LA BPCO : une pathologie méconnue
LA BPCO : une pathologie méconnue
LA BPCO : une pathologie méconnue
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La quoi ???<br />
Dr Christophe Zanetti. Samedi 4 ami 2013 AMIFORM
Axe 1 : Développer les connaissances épidémiologiques<br />
sur la <strong>BPCO</strong><br />
Axe 2 : soutenir la recherche sur la <strong>BPCO</strong><br />
Axe 3 : Prévenir la <strong>BPCO</strong> dans la population générale<br />
Axe 4 : Renforcer la formation et l’information des<br />
professionnels de santé sur la <strong>BPCO</strong><br />
Axe 5 : améliorer l’accès aux soins, le diagnostic précoce<br />
et la qualité de la prise en charge des malades atteints de<br />
<strong>BPCO</strong><br />
Axe 6 : développer l’information et l’accompagnement des<br />
malades et de leur entourage, en lien avec les associations<br />
de patients
• Prévalence 4 à 10 % pop adulte<br />
• 3 ème cause de mortalité en 2020<br />
• 5 ème cause de handicap en 2020<br />
• Seuls 25 à 30 % seraient diagnostiquées
• Prévalence 7,5 % (pop âge> 40 ans)<br />
• 3,5 millions personnes en France<br />
• 16 000 morts/an (> aux accidents de la<br />
route) pop >45 ans<br />
• Incidence se stabilise chez l’homme<br />
• Incidence augmente chez la femme<br />
C.Furhman et coll.. Epidémiologie descriptive de la <strong>BPCO</strong> en France. rmr 2010.27, 160-168
Incidence de la <strong>BPCO</strong> plus importante que<br />
classiquement décrite chez les fumeurs<br />
continus…<br />
Femmes<br />
Non-fumeuses<br />
Ex-fumeuses<br />
Arrêts intermittents<br />
Tabagisme continu<br />
Hommes<br />
Non-fumeurs<br />
Ex-fumeurs<br />
Arrêts intermittents<br />
Tabagisme continu<br />
Incidence cumulée<br />
de la <strong>BPCO</strong><br />
(%)<br />
(tous stades confondus)<br />
9<br />
12<br />
25<br />
30<br />
6<br />
12<br />
19<br />
39
• 160 000 patients<br />
• Surmortalité liée à la <strong>BPCO</strong><br />
• Hommes > femmes
+ 65 %<br />
+ 21 %<br />
Indices de surmortalité liée à la <strong>BPCO</strong> en France, 2000-2003<br />
Claire Fuhrman et al.Mortalité liée à la <strong>BPCO</strong> en France métropolitaire, 1979-2003. BEH thématique 27-28.juillet 2007.INVS.
Répartition inégale de la mortalité entre les territoires régionaux
• Au niveau national : coût direct de la maladie<br />
3,5 milliards d’euros/an<br />
‣ 60 % exacerbations (hospitalisations)<br />
‣ 40 % suivi de la maladie<br />
• Coût moyen par patient : 4000 euros/an<br />
• 2009 : 40763 patients en ALD pour bronchite<br />
chronique sans précision (6000 euros/an)
• Hospitalisations<br />
• 100 000 hospitalisations/an<br />
• Durée moyenne 8 jours
• Maladie respiratoire Chronique<br />
• Obstruction permanente et progressive des<br />
VA inférieures<br />
‣ Diminution du calibre des bronchioles (remodelage)<br />
‣ Destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème)<br />
• Réponse inflammatoire pulmonaire anormale<br />
(toxiques inhalés)<br />
Recommandations SPLF sur la prise en charge de la <strong>BPCO</strong> (mise à jour 2009) rmr vol 27, suppl 1, juin 2010
• Déclin accéléré de la fonction respiratoire<br />
• Exacerbations : pronostic vital<br />
• Risque de handicap : réduction AVQ liée à la<br />
dyspnée<br />
• Insuffisance respiratoire chronique<br />
• Comorbidités +++ : aggravation des symptômes<br />
et du pronostic
• Toux et expectoration chronique<br />
• Sans autre cause identifiée<br />
• Au moins 3 mois par an pendant au moins<br />
2 années consécutives<br />
• Doit faire rechercher <strong>une</strong> <strong>BPCO</strong><br />
