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INSUFFISANCE CARDIAQUE état des lieux en 2003 - PIRG

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<strong>INSUFFISANCE</strong> <strong>CARDIAQUE</strong><br />

ET SUJET AGE<br />

Catherine Szymanski<br />

CHU d’Ami<strong>en</strong>s


Insuffisance Cardiaque<br />

Epidémiologie<br />

• 1ère cause d'hospitalisation <strong>en</strong> médecine<br />

• IC : 1 à 2 % population Eur. et U.S.<br />

• âge moy<strong>en</strong> 75 ans<br />

• En France<br />

– 500 000 à 1 million IC<br />

– 150 000 hospitalisations /an<br />

– 30 000 à 50 000 décès / an<br />

• 1 % <strong>des</strong> dép<strong>en</strong>ses de santé <strong>en</strong> France<br />

(hospitalisations itératives)


Insuffisance Cardiaque<br />

• Dysfonction systolique<br />

• Dysfonction diastolique<br />

(45-50 % <strong>des</strong> cas)


Insuffisance Cardiaque<br />

Ins. cardiaque systolique<br />

Ins. cardiaque diastolique<br />

Dysfonction systolique<br />

(et diastolique)<br />

FEVG altérée (FE < 45%)<br />

Post IdM<br />

Valvulopathie<br />

Cardiomyopathies...<br />

Dysfonction diastolique<br />

FEVG conservée (> 45%)<br />

Hypert<strong>en</strong>sion<br />

coronaropathie,<br />

CMH, diabète, RAo,<br />

FA…<br />

>>> Vieillissem<strong>en</strong>t


EPIDEMIOLOGIE DE L’<strong>INSUFFISANCE</strong> <strong>CARDIAQUE</strong><br />

DIASTOLIQUE : ROLE DE L’AGE<br />

Préval<strong>en</strong>ce insuffisance cardiaque à fonction systolique<br />

conservée très dép<strong>en</strong>dante de l’âge<br />

Auteurs Etu<strong>des</strong> Age Préval<strong>en</strong>ce<br />

Redfield Olmsted < 55 ans 4,8 %<br />

Vasan Métanalyse 67 8 ans 40 %<br />

Vasan Framingham 72 9 ans 51 %<br />

Redfield Olmsted 75 ans 53 %<br />

Coh<strong>en</strong>-Solal France 78 ans 63 %<br />

Vasan et al. JACC 1995 ; 26 : 1565-74<br />

Redfield et al. JAMA <strong>2003</strong> ; 289 : 194-202<br />

Vasan et al. JACC 1999 ; 33 : 1948-55<br />

Coh<strong>en</strong>-Solal et al. Eur Heart J 2000 ; 21 : 763-9


Etude ETICS<br />

(Epidémiologie et Thérapeutique de l’Insuffisance Cardiaque dans la Somme)<br />

- FE altérée : âge moy<strong>en</strong> 71 ans ; 38% de femmes<br />

%<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

43<br />

=50%<br />

57<br />

57<br />

56 %<br />

60<br />

4443<br />

%<br />

50<br />

40<br />

%<br />

30<br />

60<br />

50<br />

40<br />

43<br />

57<br />

%<br />

30<br />

20<br />

20<br />

10<br />

10<br />

0<br />

=50%<br />

FE < 50% FE > 50%<br />

0<br />

=50%<br />

N = 294 N = 368<br />

Groupe - FE conservée : âge moy<strong>en</strong> 76 ans ; 53% de femmes


ECHOCARDIOGRAPHIE et <strong>INSUFFISANCE</strong> <strong>CARDIAQUE</strong><br />

