faculte de medecine, de pharmacie et d'odonto-stomatologie
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FICHE D’ENQUÊTE :<br />
I. IDENTIFICATION DU MALADE :<br />
1. Nom : /……………………………………………..…………………..…../<br />
2. Prénom :/……………………………………………………………..……/<br />
3. Age : /……………. /<br />
4. Sexe :<br />
Masculin : 1<br />
Féminin : 2<br />
4. Profession :/………………………………………….……………………/<br />
5. Ethnie : /………………………………………………….……………..…/<br />
6. Rési<strong>de</strong>nce : /…………………………….……………………………..…/<br />
II. DATE ET MOTIF DE CONSULTATION ET / OU<br />
D’HOSPITALISATION :<br />
1. Date <strong>et</strong> âge du début <strong>de</strong>s symptômes : /……………………………….../<br />
2. Motif <strong>de</strong> consultation <strong>et</strong>/ou d’hospitalisation : ………………………..<br />
......................................................................................................... /<br />
3. Date du diagnostic :/……………………………………………………………/<br />
III. HISTOIRE DE L’EPISODE :<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
IV. NOTION DE PRISE D’ANTI-INFLAMMATOIRE STEROIDIEN:<br />
DCI:………………………………………………………………………<br />
Mo<strong>de</strong> d’administration :…………………………………………….<br />
Posologie :……………………………………………………………….<br />
Durée du traitement :………………………………………………..<br />
V. ANTECEDENTS :<br />
Personnels<br />
Médicaux :<br />
Hémoglobinose<br />
Diabète<br />
Autres à préciser :<br />
Chirurgicaux :……………………………………………..<br />
Obstétricaux :………………………………………………<br />
Familiaux<br />
Médicaux :……………………………………………….<br />
Chirurgicaux :…………………………………………….<br />
VI. Habitu<strong>de</strong>s du patient :<br />
…………………………………………………………………………………………………