiane).
Il ne faut jamais proposer une intervention chirurgicale et la réaliser lorsqu’on ne constate pas de
lésion organique visible. Il est préférable de diriger la patiente vers des traitements médicaux et
notamment des séances de relaxation périnéale.
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Dépose du matériel de curiethérapie utilisé dans les cancers gynécologiques :
Prévention et amélioration de la prise en charge de la douleur
Mme C. Toulouse, Centre Huguenin- St Cloud
1. Présentation du geste
Le matériel (colpostat) est posé au bloc opératoire sous anesthésie générale et immobilisé en position
par deux mèches vaginales par le curie thérapeute.
Le matériel est déposé ainsi que les mèches, en chambre par le personnel paramédical (IDE) sans
anesthésie.
La dépose consiste à retirer les mèches vaginales une par une avec une pince sans griffe, puis à retirer
le colpostat « à la main» en le mobilisant et en tirant dessus pour l'expulser du vagin.
La patiente est hospitalisée dans une chambre seule avec visites limitées afin de ne pas faire durer le
traitement, en effet celui-ci est interrompu à chaque ouverture de porte.
81

Fig. 10.5. Installation type en curiethérapie gynécologique
2. Dépose du matériel de curiethérapie « à travers le temps » :
Il y a 28 ans, aucun antalgique n’était donné
Ceci générait une angoisse avant le geste, des cris voire des hurlements de la patiente. Le geste
provoquait des douleurs intenses souvent accompagnées d’un malaise avec sueurs, une perte de
connaissance et pleurs.
La douleur était à type de sensation « d'accouchement sans le bonheur de l'enfant », d’arrachement, de
viol, de brûlures…Le soignant est lui aussi angoissé à l'idée de pratiquer le geste
II y a 20 ans, du paracétamol associé à du dextropropoxyphene est administré :
La douleur aiguë était toujours présente mais moins violente et non accompagnée de malaise bien que
sueurs, pleurs, sensation d'arrachement et brûlures soient toujours présentes.
Les patientes interrogées 6 semaines après, lors de leur consultation, décrivaient le geste comme très
traumatisant.
Il y a 10 ans, une prémédication avec du midazolam sub lingual était proposée.
La douleur toujours présente était décrite comme «supportable» mais avec une amnésie à 24 heures et la
patiente était plus détendue lors des soins du fait d’une semi somnolence avec un relâchement
musculaire. Le geste semble moins difficile pour le soignant.
Depuis 2000, un Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) est
administré.
Une enquête a été réalisée de 2005 à 2006 sur l’efficacité du MEOPA chez 26 patientes et sur l'impact
pour l'équipe soignante.
Lors de l'ablation des mèches, 46% des patientes avaient aucune douleur, 42% une douleur faible et 11%
une douleur importante. Cela représentait une amélioration de 50%.
Lors de la dépose du matériel, 42% n'avaient aucune douleur, 42% une douleur faible et 15% une
douleur importante. 88% d'entre elles pensaient que le MEOPA était utile et 7% estimaient que c'était
désagréable.
82

Quant aux soignants, ils pensaient que la procédure était utile dans 88% des cas et insuffisante
dans 3% des cas. Les difficultés rencontrées pour l'administration de MEOPA ont été la durée
du soin, la nécessité d'être 2 soignants, la gêne du masque pour la patiente, la prescription.
3. Projet d'amélioration de la prise en charge de la douleur
L'objectif est de tendre vers une absence totale de douleur car 55 % des patientes expriment encore une
douleur faible à importante et 6 % des soignants sont insatisfaits de leur soin. Notre objectif est de parvenir
à convaincre tous les intervenants de la nécessité du MEOPA (prescription) et d'y associer des méthodes
complémentaires médicamenteuses et non pharmacologiques afin de réduire la pénibilité du geste.
Un protocole lors de la dépose de curiethérapie a été élaboré :
- information écrite et explicative du geste
- 45 minutes avant le geste 10 mg de MORPHINE per os (ACTISKENAN)
- MEOPA lors du geste.
Nous souhaitons d'une part, évaluer l'efficacité de ce protocole en mesurant l’intensité de la
douleur à 2 temps (ablation des mèches et ablation du matériel) et d'autre part recueillir
l'opinion des soignants sur l'efficacité de ce nouveau protocole et la nécessité ou non d'y
associer une méthode non pharmacologique (relaxation, hypno analgésie…)
Notre projet est en cours d'élaboration, nous faisons appel au CNRD afin de nous apporter
une aide méthodologique laquelle permettrait d'améliorer les compétences soignantes pour
une optimisation de la qualité des soins.
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Annexe 1
Procédure actuelle de la dépose du colpostat
Préparation du matériel : temps de préparation (5 min.)
- seringue de 10 ml (ballonnet de la sonde)
- pot à prélèvement pour culture de la sonde urinaire
- ciseaux ou bistouri stériles
- pince sans griffe
- canule vaginale, eau stérile, Bétadine gynéco, et poche à irrigation
- Doigtier pour le TV
- Préparation du MEOPA : bonbonne, masque, filtre
Prémédication et information de la patiente 10 à 15 minutes
- 30 à 40 minutes avant avec ré-explication du geste auprès de la patiente
- Reprise d’explication sur les principes du MEOPA
- « tentative » de relaxation
Le soin: durée de 20 à 30 minutes
- débrancher le curiethron
- installer le MEOPA et débuter le traitement au masque
- mettre des gants
- vider la poche à urines
- se laver les mains et remettre des gants
- retirer la sonde urinaire, mettre le bout de la sonde en culture dans le pot à prélèvement pour culture
- installer la patiente sur le bassin
- prendre la pince
- retirer la mèche vaginale postérieure
- retirer la mèche vaginale antérieure tout en contrôlant la respiration de la patiente
- sortir le colpostat en tirant vers le haut (geste de la cuillère)
- faire l'irrigation vaginale au décours à l'eau à température ambiante (effet antalgique et soulage la
sensation de brûlure)
- faire faire le toucher vaginal de contrôle par le médecin si possible pendant l'imprégnation au
MEOPA.
CE GESTE PEUT AVOIR LIEU A N'IMPORTE QUELLE HEURE DU JOUR OU DE LA NUIT
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Annexe 2
Questionnaire destiné aux patientes
Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à votre douleur (0 = pas de
douleur, 10= douleur maximale) ?
Lors de l'ablation des mèches
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pas de
douleur
douleur
maximale
Lors de l'ablation du matériel
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pas de
douleur
douleur
maximale
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Intérêt des manœuvres de réconfort pour la diminution de la douleur lors des
aspirations trachéales chez les nouveau-nés intubés et ventilés
Ramey D 1 , Deville V 1 , Letroublon M 1 , Giraudo V 1 , Dageville C 1 , Boutte P 1 , Berard E 1 , Galinski M 2 ,
Cimerman P 2 , Carbajal R 2, 3
Introduction
La prise en charge de la douleur provoquée par les soins chez les nouveau-nés en réanimation est
l’objet de nombreux travaux. Récemment, une grande étude épidémiologique multicentrique a permis
de classer la fréquence des gestes montrant que l’aspiration trachéale était le geste considéré comme
douloureux le plus pratiqué par les soignants après l’aspiration nasale [1].
La réanimation est un environnement stressant et les stimulations sont souvent excessives.
L’aspiration trachéale est un geste de « routine » qui peut paraître anodin sur le plan de la douleur.
Mais c’est de par sa répétition qu'il provoque certainement un inconfort. Chez le nouveau-né, il semble
impossible de différencier inconfort et douleur, « à cet âge, il est totalement submergé par un vécu
global de l’agression qu’il subit, dont il ne peut discriminer les composantes » (Entendre la douleur du
nouveau-né, aux confins de l’oubli, FRESCO Olivier, 2004).
Notre volonté de réduire le plus possible voire supprimer les douleurs liées aux soins a affiné notre
sens de l’observation notamment du comportement des enfants lors des aspirations trachéales. Il
semblerait que chez les enfants hospitalisés et intubés depuis plusieurs semaines les réactions et
manifestations d’opposition sont les plus marquées. Aussi, nous avons réfléchi aux moyens dont nous
disposions afin de diminuer et supprimer cet inconfort pouvant conduire à ce refus de soin. En 2005,
nous avions mené une étude au sein du service dont l'objectif était de mesurer l’efficacité de
l’analgésie par solution sucrée et tétine (saccharose à 24 %) au cours de l’aspiration trachéale.
Dix-sept nouveau-nés avaient été inclus dans cette étude préliminaire en crossover 1 .
Si l’aspiration trachéale était effectivement associée à une augmentation significative de l’intensité
douloureuse (p