Insuf. cardiaque systolique<br />

Insuf. cardiaque à FE conservée<br />

Dysfonction systolique<br />

(et diastolique)<br />

FEVG altérée (FE < 45%)<br />

FEVG 45%)<br />

FEVG >40-45%


En faveur d’une dysfonction diastolique VG<br />

Ea = 7 cm/s et Ea / Aa = 15<br />

Am = 120 ms<br />

Vp = 24 cm/s<br />

FS=40%, Ap = 220 ms


Insuffisance Cardiaque et Pronostic<br />

• médiane de survie<br />

- 3.2 ans hommes<br />

- 5.4 ans femmes<br />

• survie à 5 ans : 25 à 50 %


Décès Insuffisance Cardiaque<br />

• IC réfractaire : 60%<br />

• Mort subite : 40%<br />

FV - TV - Torsade de pointe - BAV<br />

Embolie pulmonaire


Pronostic selon le profil d’insuffisance cardiaque<br />

Population :<br />

- FE > 50 % : 63 %<br />

- FE < 50 % : 37 %<br />

5 ans<br />

Vasan et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1948-55


<strong>INSUFFISANCE</strong> <strong>CARDIAQUE</strong><br />

Stratégies thérapeutiques


SPECIFICITES DE LA PRISE EN CHARGE DE<br />

L’<strong>INSUFFISANCE</strong> <strong>CARDIAQUE</strong><br />

• Objectifs généraux<br />

– réduction <strong>des</strong> symptômes +++<br />

– Amélioration de la qualité de vie<br />

– Réduction de la mortalité<br />

– Réduction du nombre et de la durée <strong>des</strong><br />

hospitalisations<br />

– Ral<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t de la progression de la maladie<br />

Guidelines of Heart Failure treatm<strong>en</strong>t. Eur Heart J 2001 ; 33 : 148-55


Prise <strong>en</strong> charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque<br />

. AC/FA<br />

. ischémie aigue myocardique<br />

. poussée d’HTA<br />

. infection broncho-pulmonaire<br />

. anémie<br />

. facteurs iatrogènes<br />

Correction <strong>des</strong><br />

facteurs<br />

décl<strong>en</strong>chants<br />

et<br />

Traitem<strong>en</strong>ts<br />

étiologiques


Prise <strong>en</strong> charge médicam<strong>en</strong>teuse de l’insuffisance cardiaque<br />

Insuffisance cardiaque chronique par<br />

dysfonction systolique VG<br />

Evid<strong>en</strong>ce-based medicine<br />

Recommandations de l’insuffisance cardiaque … du sujet plus jeune


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque<br />

chronique par dysfonction systolique VG<br />

• classique : digitalo-diurétique<br />

• actuel (essais thérapeutiques)<br />

- IEC<br />

- ARA II<br />

- Béta-bloquants<br />

- Antagoniste <strong>des</strong> récepteurs à l’aldostérone


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• Diurétiques<br />

– Généralem<strong>en</strong>t un diurétique de l’anse<br />

– Indisp<strong>en</strong>sables dans l’IC aigüe<br />

– En association avec un IEC (ou AAII) si l’IEC seul ne<br />

permet pas une amélioration clinique satisfaisante<br />

– Les effets indésirables sont nombreux:<br />

• HypoTA orthostatique par hypovolémie<br />

• HypoNa+ par déplétion sodée et régime trop stricte<br />

• HypoK+ systématiquem<strong>en</strong>t comp<strong>en</strong>sée


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• Digitaliques<br />

- Ne réduit pas la mortalité, mais peut réduire les<br />

hospitalisations<br />

- Indiqués ches les pati<strong>en</strong>ts IC <strong>en</strong> AC/FA<br />

- Association avec les diurétiques mais aussi avec les<br />

béta-bloquants, IEC ouARA II<br />

- Posologie adaptée à chaque sujet: 0.25 mg (1cp/J)<br />

ou 0.125 mg/J<br />

- Recours au dosages plasmatiques:<br />

Zône thérapeutique: 0,8-1,5 ng/ml<br />

- Intoxication digitalique si insuffisance rénale: >3 ng/ml


Justification du traitem<strong>en</strong>t médical: BB, IEC, ARA II, anti-aldostérone<br />

