Les hÃ©morragies du post partum prÃ©coce - JLAR

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VIII). Etat d’hypercoagulabilité de fin de grossesse par augmentation des facteurs (I, II, VII, X, de la capacité fibrinolytique en fin de grossesse mais après la délivrance ETIOLOGIES DE L’HPP : • Atonie utérine (80% des cas) avec ses facteurs de risque: multiparité, surdistension utérine (macrosomie fœtale, grossesse gémellaire), travail long, chorioamniotite, anomalie d’insertion placentaire, globe vésical, interférences médicamenteuse, antécédent d’HPP • Facteurs diminuant la rétraction utérine (10% des cas): rétention placentaire, rétention de caillots, utérus fibromateux • Plaies des parties molles: col utérin, filière génitale, périnée, épisiotomie • Thrombus génital, inversion utérine, trouble de la coagulation constitutionnel ou acquis (hématome rétroplacentaire), embolie amniotique. DIAGNOSTIC DE L’HPP : • Souvent facile si hémorragie extériorisée (intérêt du sac gradué) mais l’estimation visuelle sous estime de 50 % les pertes hémorragiques • Plus difficile si utérus atone sans hémorragie extériorisée L’état de choc maternel signe toujours une hémorragie grave avec une hypovolémie majeure ETAPES DE LA GRAVITE DE L’HEMORRAGIE : • Hémorragie insuffisamment ou tardivement corrigée • Choc hypovolémique et consommation des facteurs de coagulation • Apparition d’un syndrome de défibrination = CIVD • Cercle vicieux hypovolémie - coagulopathie CIVD fibrinolyse TS ↑↑ ↑↑ Plaquettes ↓↓ N Temps de Quick ↑↑ ↑ TCA ↑ ↑↑ TT N/↑ ↑↑↑ Temps de reptilase ↑ ↑↑ Fibrinogène ↓↓ ↓↓ Complexes solubles ++ 0 PDF ++ +++ Activité plaquettaire ↓ N Le pronostic vital est rapidement engagé si aucun traitement chirurgical et médical visant à restaurer la volémie et à corriger les troubles de l’hémostase n’est entrepris. JLAR 2007
CONDUITE A TENIR : • Urgence vitale • Course contre la montre pour l’équipe anesthésique et obstétricale • Intérêt d’un protocole chronométré • Rapidité de prise en charge multidisciplinaire TRAITEMENT OBSTETRICAL INITIAL : • Délivrance artificielle • Révision utérine systématique +++++ • Révision sous valves de la filière génitale • Sondage vésical • Suture épisiotomie • Massage utérin TRAITEMENT MEDICAL UTEROTONIQUE : • Toujours administré dans ce contexte • But : favoriser la rétraction utérine • 3 classes pharmacologiques : o les ocytociques : le Syntocinon® o les prostaglandines : le Nalador® o les dérivés de l’ergot de seigle : le Méthergin® Le syntocinon ® : • Analogue synthétique de l’ocytocine posthypophysaire • Voie IV, IM ou intramyométriale • Présentation : ampoules de 5 UI • Délai d’action immédiat par voie IV, durée 45 à 60 ’ • Attention aux bolus ( TA) • Dose max : 80 UI • En pratique : si pas d’amélioration après 40 UI de Syntocinon ® dans les 15 minutes après le début de l’hémorragie, passer aux prostaglandines Les prostaglandines : • Action précoce et puissante sur le myomètre • Rôle capital dans la rétraction utérine • 2 produits commercialisés : PGF2 alpha (Prostine F2 alpha ® ) et PGE2 ou sulprostone (Nalador ® ) • Moins d’effets systémiques et gastrointestinaux pour le Nalador ® NALADOR ® : • Obtention récente d’AMM dans cette indication (2002) • Présentation en ampoules de 500 µg à diluer dans du SSI • Uniquement par voie IV et en SAP • Protocole : 1 AMP 500 µg qsp 60 ml SSI, SAP • 250 µg / 20 min = 90 ml/h puis • 250 µg / 40 min = 45 ml/h puis • 500 µg / 12 h JLAR 2007
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