etude de la fistule vesico- vaginale obstetricale a sikasso
etude de la fistule vesico- vaginale obstetricale a sikasso
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Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>fistule</strong> vésico-<strong>vaginale</strong> obstétricale à Sikasso<br />
Q14 Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> référence : [ ]<br />
1 Auto-réferée 2 Référée 3 Indéterminée<br />
Q15 Age <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>fistule</strong> :[ ]<br />
1. ou = 6mois<br />
Q16 Nombre d’Opération tentée pour traiter <strong>la</strong> <strong>fistule</strong> :[ ]<br />
1 Une fois 2 Deux fois<br />
3 Plusieurs fois 4 Aucune opération tentée<br />
ANTECEDANTS GYNECO-OBSTETRICAUX :<br />
Q17 Gestité : [ ]<br />
1 Primigeste 2 Paucigeste<br />
3 Multigeste 4 Gran<strong>de</strong> Multigeste<br />
Q18 Parité : [ ]<br />
1 Primipare 2 Paucipare<br />
3 Multipare 4 Gran<strong>de</strong> multipare<br />
Q19Vie Sexuelle Normale :[ ]<br />
1 Oui 2 Non<br />
Q20 Date du <strong>de</strong>rnier accouchement :…/…./200..<br />
Q21 Lieu <strong>de</strong> cet accouchement :[ ]<br />
1 A domicile 2 CSCOM<br />
3 CSCou CSREF. 4 Hôpital<br />
Q22 Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’accouchement :[ ]<br />
1 Spontané 2 Manuel 3 Chirurgie ( césarienne )<br />
ANTECEDANTS CHIRURGICAUX :<br />
Q23 Chirurgie abdominale : [ ]<br />
1 Oui (à préciser) 2 Non<br />
Q24 Notion <strong>de</strong> traumatisme :[ ]<br />
1 Oui 2 Non<br />
EXAMEN PHISIQUE DE LA MALADE :<br />
ABOUBAKAR DOKAN KONE BAMAKO 2007 94
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