Blocage neurohormonal<br />

Facteurs<br />

vasoconstricteurs<br />

avec<br />

effet « remodelage » délétère<br />

Facteurs vasodilatateurs<br />

et « anti-remodelage »<br />

(bénéfiques)<br />

- Pepti<strong>des</strong> natriurétiques<br />

- Bradykinine<br />

- NO<br />

- Adrénomédulline<br />

- Catécholamines<br />

- Syst. rénine-angiont<strong>en</strong>sine<br />

- Aldostérone<br />

- Endothéline<br />

- Arginine-Vasopressine<br />

- Cytokines


Activation du SRAA<br />

Rein (macula d<strong>en</strong>sa)<br />

Baisse du flux sanguin rénal<br />

Noradrénaline<br />

Angiot<strong>en</strong>sinogéne<br />

(origine hépatique)<br />

Rénine<br />

Angiot<strong>en</strong>sine I<br />

Enzyme<br />

de conversion<br />

Angiot<strong>en</strong>sine II<br />

Kininogéne<br />

Kinines<br />

Produits de<br />

dégradation<br />

Toux<br />

Angio-oedème<br />

Vasoconstriction<br />

Hypertrophie<br />

Favorise athérosclérose<br />

Aldostérone<br />

Effet fibrosant<br />

Rét<strong>en</strong>tion<br />

hydrosodée


Blocage optimal du SRAA<br />

Rein (macula d<strong>en</strong>sa)<br />

Baisse du flux sanguin rénal<br />

Noradrénaline<br />

Angiot<strong>en</strong>sinogéne<br />

(origine hépatique)<br />

ARAII<br />

Rénine<br />

Angiot<strong>en</strong>sine I<br />

Enzyme<br />

de conversion<br />

Angiot<strong>en</strong>sine II<br />

IEC<br />

Aldostérone<br />

Kininogéne<br />

Kinines<br />

Produits de<br />

dégradation<br />

Anti-aldostérone<br />

Vasoconstriction<br />

Hypertrophie<br />

Favorise athérosclérose<br />

Effet fibrosant<br />

Rét<strong>en</strong>tion<br />

hydrosodée


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• IEC : élém<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>tral du traitem<strong>en</strong>t<br />

SOLVD-p<br />

VHeFT II<br />

SOLVD-t<br />

CONSENSUS<br />

Dysfonction VG<br />

asymptomatique IC légère IC modérée IC sévère<br />

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV<br />

SAVE<br />

AIRE<br />

TRACE<br />

Réduction du risque de mortalité : ~20%<br />

(soit 4 vies sauvées pour 100 pati<strong>en</strong>ts traités p<strong>en</strong>dant 30 mois)<br />

Réduction <strong>des</strong> réhospitalisations pour IC : 33%


Médicam<strong>en</strong>ts utilisés dans le traitem<strong>en</strong>t<br />

de l'insuffisance cardiaque dans Euro Heart Failure Survey<br />

Diurétiques<br />

IEC<br />

Bétabloquant<br />

Digitaliques<br />

Nitrés<br />

Tous les pati<strong>en</strong>ts<br />

Pati<strong>en</strong>ts < 70 ans<br />

Pati<strong>en</strong>ts > 70 ans<br />

Spironolactone<br />

Antagonistes<br />

de l'angiot<strong>en</strong>sine<br />

0 20 40 60 80<br />

Taux de prescription médicam<strong>en</strong>teuse


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• IEC : élém<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>tral du traitem<strong>en</strong>t<br />

– Est indiqué dans l’IC quelque soit sa sévérité<br />

– Débuter par de faibles doses<br />

– Augm<strong>en</strong>ter progressivem<strong>en</strong>t les doses<br />

– Surveiller la TA debout/couchée<br />

– Surveiller la fonction rénale et K+<br />

– Surveiller la toux (10%)<br />

– Discuter de l’intérêt du mainti<strong>en</strong> <strong>des</strong> autres<br />

thérapeutiques pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t hypot<strong>en</strong>sives<br />

– Possibilité d’instaurer <strong>en</strong> ambulatoire si ces<br />

précautions sont respectées


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• ARA II : pourquoi un autre INH du système SRAA<br />

– IEC à dose usuelle <strong>en</strong> monoprise ne supprime pas<br />

totalem<strong>en</strong>t les conc<strong>en</strong>trations d’Ag II<br />

• PHENOMENE D’ECHAPPEMENT BIOLOGIQUE<br />

– ELIMINATION PROGRESSIVE DU MEDICAMENT ENTRE 2 PRISES<br />

– AUGMENTATION DE RENINE DANS LE PLASMA CONSECUTIVE A<br />

L’INTERRUPTION DU FEED-BACK NEGATIF DE L’Ag II SUR LA<br />

SECRETION DE RENINE<br />

• VOIE DES CHYMASES : VOIE METABOLIQUE INDEPENDANTE DE L’ECA<br />

QUI GENERE DE L’Ag II


Antagonistes <strong>des</strong> récepteurs AT1 de l’angiot<strong>en</strong>sine II (ARA II)<br />