• Si absente : n’exclut pas <strong>BPCO</strong><br />
Recommandations SPLF sur la prise en charge de la <strong>BPCO</strong> (mise à jour 2009) rmr vol 27, suppl 1, juin 2010
• Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à<br />
assurer <strong>une</strong> hématose normale au repos<br />
• PaO2 < 70 mmHg sur 2 GDS à 3 semaines<br />
d’intervalle en état stable<br />
• IRC grave<br />
PaO2 < 55 mmHg<br />
ou PaO2 < 60 mmHg + signes d’IVD ou<br />
polyglobulie
• Asthme<br />
• Atteinte pulmonaire de la mucoviscidose<br />
• Dilatations de bronches<br />
Pathologies bronchiques mais<br />
physio<strong>pathologie</strong> différente
ASTHME<br />
• Début / je<strong>une</strong>sse<br />
• Histoire familiale<br />
• Non fumeur, atopie<br />
• Épisodes paroxystiques<br />
• Fréquent la nuit<br />
• Réversibilité de l’obstruction<br />
bronchique<br />
• Hyperréactivité bronchique<br />
• Perte de VEMS inconstante<br />
• Pas de baisse du transfert du<br />
CO<br />
<strong>BPCO</strong><br />
• Tabagisme<br />
• Début plus tardif (40 ans)<br />
• Obstruction bronchique<br />
d’aggravation progressive<br />
• Peu/pas réversible<br />
• évolution vers l’insuffisance<br />
respiratoire chronique<br />
• Perte de VEMS de 50 à 100<br />
ml/an<br />
• Baisse du transfert du CO
• Tabac 80 %<br />
• Expositions professionnelles 20%<br />
- Silice, charbon (secteur minier, sidérurgie)<br />
- Coton (industrie textile)<br />
- Céréales<br />
- Endodotoxines (élevage de porc, production<br />
laitière)<br />
• Facteurs génétiques
Fumée de cigarette<br />
Polluants<br />
professionnels ou domestiques<br />
Facteurs liés à l’hôte<br />
et mécanismes<br />
amplificateurs<br />
Anti-oxydants<br />
Inflammation<br />
pulmonaire<br />
Anti-protéinases<br />
Stress oxydatif<br />
<strong>BPCO</strong><br />
Pathologie<br />
Protéinases<br />
Mécanismes<br />
réparateurs
Destruction des attaches alvéolaires
Limitation des débits aériens à l’expiration<br />
(Perte de rétraction élastique pulmonaire et augmentation des résistances des débits aériens au travers de l’arbre bronchique)<br />
Piégeage d’air pendant l’expiration<br />
Distension pulmonaire<br />
Diminution de la capacité inspiratoire<br />
(d’abord à l’exercice)<br />
Dyspnée et réduction capacité à l’exercice
• Altération progressive des échanges gazeux<br />
• Hypoxémie (Baisse PaO2)<br />
• Hypercapnie (élévation PaCO2)<br />
• Hypersécrétion de mucus<br />
• Hypertension artérielle pulmonaire
• Inflammation systémique<br />
• Dénutrition, perte de poids<br />
• Dysfonction musculaire squelettique<br />
• Pathologies cardio-vasculaires<br />
(coronaropathie,insuffisance cardiaque gauche, mort<br />
subite) : <strong>BPCO</strong> facteur de risque indépendant<br />
• Dépression<br />
• Ostéoporose
• Pathologie méconnue et sous-diagnostiquée<br />
• Liée à <strong>une</strong> inflammation chronique<br />
bronches et parenchyme pulmonaire<br />
systémique<br />
• Limitation des débits aériens<br />
• Atteintes extrapulmonaires<br />
• Exacerbations
• Toux et expectoration matinale<br />
• Dyspnée : échelles d’évaluation<br />
• Perte de poids<br />
• Sibilants à l’auscultation<br />
Peu spécifiques et peu sensibles seuls pour évoquer<br />
le diagnostic<br />
Leur absence n’exclut pas celui-ci
• Est-ce vous êtes essoufflé dans la vie de tous<br />
les jours ?<br />
• Est-ce que vous êtes essoufflé quand vous<br />
monter un escalier ?<br />
• Est-ce que vous avez arrêter certaines<br />
activités en raison de l’essoufflement ?<br />
• Quelles sont les activités qui vous essoufflent<br />
dans la vie quotidienne ?
