AUTORISATION DE PRELEVEMENT - Evry
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<strong>AUTORISATION</strong> <strong>DE</strong> <strong>PRELEVEMENT</strong><br />
Ces documents sont à nous faire parvenir de préférence par courrier à l'adresse : Mairie<br />
d'<strong>Evry</strong>- Service Facturation<br />
Place des Droits de l'Homme et du Citoyen<br />
91011 <strong>Evry</strong> Cedex<br />
<strong>DE</strong>SIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A <strong>DE</strong>BITER<br />
Nom, Prénom :<br />
Adresse :<br />
N° NATIONAL D'EMETTEUR<br />
442041<br />
Tél.Fixe :<br />
<strong>DE</strong>SIGNATION DU COMPTE A <strong>DE</strong>BITER<br />
Etablissement Guichet N° de compte Clé R.I.B<br />
Adresse de la<br />
banque<br />
Tél. Port.:<br />
<strong>DE</strong>SIGNATION DU CREANCIER<br />
Régie centrale Mairie d'<strong>Evry</strong><br />
Place des Droits de l'Homme et du Citoyen<br />
91011 EVRY CE<strong>DE</strong>X<br />
<strong>DE</strong>SIGNATION <strong>DE</strong> L'ETABLISSEMENT<br />
Date :<br />
Signature du titulaire du compte à débiter :<br />
Trésorerie Générale de l'Essonne<br />
27 rue des Mazières<br />
91011 EVRY CE<strong>DE</strong>X<br />
CB Guichet<br />
10071 91000<br />
TRES IMPORTANT<br />
N'OUBLIEZ PAS <strong>DE</strong> JOINDRE UN RELEVE D'I<strong>DE</strong>NTITE BANCAIRE OU POSTAL<br />
Agrafez ce document ci- dessous - Merci.
dresse : Mairie<br />
L D'EMETTEUR<br />
041<br />
DU CREANCIER<br />
le Mairie d'<strong>Evry</strong><br />
l'Homme et du Citoyen<br />
RY CE<strong>DE</strong>X<br />
L'ETABLISSEMENT<br />
rale de l'Essonne<br />
s Mazières<br />
RY CE<strong>DE</strong>X<br />
N° de compte<br />
00002001718.61<br />
TAL
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