BPCO les traitements de fond J.Birgé - ammppu
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Séminaire <strong>BPCO</strong><br />
Les médicaments du traitement<br />
<strong>de</strong> <strong>fond</strong><br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé<br />
1
Mes liens d’intérêt<br />
Spécialiste en mé<strong>de</strong>cine générale, je déclare<br />
n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec <strong>de</strong>s<br />
entreprises ou établissements produisant ou<br />
exploitant <strong>de</strong>s produits <strong>de</strong> santé non plus<br />
qu'avec <strong>de</strong>s organismes <strong>de</strong> conseil intervenant<br />
sur ces produits*<br />
* Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la Santé<br />
Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du<br />
Journal Officiel du 5 mars 2002)<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 2
Sources documentaires<br />
<br />
Multip<strong>les</strong> et <strong>de</strong> tonalités différentes<br />
<br />
Des reco interventionnistes<br />
<br />
<br />
La SPLF<br />
Les canadiens<br />
<br />
Des reco plus nuancées<br />
Les fiches <strong>de</strong> la commission <strong>de</strong> transparence HAS<br />
Bibiomed 2007<br />
Le revue mé<strong>de</strong>cine 2008<br />
…et l’incontournable Prescrire (IDF sept 08)<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 3
Les reco interventionnistes<br />
SPLF 2009 (non publiées à ce jour)<br />
« combattre l’attitu<strong>de</strong> nihiliste <strong>de</strong> certains professionnels<br />
<strong>de</strong> santé en <strong>les</strong> informant <strong>de</strong>s possibilités<br />
thérapeutiques pharmacologiques et non<br />
pharmacologiques »<br />
Recommandations <strong>de</strong> la Société canadienne <strong>de</strong><br />
thoracologie – Mise à jour <strong>de</strong> 2008 – Points<br />
saillants pour <strong>les</strong> soins primaires : même tonalité<br />
générale<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 4
Les conflits d’intérêt..<br />
La reco canadienne : « Collectivement, <strong>les</strong><br />
mé<strong>de</strong>cins membres du Groupe d’Etu<strong>de</strong><br />
scientifique ont au moins à une occasion : fait<br />
fonction <strong>de</strong> conseiller, reçu <strong>de</strong>s <strong>fond</strong>s <strong>de</strong><br />
recherche, touché <strong>de</strong>s honoraires <strong>de</strong><br />
conférencier et reçu <strong>de</strong>s subventions <strong>de</strong> voyage<br />
<strong>de</strong>s diverses sociétés pharmaceutiques<br />
énumérées ci-<strong>de</strong>ssous.. »<br />
La reco SPLF 2009…<br />
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Les reco non interventionnistes [1]<br />
Prescrire : « aucun <strong>de</strong>s médicaments<br />
prescrits ne ralentit le déclin <strong>de</strong> la fonction<br />
pulmonaire. Les <strong>traitements</strong> proposés<br />
n’ont qu’un effet symptomatique et cet<br />
effet est mo<strong>de</strong>ste. Les <strong>traitements</strong><br />
médicamenteux ne sont pas<br />
indispensab<strong>les</strong> si le patient n’en ressent<br />
pas le bénéfice »<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 6
Les reco non interventionnistes [2]<br />
Prescrire : suite<br />
« le tt <strong>de</strong> <strong>fond</strong> repose sur <strong>les</strong> bronchodilatateurs<br />
inhalés. A court terme ils ont un effet favorable<br />
sur la dyspnée d’effort et le VEMS<br />
Les CI réduisent la fréquence <strong>de</strong>s exacerbations<br />
IDF La Revue Prescrire. Mise à jour nov 2008, accessible sur le site<br />
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Les reco non interventionnistes [3]<br />
Le revue Mé<strong>de</strong>cine © (Unaformec +<br />
APNET) : “<strong>les</strong> tts <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> visent <strong>les</strong><br />
symptômes, la qualité <strong>de</strong> vie, la réduction<br />
<strong>de</strong> fréquence <strong>de</strong>s exacerbations,même s’ils<br />
n’influent pas sur la fonction respiratoire<br />
et l’espérance <strong>de</strong> vie.”<br />
MÉDECINE novembre 2007 407<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 8
La HAS (BUM avril 08)<br />
« L'arrêt du tabac est l'objectif prioritaire, quel<br />
que soit le sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> la maladie : c'est la seule<br />
mesure susceptible d'interrompre la progression<br />
<strong>de</strong> l'obstruction bronchique et <strong>de</strong> retar<strong>de</strong>r<br />
l'insuffisance respiratoire »<br />