Un opérateur effectue le geste alors que « l’assistant » réalise les manœuvres de réassurance. Le
nouveau-né est dans le besoin vital d’être enveloppé, contenu, maintenu, pour que soit supportable
l’angoissante perte de limites, de résistance aux mouvements, de pression contre sa peau qu’il
rencontrait dans le ventre maternel. Le maintien de la sécurité du confort postural (installation
confortable) passe par différents moyens (doudou, cocon, regroupement). Ces techniques permettent
d'assurer un environnement apaisant et sécurisant pour un nouveau né prématuré : évitement de la surstimulation,
maintien contenant et enveloppant, pratique du peau à peau, proposition de succion non
nutritive, d’agrippement.
L’environnement est également pris en compte, tout est étudié pour favoriser le bien être par la
présence de cache couveuse, lumière de faible intensité dans les pièces de soins, limitation des
nuisances sonores (contrôle des alarmes, chuchotement dans les salles). Chaque enfant est monitoré et
installé dans des couveuses adaptées au terme et au poids. Il est positionné dans un cocon (fait de
jersey et coton), qui permet de le mettre dans des positions de regroupement, permettant ainsi de
recréer l’utérus maternel. Les enfants intubés dans le service de réanimation nécessitent une
surveillance étroite, des soins répétés toutes les 4 heures que nous essayons de regrouper en fonction
des besoins des nouveau-nés et en respectant leur confort.
Hypothèse : La douleur observée et évaluée lors de l'aspiration trachéale chez le nouveau-né
prématuré et à terme est réduite par l’utilisation de la technique de réassurance « regroupement
contenant et le travail en binôme ».
Critères d’inclusion : Tous les nouveaux-nés prématurés ou à terme, intubés et ventilés depuis au
moins 24 h nécessitant des aspirations trachéales au moins toutes les 4 h.
Critères de non inclusion : Nouveau-né admis pour souffrance neurologique
Critère principal de jugement : Evaluation de la douleur avant, pendant et après l'aspiration
trachéale par l’intermédiaire des grilles DAN 2 et PIPP 3 .
Déroulement de l'étude
Chaque nouveau né a eu une 1ère séquence d’aspiration sans manœuvre de réassurance (S1) c'est-àdire
cocon dans incubateur, diminution des nuisances sonores et visuelles comme à l’accoutumée, puis
une 2 ème séquence avec la manœuvre de réassurance (S2) : cocon dans incubateur, diminution des
nuisances sonores et visuelles et technique de positionnement par regroupement / contenant en
binôme. Dans la mesure du possible, les 2 séquences d’aspiration trachéale ont été réalisées par la
même infirmière ou puéricultrice et la technique de réassurance réalisée par la même assistante (IDE
ou AP).
Toutes les séquences d'aspiration ont été filmées à partir d'un protocole standardisé afin de recréer les
mêmes conditions à chaque séance de film et à 3 temps du geste :
- avant: 1 à 2 minutes lors de la préparation par l’infirmière qui va faire le soin
- pendant : débranchement du respirateur, passage de la sonde et rebranchement)
- après: réinstallation et pendant 1 minute.
Pour chaque nouveau né, une feuille de recueil de données a été remplie concernant l'âge gestationnel,
la durée de ventilation mécanique, l'alimentation entérale ou non, les traitements antalgiques ou non et
les constantes physiologiques (FC et SatO2).
L'évaluation de la douleur avec les échelles DAN 1 et PIPP 2 a été effectuée par 2 puéricultrices
indépendantes du service de réanimation à partir des enregistrements vidéo.
Résultats
Entre septembre 2007 et juillet 2009, 61 nouveau-nés ont été inclus dans l'étude, 55 d'entre eux ont été
retenus pour l'analyse. 3 enregistrements vidéo ont été égarés et 3 étaient de qualité insuffisante pour
permettre l'évaluation de la douleur avec les échelles DAN et PIPP.
Les caractéristiques démographiques des nouveau-nés inclus sont décrites dans le tableau 1.
1 DAN : (échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né) : Carbajal R., Paupe A., Hoenn E.,
Lenclen R., Olivier Martin M.. Arch Pediatr 1997, 4 : 623-628.
2 PIPP (Premature Infant Pain Profile) : Stevens B., Johnston C., Petryshen P., Taddio A. Clin J Pain 1996 ; 12 : 13-22.
Ballantyne M., Stevens B., McAllister M., Dionne K., Jack A. Validation of the premature infant profile in the clinical
setting. Clin J Pain 1999 ; 15 : 297-303
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Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des 55 nouveau-nés inclus dans l'étude
Caractéristiques
Valeurs
Garçons, n (%) 28 (51)
Terme de naissance (SA), n (%)
25-28 32 (58)
29-32 11 (20)
33-36 5 (9,1)
37-41 7 (13)
Age gestationnel, jours à S1* moy (DS)
7,4 (8)
[extrêmes]
[1-37]
Durée de ventilation, h à S1 moy (DS)
118 (110)
[extrêmes]
[24-583]
Nutrition entérale, n (%) 20 (36)
Traitements antalgiques et/ou sédatifs n (%)
15 (27)
Midazolam
10 (18)
Sufentanil
2 (4)
Nalbuphine
6 (11)
Paracétamol
2 (4)
* S1 : 1 ère séquence d'aspiration trachéale
Evaluation de la douleur
L'évaluation de la douleur a été réalisée pour les 2 séances d'aspiration trachéale (S1 et S2) avec
l'échelle DAN et la PIPP à 3 temps avant (1 à 2'), pendant (débranchement du respirateur, passage de
la sonde et rebranchement) et après (1').
Les scores moyens (DS) de douleur avec la DAN et la PIPP sont présentés dans le tableau N°2. Le
premier constat est que, quelque soit la modalité de mesure, DAN ou PIPP, l’aspiration est associée à
une augmentation significative des scores de douleur par rapport à la phase de pré-aspiration trachéale
(p < 0.0001). De même, l’arrêt de l’aspiration est associé à une diminution significative des scores de
douleur (p < 0.0005). Par contre, on ne trouve pas de différence significative concernant les scores de
douleur lors de l’aspiration entre les périodes S1 et S2 (Tableau 2).
Tableau 2 : Evolution et comparaison de l’intensité douloureuse (DAN et PIPP) avant, pendant et après le soin, sans
(S1) puis avec manœuvre de réassurance (S2) ; test t apparié, signification pour p≤ 0.05
DAN – moy (DS) p PIPP- moy (DS) p
S1 S2 S1 S2
Avant 1.9 (2.8) 1.8 (2.4) 0.8 5.6 (2.6) 5.5 (1.9) 0.9
Pendant 4.7 (3.3) 4.0 (3.2) 0.2 9.5 (3.2) 9.1 (3.0) 0.5
Après 2.4 (3.0) 2.0 (2.5) 0.3 7.1 (3.1) 7.4 (2.3) 0.5
Evaluation des constantes physiologiques
Si la réalisation du geste et son arrêt sont associés à des variations significatives (p