Rein (macula d<strong>en</strong>sa)<br />

Baisse du flux sanguin rénal<br />

Noradrénaline<br />

Angiot<strong>en</strong>sinogéne<br />

(origine hépatique)<br />

ARAII<br />

Chymase<br />

Rénine<br />

Angiot<strong>en</strong>sine I<br />

Enzyme<br />

de conversion<br />

Angiot<strong>en</strong>sine II<br />

AT1<br />

-<br />

IEC<br />

Aldostérone<br />

Kininogéne<br />

Kinines<br />

Produits de<br />

dégradation<br />

Toux<br />

Angio-oedème<br />

Anti-aldostérone<br />

Vasoconstriction<br />

Hypertrophie<br />

Favorise athérosclérose<br />

Effet fibrosant<br />

Rét<strong>en</strong>tion<br />

hydrosodée


Programme CHARM (<strong>2003</strong>)<br />

3 étu<strong>des</strong> indép<strong>en</strong>dantes comparant can<strong>des</strong>artan<br />

au placebo<br />

CHARM<br />

Alternative<br />

n=2028<br />

FEVG 40%<br />

intolérants aux<br />

IEC<br />

CHARM<br />

Added<br />

n=2548<br />

FEVG 40%<br />

traités par IEC<br />

CHARM<br />

Preserved<br />

n=3025<br />

FEVG >40%<br />

traités ou non par<br />

IEC<br />

Critère principal de chaque étude:<br />

mortalité CV ou hospitalisation pour IC


CHARM-Alternative<br />

50 % 3.5<br />

40<br />

Placebo<br />

-23%<br />

406 (40.0%)<br />

334 (33.0%)<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Can<strong>des</strong>artan 32mg<br />

RR 0.77 (95% IC 0.67-0.89), p


CHARM-Added<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

%<br />

-15%<br />

Placebo<br />

-23%<br />

KENZEN<br />

538 (42.3%)<br />

483 (37.9%)<br />

406 (40.0%)<br />

334 (33.0%)<br />

50 % 3.5<br />

10<br />

RR RR 0.85 0.77 (95% IC 0.75-0.96), 0.67-0.89), p


Amélioration de la survie dans l’IC chronique (avec FE


CHARM-Added (Moy<strong>en</strong>ne d’âge = 64 ans, 17% <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts >75 ans)<br />

Arrêts définitifs du traitem<strong>en</strong>t à l’étude<br />

Pourc<strong>en</strong>tage <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts (%)<br />

25<br />

24.2<br />

Placebo<br />

Can<strong>des</strong>artan<br />

20<br />

18.3<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

7.8<br />

4.5<br />

3.1<br />

4.1<br />

3.4<br />

0.7<br />

EI/valeurs Hypo- Créatinine Potassium<br />

de lab. anorm. t<strong>en</strong>sion augm<strong>en</strong>tée augm<strong>en</strong>té<br />

p=0.0003 p=0.079 p=0.0001 p


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• Antagonistes <strong>des</strong> récepteurs AT1 de l’angiot<strong>en</strong>sine II:<br />

– Indication <strong>en</strong> cas d’intolérance aux IEC<br />

– Etude CHARM suggère un bénéfice supplém<strong>en</strong>taire<br />

sur la morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport au<br />

traitem<strong>en</strong>t conv<strong>en</strong>tionnel (BB + diurétique + IEC)<br />

MAIS au prix d’une augm<strong>en</strong>tation <strong>des</strong> effets II aires >><br />

ARA II+IEC si pati<strong>en</strong>t IC demeure symptômatique...<br />

– Débuter à faibles doses et augm<strong>en</strong>ter progressivem<strong>en</strong>t<br />

– Surveillance TA, K+ et fonction rénale régulière+++


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• Antagoniste <strong>des</strong> récepteurs de l’aldostérone<br />

– Spironolactone et éplérénone<br />

– Réduction de mortalité de 18 à 27% à 2 ans<br />

– Indication au stade NYHA III-IV<br />

– Risque pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t grave d’hyperK+ <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce<br />

d’une clairance de la créatinine 5.5 mmol/l


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique par<br />

dysfonction systolique VG<br />

Réduction du risque de mortalité : ~30-40%<br />

Réduction du taux de rehospitalisation de 30%


Médicam<strong>en</strong>ts utilisés dans le traitem<strong>en</strong>t<br />

de l'insuffisance cardiaque dans Euro Heart Failure Survey<br />

Diurétiques<br />

IEC<br />

Bétabloquant<br />

Digitaliques<br />

Nitrés<br />

Tous les pati<strong>en</strong>ts<br />

Pati<strong>en</strong>ts < 70 ans<br />

Pati<strong>en</strong>ts > 70 ans<br />

Spironolactone<br />

Antagonistes<br />

de l'angiot<strong>en</strong>sine<br />

0 20 40 60 80<br />

Taux de prescription médicam<strong>en</strong>teuse


Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance cardiaque chronique<br />

par dysfonction systolique VG<br />

• Béta-bloquants: (carvédilol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol)<br />

