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faculte de medecine, de pharmacie et d'odonto-stomatologie

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FICHE D’ENQUÊTE :<br />

I. IDENTIFICATION DU MALADE :<br />

1. Nom : /……………………………………………..…………………..…../<br />

2. Prénom :/……………………………………………………………..……/<br />

3. Age : /……………. /<br />

4. Sexe :<br />

Masculin : 1<br />

Féminin : 2<br />

4. Profession :/………………………………………….……………………/<br />

5. Ethnie : /………………………………………………….……………..…/<br />

6. Rési<strong>de</strong>nce : /…………………………….……………………………..…/<br />

II. DATE ET MOTIF DE CONSULTATION ET / OU<br />

D’HOSPITALISATION :<br />

1. Date <strong>et</strong> âge du début <strong>de</strong>s symptômes : /……………………………….../<br />

2. Motif <strong>de</strong> consultation <strong>et</strong>/ou d’hospitalisation : ………………………..<br />

......................................................................................................... /<br />

3. Date du diagnostic :/……………………………………………………………/<br />

III. HISTOIRE DE L’EPISODE :<br />

…………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………<br />

…………………………………………………………………………………………………<br />

IV. NOTION DE PRISE D’ANTI-INFLAMMATOIRE STEROIDIEN:<br />

DCI:………………………………………………………………………<br />

Mo<strong>de</strong> d’administration :…………………………………………….<br />

Posologie :……………………………………………………………….<br />

Durée du traitement :………………………………………………..<br />

V. ANTECEDENTS :<br />

Personnels<br />

Médicaux :<br />

Hémoglobinose<br />

Diabète<br />

Autres à préciser :<br />

Chirurgicaux :……………………………………………..<br />

Obstétricaux :………………………………………………<br />

Familiaux<br />

Médicaux :……………………………………………….<br />

Chirurgicaux :…………………………………………….<br />

VI. Habitu<strong>de</strong>s du patient :<br />

…………………………………………………………………………………………………

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