Le tableau 4 présente l’évolution de la DAN en fonction de l’âge gestationnel (> ou ≤ 28SA).
Les scores DAN aux périodes S1 et S2 sont significativement plus faibles chez les grands prématurés
(≤ 28SA) comparativement au groupe >28SA (respectivement p=0,05 et 0,02).
Tableau 4 : Evolution et comparaison de l’intensité douloureuse (DAN) avant, pendant et après le soin, sans (S1)
puis avec manœuvre de réassurance (S2) en fonction de l’âge gestationnel (> ou ≤ 28SA); test t apparié, signification
pour p≤ 0.05
DAN Age > 28 SA (N=23) p Age ≤ 28 SA (N=32) p
S1 S2 S1 S2
Avant 2.1 (3.0) 1.7 (1.9) 0.6 1.8 (2.8) 1.9 (2.7) 0.9
Pendant 5.7 (3.4) 5.2 (3.1) 0.5 2.8 (3.1) 3.1 (2.8) 0.2
Après 2.3 (3.0) 2.5 (2.6) 0.5 2.5 (3.1) 1.7 (2.3) 0.2
Traitement antalgique
Quinze nouveau-nés recevaient un traitement antalgique lors du soin. Le tableau 5 présente une
comparaison du score de DAN selon que les nouveau-nés recevaient un traitement ou non. Que
l’enfant reçoive une analgésie ou non lors de l’aspiration, les scores DAN n’était pas différents, quelle
que soit la période, S1 ou S2.
Tableau 5 : Comparaison du score DAN à chaque période (S1 et S2) entre les nouveau-nés traités et non traités ;
test t, signification p ≤ 0.05.
Pas de traitement (N=40) Traitement (N=15) p
DAN Avant S1 2.3 (3.1) 0.8 (1.5) 0.07
DAN Pendant S1 4.5 (3.3) 5.1 (3.4) 0.6
DAN Après S1 2.6 (3.1) 1.9 (2.8) 0.4
DAN Avant S2 1.7 (2.4) 2.0 (2.5) 0.7
DAN Pendant S2 3.8 (2.9) 4.6 (3.9) 0.4
DAN Après S2 1.8 (2.4) 2.6 (2.7) 0.3
Les nouveau-nés de plus de 28 SA (48%) recevaient significativement plus souvent une analgésie que
les grands prématurés, 48% versus 12%, respectivement (p=0,002).
Durée de la ventilation
Concernant la durée de ventilation, (en heures, moyenne (DS)), il n’y a pas de différence significative
entre les nouveau-nés > 28 SA et ceux ≤ 28, avec respectivement 97 (87) heures et 148 (141) (p=0,1).
Les patients ont été regroupés selon que la durée de ventilation était supérieure ou inférieure à 86 h
(médiane). Les scores DAN de ces deux groupes n’étaient pas différents, quelle que soit la période, S1
ou S2 (p=0,4 et p=0,2 respectivement).
Durée de ventilation Durée de ventilation p
≤ 80 h (N=29)
> 80 h (N=28)
DAN Avant S1 2.1 (3.1) 1.7 (2.6) 0.6
DAN Pendant S1 4.6 (3.6) 3.4 (3.0) 0.9
DAN Après S1 2.4 (3.4) 2.4 (2.6) 0.9
DAN Avant S2 1.9 (2.6) 1.7 (2.3) 0.7
DAN Pendant S2 4.0 (3.2) 3.9 (3.3) 0.9
DAN Après S2 2.3 (2.9) 1.7 (1.9) 0.3
Discussion
Quelle que soit la modalité de mesure, DAN ou PIPP, l’aspiration est associée à une augmentation
significative des scores de douleur par rapport à la phase de pré-aspiration trachéale. De même, l’arrêt
de l’aspiration est associé à une diminution significative du score de douleur.
Par contre, les manœuvres de réassurance n’ont pas eu d’impact sur l’intensité de la douleur, quel que
soit l’âge de l’enfant, du traitement antalgique reçu ou non, de la durée de ventilation.
89

En réanimation l’aspiration trachéale est un geste très fréquemment réalisé. Carbajal et al ont montré
dans une étude multicentrique chez 430 nouveau-nés suivis pendant 14 jours qu’en réanimation
néonatale, c’était le geste douloureux le plus souvent réalisé après les aspirations nasales
(respectivement 23% et 29%) [1]. Lors des aspirations trachéales, une analgésie, pharmacologique
et/ou non pharmacologique, était administrée dans 6.6% des cas [1]. Finalement les facteurs associés à
la présence d’une analgésie spécifique lors de la réalisation d’un geste douloureux étaient la
prématurité, la présence des parents, les nouveau-nés opérés, la journée, l’hospitalisation entre J2 et
J14. Donc, la prise en charge de ce geste devrait se faire selon deux axes. Le premier concerne
l’analyse de la fréquence des aspirations trachéales. Sont-elles toutes indispensables ? Ne peut-on pas
réduire leur fréquence ? Car ces gestes semblent trop systématiques dès lors que les enfants sont
intubés et ventilés.
Or, comme le confirme notre travail, ce geste est douloureux. Un travail récent a montré qu’une
gestion différente des détresses respiratoires du prématuré pouvait être à l’origine d’une diminution
des gestes douloureux. En effet, ce travail a comparé deux périodes, 2000 et 2005 en ce qui concerne
la prise en charge des prématurés en réanimation. Un des grands changement a été la réduction du taux
de ventilation invasive (avec intubation trachéale) au profit de la ventilation non invasive, chez des
patients de gravité identique. La conséquence a été une diminution significative du besoin d’aspiration
trachéale et donc des douleurs associées à ce geste [7].
Donc, le deuxième axe concerne les modalités de prévention de cette douleur dans la mesure où on
admet que le geste est effectué à bon escient. Anand et al ont trouvé une diminution des scores de
douleur (Premature Infant Pain Profil (PIPP) lors de l’aspiration trachéale chez des prématurés
recevant de la morphine en continu versus placebo [2]. Simons et al par contre n’ont trouvé aucune
différence dans les mêmes conditions expérimentales, avec trois échelles de douleur différentes
(Neonatal Infant Pain Scale, PIPP et l’Echelle Visuelle Analogique par l’infirmière) [3]. Plus
récemment, il a été montré qu’un bolus de morphine avant d’effectuer l’aspiration trachéale ne
modifiait pas non plus les scores de douleurs mesurés avec 3 échelles différentes, Bernese pain Scale
for Neonates (BPSN), la PIPP et l’EVA [4].
D’autres moyens médicamenteux avaient été évalués comme l’alfentanyl, un morphinique d’action
rapide et de durée d’action courte. A la posologie de 20µg/kg il était observé une diminution
significative de l’intensité douloureuse lors de l’aspiration trachéale par rapport au placebo ou une
posologie plus faible mais au prix d’une rigidité musculaire sévère [8]. De même, la kétamine, à
différentes posologies (0.5, 1 ou 2mg/kg) n’est pas plus efficace [9].
Des moyens non pharmacologiques ont été évalués, la technique du « regroupement » est l’une d’entre
elles. Dans une population de 40 grands prématurés de très faible poids, cette technique avaient été
montrée efficace lors des aspirations trachéales [5]. En effet les scores de douleur (PIPP) étaient
significativement plus faibles lors des manoeuvres de regroupement (p