– Indiqué dans l’insuffisance cardiaque déjà traitée par<br />

IEC, au stade NYHA II, III et IV<br />

– CI: maladie du nœud sinusal, BAV, BPCO, et<br />

insuffisance cardiaque au stade IV instable avec<br />

surcharge hydrique<br />

– Pas de réduction <strong>des</strong> doses <strong>en</strong> cas d’insuffisance rénale<br />

(élimination hépatique)<br />

– Débuter par de faibles doses et augm<strong>en</strong>tation très<br />

progressive sous surveillance clinique, TA et ECG


Insuffisance cardiaque chronique (FEVG altérée)<br />

Choix du traitem<strong>en</strong>t pharmacologique <strong>en</strong> fonction de la gène fonctionnelle:<br />

CLASSIFICATION INTERNATIONALE: NYHA<br />

STADE I<br />

Aucune limitation <strong>des</strong> activités physiques<br />

Ni dyspnée ni fatigue lors <strong>des</strong> activités de la vie courante<br />

_______________________________________________________________<br />

STADE II<br />

Limitation modérée <strong>des</strong> activités physiques<br />

Gêne lors <strong>des</strong> activités physiques importantes<br />

Pas de gêne au repos<br />

_______________________________________________________________<br />

STADE III<br />

Limitation franche <strong>des</strong> activités physiques<br />

Gêne lors <strong>des</strong> activités, même modérées, de la vie courante<br />

Pas de gêne au repos<br />

_______________________________________________________________<br />

STADE IV<br />

Incapacité d'effectuer la plupart <strong>des</strong> activités de la vie courante sans une<br />

gêne importante<br />

Gêne au repos


Insuffisance cardiaque chronique (FEVG altérée)<br />

Choix du traitem<strong>en</strong>t pharmacologique<br />

Traitem<strong>en</strong>t<br />

Dysfonction<br />

systolique du<br />

v<strong>en</strong>tricule gauche<br />

IEC<br />

Diurétiques<br />

Bêta-bloquants<br />

ARA II<br />

Dysfonction VG<br />

asymptomatique<br />

Indiqué<br />

Pas indiqué<br />

Post-infarctus<br />

du myocarde<br />

Indiqué <strong>en</strong> cas<br />

d’intolérance aux<br />

IEC<br />

IC symptomatique<br />

(NYHA II)<br />

Indiqué<br />

Indiqué si rét<strong>en</strong>tion<br />

hydrique<br />

Indiqué<br />

Indiqué<br />

avec ou sans IEC<br />

Aggravation de l'IC<br />

(NYHA III)<br />

Indiqué<br />

Indiqué,<br />

combinaison de<br />

diurétiques<br />

Indiqué (sous<br />

surveillance<br />

spécialiste)<br />

Indiqué<br />

avec ou sans IEC<br />

IC terminale<br />

(NYHA IV)<br />

Indiqué<br />

Indiqué,<br />

combinaison de<br />

diurétiques<br />

Indiqué (sous<br />

surveillance<br />

spécialiste)<br />

Indiqué<br />

avec ou sans IEC<br />

IC : insuffisance cardiaque ; IEC : inhibiteurs de l'<strong>en</strong>zyme de conversion ; BB : béta-bloquants<br />

ARA II: antagonistes <strong>des</strong> récepteurs à l’angiot<strong>en</strong>sine II<br />

(Recommandations ESC, 2005)


