etude de la fistule vesico- vaginale obstetricale a sikasso
etude de la fistule vesico- vaginale obstetricale a sikasso
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Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>fistule</strong> vésico-<strong>vaginale</strong> obstétricale à Sikasso<br />
Q1 N° du dossier…………...<br />
Q2 Date d’entrée…./…/200..<br />
Q3 Service………………….<br />
FICHE D’ENQUETE<br />
IDENTITE DE LA PATIENTE<br />
Q4 Nom : ……………………………. Q5 Prénom :…………………………<br />
Q6 Age :………ans<br />
Q7 Profession : [ ]<br />
1 Fonctionnaire 2 Ménagère<br />
3 Autres (à préciser) : ……………. 4<br />
Indéterminée…………….<br />
Q8 Statut matrimonial : [ ]<br />
1 Mariée 2 Divorcée<br />
3 Célibataire 4 Veuve<br />
Q9 Ethnie : [ ]<br />
1 Senoufo 2 Minianka 3 Bambara 4<br />
Samoko<br />
5 Peuhl 6 Bobo 7 Malinké 8<br />
Autres(à préciser) :…………<br />
Q10 Niveau d’Etu<strong>de</strong> : ( sco<strong>la</strong>rité ) [ ]<br />
1 Non sco<strong>la</strong>risée 2 Primaire<br />
3 Secondaire 4 Supérieure<br />
Q11 Rési<strong>de</strong>nce : [ ]<br />
1 Bougouni 2 Kadiolo 3 Kolondièba<br />
4 Koutia<strong>la</strong> 5 Sikasso 6 Yanfoli<strong>la</strong><br />
7 Yorosso 8 Autres régions du Mali :……………<br />
9 Pays autre que le Mali ( préciser ):………………..<br />
ANAMNESE :<br />
Q12 Motif <strong>de</strong> Consultation : [ ]<br />
1 Perte d’urine 2 O<strong>de</strong>ur d’urine<br />
Q13 Circonstance <strong>de</strong> Découverte :[ ]<br />
1 Post césarienne 2 Sur grossesse<br />
ABOUBAKAR DOKAN KONE BAMAKO 2007 93
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