« Aucun médicament ne permet <strong>de</strong> prévenir<br />
l'évolution à long terme <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong> vers<br />
l'insuffisance respiratoire chronique »<br />
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Les confusions possib<strong>les</strong><br />
Bronchite chronique (aucun traitement en<br />
<strong>de</strong>hors du sevrage tabagique+++) et <strong>BPCO</strong><br />
(prévalences très différentes en soins primaires)<br />
ASTHME et <strong>BPCO</strong> : <strong>de</strong>s prises en charge bien<br />
différentes<br />
Mais asthme vieilli proche <strong>de</strong> la <strong>BPCO</strong><br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 10
<strong>BPCO</strong> et ASTHME<br />
La confusion :<br />
Corticoi<strong>de</strong>s inhalés :<br />
une révolution thérapeutique dans l’asthme<br />
Un appoint pour certains patients <strong>BPCO</strong><br />
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Les sources HAS<br />
Fiche BUM avril 08 : place <strong>de</strong>s<br />
bronchodilatateurs LA dans la <strong>BPCO</strong><br />
Avis <strong>de</strong> la commission <strong>de</strong> transparence<br />
concernant le sereti<strong>de</strong> ® dans la <strong>BPCO</strong> (27<br />
mai 09)<br />
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Les mcts disponib<strong>les</strong> (HAS BUM)<br />
<br />
Trois bronchodilatateurs inhalés <strong>de</strong> longue durée d'action<br />
(LA) disponib<strong>les</strong> en France dans <strong>les</strong> <strong>BPCO</strong> nécessitant un<br />
traitement symptomatique continu :<br />
<strong>de</strong>ux bêta-2 agonistes,<br />
<br />
<br />
<br />
le formotérol (Foradil , Atimos® ou Formoair®)<br />
et le salmétérol (Serevent®),<br />
Et un anticholinergique : le tiotropium (Spiriva®).<br />
Les bêta-2 agonistes existent aussi en associations fixes<br />
à un corticoï<strong>de</strong> : Symbicort Turbuhaler® et Sereti<strong>de</strong>®<br />
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Pas <strong>de</strong> différence cliniquement pertinente entre <strong>les</strong><br />
bronchodilatateurs LA inhalés<br />
Serevent® et Spiriva® : ASMR mineure<br />
(niveau IV)<br />
Atimos® et Formoair® : pas d’ASMR (Niv<br />
V) par rapport aux précé<strong>de</strong>ntes (avis du 6<br />
fev 08)<br />
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Les associations corticoï<strong>de</strong> + bronchodilatateur LA<br />
sont réservées aux patients <strong>les</strong> plus atteints<br />
<br />
Sereti<strong>de</strong> Diskus® (fluticasone + salmétérol) et Symbicort<br />
Turbuhaler® (budésoni<strong>de</strong> + formotérol) : <strong>de</strong>s<br />
<strong>traitements</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>uxième intention.<br />
<br />
Indication : soulagement <strong>de</strong>s symptômes <strong>de</strong>s patients<br />
ayant une <strong>BPCO</strong> sévère<br />
<br />
<br />
<br />
VEMS < 50 % <strong>de</strong> la valeur théorique<br />
<strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts d’exacerbations fréquentes<br />
et <strong>de</strong>s symptômes significatifs, malgré un traitement continu par<br />
bronchodilatateur.<br />
N’apportent pas d’ASMR (niveau V)<br />
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Le salmeterol (Serevent ® )<br />
<br />
améliore <strong>de</strong> façon mo<strong>de</strong>ste la fonction ventilatoire, la<br />
dyspnée et la qualité <strong>de</strong> vie [ <strong>BPCO</strong> avec VEMS < 70 % <strong>de</strong> la<br />
valeur théorique et obstruction bronchique peu réversible (< 10 %).]<br />
Aucun effet sur la toux et l’expectoration.<br />
<br />
Etu<strong>de</strong>s contre ipratropium : aucune différence sur <strong>les</strong><br />
différents paramètres étudiés<br />
<br />
n’a pas été comparé à un autre bêta-2 agoniste <strong>de</strong><br />
longue durée<br />
HAS BUM avril 08<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 17
Formotérol (Atimos® ou Formoair®)<br />
Une étu<strong>de</strong> contre placebo chez <strong>de</strong>s<br />
patients atteints <strong>de</strong> <strong>BPCO</strong> avec VEMS<br />
entre 40 et 70 % : une faible amélioration<br />
<strong>de</strong>s paramètres ventilatoires (VEMS,<br />
capacité vitale, DEP du matin et du soir).<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 18
Tiotropium (Spiriva ® ) / placebo<br />
<br />
La plupart <strong>de</strong>s douze étu<strong>de</strong>s réalisées, d’une durée <strong>de</strong> 1 à 12 mois, ont<br />