Plusieurs pistes existent comme la réduction des gestes via la diminution des intubations (favoriser la
ventilation non invasive, ce qui est déjà actuellement largement le cas dans la plupart des
réanimations), individualiser le geste (éviter toute systématisation), associer les modalités
thérapeutiques notamment non pharmacologiques, regroupement, administration de solutions sucrées
per os et présence des parents.
Conclusion
Dans notre étude, les manoeuvres de regroupement n’ont pas eu d’impact significatif sur l’intensité de
la douleur des prématurés, quel que soit leur âge gestationnel. Des prises en charges multimodales
associant regroupement, solutions sucrées et présence des parents par exemple pourraient être évaluées
dans des essais ultérieurs.
Par ailleurs les bonnes pratiques de réanimation avec des aspirations trachéales adaptées au nouveauné
et non pas systématiques ainsi qu’un développement de modalités ventilatoires non invasives
participent aussi à la réduction des douleurs provoquées par ce geste.
Références
1 Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S et al Epidemiology and treatment of painful procedures
in neonates in intensive care units. JAMA 2008;300(1):60-70).
2 Anand KJS, McIntosh N, Lagercrantz H, Young TE, Vasa R, Barton BA. Analgesia and sedation in
preterm neonates who require ventilatory support. results from NEOPAIN trial. Arch Pediatr Adolesc
Med 1999;153:331-8.
3 Simon SHP, van Dijk M, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ et al Routine morphine infusion in
preterm newborns who received ventilatory support. JAMA 2003;290 :2419-2427
4 Cignacco E, Hamers JP, van Lingen RA, Zimmermann LJI, Muller R, Gessler P, Nelle M. Pain
relief in ventilated preterm infants during endotracheal suctioning: a randomised controlled trial.
Swiss Med Wkly 2008;138:635-45.
5 Ward-Larson C, Horn RA, Gosnell F. The efficacy of facilitated tucking for relieving procedural
pain of endotracheal suctioning in very low birthweight infants. MCN Am J Mater Child Nurs
2004 ;29 :151-6.
6 Axelin A, Salantera S, Lehtonen L. Facilitated tucking by parents in pain management of preterm
infants - a randomized crossover trial. Early Human Development 2006 ;82 :241-7.
7 Axelin A, Ojajärvi U, Viitanen J, Lehtonen L. Promoting shorter duration of ventilator treatment
decrease the number of painful procedures in preterm infants. Acta paediatrica 2009 ;1751-5
8 Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoato, Fellman V. Alfentanil as procedural pain relief in newborn
infants. Arch Dis Child 1996 ;75 :F103-F107
9 Saarenmaa E, Neuvonen PJ, Huttunen P, Fellman V. Ketamine for procedural pain relief in newborn
infants. Arch Dis Child 2001;85 :F53-F56
10 Carbajal R, Lenclen R, Gajdos V, Jugie M, Paupe A. Crossover trial of analgesic efficacy of
glucose and pacifier in very preterm neonates during subcutaneous injections. Pediatrics
2002;110:389-93.
91

Douleurs induites par les transferts : comparaison de différentes techniques de transfert
Capucine Fauquembergue Ergothérapeute
CLUD Centre « Hélène BOREL », Raimbeaucourt (59)*
Introduction
Les patients en centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle ou en foyer d’accueil médicalisé,
du fait de leur handicap, nécessitent une aide plus ou moins importante lors de leur mobilisation et de
leur transfert d’un lieu à un autre. La douleur potentiellement provoquée par ces transferts a été très
peu étudiée. …. Par ailleurs plusieurs techniques pour ces transferts sont utilisées, en fonction du
patient et de son handicap. Au quotidien, le constat des soignants et des rééducateurs est que ces
transferts semblent induire une douleur ou majorer une douleur préexistante. L’objectif de notre travail
était de mesurer la prévalence de la douleur provoquée par les transferts et de déterminer les différents
facteurs associés à cette douleur.
Méthode
Il s’agit d’une étude observationnelle prospective réalisée au Centre Hélène Borel de Raimbeaucourt.
Présentation du centre :
Le Centre Hélène BOREL comprend, entre autres structures, un Centre de Rééducation et de
Réadaptation Fonctionnelle Adultes (CRRF) de 44 lits, et un Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) de 57
lits. La population y est en grande majorité neurologique : 100% pour le FAM et 70% pour le CRRF.
A la date du 1 er septembre 2008, 82% des résidents du FAM et 69% des patients neurologiques du
CRRF étaient plus ou moins dépendants pour les transferts, nécessitant soit une aide humaine
(transferts par pivot), soit une aide humaine et technique (lève malade ou rail au plafond).
Mise en place du projet :
Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) a constitué un groupe de travail composé de soignants
et de rééducateurs, du FAM et du CRRF, qui se sont posé un certain nombre de questions :
‣ Quelle est la fréquence des douleurs induites ou aggravées par les transferts ?
‣ Les transferts avec aide technique induisent-ils plus fréquemment des douleurs que les
transferts avec aide humaine ?
‣ Le matériel utilisé est-il en cause ?
‣ Les douleurs induites sont-elles plus fréquentes chez les patients qui ont un sentiment
d’insécurité ?
Ethique
Recueil préalable du consentement écrit du patient sur un formulaire (cf annexe 1)
Critères d’inclusion des patients :
Les patients du FAM et les patients neurologiques du CRRF :
- dépendants pour les transferts
- en capacité de s’auto évaluer
- en capacité de donner leur consentement éclairé
* Foyer d’Accueil Médicalisé, Dr Dubus, neurologue, Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle,
Avec la participation du personnel des deux structures, des membres du CLUD et le soutien du Dr Galinski,
CNRD
92

