BPCO les traitements de fond J.BirgÃ© - ammppu

Séminaire BPCO 

Les médicaments du traitement 

de fond 

Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 

1

Mes liens d’intérêt 

Spécialiste en médecine générale, je déclare 

n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des 

entreprises ou établissements produisant ou 

exploitant des produits de santé non plus 

qu'avec des organismes de conseil intervenant 

sur ces produits* 

* Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé 

Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du 

Journal Officiel du 5 mars 2002) 

Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 2

Sources documentaires 

 

Multiples et de tonalités différentes 

 

Des reco interventionnistes 

 

 

La SPLF 

Les canadiens 

 

Des reco plus nuancées 

Les fiches de la commission de transparence HAS 

Bibiomed 2007 

Le revue médecine 2008 

…et l’incontournable Prescrire (IDF sept 08) 


Les reco interventionnistes 

SPLF 2009 (non publiées à ce jour) 

« combattre l’attitude nihiliste de certains professionnels 

de santé en les informant des possibilités 

thérapeutiques pharmacologiques et non 

pharmacologiques » 

Recommandations de la Société canadienne de 

thoracologie – Mise à jour de 2008 – Points 

saillants pour les soins primaires : même tonalité 

générale 


Les conflits d’intérêt.. 

La reco canadienne : « Collectivement, les 

médecins membres du Groupe d’Etude 

scientifique ont au moins à une occasion : fait 

fonction de conseiller, reçu des fonds de 

recherche, touché des honoraires de 

conférencier et reçu des subventions de voyage 

des diverses sociétés pharmaceutiques 

énumérées ci-dessous.. » 

La reco SPLF 2009… 


Les reco non interventionnistes [1] 

Prescrire : « aucun des médicaments 

prescrits ne ralentit le déclin de la fonction 

pulmonaire. Les traitements proposés 

n’ont qu’un effet symptomatique et cet 

effet est modeste. Les traitements 

médicamenteux ne sont pas 

indispensables si le patient n’en ressent 

pas le bénéfice » 



Prescrire : suite 

« le tt de fond repose sur les bronchodilatateurs 

inhalés. A court terme ils ont un effet favorable 

sur la dyspnée d’effort et le VEMS 

Les CI réduisent la fréquence des exacerbations 

IDF La Revue Prescrire. Mise à jour nov 2008, accessible sur le site 



Le revue Médecine © (Unaformec + 

APNET) : “les tts de la BPCO visent les 

symptômes, la qualité de vie, la réduction 

de fréquence des exacerbations,même s’ils 

n’influent pas sur la fonction respiratoire 

et l’espérance de vie.” 

MÉDECINE novembre 2007 407 


La HAS (BUM avril 08) 

« L'arrêt du tabac est l'objectif prioritaire, quel 

que soit le stade de la maladie : c'est la seule 

mesure susceptible d'interrompre la progression 

de l'obstruction bronchique et de retarder 

l'insuffisance respiratoire » 

« Aucun médicament ne permet de prévenir 

l'évolution à long terme de la BPCO vers 

l'insuffisance respiratoire chronique » 


Les confusions possibles 

Bronchite chronique (aucun traitement en 

dehors du sevrage tabagique+++) et BPCO 

(prévalences très différentes en soins primaires) 

ASTHME et BPCO : des prises en charge bien 

différentes 

Mais asthme vieilli proche de la BPCO 


BPCO et ASTHME 

La confusion : 

Corticoides inhalés : 

une révolution thérapeutique dans l’asthme 

Un appoint pour certains patients BPCO 


Les sources HAS 

Fiche BUM avril 08 : place des 

bronchodilatateurs LA dans la BPCO 

Avis de la commission de transparence 

concernant le seretide ® dans la BPCO (27 

mai 09) 



Les mcts disponibles (HAS BUM) 

 

Trois bronchodilatateurs inhalés de longue durée d'action 

(LA) disponibles en France dans les BPCO nécessitant un 

traitement symptomatique continu : 

deux bêta-2 agonistes, 

 

 

 

le formotérol (Foradil , Atimos® ou Formoair®) 

et le salmétérol (Serevent®), 

Et un anticholinergique : le tiotropium (Spiriva®). 