montré une supériorité du tiotropium en termes <strong>de</strong> fonction respiratoire<br />
(VEMS, CVF [capacité vitale forcée] et capacité inspiratoire), au pic<br />
d'efficacité du médicament et avant l'administration suivante ;<br />
…..mais ces effets ont été faib<strong>les</strong> à modérés.<br />
<br />
a amélioré la dyspnée et la qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong> façon statistiquement<br />
significative et cliniquement pertinente,<br />
…mais cet effet a été modéré.<br />
<br />
Pas d’effet cliniquement pertinent sur le temps d’endurance, sauf dans une<br />
étu<strong>de</strong> où tous <strong>les</strong> patients bénéficiaient d’une réhabilitation respiratoire.<br />
<br />
L’effet sur la fréquence <strong>de</strong>s hospitalisations pour exacerbation..<br />
……. a été jugé cliniquement peu pertinent.<br />
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Par rapport à l'ipratropium<br />
Atrovent ® : anticholinergique <strong>de</strong> courte durée d'action<br />
<br />
> à l'ipratropium <strong>de</strong> façon cliniquement pertinente sur le VEMS postdose,<br />
la dyspnée et la qualité <strong>de</strong> vie dans une seule <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux<br />
étu<strong>de</strong>s réalisées et, dans <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s, sur le VEMS pré-dose<br />
et sur la CVF pré-dose.<br />
> sur la fréquence <strong>de</strong>s exacerbations dans l’analyse combinée <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s, mais cette différence est cliniquement peu<br />
pertinente (une exacerbation évitée par patient tous <strong>les</strong> 4,3<br />
ans).<br />
<br />
Pas <strong>de</strong> supériorité sur la fréquence <strong>de</strong>s hospitalisations pour<br />
exacerbation<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 20
Par rapport au salmétérol (serevent ® )<br />
Dans <strong>les</strong> trois étu<strong>de</strong>s présentées, le tiotropium a<br />
montré une supériorité statistiquement<br />
significative mais non cliniquement<br />
pertinente sur <strong>les</strong> paramètres spirométriques<br />
(VEMS, CVF) et, dans une étu<strong>de</strong>, sur la dyspnée.<br />
Pas été <strong>de</strong> différence significative pour la<br />
tolérance à l'exercice, la qualité <strong>de</strong> vie ou la<br />
fréquence <strong>de</strong>s hospitalisations pour<br />
exacerbation.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 21
Par rapport au formotérol (foradil ® )<br />
Dans la seule étu<strong>de</strong> réalisée, le tiotropium<br />
a montré une supériorité statistiquement<br />
significative sur le VEMS et la CVF<br />
…………mais sans signification clinique.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 22
Corticoï<strong>de</strong> + bronchodilatateur LA : une place limitée<br />
aux patients <strong>les</strong> plus atteints<br />
Seuls <strong>les</strong> plus forts <strong>de</strong>s dosages disponib<strong>les</strong><br />
peuvent être utilisés dans la <strong>BPCO</strong><br />
Sereti<strong>de</strong> Diskus® (fluticasone + salmétérol),<br />
500/50 µg/dose ;<br />
Symbicort Turbuhaler® (budésoni<strong>de</strong> +<br />
formotérol), 200/6 µg/dose et 400/12 µg/dose.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 23
L’association fluticasone + salmétérol (500/50 µg x<br />
2/jour) comparée<br />
en double insu au salmétérol seul<br />
<br />
Le taux annuel moyen d’exacerbations modérées à<br />
sévères avec l’association a été <strong>de</strong> 0,92 par patient,<br />
contre 1,4 avec le salmétérol seul (p < 0,0001).<br />
<br />
Une exacerbation évitée tous <strong>les</strong> 2,1 ans pour chaque<br />
patient.<br />
Il n’y a pas eu <strong>de</strong> différence significative sur le taux<br />
annuel moyen d’exacerbations nécessitant une<br />
hospitalisation.<br />
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L’évaluation <strong>de</strong> l’association budésoni<strong>de</strong><br />
+ formotérol (Symbicort ® )<br />
812 patients traités 12 mois<br />
soit par budésoni<strong>de</strong> + formotérol (200 µg/6<br />
µg x 2 inhalations x 2/jour),<br />
soit par budésoni<strong>de</strong> seul (200 µg x 2<br />
inhalations x 2/jour),<br />
soit par formotérol seul* (6 µg x 2 inhalations<br />
x 2/jour), soit par un placebo.<br />
*Foradil ®<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 25
L’évaluation <strong>de</strong> l’association budésoni<strong>de</strong><br />
+ formotérol (Symbicort®) suite…<br />
Bénéfice clinique <strong>de</strong> l’association budésoni<strong>de</strong> +<br />
