CAHIER DE FORMULAIRES - Knights of Columbus, Supreme Council

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INITIATIVE ÉCHOGRAPHIE DEMANDE – À L’USAGE DU CONSEIL D’ÉTAT OU DU CONSEIL LOCAL Conseil d’État parrain : _________________________________________________________________ N°______________________ Ville/village/municipalité /lieu-dit du conseil _______________________État/Province : ________________ Le conseil a voté en faveur de la poursuite de la collecte des fonds pour ce programme le (date) : ______________________________ Personne-ressource des C de C: _________________________________ Titre : ___________________ Date : ___________________ N° de té lé phone : _______________________ Adresse : _______________________________________________________________ Centre d’Aide à la Grossesse (CAG) : _______________________________________ Té lé phone : ____________________________ Personne-ressource : _____________________________ Titre : ____________________ Courriel : ____________________________ Adresse ________________________ Ville/Village ______________________ État/Province ____________ Code postal __________ Ré gime fiscal fé dé ral : _____________ Organisme de bienfaisance enregistré __________ Autre (veuillez pré ciser) Numé ro d’entreprise du CAG/ N° du don de bienfaisance enregistré _____________________________________________________ Affiliations nationales : _________________________________________________________________________________________ Cochez ici (_____) si le CAG ne fait pas de politique anticatholique et s’il ne se livre pas à des pratiques qui auraient tendance à é loigner les femmes catholiques de leur foi. Cochez ici (____) si le centre d’aide à la grossesse ne pré conise pas ou ne parle pas de la contraception. Est-ce que le centre demande à ses employé s, volontaires ou patients/clients de signer une Dé claration de foi ? Oui _____ (si oui, veuillez joindre une copie.) Non ______ Veuillez vé rifier chacune des dé clarations suivantes et cocher : ___Le centre est conforme à toutes les lois et tous les rè glements provinciaux et locaux pour faire fonctionner un appareil é chographique. ___Le centre dispose d’un mé decin qui supervisera les opé rations de l’appareil é chographique. Le directeur mé dical est : Dr __________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________ ___Le personnel qui s’occupe de l’appareil sera formé , diplô mé et compé tent. ___Le centre est suffisamment assuré pour l’opé ration d’un appareil é chographique. Veuillez noter le numé ro de tout autre conseil qui a aidé ou contribué à l’initiative du conseil d’État ou local pour la collecte des fonds. N°________________________ N°________________________ N°________________________ N°________________________ Dé crivez briè vement quelque chose de particulier sur le centre de grossesse (emplacement, services, etc.) et les programmes les plus importants mis en place par votre conseil pour collecter les fonds (utiliser une autre feuille de papier si né cessaire) : ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Fabricant de l’appareil : ____________________________________ Modè le : _____________________________________________ Type d’appareil é chographique à acheter : ___2-D ___3-D ___4-D ___ Autre _____________________________________________ Inscrire le prix : ________________________ $ Cocher une case : _____ nouveau ____ remis à neuf Coû t ré el de l’appareil (sans frais d’expé dition, taxes, formation, salaires, etc.) : ___________________$ Montant total ré uni à ce jour par le conseil (doit repré senter au moins 50% du coû t ré el de l’appareil) : _______________$ Veuillez faire un chè que de ________$ (é quivalent à 50% du coû t ré el de l’appareil) payable à : __ CAG cité ci-dessus; ou, au ______ compte de bienfaisance du conseil d’État/local n° ________ (Numé ro d’entreprise __________) Signature du directeur « Culture de la vie » ou du grand chevalier : ___________________________________ Date: _____________ Nº de té lé phone : _____________________________ Adresse de courrier é lectronique : _____________________ Signature du dé puté d’État : ____________________________________ Date : _____________________________ 46 4886-F 3-13
FORMULAIRE DE COMMANDE « DES MANTEAUX POUR LES MÔMES » Veuillez prendre note de ce qui suit lorsque vous commanderez les manteaux : • Les manteaux arrivent dans des cartons de 12, et vous devez commander en nombre de cartons. Chaque carton contient soit des manteaux pour les filles, soit des manteaux pour les garçons, mais pas les deux. Le carton de 12 manteaux coûte 195$. • Tous les cartons contiennent un nombre de couleurs, de modèles et de tailles. Nous ne sommes pas en mesure de satisfaire les commandes de manteaux en quantité spécifique et dans des tailles spécifiques. • Il n’est pas nécessaire de joindre le paiement à la commande. Une fois que les manteaux seront envoyés, et que les frais de transport seront fixés, le Conseil Suprême enverra la facture au conseil local, au conseil d’État ou au député de district. Le paiement doit se faire par chèque (à l’ordre des Chevaliers de Colomb). Veuillez noter que le Conseil Suprême prendra à sa charge 50% des frais de transport pour tous les manteaux commandés dans le cadre du programme « Des manteaux pour les mômes ». • Il faut prévoir de 2 à 3 semaines entre la date de réception de la commande et la livraison des manteaux. NOMBRE TOTAL DE CARTONS DE MANTEAUX COMMANDÉES _________________________________ NOMBRE DE CARTONS DE MANTEAUX POUR LES GARÇONS ___________________________________ NOMBRE DE CARTONS DE MANTEAUX POUR LES FILLES ______________________________________ VEUILLEZ ENVOYER LES MANTEAUX À L’ADRESSE SUIVANTE (nommer le nom de la personne qui recevra la cargaison, ainsi qu’une adresse physique – pas de case postale) : ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ VEUILLEZ ENVOYER LA FACTURE DES MANTEAUX À LA PERSONNE ET À L’ADRESSE SUIVANTE ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Signature autorisée (Grand Chevalier, Député de District ou Député d’État) __________________________ ____________________________ ____________________________ (Nom en lettres majuscules) Signature Adresse de courrier électronique _______________________________ ____________________________ State Name, District # or Council # State Abbreviation (2 Characters) Une fois remplis, les formulaires peuvent être envoyés par courriel à fraternalforms@kofc.org, par télécopieur au 2037524108 ou par courrier classique aux Chevaliers de Colomb, à l’attention des services fraternels, 18 e étage, 1 Columbus Plaza, New Haven, CT 06510, USA/ÉTATSUNIS D’AMÉRIQUE Chaque programme représente une occasion de recrutement de nouveaux membres ! 5029-F 4/13 47
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