Déroulement de l’étude :
Transferts ciblés :
- Selon la nature :
Lit - Fauteuil Roulant et FR – lit pour les soignants
FR – table de travail et table de travail – FR pour les rééducateurs
- Selon la technique :
Avec aide humaine : transfert par pivot
Avec aide technique + aide humaine :
Transfert au lève malade
Transfert avec rail au plafond
- Pour chaque patient sont étudiés les transferts :
→ Sur 5 jours consécutifs (du lundi au vendredi)
→ Selon la même technique
Formation du personnel :
Avant de débuter l’étude, afin de s’assurer d’une bonne maîtrise des techniques de transfert et de la
bonne utilisation des réglettes EVA par le personnel, les /soignants et les rééducateurs ont bénéficié
d’une formation interne, par les membres du CLUD ayant pour support un diaporama. Ce diaporama
a ensuite été mis à disposition de l’ensemble du personnel, dans la bibliothèque informatique.
Recueil des données :
Une fiche de recueil des données (annexe 2) a été spécifiquement constitué pour l’étude et comprend
l’enregistrement des variables suivantes :
- EVA avant et pendant le transfert
- Sentiment de sécurité pendant le transfert
- Sexe
- Age
- Pathologie
- Ancienneté de la dépendance aux transferts
- Existence ou non de douleurs chroniques
- Profession du soignant participant au transfert (soignant, rééducateur) et son statut (titulaire ou
intérimaire)
Critère principal :
La douleur a été mesurée avec l’échelle visuelle analogique (EVA) pour tous les patients inclus. La
variation de l’EVA a été calculée à partir de la différence entre l’EVA avant transfert et l’EVA
pendant transfert.
La douleur a été définie par une variation de l’EVA supérieure ou égale à 13 mm (Todd et al. Clinical
significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996; 27:485-9).
Critère secondaire
Sentiment de sécurité (total, partiel, nul)
Analyse Statistique :
Des statistiques descriptives standards ont été utilisées pour analyser les données démographiques, les
caractéristiques des transferts, le sentiment de sécurité et la douleur liée aux transferts.
Moyenne, déviation standard et proportions ont été utilisées en fonction de leur indication.
93

Une analyse uni variée a été utilisée pour comparer les caractéristiques démographiques, les
pathologies entre les patients douloureux et les patients non douloureux lors des transferts.
La prévalence est exprimée en pourcentage avec son intervalle de confiance. Les variables
quantitatives appariées (EVA avant transfert et pendant) ont été comparées avec un test t apparié.
Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi 2. Tous les tests statistiques étaient
bilatéraux et le seuil de signification était p ≤ 0,05.
L’analyse a été réalisée avec l’aide du logiciel SAS 9.1 (SAS institute Inc., Cary, NC).
Résultats
Entre le 2 Février et le 18 Septembre 2009, 88 patients ont été inclus : 31 au FAM et 57 au CRRF. Au
total, 1327 transferts ont été inclus, 259 au FAM et 1068 au CRRF.
Caractéristiques de la population :
Les principales caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau 1
Tableau 1 : Caractéristiques des patients inclus
CRRF N= 57 FAM N= 31
Sexe M – N(%) 28 (49) 16 (52)
Age (ans) - Moy (DS) 65 (11) 49 (12)
Durée dépendance (j) - Moy (DS) 106 (178) 6139 (6315)
Pathologies – N (%)
AVC
SEP
IMC
Autres*
Douleur chronique – N (%)
neuropathique
nociceptive
40 (70)
8 (14)
0 (0)
9 (16)
18 (32)
7 (12)
4 (13)
9 (29)
8 (26)
10 (32)
9 (29)
6 (19)
3 (10)
11 (19)
Traitement médicamenteux – N (%) 18 (32) 6 (19)
* encéphalopathie carentielle, HSD opéré, myopathie de Duchenn, spina bifida, sd de Lesh-Nyhan, paraparésie,
hydrocéphalie/syringomyélie, hémiplégie, métastase frontale, neuropathies périphériques, Xérodermie pigmentosum.
Présentation des transferts :
1327 transferts ont été réalisés chez les 88 patients, soit une moyenne de 15 transferts par patient
(extrêmes : 4 –39).
Trois modalités de transfert ont été pratiquées et évaluées : pivot, lève malade et rail au plafond
Les caractéristiques des différents transferts sont résumées dans le tableau 2.
94

Tableau 2 :
Distribution des différentes variables en fonction du mode de transfert.
Pivot
Rail Lève Malade
N = 1008 N=259
N=60
Total – N(%) 1008 (76) 259 (19) 60 (5)
Site – N (%)
RRF N=1068
900 (84) 168 (16)
0
FOYER N=259
108 (42) 91 (35)
60 (23)
Pathologies N (%)
AVC N=748
SEP N=244
IMC N=70
Autres* N=286
Soignants N=1027
Rééducateurs N=300
Nature du transfert N(%)
Lit-fauteuil roulant-N= 523
Fauteuil Roulant-Table-N=148
Table –Fauteuil Roulant-N=149
661 (88)
126 (52)
28 (40)
193 (73)
708 (69)
300 (100)
362 (69)
148 (100)
149 (100)
81 (11)
110 (45)
0
68 (26 )
259 (25)
0
133 (25)
0
0
6 (1)
8 (3)
42 (60)
4 (1)
60 (6)
0
28 (5)
0
0
Fauteuil Roulant-Lit-N=507
349 (69) 126 (25)
32 (6)
* Autres : encéphalopathie carentielle (15), HSD opéré (16), myopathie de Duchenne (6), spina bifida (10), sd de Lesh-
Nyhan (8), hydrocéphalie/syringomyelie (39), hémiplégie (27), métastase frontale (9), neuropathies périphériques (38)
Paraparésie (40), Xérodermie pigmentosum (10).
Taux de patients douloureux lors des transferts
Sur les 1327 transferts, 50 étaient associés une variation de EVA ≥ 13 mm, soit un taux de 3.8% [IC =
2.8 - 4.8] de transferts douloureux.
Le taux de douleur en fonction de la technique de transfert était respectivement pour le pivot, le rail
et le lève-malade de 2.8, 4.2 et 18.3%, ces différences étant significatives (p

Evaluation des transferts chez les patients douloureux chroniques :
378 transferts (28%) ont concerné des patients ayant une douleur chronique.
Si ces patients ont une intensité douloureuse significativement plus importante que les non douloureux
chroniques sur le plan statistique (EVA = 16.7 (25.7) versus 6.8 (23.1), p