Les bêta-2 agonistes existent aussi en associations fixes 

à un corticoïde : Symbicort Turbuhaler® et Seretide® 


Pas de différence cliniquement pertinente entre les 

bronchodilatateurs LA inhalés 

Serevent® et Spiriva® : ASMR mineure 

(niveau IV) 

Atimos® et Formoair® : pas d’ASMR (Niv 

V) par rapport aux précédentes (avis du 6 

fev 08) 


Les associations corticoïde + bronchodilatateur LA 

sont réservées aux patients les plus atteints 

 

Seretide Diskus® (fluticasone + salmétérol) et Symbicort 

Turbuhaler® (budésonide + formotérol) : des 

traitements de deuxième intention. 

 

Indication : soulagement des symptômes des patients 

ayant une BPCO sévère 

 

 

 

VEMS < 50 % de la valeur théorique 

des antécédents d’exacerbations fréquentes 

et des symptômes significatifs, malgré un traitement continu par 

bronchodilatateur. 

N’apportent pas d’ASMR (niveau V) 


Le salmeterol (Serevent ® ) 

 

améliore de façon modeste la fonction ventilatoire, la 

dyspnée et la qualité de vie [ BPCO avec VEMS < 70 % de la 

valeur théorique et obstruction bronchique peu réversible (< 10 %).] 

Aucun effet sur la toux et l’expectoration. 

 

Etudes contre ipratropium : aucune différence sur les 

différents paramètres étudiés 

 

n’a pas été comparé à un autre bêta-2 agoniste de 

longue durée 

HAS BUM avril 08 


Formotérol (Atimos® ou Formoair®) 

Une étude contre placebo chez des 

patients atteints de BPCO avec VEMS 

entre 40 et 70 % : une faible amélioration 

des paramètres ventilatoires (VEMS, 

capacité vitale, DEP du matin et du soir). 


Tiotropium (Spiriva ® ) / placebo 

 

La plupart des douze études réalisées, d’une durée de 1 à 12 mois, ont 

montré une supériorité du tiotropium en termes de fonction respiratoire 

(VEMS, CVF [capacité vitale forcée] et capacité inspiratoire), au pic 

d'efficacité du médicament et avant l'administration suivante ; 

…..mais ces effets ont été faibles à modérés. 

 

a amélioré la dyspnée et la qualité de vie de façon statistiquement 

significative et cliniquement pertinente, 

…mais cet effet a été modéré. 

 

Pas d’effet cliniquement pertinent sur le temps d’endurance, sauf dans une 

étude où tous les patients bénéficiaient d’une réhabilitation respiratoire. 

 

L’effet sur la fréquence des hospitalisations pour exacerbation.. 

……. a été jugé cliniquement peu pertinent. 


Par rapport à l'ipratropium 

Atrovent ® : anticholinergique de courte durée d'action 

 

> à l'ipratropium de façon cliniquement pertinente sur le VEMS postdose, 

la dyspnée et la qualité de vie dans une seule des deux 

études réalisées et, dans les deux études, sur le VEMS pré-dose 

et sur la CVF pré-dose. 

> sur la fréquence des exacerbations dans l’analyse combinée des 

deux études, mais cette différence est cliniquement peu 

pertinente (une exacerbation évitée par patient tous les 4,3 

ans). 

 

Pas de supériorité sur la fréquence des hospitalisations pour 

exacerbation 


Par rapport au salmétérol (serevent ® ) 

Dans les trois études présentées, le tiotropium a 

montré une supériorité statistiquement 

significative mais non cliniquement 

pertinente sur les paramètres spirométriques 

(VEMS, CVF) et, dans une étude, sur la dyspnée. 

Pas été de différence significative pour la 

tolérance à l'exercice, la qualité de vie ou la 

fréquence des hospitalisations pour 

exacerbation. 


