CAHIER DE FORMULAIRES - Knights of Columbus, Supreme Council
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INITIATIVE ÉCHOGRAPHIE<br />
<strong>DE</strong>MAN<strong>DE</strong> – À L’USAGE DU CONSEIL D’ÉTAT OU DU CONSEIL LOCAL<br />
Conseil d’État parrain : _________________________________________________________________ N°______________________<br />
Ville/village/municipalité /lieu-dit du conseil _______________________État/Province : ________________<br />
Le conseil a voté en faveur de la poursuite de la collecte des fonds pour ce programme le (date) : ______________________________<br />
Personne-ressource des C de C: _________________________________ Titre : ___________________ Date : ___________________<br />
N° de té lé phone : _______________________ Adresse :<br />
_______________________________________________________________<br />
Centre d’Aide à la Grossesse (CAG) : _______________________________________ Té lé phone :<br />
____________________________<br />
Personne-ressource : _____________________________ Titre : ____________________ Courriel : ____________________________<br />
Adresse ________________________ Ville/Village ______________________ État/Province ____________ Code postal __________<br />
Ré gime fiscal fé dé ral : _____________ Organisme de bienfaisance enregistré __________ Autre (veuillez pré ciser)<br />
Numé ro d’entreprise du CAG/ N° du don de bienfaisance enregistré _____________________________________________________<br />
Affiliations nationales : _________________________________________________________________________________________<br />
Cochez ici (_____) si le CAG ne fait pas de politique anticatholique et s’il ne se livre pas à des pratiques qui auraient tendance à<br />
é loigner les femmes catholiques de leur foi.<br />
Cochez ici (____) si le centre d’aide à la grossesse ne pré conise pas ou ne parle pas de la contraception.<br />
Est-ce que le centre demande à ses employé s, volontaires ou patients/clients de signer une Dé claration de foi ?<br />
Oui _____ (si oui, veuillez joindre une copie.) Non ______<br />
Veuillez vé rifier chacune des dé clarations suivantes et cocher :<br />
___Le centre est conforme à toutes les lois et tous les rè glements provinciaux et locaux pour faire fonctionner un appareil<br />
é chographique.<br />
___Le centre dispose d’un mé decin qui supervisera les opé rations de l’appareil é chographique.<br />
Le directeur mé dical est : Dr __________________________________________________________________________________<br />
Adresse : _______________________________________________________________________________<br />
___Le personnel qui s’occupe de l’appareil sera formé , diplô mé et compé tent.<br />
___Le centre est suffisamment assuré pour l’opé ration d’un appareil é chographique.<br />
Veuillez noter le numé ro de tout autre conseil qui a aidé ou contribué à l’initiative du conseil d’État ou local pour la collecte des<br />
fonds. N°________________________ N°________________________ N°________________________<br />
N°________________________<br />
Dé crivez briè vement quelque chose de particulier sur le centre de grossesse (emplacement, services, etc.) et les programmes les plus<br />
importants mis en place par votre conseil pour collecter les fonds (utiliser une autre feuille de papier si né cessaire) :<br />
______________________________________________________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________________________________<br />
Fabricant de l’appareil : ____________________________________ Modè le : _____________________________________________<br />
Type d’appareil é chographique à acheter : ___2-D ___3-D ___4-D ___ Autre _____________________________________________<br />
Inscrire le prix : ________________________ $ Cocher une case : _____ nouveau ____ remis à neuf<br />
Coû t ré el de l’appareil (sans frais d’expé dition, taxes, formation, salaires, etc.) : ___________________$<br />
Montant total ré uni à ce jour par le conseil (doit repré senter au moins 50% du coû t ré el de l’appareil) : _______________$<br />
Veuillez faire un chè que de ________$ (é quivalent à 50% du coû t ré el de l’appareil) payable à :<br />
__ CAG cité ci-dessus; ou, au ______ compte de bienfaisance du conseil d’État/local n° ________ (Numé ro d’entreprise __________)<br />
Signature du directeur « Culture de la vie » ou du grand chevalier : ___________________________________ Date: _____________<br />
Nº de té lé phone : _____________________________ Adresse de courrier é lectronique :<br />
_____________________<br />
Signature du dé puté d’État : ____________________________________ Date : _____________________________<br />
46 4886-F 3-13