Embolie Amniotique - JLAR
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ANESTHESIE REANIMATION<br />
EN OBSTETRIQUE<br />
<strong>Embolie</strong> <strong>Amniotique</strong><br />
Stéphane MALVACHE, Thierry DEPRET<br />
22-23 23 mars 2007
EPIDEMIOLOGIE<br />
‣ <strong>Embolie</strong> amniotique<br />
• Complication rare mais redoutable<br />
• 3ème cause de mortalité en France<br />
• = 10 % mortalité maternelle d’origine d<br />
obstétricale<br />
tricale<br />
Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, et al.<br />
Ann Fr Anesth Réanim<br />
2006;25:599-604<br />
604
Rappels de physiologie<br />
‣ Liquide amniotique<br />
• Avant 20 SA<br />
• = Ultra filtrat du sérum s<br />
maternel<br />
• Après s 20 SA<br />
• = équilibre entre production urine et poumon<br />
fœtaux<br />
• et élimination<br />
par déglutition d<br />
foetale<br />
• Quantité<br />
• < 50 ml à 12 SA<br />
• 1000 ml à 32 SA<br />
• Riche en prostaglandines et en facteur tissulaire<br />
(pro coagulant)
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
‣ Passage physiologique du liquide amniotique dans<br />
la circulation maternelle lors de l’accouchement<br />
l<br />
(reste controversé).<br />
‣ Effets cliniques immédiats.<br />
diats.<br />
‣ Corrélation entre intensité des symptômes et<br />
quantité liquide amniotique impliqué ?
Circonstances de survenue<br />
Imprédictibilité<br />
‣ Le plus souvent pendant le travail +++<br />
Phase de dilatation (70%), post partum immédiat<br />
(30%), voie basse ou césarienne.<br />
‣ En dehors du travail : quelques cas rapportés<br />
Traumatisme abdominal : 38SA, AVP.<br />
MFIU 29 SA<br />
1er trimestre (IVG)
Facteurs de risques<br />
Globalement aucun, mais :<br />
Fréquence accrue chez multipares, > 35ans,<br />
hydramnios, délivrance d<br />
artificielle.<br />
Déclenchement du travail ? (Lancet 2006)
CLINIQUE<br />
SOUDAIN,<br />
BRUTAL,<br />
INATTENDU,<br />
Et DRAMATIQUE<br />
La symptomatologie clinique s’explique par<br />
la physiopathologie de l’ELA +++
+ toxicité<br />
directe LA<br />
Souffrance fœtale<br />
Baisse du débit<br />
utéroplacentaire<br />
Embole LA<br />
Neurologiques :<br />
Céphalées<br />
convulsions<br />
Respiratoires :<br />
Vasospasme pulmonaire<br />
HTAP, hypoxie<br />
Hémodynamiques :<br />
Cœur pulmonaire aigu<br />
Dilatation VD<br />
Dysfonction VG
Soudain, brutal, inattendu,<br />
et dramatique.<br />
‣ Forme majeure = dyspnée e intense suivie d’un d<br />
état<br />
de choc avec ACR +/- convulsions<br />
3 réponses r<br />
cliniques initiales :<br />
‣ Respiratoire : toux, dyspnée, cyanose, arrêt<br />
respiratoire<br />
‣ Hémodynamique<br />
: collapsus, arrêt cardiaque<br />
‣ Neurologique ; céphalées, agitation, convulsions<br />
‣ CIVD = initiale ou secondaire
Hématologique<br />
‣ Cette symptomatologie clinique est souvent associée à<br />
une symptomatologie hématologique h<br />
+++<br />
‣ Hémorragie sévères<br />
‣ Coagulation intra vasculaire dissémin<br />
minée e fibrinolytique<br />
• Déclanchée e par le liquide amniotique<br />
• Activateur coag +++<br />
• Ducloy-Bouthors<br />
AS, Wantellet A, Tournoy A.<br />
Ann Fr Anesth Réanim<br />
2004;23:149-52<br />
‣ Parfois isolée.
PRISE EN CHARGE<br />
‣ Y penser devant tout malaise péri p<br />
partum<br />
‣ Importance du diagnostic biologique<br />
‣ Cytologie sang maternel et LBA<br />
‣ Biochimie sang maternel<br />
‣ bilan www.alrf.asso.fr<br />
dosage<br />
tryptase (VV périph p<br />
sur EDTA : violet)<br />
recherche C. amniotiques : - sang (VVP ou VVC) :<br />
EDTA, violet<br />
- LBA (fibroscopie)<br />
demander autopsie en cas évolution défavorabled
X 50 Cellules épithéliales du LA<br />
Coloration Bleu de Nil
‣ Demander de l’aide, l<br />
prise en charge<br />
multidisciplinaire +++<br />
‣ Traitement symptomatique +++<br />
• Traitement des détresses d<br />
maternelles<br />
• O2, vvp de bon calibre +++<br />
• Traitement du choc hypovolémique<br />
• Traitement de l’hémorragie l<br />
de la délivranced<br />
• Rôle propre IADE ( gestion hémovigilance<br />
+++)<br />
• Médical dical : PSL, antifibrinolytiques<br />
• Chirurgical<br />
• Traitement des troubles de coagulation<br />
• Intérêt du facteur VII recombinant
PRONOSTIC MATERNOFOETAL<br />
‣ MATERNEL<br />
• Meilleur car prise en charge multidisciplinaire<br />
dans les formes peu graves<br />
• Taux de survie 15 % sans séquelles s<br />
(Clark)<br />
‣ FŒTAL<br />
• Dépend du délais d<br />
d’extractiond<br />
• Globalement 50 % survie dont la moitié sans<br />
séquelle neurologique
‣ ELA = PATHOLOGIE GRAVISSIME, 3eme cause de<br />
décès s maternel<br />
‣ PHYSIO PATHOLOGIE INCERTAINE : hypothèse<br />
hémodynamique et/ou immunoallergique<br />
‣ DIAGNOSTIC DELICAT car symptomatologie frustre<br />
et variée<br />
‣ Importance d’un d<br />
diagnostic de certitude : recherche<br />
de cellules amniotiques<br />
Y penser mais ne pas penser<br />
qu’à<br />
cela …