faculte de medecine, de pharmacie et d'odonto-stomatologie

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19.03.2014 Views

Autres à préciser ………………………………………………………………………………………………… Imagerie Stade1 Radiographie du bassin face avec faux profil de Lequesne Classification des ONTF d’Arlet et Ficat : Stade2 Stade3 Stade4 Radiographie lombaire Face :………………………………………………………………………………………. Profil :………………………………………………………………………………………. Radiographie des genoux de face ………………………………………………………………………………………………. Echographie Epanchement : ………………………………………………….. Surface articulaire : ……………………………………………. Tendinite :…………………………………………………………. Autres à préciser :………………………………………………. Tomodensitométrie Temps osseux : Géodes sous chondrales : Oui Non Coxarthrose bilatérale : Oui Non Temps tissus mous Tendinites calcifiées : Oui Non Abcès : Oui Non VII. TRAITEMENT Symptomatique Repos Décharge Médical Antalgique DCI :………………………………….. Palier : 1 2 3 Voie d’administration : Peros Voie parentérale Dose :……………………………. AINS DCI :…………………………………….. Voie d’administration :………………………… Dose :………………………..

Chirurgical Traitement conservateur : oui non Arthroplastie : oui non Cimentoplastie : oui non Forage de la tête : oui non VIII. EVOLUTION Délai de décharge :/…………………………………………….../ Reprise non douloureuse de la marche : /…………………. Nombre de crise par an (hémoglobinose):/…………………/ Séquelles:/…………………………………………………………../ Boiterie : /……….……………………………../ IX. Diagnostic définitif …………………………………………………………………………………………………. X. Facteurs de risque retrouvés …………………………………………………………………………………………………..

Chirurgical<br />

Traitement conservateur : oui non<br />

Arthroplastie : oui non<br />

Cimentoplastie : oui non<br />

Forage <strong>de</strong> la tête : oui non<br />

VIII. EVOLUTION<br />

Délai <strong>de</strong> décharge :/…………………………………………….../<br />

Reprise non douloureuse <strong>de</strong> la marche : /………………….<br />

Nombre <strong>de</strong> crise par an (hémoglobinose):/…………………/<br />

Séquelles:/…………………………………………………………../<br />

Boiterie : /……….……………………………../<br />

IX. Diagnostic définitif<br />

………………………………………………………………………………………………….<br />

X. Facteurs <strong>de</strong> risque r<strong>et</strong>rouvés<br />

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