Cette association n’est pas retrouvée lors des transferts par pivot (respectivement, 2 et 3%) ni par lèvemalade.
Mais il y a dans ce dernier cas très peu de transferts concernés (3 non rassurés, dont 2
douloureux).
Au CRRF il n’ y a pas de différence concernant le taux de transferts douloureux selon qu’ils sont
« non rassurés » ou « rassurés » (respectivement 4 et 2%).
Au FAM, les transferts sont significativement plus douloureux parmi les « non rassurés »
comparativement aux « rassurés » avec respectivement 6/31 (19%) et 18/228 (8%) (p=0.04).
Discussion
Notre étude a évalué 1327 transferts, chez 88 patients ayant une pathologie neurologique : 31 au
FAM, 57 au CRRF, selon nos critères d’inclusion. Le nombre de patients inclus au CRRF est
supérieur à celui du FAM en raison d’un « turn over » plus important. Les transferts au CRRF sont
plus fréquents qu’au FAM, compte tenu des séances de rééducation multiples dans la journée.
Nous avons comparé 3 types de transferts et par déontologie nous avions choisi, de n’utiliser qu’un
seul type de transfert par patient. En effet, il était difficile d’imposer à un patient un transfert avec
aide matérielle lorsque le pivot est possible. Par ailleurs, il est impossible de réaliser un pivot pour des
patients complètement dépendants.
Cette étude a permis de faire 5 constatations :
‣ Le taux de douleurs induites par les transferts est faible (3,8%), et les douleurs induites sont de
faible intensité. La nature du transfert n’a pas d’incidence.
‣ Le transfert par lève-malade induit plus de douleurs que les deux autres types de transfert. Ceci
s’explique probablement par les à-coups occasionnés lors des déplacements de l’appareil. Le rail, qui
utilise le même système de sangle, propose un déplacement beaucoup plus fluide. De plus, le lèvemalade
n’a été utilisé qu’au FAM où la population est globalement plus invalidée qu’au CRRF, en
raison de l’évolution des affections neurologiques, avec souvent des complications orthopédiques
associées.
‣ Un sentiment d’insécurité a été relevé dans 8% des cas. Il était plus fréquent dans les transferts par
rail, au FAM, et il existe une association entre douleur lors du transfert et sentiment d’insécurité.
Les rails de transfert plafonnier sont d’installation récente au CRRF comme au FAM. Le sentiment
d’insécurité est peut-être en partie lié :
o au manque d’expérience du personnel
o au changement d’aide technique, pour certains patients du FAM, dépendants aux transferts depuis de
nombreuses années, depuis toujours pour certains
o peut-être un manque d’information et de préparation du patient à l’utilisation du rail.
‣ Chez les patients douloureux chroniques (378 transferts), l’intensité de la douleur n’était pas
modifiée lors du transfert.
Pour les transferts au lève-malade, l’augmentation de l’EVA était par contre significative.
‣ Le critère principal de l’étude était la mise en évidence d’une douleur induite par le transfert avec
variation de l’EVA ≥ à 13 mm. Il faut néanmoins signaler qu’il existe dans l’étude un faible taux de
transferts, associé à une diminution de l’EVA, indépendante du type de transfert.
Le plan de lutte contre la douleur 2002-2005 définit comme priorité de prévenir et traiter la douleur
provoquée par les soins.
Le plan 2006-2010 priorise l’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables.
Ces deux plans ont suscité la réalisation d’études et de travaux. Malheureusement nous n’avons pas pu
comparer nos résultats avec d’autres études :
‣ Les études concernent surtout les personnes âgées, les enfants, les patients en soin palliatifs, les
patients atteints de cancers, les patients accueillis aux urgences ou en réanimation.
97

‣ Les études sur douleurs induites par les soins concernent surtout les actes infirmiers, surtout les
soins d’escarre et pansements en milieu chirurgical.
‣ Il y a peu d’études et articles consacrés exclusivement aux douleurs induites par les transferts, et
nous n’en avons pas trouvé comparant les techniques de transfert, ni traitant d’un public adulte
handicapé.
Conclusion
L’étude a montré que les transferts induisaient peu de douleurs, même chez les patients douloureux
chroniques, et qu’elles étaient de faible intensité. Il n’y a jamais eu d’indication à la prise d’un
traitement médicamenteux avant le transfert. Le rail de transfert induit moins de douleur que le lèvemalade.
Bien que nous n’ayons pas encore réalisé d’enquête auprès du personnel (programme d’action du
CLUD 2011), il semble que l’installation des rails de transferts plafonniers ait également amélioré les
conditions de travail du personnel en ce qui concerne la sécurité, l’effort physique et les déplacements.
Le transfert avec le rail induit toutefois, selon notre étude, un sentiment d’insécurité dont le
pourcentage n’est pas négligeable. Nous nous proposons de réévaluer ce sentiment d’insécurité dans
un an au FAM (meilleure maîtrise du personnel, et familiarisation des patients), et d’encourager le
personnel du CRRF à une meilleure information des patients. Cette étude va encourager la structure à
abandonner l’utilisation du lève-malade au profit de l’installation de rails de transferts.
Cette étude a été réalisée en dehors de tout conflit d’intérêt.
Références
Collectif, S. DONNADIEU, et al. (2005). Les douleurs induites. RUEIL-MALMAISON, INSTITUT
UPSA DE LA DOULEUR.
Douleur provoquée chez la personne âgée, Dr Henri-Pierre CORNU, Douleur provoquée par les soins,
1 ère journée du CNRD, 2006
PELISSIER, J., E. VIEL, et al. (2006). Douleur et soins en médecine physique et de réadaptation.,
SAURAMPS Médical.
LHUILLERY, D. and G. COSQUERIC (2007). "Douleurs induites par les soins : données sur cinq ans
d'une enquête de prévalence d'un hôpital gériatrique." DOULEURS Evaluation - Diagnostic -
Traitement 8(HS1): 1S72-73.
Prise en Charge et prévention de la douleur induite par les soins en MPR, P. Ribinik, B. Barrois, M.C.
Neusy, 2007
Douleurs provoquées par les manutentions, dans le cadre du brancardage, dans un institut de
cancérologie, J.M. NEBBAK, Villejuif, Douleur provoquée par les soins, 1 ère journée du CNRD, 2006
98