Insuffisance cardiaque chronique (FEVG altérée)<br />

Choix du traitem<strong>en</strong>t pharmacologique<br />

Traitem<strong>en</strong>t<br />

Dysfonction<br />

systolique du<br />

v<strong>en</strong>tricule gauche<br />

Antagonistes<br />

<strong>des</strong><br />

récepteurs à<br />

l’aldostérone<br />

Digoxine<br />

Vasodilatateurs<br />

(hydralazyne,<br />

isosorbide dinitrate)<br />

Diurétiques<br />

épargneurs de K+ *<br />

Dysfonction VG<br />

asymptomatique<br />

IDM<br />

réc<strong>en</strong>t<br />

Si fibrillation<br />

auriculaire<br />

Post-infarctus<br />

du myocarde<br />

Pas indiqué<br />

IC symptomatique<br />

(NYHA II)<br />

IDM<br />

réc<strong>en</strong>t<br />

(a) si FA<br />

(b) Si amélioration<br />

d’une IC sévère <strong>en</strong><br />

rythme sinusal<br />

Si IEC et ARA II<br />

non tolérés<br />

Si HypoK+<br />

persistante<br />

Aggravation de l'IC<br />

(NYHA III)<br />

Indiqué*<br />

Indiqué<br />

Si IEC et ARA II<br />

non tolérés<br />

Si HypoK+<br />

persistante<br />

IC terminale<br />

(NYHA IV)<br />

Indiqué*<br />

Indiqué<br />

Si IEC et ARA II<br />

non tolérés<br />

Si HypoK+<br />

persistante<br />

IC : insuffisance cardiaque ; IEC : inhibiteurs de l'<strong>en</strong>zyme de conversion ; ARA II : antagonistes <strong>des</strong><br />

récepteurs à l’angiot<strong>en</strong>sine II<br />

* Ne pas associer ARA II + IEC + antagoniste <strong>des</strong> récepteurs à l’aldostérone<br />

(Recommandations ESC, 2005)


En pratique, Traitem<strong>en</strong>t de l’insuffisance<br />

cardiaque chronique par dysfonction systolique VG<br />

Stade NYHA I :<br />

Stade NYHA II :<br />

IEC<br />

IEC – BétaBloquants - Diurétiques<br />

Stade NYHA III : IEC – BétaBloquants - Diurétiques<br />

ARA II ou Antagoniste de<br />

l’aldostérone -Digoxine<br />

Stade NYHA IV :<br />

IEC - BétaBloquants - Diurétiques<br />

ARA II ou Antagoniste de<br />

l’aldostérone - Digoxine


Prise <strong>en</strong> charge médicam<strong>en</strong>teuse<br />

Insuffisance cardiaque par<br />

dysfonction systolique VG<br />

Insuffisance cardiaque à<br />

fonction systolique VG préservée<br />

Managem<strong>en</strong>t<br />

Evid<strong>en</strong>ce-based medicine<br />

Guidelines<br />

?


Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque diastolique<br />

(ou à FE conservée)<br />

Relaxation VG<br />

Rigidité VG<br />

Remplissage VG<br />

Pression de remplissage<br />

<br />

Pression <strong>en</strong> amont<br />

Volume éjection systolique<br />

<br />

Débit cardiaque


Buts du traitem<strong>en</strong>t de l’IC diastolique<br />

Ischémie<br />

Relaxation et remplissage VG<br />

Épaisseur pariétale et MVG<br />

Fibrose interstitielle


Prise <strong>en</strong> charge médicam<strong>en</strong>teuse<br />

• Traitem<strong>en</strong>t médical de l’insuffisance cardiaque avec<br />

fonction systolique gauche préservée<br />

– Bétabloquant : ral<strong>en</strong>tir la fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque et augm<strong>en</strong>ter la<br />

période diastolique (Nébivolol, SENIORS 2005)<br />

– INH calcique (type vérapamil) : idem que BB<br />

– IEC: induit une amélioration directe de la relaxation et de la<br />

dist<strong>en</strong>sibilité, fait régresser l’hypertrophie à long terme et<br />

réduit l’HTA (Périndopril, PEP-CHF 2007)<br />

– ARA II: <strong>en</strong> cas de CI aux IEC, réduit les réhosp.<br />

(Candésartan, CHARM-preserved <strong>2003</strong>) – (Irbésartan, I-<br />

preserved 2008)<br />

– Diurétiques: nécessaires <strong>en</strong> cas d’accés de rét<strong>en</strong>tion hydrique,<br />

à utiliser avec prud<strong>en</strong>ce afin de ne par réduire excessivem<strong>en</strong>t<br />

la précharge et par conséqu<strong>en</strong>t le débit cardiaque


CONCLUSION<br />

• L’insuffisance cardiaque est une maladie du sujet<br />

âgé dont la morbi-mortalité demeure élevée<br />

• Débuter le traitem<strong>en</strong>t à petites doses et augm<strong>en</strong>ter<br />

très progressivem<strong>en</strong>t sous surveillance étroite<br />

• Développer l’approche multidisciplinaire (médicale<br />

mais aussi sociale)

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