8.2 Recensement maltraitance.pdf - Etat du Valais

FORMULAIRE RECENSEMENT STATISTIQUE SITUATIONS DE MALTRAITANCE
2013
Nouveau Ancien (à remplir par le collectif régional)
1. Instance de signalement
2. Victime
CMS SCJ Centre de planning familial Médecin privé
Ecole* Hôpital Autorités tutélaires Institutions socio-
*(Direction, Comm. Scolaire)
pédagogiques
Structures Petite Enfance Centre de loisirs Police
LAVI
Autre (préciser
Initiales : Nom : Prénom :
Année de naissance : Sexe : m f
No postal du domicile :
Nationalité : (voir au verso)
enfant : mère : père :
autre adulte vivant dans le foyer principal :
Etat civil des parents : mariés divorcés séparés mère célibataire
autres :
3. Auteur présumé
Sexe : m f inconnu Age :
Nombre : un auteur plusieurs auteurs inconnu
3.1. Relations avec la victime
père beau-père mère gardienne inconnu
mère belle-mère autre intrafamilial
extrafamilial (préciser) :
4. Types de maltraitances infantiles (réponses multiples ; voir au verso)
Négligences graves
Lésions corporelles
Mauvais traitements psychologiques
Abus sexuels
Autres (à préciser):
Nature du cas. Selon vous, il s’agit d’un cas de maltraitance.
présumé
Alors donnez votre appréciation sur l’échelle ci-dessous.
avéré
1 2 3 4
(présence de signes d’alerte)
(forte présomption)
alors justifiez votre choix (plusieurs réponses possibles)
constat médical
aveux du/des auteurs(s)
votre observation directe
témoignage de la victime
décision de justice
résultat d’une enquête
5. Signalement aux instances pénales et/ou tutélaires
Signalement à la justice pénale oui non
Signalement à l’autorité tutélaire oui non
Ce questionnaire est à renvoyer au collectif de maltraitance de votre région :
Haut-Valais : Dr Simon Fluri, Brückenweg 6, 3930 Viège, Tél. 027/946.11.76
Valais central : Dresse Catharina Hürlimann Nicollier, Rue de la Dixence 8,
1950 Sion, Tél. 027/323.30.80
Bas-Valais : Dr Thomas Gehrke, Pédiatre à l’hôpital régional, Fusion 27,
1920 Martigny, Tél. 027/603.90.84

DÉFINITIONS:
Nationalité: selon code identification OFS pour les victimes LAVI
Albanie AL Italie I
Algérie DZ Maroc MA
Allemagne D Macédoine MK
Autriche A Portugal P
Belgique B Suisse CH
Bosnie-Herzégovine BV Tunisie TN
Croatie HR Turquie TR
Espagne E Yougoslavie YU
France
F
Autres pays:
Europe EUR Moyen-Orient MIO
Amérique du Nord NAM Afrique noire AFR
Amérique du Sud SAM Autre AUT
Asie
ASI
Types de maltraitances infantiles
• Négligences graves :
carences d’hygiène, carences d’apport nutritionnel, répétées
• Lésions corporelles : coups sans objet(s), coups avec objet(s), brûlures,
intoxications, immersions, strangulations, étouffements,
piqûres, blessures par balles, syndrome de l’enfant secoué
• Mauvais traitements psychologiques : carences psychologiques, carences affectives/
éducatives qui peuvent mettre en danger le développement
physique et psychique de l'enfant
• Abus sexuels : - exhibitionnisme ou autres abus sans contact physique,
commis par un adulte,
- abus d’un-e adolescent-e par un pair, sans contact
physique,
- abus d’un-e adolescent-e par un pair, avec contact
physique,
- abus intra-familial répété,
- abus d’un enfant avec pénétration génitale
- mise en relation avec des actes pornographiques
- casettes, revues pornographiques
Lieu : Date :
Ce formulaire est disponible dans votre centre régional. 2