Résultats préliminaires : Etude REGARDS
Recueil épidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et
Stressants
P.Cimerman, M.Galinski, P. Thibault, C.Boudier, D.Annequin, R.Carbajal et le groupe "REGARDS".
Introduction
Des travaux récents montrent que la personne âgée est confrontée de façon fréquente à la douleur.
Cette douleur peut être de nature prolongée ou chronique mais aussi engendrée par les actes et gestes
réalisés par les soignants. En ce qui concerne la douleur prolongée, les études montrent que la
prévalence de la douleur chez les personnes âgées varie de 40 à 85 % selon les situations et les études,
avec des douleurs intenses à sévères dans 2/3 des cas. En Suède, une enquête déjà ancienne (1996)
avait trouvé une prévalence des douleurs modérées ou sévères de 68% au delà de 85 ans [1].
Parallèlement, la proportion des personnes âgées douloureuses correctement soulagées ne dépasse pas
50 %, voire inférieure à 20 % lorsqu’il s’agit d’une personne âgée démente et présentant des algies
non cancéreuses.
Par ailleurs, l’impact de la douleur sur la vie quotidienne double entre la tranche d’âge 50-59 (16%) et
80 ans et plus (35%) [2].
Quant aux douleurs provoquées par les soins, elles semblent largement présentes en gériatrie, y
compris pour des patients âgés qui bénéficient uniquement de soins quotidiens de confort et de bien
être [3, 4]. Elles pourraient être particulièrement sévères lors de soins longs et répétés. Au delà de la
souffrance physique et émotionnelle, la douleur délétère, a un retentissement sur la qualité de vie, est
sous estimée et sous évaluée. A l’heure actuelle il n’existe aucune enquête épidémiologique large sur
la douleur induite par les soins chez les personnes âgées [5].
Une étude pilote menée dans un EHPAD 1 en 2008 avait montré que 69% des gestes concernaient les
soins d'hygiène à la personne [6]. Aucun geste ou soin n'avait été réalisé avec une analgésie spécifique
au préalable. Cette étude monocentrique ne permet pas de généraliser ces résultats à l’ensemble de la
population gériatrique en institution. En effet, les différentes structures accueillant des personnes âgées
sont extrêmement variables en terme d’organisation et de prise en charge des patients.
Objectifs de l'étude
- Réaliser un état des lieux, un recensement qualitatif, quantitatif de tous les gestes douloureux,
potentiellement douloureux et stressants pratiqués chez des personnes âgées de 65 ans et plus admises
en EHPAD, USLD 2 , SSR 3 et UCS gériatrique 4 .
- Evaluer l'intensité douloureuse et recenser la prise en charge analgésique des gestes réalisés.
Méthodes
Centres participants : 30 centres de la région Ile-de-France ont été tirés au sort parmi une liste
exhaustive de tous les établissements recevant des personnes âgées (EHPAD, USLD, SSR gériatrique,
UCS gériatrique).
Déroulement de l'étude : Pour chaque patient (résidant), un recueil de données a été effectué durant 5
jours, du lundi au vendredi, 24h/24h. Ont été notés sur un cahier d'observation, tous les gestes réalisés,
leur durée, les moyens antalgiques administrés spécifiquement pour les gestes, les traitements
antalgiques et sédatifs de fond, le nombre de tentatives pour mener à bien le geste, les résultats de
l'évaluation de la douleur liée au geste (EN 5 ) patient, EN soignant, ALGOPLUS [7, 8])
1. Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
2. Unité de soins de longue durée
3. Soins de Suite et de Réadaptation
4. Unité de court séjour gériatrique
5. Echelle numérique
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Evaluation de la douleur des gestes
- Une autoévaluation de la douleur a été effectuée avec l'échelle numérique (EN) en demandant au
patient de donner un score de douleur entre 0 et 10, 0 correspondant à aucune douleur et 10 à la
douleur maximale imaginable. Seuls les patients (résidants) estimés capables de s'auto évaluer par le
médecin coordonnateur ont utilisé cette méthode.
- Une hétéro évaluation a été réalisée systématiquement par le soignant pratiquant le geste chez tous
les patients, lors de tous les gestes. Cette évaluation a été effectuée selon 2 modalités :
- avec l'échelle ALGOPLUS qui est une échelle d’évaluation comportementale de la douleur
aiguë chez le sujet âgé présentant des troubles de la communication verbale, constituée de 5
items. Les scores varient de 0 à 5, où 0 indique l'absence de douleur et 5 la douleur maximale
[7, 8].
- avec l'échelle numérique, où était demandé au soignant d'attribuer un score entre 0 et 10 pour
évaluer la douleur du geste qu'il venait de réaliser.
Ethique: Le Comité de Protection des Personnes (CPP) Ile de France V a examiné le projet. Il a jugé
que cette recherche épidémiologique n’entrait pas dans le cadre de la loi sur la recherche biomédicale
et ne nécessitait donc pas l’avis d’un CPP.
Résultats
L'étude s'est déroulée du 11 janvier au 19 février 2010 dans 28 centres dont 7 EHPAD, 7 SSR, 6
USLD et 8 unités de gériatrie aiguë. Au total, 1265 patients ont été inclus. Le nombre moyen (DS 6 ) de
patients inclus dans les EHPAD, SSR, USLD et UCS a été respectivement de : 80 (25) ; 36 (13) ; 48
(15) et 21 (9). L'âge moyen (DS) était de 85 (8) ans et 74% des patients (n = 936) étaient des femmes.
Les caractéristiques démographiques de l'ensemble de la population sont décrites dans le tableau 1.
Tableau 1 : Caractéristiques des 1265 patients inclus par type de structure
Caractéristiques
EHPAD
N=561
SSR
N=249
USLD
N=288
UCS
N=167
Sexe féminin - N (%) 429 (76) 187 (75) 204 (71) 116 (69)
Age
Moyenne (DS)
Valeurs extrêmes
86 (8)
65-103
84 (8)
65-104
85 (8)
65-105
85 (7)
65-102
Ancienneté d'admission (ans)
Moyenne (DS)
Valeurs extrêmes
3,2 (3,3)
0-48
0,2 (0,6)
0-9
3,2 (3,5)
0-29
0,02(0,02)
0-0,02
Patients ayant eu 5j de recueil - N (%) 554 (99) 232 (93) 281 (98) 103 (62)
Score GIR (Groupe Iso-Ressource) -N (%)
GIR1
GIR2
GIR3
GIR4
GIR5
GIR6
103 (18)
222 (40)
78(14)
106(19)
30 (5)
22 (4)
31 (13)
52 (22)
49 (21)
59 (26)
25 (11)
17 (7)
98 (34)
139 (48)
27 (9)
19 (7)
5 (2)
0 (0)
43 (29)
42 (28)
22 (15)
25 (17)
9 (6)
7 (5)
1 critère de fragilité présent - N (%) 538 (96) 244 (98) 280 (97) 4 (2)
Au moins 1 antalgique de fond - N (%) 229 (41) 177 (71) 145 (50) 115 (69)
Patients traités par oxygène - N (%) 12 (2) 21 (8) 21 (7) 38 (23)
Incapacité à l'autoévaluation - N (%) 315 (56) 86 (35) 217 (75) 70 (42)
Décédé pendant l'étude - N (%) 0 2(1) 4 (1) 8 (5)
Concernant les antalgiques de fond, des antalgiques de niveau 1 ont été prescrits dans 38% des cas
(487), de niveau 2 dans 13% des cas (159) et de niveau 3 dans 8% des cas (108).
Nombre de gestes et type de gestes
Au total, 35686 gestes ont été effectués durant les 5 jours de recueil pour l'ensemble des patients.
6
DS : déviation standard
100