formotérol par rapport au formotérol seul négligeable<br />
<br />
Sur <strong>les</strong> paramètres ventilatoires (VEMS, débit expiratoire<br />
<strong>de</strong> pointe [DEP] du matin et du soir, capacité vitale),<br />
comme sur <strong>les</strong> symptômes et la qualité <strong>de</strong> vie,aucune<br />
amélioration n’a été mise en évi<strong>de</strong>nce par rapport au<br />
formotérol seul.<br />
HAS BUM avril 08<br />
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Un peu d’économie <strong>de</strong> santé….<br />
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L’étonnant hit para<strong>de</strong> <strong>de</strong>s ventes<br />
(officines 2006)<br />
1. Plavix®<br />
2. Tahor ®<br />
3. Sereti<strong>de</strong> ®<br />
4. Inexium ®<br />
5. (6. Aricept ®<br />
6. 8. Glivec ®)<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 28
Stratégie <strong>de</strong> prise en charge<br />
(HAS BUM)<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 29
Traitement symptomatique<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 30
Les formes <strong>les</strong> plus sévères<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 31
Et le sereti<strong>de</strong> …HAS mai 09<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 32
L’essentiel<br />
<br />
SERETIDE DISKUS 500/50 µg/dose est désormais<br />
indiqué chez <strong>les</strong> patients ayant une <strong>BPCO</strong> caractérisée<br />
par<br />
<br />
<br />
un VEMS inférieur à 60 % <strong>de</strong> la valeur théorique (avant<br />
administration d’un bronchodilatateur) et<br />
<strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts d’exacerbations répétées et <strong>de</strong>s symptômes<br />
significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu.<br />
SERETIDE DISKUS n’a pas démontré d’avantage clinique<br />
dans la prise en charge <strong>de</strong> ces patients.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 33
AMM et RECO …<br />
<br />
SERETIDE DISKUS 500/50 µg est indiqué chez <strong>les</strong><br />
patients atteints <strong>de</strong> <strong>BPCO</strong> ayant un VEMS < 60 % <strong>de</strong> la<br />
valeur théorique, <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts d’exacerbations<br />
répétées et <strong>de</strong>s symptômes significatifs malgré un<br />
traitement bronchodilatateur continu,<br />
<br />
Les associations corticoï<strong>de</strong>/bronchodilatateur LDA ne<br />
sont recommandées que chez <strong>les</strong> patients atteints <strong>de</strong><br />
<strong>BPCO</strong> sévère avec un VEMS < 50 % <strong>de</strong> la valeur<br />
théorique et <strong>de</strong>s exacerbations répétées malgré un<br />
traitement bronchodilatateur continu !!!!<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 34
Et prescrire….<br />
La beclometasone est le CI dont on<br />
dispose du plus long recul d’utilisation<br />
IDF oct 08<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 35
CI : Effets secondaires<br />
<br />
Locaux : candidose et voix rauque<br />
<br />
Régionaux : cataracte<br />
Généraux :<br />
Troub<strong>les</strong> psychiatriques<br />
Insuffisance surrénale aigue<br />
Risque accru <strong>de</strong> pneumonies (Fluticasone séréti<strong>de</strong> ® )<br />
IDF Prescrire<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 36
Les autres mcts<br />
Pneumo 23<br />
La théophylline<br />
Le vectarion….<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 37
Le pneumo 23 : <strong>de</strong>s info<br />
divergentes : la confusion<br />
Les indications :<br />
beaucoup <strong>de</strong> patients+++<br />
Les reco du calendrier vaccinal et <strong>les</strong><br />
conditions <strong>de</strong> rbst :<br />
très peu <strong>de</strong> patients+++<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 38
Le pneumo 23 : Les reco du<br />
calendrier vaccinal (2009)<br />
La vaccination est recommandée pour <strong>les</strong> personnes atteintes <strong>de</strong> :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
asplénie fonctionnelle ou splénectomie<br />
drépanocytose homozygote<br />
syndrome néphrotique<br />
insuffisance respiratoire<br />
insuffisance cardiaque<br />
patients alcooliques avec hépatopathie chronique<br />
personnes ayant <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts d’infection pulmonaire ou invasive à<br />
pneumocoque.<br />
<br />
Cette vaccination doit être proposée lors <strong>de</strong> leur admission dans <strong>de</strong>s<br />
structures <strong>de</strong> soins ou d’hébergement aux personnes ci-<strong>de</strong>ssus qui n’en<br />
