CAHIER DE FORMULAIRES - Knights of Columbus, Supreme Council

PROGRAMME DE REMBOURSEMENT -- « NOURRIR LES FAMILLES »
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT/PLAQUE 20___ -20___
Dû le : 30 JUIN
À l’usage exclusif du Bureau
Ref $ _____________________________
Y. St. _____________________________
Important: Prière de remplir cette case :
Province __________________________ No du Conseil ________________
Lieu
____________________________________________________________
Ville
Détachez et envoyez aux : Chevaliers de Colomb au Bureau Suprême, Services Fraternels,
1 Columbus Plaza, New Haven, CT 06510-3326 USA/ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE
ou envoyez par télécopieur (203) 752-4108
Date ______________________________
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SECTION II : RENSEIGNEMENTS SUR LE SOUTIEN EN MAIN-D’ŒUVRE BÉNÉVOLE
(Voir les instructions ou verso avant de remplir cette section).
Veuillez résumer brièvement le soutien en main-d’œuvre bénévole fourni aux banques alimentaires communautaires ou
paroissiales, y compris les heures de service, pour avoir droit à la plaque « Nourrir les familles » ou à la plaquette avec la date.
Nombre d’heures de service fournies ___________________
Nom du Conseil __________________________________________________
Grand Chevalier
POUR RECEVOIR LA PLAQUE « NOURRIR LES FAMILLES » IL FAUT REMPLIR LES SECTIONS I ET II
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SECTION I : DEMANDE DE REMBOURSEMENT
(Voir les instructions au verso avant de remplir cette section).
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Indiquez chaque don de $500 ou plus avec le nom, le montant et la date du chèque ou chaque contribution de 500 livres ou plus de
denrées alimentaires.
NOM DE LA BANQUE ALIMENTAIRE ADRESSE VILLE/PROVINCE/CODE POSTAL DATE NO. DU CHÈQUE MONTANT LIVRES DE DENRÉES ALIMENTAIRES
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IMPORTANT: Il faut cocher l'une des cases ci-dessous :
Nous avons déjà une Plaque « Nourrir les familles » et il ne nous faut qu’une plaquette adhésive avec la date 20__ -
20__.
C’est notre première année de participation au programme « Nourrir les familles » et il nous faut les deux, une plaque
et une plaquette adhésive avec la date.
Notre Plaque « Nourrir les familles » est complète et il nous en faut une autre.
JE CERTIFIE QUE LES INFORMATIONS CI-DESSUS SONT EXACTES :
DATE : _______________________________________
________________________________________
(Grand Chevalier)
ENVOYER AUX : Services Fraternels
COPIE AUX : Coordonnateur provincial aux programmes, Dossiers du Conseil
(Voir les autres informations au verso de la feuille)
10057F 10/12
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