Tableau 2
Nature des gestes effectués par ordre de fréquence décroissante.
Gestes
Total
N (%)
Soins d’hygiène, d’aide et de confort 27259 (76.4)
Mobilisation, transferts, aide aux déplacements, kinésithérapie 2570 (7.2)
Prise de pression artérielle, de constantes 1697 (4.7)
Injection et/ou perfusion sous-cutanées 1237 (3.5)
Ponction digitale 974 (2.7)
Piqûre avec accès vasculaire 513 (1.4)
Soins de plaies, pansements, chirurgie mineure 334 (0.9)
Sondes et aspirations 190 (0.5)
Autres piqûres sans accès vasculaire 28 (0.08)
Autres 884 (2.5)
Total 35686 (100)
Sur les 35686 gestes, 33472 (96 %) ont été effectués en une seule tentative.
En EHPAD, les gestes sont réalisés par un (e) aide soignant(e) dans 45 % des cas (3269), un (e)
infirmier (e) dans 7 % des cas (539) et une auxiliaire de vie dans 25 % des cas (2042). En SSR, les
gestes sont effectués par un (e) aide soignant(e) dans 58% des cas (4443) et un (e) infirmier(e) dans
28% des cas (2151). En USLD, les gestes sont effectués par un (e) aide soignant(e) dans 81 % des cas
(11813) et un (e) infirmier(e) dans 6 % des cas (884) et en UCS, par un(e) aide soignant (e) dans 49 %
des cas (2893) et un (e) Infirmier(e) dans 45 % des cas (2691).
Traitements lors des gestes
0.9 % des gestes (329) ont été effectués avec une analgésie spécifique pour le geste.
Evaluation de l’intensité de la douleur lors des gestes
L’échelle numérique (EN) a été utilisée par les patients pour 25 % des gestes (8883). L’EN a été
utilisée par les soignants pour 82% des gestes (29207). L’échelle ALGOPLUS a été utilisée pour 88%
des gestes (31344).
Discussion
Ce travail a permis pour la première fois de quantifier et de décrire les gestes effectués
quotidiennement par les soignants chez les personnes âgées en institution. Il montre notamment la
nature des gestes et mesure précisément les intensités douloureuses associées. Par ailleurs, cette
population est particulièrement vulnérable puisque 70 à 90% ont un score GIR ≤3 et plus de la moitié
est incapable d’effectuer une autoévaluation de la douleur.
Il faut noter que moins de 1% des patients ou résidants avaient une analgésie spécifique pour le geste.
Lors de l’étude pilote réalisée dans un EHPAD en 2008, 3363 gestes avaient été recensés chez 88
résidants inclus. Les distributions trouvées alors, est confirmée avec notamment la prédominance des
soins d’hygiène (69%). De même les soignants avaient pu effectuer une évaluation de l’intensité
douloureuse avec l'échelle numérique pour 83% des gestes et avec l'échelle ALGOPLUS pour 97%
des gestes. Aucun geste ou soin n'avait été réalisé avec une analgésie spécifique au préalable.
En conclusion, ces premiers résultats indiquent que de nombreux gestes sont quotidiennement
effectués chez ces personnes âgées dont la majorité n'est pas communicante et qu'une évaluation
régulière de la douleur est possible avec un outil adapté.
Ce recensement quantitatif et qualitatif des gestes va permettre aux équipes d'élaborer des stratégies
de prise en charge de la douleur provoquée selon la nature du geste, la fragilité du patient et le type de
structure.
L'équipe du CNRD adresse ses remerciements à la Fondation CNP-Assurances et à la Fondation de
France, aux attachés de recherche clinique Mr Blondel P, Melle Dalodier L, Mme Salomé Roux A,
et à tous les soignants ayant participé à l'étude.
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"Groupe REGARDS" :
EHPAD : Dr Gibiot, Mme Clément R, Mr Mattias - Résidence Médicis-Vanves (92); Dr Garrigue ,
Mme Quenet V; Mr Fareau - Résidence MAPI-Les Amandiers-Paris; Dr Jardez, Mme Couteaux M,
Mme Gilles - Résidence Tiers Temps-Le Plessis Bouchard (95); Dr Samson, Dr Champenois- Romain,
Mme Herlin, Mme Chardot- CH de Versailles (78), Dr Dupuy, Mme Lemaire J, Mme Sitek -
Résidence Hotelia - Noisy Le Grand (93), Dr Guillemette, Mme Laurent D, Mme Zine - Résidence
Santé Hérold- Paris, Dr Assogba, Mme Roy I, Mme Le Noan- Résidence Le Parc Fleuri- Gonesse
(95).
SSR : Dr Maillet Gouret, Mme Cosquer N - Hôpital National de Saint Maurice (94); Dr Cangini, Mme
Martinez MP - Centre de soins de suite de Sartrouville (78); Dr Philippe Charru, Mr Bourdin L -
Hôpital Louis Mourier - Colombes (92); Dr Lemeur, Mme Champernau C - Clinique Gériatrique de
Brunoy - Les Vallées (91); Dr Perilliat JG, Mme Lançon A - Hôpital Dupuytren - Draveil (93); Dr
Mery, Mme Furstoss S - Centre Gériatrique Denis Forestier - La Verrière (78); Dr Fardjallaah, Mme
Trouillet M - Centre Hospitalier Intercommunal des Portes de l'Oise - Beaumont/Oise (95).
USLD : Dr Thorez, Mme Coulibally M - Hôpital Chardon Lagache - Paris; Dr Champollion, Mme
Monjot A - Hôpital Corentin-Celton (92); Dr Thubert, Mme Rimbault - Centre de gérontologie de
Chevreuse (78); Dr Mezouani, Dr Benhabib, Mme Genestie, Mme Andreo - Centre Hospitalier Sud
Essonne - Etampes (91); Dr Kemlin, Mme Chapey N - Claire Demeure - Versailles (78); Dr Mekki,
Mme Chouillard L - Hôpital de Montfort L'Amaury (78).
UCS gériatrique : Dr Monguen, Mme Rolland B - Hôpital Gérontologique Plaisir Grignon (78); Dr
Grancher, Dr Leclercq, Mr Roques D - Hôpital Rothschild - Paris; Dr Burdin, Mme Kongo-Bacari -
Centre Hospitalier Sud Francilien-Site Gilles de Corbeil (91); Dr Greffard, Mme Moysan E, Mme
Papas A - Groupe hospitalier Pitié salpétrière - Paris; Dr Moulias, Mme Rivière S - Hôpital Ambroise
Paré - Boulogne Billancourt (92); Dr Fossey-Diaz, Mme Garo E - Hôpital Bretonneau - Paris; Dr
Bentabak, Dr Andrieu, Mme Chéron, Mme Christiens - Hôpital René Muret -Bigottini - Sevran (93);
Dr Descombes, Mme Stievenart - Centre hospitalier René Dubos - Cergy Pontoise (95).
Références
1 Brattberg G, Parker MG, Thorslund M.The prevalence of pain among the oldest old in sweden. Pain
1996 ;67 :29-34
2 Thomas E, Mottram S, Peat G, Wilkie R, Croft P. The effect of age on the onset of pain interference in a
general population of older adults: prospective findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project
(NorStOP). Pain 2007;129:21-7.
3 Cornu HP, Chah-Wakilian A, Lambert C. Emile Roux, un jour la douleur. Enquête de prévalence
dans un hôpital gérontologique
4 Cornu HP Douleur provoquée par les soins, 1 re journée du CNRD 17/10/2006 : Douleur provoquée
chez la personne âgée : données épidémiologiques - Sevran (93)
5 Donnadieu S. Douleurs induites par les soins chez les personnes âgées. Douleurs 2008 ;9 :22-27
6 Carbajal R et al. Présentation de l’étude Pilote REGARDS. 4 ème Journée du CNRD 2009
7 Rat P, E. Jouve, S. Bonin-Guillaume, L. Donnarel, M. Michel, F. Capriz, S. Chapiro, F. Gauquelin, G. Firmin,
L. Di Vico, AS. Drouot, JL. Piechnick, S. El Aouadi, et le Collectif DOLOPLUS. Présentation de l’échelle de la
douleur aiguë pour personnes âgées : ALGOPLUS" Douleurs Vol 8, N°HS1 - octobre 2007 pp. 45-46
8 Rat P, E. Jouve, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M, Capriz F, Lefebvre-Chapiro S,
Gauquelin F, Bonin-Guillaume S. Validation of an acute pain-behavior scale for older persons with
inability to communicate verbally: ALGOPLUS. Eur J Pain (2010), doi: 10.1016/j.ejpain.2010.06.012
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Annexes
SCORE GIR
Risque de fragilité
GIR 1 : Dépendance totale, mentale et corporelle. Albuminémie ≤ 30 g/l
GIR 2 : Grande dépendance Nombre de traitements concomitants≥ 5
GIR 3 : Dépendance corporelle Nombre de comorbidités ≥ 3
GIR 4 : Dépendance corporelle partielle.
Age ≥ 80 ans
GIR 5 : Dépendance légère.
Clairance de la créatinine < 60ml/mn
GIR 6 : Pas de dépendance notable
Présence d'1 critère = patient fragile
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