Par rapport au formotérol (foradil ® ) 

Dans la seule étude réalisée, le tiotropium 

a montré une supériorité statistiquement 

significative sur le VEMS et la CVF 

…………mais sans signification clinique. 


Corticoïde + bronchodilatateur LA : une place limitée 

aux patients les plus atteints 

Seuls les plus forts des dosages disponibles 

peuvent être utilisés dans la BPCO 

Seretide Diskus® (fluticasone + salmétérol), 

500/50 µg/dose ; 

Symbicort Turbuhaler® (budésonide + 

formotérol), 200/6 µg/dose et 400/12 µg/dose. 


L’association fluticasone + salmétérol (500/50 µg x 

2/jour) comparée 

en double insu au salmétérol seul 

 

Le taux annuel moyen d’exacerbations modérées à 

sévères avec l’association a été de 0,92 par patient, 

contre 1,4 avec le salmétérol seul (p < 0,0001). 

 

Une exacerbation évitée tous les 2,1 ans pour chaque 

patient. 

Il n’y a pas eu de différence significative sur le taux 

annuel moyen d’exacerbations nécessitant une 

hospitalisation. 


L’évaluation de l’association budésonide 

+ formotérol (Symbicort ® ) 

812 patients traités 12 mois 

soit par budésonide + formotérol (200 µg/6 

µg x 2 inhalations x 2/jour), 

soit par budésonide seul (200 µg x 2 

inhalations x 2/jour), 

soit par formotérol seul* (6 µg x 2 inhalations 

x 2/jour), soit par un placebo. 

*Foradil ® 


L’évaluation de l’association budésonide 

+ formotérol (Symbicort®) suite… 

Bénéfice clinique de l’association budésonide + 

formotérol par rapport au formotérol seul négligeable 

 

Sur les paramètres ventilatoires (VEMS, débit expiratoire 

de pointe [DEP] du matin et du soir, capacité vitale), 

comme sur les symptômes et la qualité de vie,aucune 

amélioration n’a été mise en évidence par rapport au 

formotérol seul. 

HAS BUM avril 08 


Un peu d’économie de santé…. 


L’étonnant hit parade des ventes 

(officines 2006) 

1. Plavix® 

2. Tahor ® 

3. Seretide ® 

4. Inexium ® 

5. (6. Aricept ® 

6. 8. Glivec ®) 


Stratégie de prise en charge 

(HAS BUM) 


Traitement symptomatique 


Les formes les plus sévères 


Et le seretide …HAS mai 09 


L’essentiel 

 

SERETIDE DISKUS 500/50 µg/dose est désormais 

indiqué chez les patients ayant une BPCO caractérisée 

par 

 

 

un VEMS inférieur à 60 % de la valeur théorique (avant 

administration d’un bronchodilatateur) et 

des antécédents d’exacerbations répétées et des symptômes 

significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu. 

SERETIDE DISKUS n’a pas démontré d’avantage clinique 

dans la prise en charge de ces patients. 


AMM et RECO … 

 

SERETIDE DISKUS 500/50 µg est indiqué chez les 

patients atteints de BPCO ayant un VEMS < 60 % de la 

valeur théorique, des antécédents d’exacerbations 

répétées et des symptômes significatifs malgré un 

traitement bronchodilatateur continu, 

 

Les associations corticoïde/bronchodilatateur LDA ne 

sont recommandées que chez les patients atteints de 

BPCO sévère avec un VEMS < 50 % de la valeur 

théorique et des exacerbations répétées malgré un 

traitement bronchodilatateur continu !!!! 


Et prescrire…. 

La beclometasone est le CI dont on 

dispose du plus long recul d’utilisation 

IDF oct 08 


CI : Effets secondaires 

 

Locaux : candidose et voix rauque 

 

Régionaux : cataracte 

Généraux : 

Troubles psychiatriques 

Insuffisance surrénale aigue 

Risque accru de pneumonies (Fluticasone sérétide ® ) 

IDF Prescrire 


Les autres mcts 

Pneumo 23 

La théophylline 

Le vectarion…. 


