faculte de medecine, de pharmacie et d'odonto-stomatologie
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en bande, arciforme ou par plages visibles en périphérie de zone nécrosée, de siège le plus souvent supéro- ventral. Stade III : c’est le classique signe en coquille d’œuf, perte de sphéricité de la tête fémorale, avec ou sans décroché de la corticale, par enfoncement du foyer nécrotique. Stade IV : destruction du cartilage, la tête se loge dans le toît acétabulaire avec une coxarthrose secondaire. [1, 4, 5, 32] - Autres incidences : . Le faux profil de Lequesne : Correspond à un vrai profil de la hanche. Il montre un enfoncement du séquestre. . L’incidence de Lauenstein : C’est l’incidence en grenouille. La clarté linéaire curviligne de fracture souschondrale ou image en « coup d’ongle » est mieux visible sur cette incidence [4]. 2-1-2. Tomodensitométrie: Plus sensible que la radiographie standard dans la détection des anomalies condensantes du stade II sous la forme de bandes ou de plages de sclérose qui siégent à la partie supéro-ventrale de la tête autour de la zone nécrotique. On retrouve donc une hétérogénéité de la tête fémorale ainsi que des altérations précoces de la trabéculation normale de tête (signe de « l’astérisque »). La TDM peut également montrer une fracture souschondrale ou un aplatissement de la tête invisible sur les clichés standard. La TDM n’est pas à l’heure actuelle un examen de référence devant une ostéonécrose de hanche. [1, 32] 2-1-3. Scintigraphie: Plus précoce que la radiographie et la TDM, sa sensibilité est élevée à 85% en raison de l’extrême précocité de l’hyperfixation scintigraphique et de l’aspect particulièrement évocateur que peut prendre l’image dans certains cas. Même si son intérêt a diminué du fait de l’apport diagnostique de l’IRM, elle reste encore compétitive avec l’utilisation de nouveaux traceurs ostéotropes (méthylène diphosphate de technétium) et un appareillage plus performant (gamma caméra à collimateur convergent). Elle devient plus
homogène, localisée ou étendue et par là même non spécifique, une image analogue étant possible dans l’algodystrophie décalcifiante. [1, 8, 32] 2-1-4. IRM: A l’heure actuelle, c’est la technique la plus précoce et la plus sensible dans le dépistage de l’affection. Elle permet en outre de faire un bilan pré thérapeutique et pronostique précis et de faire le diagnostic différentiel avec les algodystrophies et les fractures de stress sous-chondrales. L’examen associe des coupes coronales en pondération T1 et T2 intéressant les deux hanches et des coupes sagittales en pondération T1 sur la hanche atteinte. On y recherche trois grands types d’anomalies : la zone nécrotique, le liseré de démarcation et l’oedème médullaire périlesionnel. La zone nécrotique se présente comme un hyposignal T1 et T2 avec pas ou peu de rehaussement après l’injection de gadolinium. Parfois, une fractureséparation sous-chondrale est visible. Elle est spécifique de l’ ONATF. Le liseré de démarcation (l’interface réactive) est, lui aussi très spécifique. C’est une ligne isolant le secteur nécrosé en hyposignal T1 et T2. L’oedème médullaire périlésionnel est souvent extensif. Il est retrouvé en hyposignal T1 et hypersignal T2 avec un important rehaussement lors de l’injection de gadolinium. L’IRM apprécie l’altération du noyau épiphysaire, du cartilage céphalique et du col fémoral ainsi que l’existence d’un épanchement intra articulaire chez les enfants. On note aussi la conversion graisseuse intense et précoce de la moelle rouge cervicale et inter trochantérienne en moelle jaune [1, 9, 31]. Les modifications radiologiques ont fait l’objet de diverses classifications : - La classification de Catterall: Elle est basée sur l’évolution de la nécrose, visible en radiologie et l’IRM. . Stade I : atteinte antérieure exclusive sans collapsus et sans séquestre. . Stade II : atteinte plus étendue avec séquestre ou collapsus, mais conservation des secteurs médians et latéraux et conservation du noyau. . Stade III : séquestre central large avec collapsus mais aspect normal du secteur postérieur, secteur médian et latéral moins atteints.
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homogène, localisée ou étendue <strong>et</strong> par là même non spécifique, une image<br />
analogue étant possible dans l’algodystrophie décalcifiante. [1, 8, 32]<br />
2-1-4. IRM:<br />
A l’heure actuelle, c’est la technique la plus précoce <strong>et</strong> la plus sensible dans<br />
le dépistage <strong>de</strong> l’affection. Elle perm<strong>et</strong> en outre <strong>de</strong> faire un bilan pré<br />
thérapeutique <strong>et</strong> pronostique précis <strong>et</strong> <strong>de</strong> faire le diagnostic différentiel avec<br />
les algodystrophies <strong>et</strong> les fractures <strong>de</strong> stress sous-chondrales.<br />
L’examen associe <strong>de</strong>s coupes coronales en pondération T1 <strong>et</strong> T2 intéressant<br />
les <strong>de</strong>ux hanches <strong>et</strong> <strong>de</strong>s coupes sagittales en pondération T1 sur la hanche<br />
atteinte.<br />
On y recherche trois grands types d’anomalies : la zone nécrotique, le liseré<br />
<strong>de</strong> démarcation <strong>et</strong> l’oedème médullaire périlesionnel.<br />
La zone nécrotique se présente comme un hyposignal T1 <strong>et</strong> T2 avec pas ou<br />
peu <strong>de</strong> rehaussement après l’injection <strong>de</strong> gadolinium. Parfois, une fractureséparation<br />
sous-chondrale est visible. Elle est spécifique <strong>de</strong> l’ ONATF.<br />
Le liseré <strong>de</strong> démarcation (l’interface réactive) est, lui aussi très spécifique.<br />
C’est une ligne isolant le secteur nécrosé en hyposignal T1 <strong>et</strong> T2.<br />
L’oedème médullaire périlésionnel est souvent extensif. Il est r<strong>et</strong>rouvé en<br />
hyposignal T1 <strong>et</strong> hypersignal T2 avec un important rehaussement lors <strong>de</strong><br />
l’injection <strong>de</strong> gadolinium.<br />
L’IRM apprécie l’altération du noyau épiphysaire, du cartilage céphalique <strong>et</strong><br />
du col fémoral ainsi que l’existence d’un épanchement intra articulaire chez<br />
les enfants.<br />
On note aussi la conversion graisseuse intense <strong>et</strong> précoce <strong>de</strong> la moelle rouge<br />
cervicale <strong>et</strong> inter trochantérienne en moelle jaune [1, 9, 31].<br />
Les modifications radiologiques ont fait l’obj<strong>et</strong> <strong>de</strong> diverses classifications :<br />
- La classification <strong>de</strong> Catterall:<br />
Elle est basée sur l’évolution <strong>de</strong> la nécrose, visible en radiologie <strong>et</strong> l’IRM.<br />
. Sta<strong>de</strong> I : atteinte antérieure exclusive sans collapsus <strong>et</strong> sans séquestre.<br />
. Sta<strong>de</strong> II : atteinte plus étendue avec séquestre ou collapsus, mais<br />
conservation <strong>de</strong>s secteurs médians <strong>et</strong> latéraux <strong>et</strong> conservation du noyau.<br />
. Sta<strong>de</strong> III : séquestre central large avec collapsus mais aspect normal du<br />
secteur postérieur, secteur médian <strong>et</strong> latéral moins atteints.
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