Les hÃ©morragies du post partum prÃ©coce - JLAR

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• Si inefficace, le débit jusqu ’à une dose max de 500 µg/h mais à nouveau à 100 µg/h dès que l’effet thérapeutique est atteint • Dose max : 1500 µg/24 h soit 3 ampoules • Efficacité excellente (89%) • Si délai d’administration < 30 minutes • Surveillance sous scope, tensiomètre, et oxymétrie de pouls • Effets secondaires: nausées, vomissements, hyperthermie, hypotension par RVS en cas de doses importantes, et pics hypertensifs en cas de bolus • CI : pathologies cardiaques, asthme, troubles graves de la fonction hépatique, diabète décompensé, antécédents comitiaux • Précautions d’emploi : femmes fumeuses ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 2 ans, femmes de plus de 35 ans Le Methergin® : • Présentation en ampoules de 0.2 mg • Voie IM en obstétrique • Délai d’action : 2 à 5 min, durée 4 à 6 h • Posologie : 0.2 mg à renouveler si besoin • CI : HTA, toxémie gravidique, affections vasculaires oblitérantes, cardiopathies • Effets secondaires: HTA, IDM, OAP, arythmie • A ne pas utiliser en routine REANIMATION MATERNELLE : • Alerter, ouvrir une feuille de réanimation et d’hémorragie de la délivrance • Quantifier les pertes toutes les 10 min, intérêt du sac gradué + peser les champs • Vérifier le dossier transfusionnel • 2 grosses VVP (≥ 16 G) • Surveillance scope, PA, SpO2, diurèse • Priorité : restauration et maintien de la volémie + oxygénation +++ • Lutte contre cercle vicieux hypovolémie - troubles de coagulation • Toute hémorragie ≥ 1000 ml anomalies biologiques donc bilan complet dès que pertes >1000 ml • Bilans à répéter selon évolution clinique et biologique et jusqu ’à arrêt de l’hémorragie • Bilan en urgence : gpes sanguin phénotypés, RAI, NF plaquettes, coagulation avec TP, TCA, facteurs I, II, V, Ddimères, temps de lyse des euglobulines • Au lit de la patiente : 2 examens • Hémocue ® • Temps de coagulation sur tube sec (permet de connaître l’intensité de la CIVD selon le temps que met le caillot à se former dans le tube) • Permet le traitement sans attendre les résultats de laboratoire ++ JLAR 2007
Temps de coagulation sur tube sec : CIVD = 0 CIVD modérée CIVD sévère Temps (minutes) < 7 7 < caillot < 10 > 10 incoagulable Caillot Adhérent au tube ± Adhérent Absent Redissolution du caillot Non Oui _ Correction de l’hypovolémie : • C’est la priorité de la réanimation • Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes, puis HEA dès que pertes hémorragiques > 25 % volémie • Transfusion si : o Hb ≤ 8 g/dl en période hémorragique ou si anémie mal tolérée malgré le remplissage o Hb < 7 g/dl après arrêt de l’hémorragie Correction des troubles de coagulation : • Fréquence élevée en obstétrique +++: o TP < 50 % o Fibrinogène entre 1 et 1.5 g/l (autour de 3g/l chez la femme enceinte) o Complexes solubles + o TCA > 2.5 fois le témoin o D-dimères > 2 µg/ml • Interprétation des résultats sur leur évolution plutôt que sur leurs valeurs absolues +++ • Fibrinogène: si < 1 g/l ou si TC > 7 min Posologie : 0,08 à 0,1 g/kg • Antifibrinolytiques: si fibrinolyse prouvée Trasylol ® : 250 000 à 500 000 UIK sur 1 H, puis en SAP Exacyl ® : 4g sur 20 min puis 1g/H pendant 6H • PFC: pour facteur V > 30 % Posologie : 20 ml/kg • Plaquettes: seulement si < 50 000/mm3 en période hémorragique Posologie : 1 CP/ 10 kg • Novoseven ® (F. VII recombinant): 60 à 90 μg/kg en dernier recours, sauvetage maternel LES ALTERNATIVES CHIRURGICALES : • Le choix de la technique (ligature vasculaire ou hystérectomie) est basé sur : JLAR 2007
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