Le pneumo 23 : des info 

divergentes : la confusion 

Les indications : 

beaucoup de patients+++ 

Les reco du calendrier vaccinal et les 

conditions de rbst : 

très peu de patients+++ 


Le pneumo 23 : Les reco du 

calendrier vaccinal (2009) 

La vaccination est recommandée pour les personnes atteintes de : 

 

 

 

 

 

 

 

asplénie fonctionnelle ou splénectomie 

drépanocytose homozygote 

syndrome néphrotique 

insuffisance respiratoire 

insuffisance cardiaque 

patients alcooliques avec hépatopathie chronique 

personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à 

pneumocoque. 

 

Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des 

structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en 

auraient pas encore bénéficié. 


Pneumo 23 : indications 

 

 

 

 

sujet âgé de plus de 65 ans, particulièrement personne 

âgée vivant en institution 

sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être 

fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, 

insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain 

alcoolo-tabagique...) ; 

sujet immunodéprimé : splénectomisé, drépanocytaire, 

syndrome néphrotique ; 

sujet porteur d'une brèche ostéo-méningée. 


Pneumo 23 : indications 

remboursables 

Celles du calendrier vaccinal !!! 


Le message de la DGS du 25 sept 09 … 

 

 

 

 

Dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A/H1N1v, 

l’importance de la vaccination anti pneumococcique de certaines 

populations spécifiques, recommandée par le HCSP, a été rappelée aux 

médecins généralistes et pédiatres[..]. 

Aujourd’hui, une augmentation très forte des ventes de PNEUMO 23® est 

constatée, entraînant des difficultés transitoires d’approvisionnement. 

[..] Rappeler les caractéristiques des deux types de vaccin pneumococcique 

existants et les populations spécifiques auxquelles ils sont recommandés. A 

ce jour, les deux vaccins pneumococciques disponibles en France sont : 

PNEUMO23® est recommandé pour la vaccination des adultes et enfants à 

partir de 5 ans, à haut risque d’infection à pneumocoque, cette vaccination 

devant être renouvelée tous les cinq ans (Cf. chapitre 2.11 du calendrier 

vaccinal 2009 disponible sur le site http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/ 

pdf/recommandations-2.pdf et sur le site http://www.invs.sante.fr ). 


DGS 25 sept 09 …suite 

Pendant la période transitoire 

d’approvisionnement limité en PNEUMO 

23, jusqu’à fin 2009, il importe de réserver 

les doses de vaccins disponibles à ces 

patients. 


Prescrire et le pneumo 23 

« pas de preuve d’une efficacité clinique 

chez les patients atteints de BPCO » 

IDF oct 08 

Et Antibiolor…. 


La théopylline 

Si difficultés d’utilisation des 

bronchodilatateurs inhalés…mais 

Marge thérapeutique étroite et interactions 

Pas de consensus 

IDF Prescrire oct 08 


Les corticoïdes oraux 

Place restreinte 

Les 5 à 10 premiers jours d’une exacerbation 

avec VEMS< 50% valeur théorique 

Aide symptomatique ..et effets secondaires 



Les mucolytiques 

Effet très modeste 

Effets secondaires non négligeables (dont : choc 

anaphylactique) 



Almitrine (Vectarion®) 

Indication (AMM 1982) : BPCO avec 

insuffisance respiratoire 

Des effets secondaires : neuropathies 

périphériques 

Pas justifiée selon Prescrire (pas de preuve 

d’efficacité clinique) 


Pour la pratique 

Une place limitée pour les médicaments 

Une place majeure pour le sevrage tabagique 

Les bronchodilatateurs si dyspnée et ressenti 

positif par le patient 

Les CI si VEMS < 50% 


J’autorise le site de l’AMMPPU à 

publier le présent diaporama 

J.Birgé

BPCO les traitements de fond J.BirgÃ© - ammppu

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