auraient pas encore bénéficié.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 39
Pneumo 23 : indications<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
sujet âgé <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 65 ans, particulièrement personne<br />
âgée vivant en institution<br />
sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être<br />
fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique,<br />
insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain<br />
alcoolo-tabagique...) ;<br />
sujet immunodéprimé : splénectomisé, drépanocytaire,<br />
syndrome néphrotique ;<br />
sujet porteur d'une brèche ostéo-méningée.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 40
Pneumo 23 : indications<br />
remboursab<strong>les</strong><br />
Cel<strong>les</strong> du calendrier vaccinal !!!<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 41
Le message <strong>de</strong> la DGS du 25 sept 09 …<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dans le cadre <strong>de</strong> la préparation à la pandémie <strong>de</strong> grippe A/H1N1v,<br />
l’importance <strong>de</strong> la vaccination anti pneumococcique <strong>de</strong> certaines<br />
populations spécifiques, recommandée par le HCSP, a été rappelée aux<br />
mé<strong>de</strong>cins généralistes et pédiatres[..].<br />
Aujourd’hui, une augmentation très forte <strong>de</strong>s ventes <strong>de</strong> PNEUMO 23® est<br />
constatée, entraînant <strong>de</strong>s difficultés transitoires d’approvisionnement.<br />
[..] Rappeler <strong>les</strong> caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> vaccin pneumococcique<br />
existants et <strong>les</strong> populations spécifiques auxquel<strong>les</strong> ils sont recommandés. A<br />
ce jour, <strong>les</strong> <strong>de</strong>ux vaccins pneumococciques disponib<strong>les</strong> en France sont :<br />
PNEUMO23® est recommandé pour la vaccination <strong>de</strong>s adultes et enfants à<br />
partir <strong>de</strong> 5 ans, à haut risque d’infection à pneumocoque, cette vaccination<br />
<strong>de</strong>vant être renouvelée tous <strong>les</strong> cinq ans (Cf. chapitre 2.11 du calendrier<br />
vaccinal 2009 disponible sur le site http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/<br />
pdf/recommandations-2.pdf et sur le site http://www.invs.sante.fr ).<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 42
DGS 25 sept 09 …suite<br />
Pendant la pério<strong>de</strong> transitoire<br />
d’approvisionnement limité en PNEUMO<br />
23, jusqu’à fin 2009, il importe <strong>de</strong> réserver<br />
<strong>les</strong> doses <strong>de</strong> vaccins disponib<strong>les</strong> à ces<br />
patients.<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 43
Prescrire et le pneumo 23<br />
« pas <strong>de</strong> preuve d’une efficacité clinique<br />
chez <strong>les</strong> patients atteints <strong>de</strong> <strong>BPCO</strong> »<br />
IDF oct 08<br />
Et Antibiolor….<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 44
La théopylline<br />
Si difficultés d’utilisation <strong>de</strong>s<br />
bronchodilatateurs inhalés…mais<br />
Marge thérapeutique étroite et interactions<br />
Pas <strong>de</strong> consensus<br />
IDF Prescrire oct 08<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 45
Les corticoï<strong>de</strong>s oraux<br />
Place restreinte<br />
Les 5 à 10 premiers jours d’une exacerbation<br />
avec VEMS< 50% valeur théorique<br />
Ai<strong>de</strong> symptomatique ..et effets secondaires<br />
IDF Prescrire oct 08<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 46
Les mucolytiques<br />
Effet très mo<strong>de</strong>ste<br />
Effets secondaires non négligeab<strong>les</strong> (dont : choc<br />
anaphylactique)<br />
IDF Prescrire oct 08<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 47
Almitrine (Vectarion®)<br />
Indication (AMM 1982) : <strong>BPCO</strong> avec<br />
insuffisance respiratoire<br />
Des effets secondaires : neuropathies<br />
périphériques<br />
Pas justifiée selon Prescrire (pas <strong>de</strong> preuve<br />
d’efficacité clinique)<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 48
Pour la pratique<br />
Une place limitée pour <strong>les</strong> médicaments<br />
Une place majeure pour le sevrage tabagique<br />
Les bronchodilatateurs si dyspnée et ressenti<br />
positif par le patient<br />
Les CI si VEMS < 50%<br />
Séminaire <strong>BPCO</strong> AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 49
J’autorise le site <strong>de</strong> l’AMMPPU à<br />
publier le présent diaporama<br />
J.Birgé