Les mots de la dyspnée
NON !!!
Comment détecter ?
Courbe Débit-Volume
SPIROMETRIE<br />
Mesure des volumes<br />
mobilisables<br />
VRI<br />
CI<br />
CV<br />
Volumes<br />
mobilisables<br />
Vt<br />
CPT<br />
CRF<br />
VRE<br />
VR<br />
Volumes<br />
non<br />
mobilisables
• VEMS/CVF < 70 %<br />
après administration<br />
d’un bronchodilatateur<br />
• VEMS diminué<br />
• VEMS/CVL < 70 %
Rappels : spirométrie<br />
DEP<br />
Concavité<br />
CV<br />
Sujet normal<br />
Sujet <strong>BPCO</strong>
PLETHYSMOGRAPHIE PLETHYSMOGRAPHE : Mesure des volumes<br />
non mobilisables
• Volume d’air piégé dans<br />
le poumon<br />
• CPT : capacité<br />
pulmonaire totale<br />
• VR : Volume résiduel<br />
• CRF : capacité résiduelle<br />
fonctionnelle<br />
• Distension :<br />
• CPT et CRF augmentées<br />
• VR/CPT : augmenté<br />
• CI diminuée<br />
Normal <strong>BPCO</strong> Après<br />
traitement
UN EXEMPLE<br />
<strong>BPCO</strong>
• <strong>BPCO</strong> : trouble ventilatoire obstructif non<br />
réversible<br />
• TVO = Spirométrie = VEMS/CVF < 50 %<br />
• Signes cliniques insuffisants pour le<br />
diagnostic<br />
Comment et pourquoi faire le diagnostic au<br />
stade précoce ?
Tabagisme, expositions prof,<br />
facteurs génétiques<br />
exacerbations<br />
Obstruction bronchique<br />
comorbidités<br />
Piégeage d’air<br />
Travail inspiratoire<br />
Déconditionnement<br />
Distension<br />
DYSPNEE<br />
Inactivité<br />
Capacité musculaire respiratoire<br />
Anxiété, dépression<br />
Altération de la qualité de vie
• Pathologies cardio-vasculaires<br />
• Anémie<br />
• Anxiété, dépression<br />
• Ostéoporose<br />
• Dénutrition<br />
Facteurs pronostiques +++
Tabagisme, expositions prof,<br />
facteurs génétiques<br />
Sevrage tabagique<br />
et Tt<br />
bronchodilatateur<br />
Obstruction bronchique<br />
Piégeage d’air<br />
Travail inspiratoire<br />
Déconditionnement<br />
Conseils d’activité<br />
physique et/ou RR<br />
Distension<br />
DYSPNEE<br />
Inactivité<br />
Altération de la qualité de vie<br />
Capacité musculaire respiratoire<br />
Anxiété, dépression
Sevrage tabagique<br />
Peut-on agir sur l’histoire naturelle de la maladie ?<br />
(d’après Fletcher, 1977)<br />
1<br />
Handicap<br />
Invalidité sévère<br />
2<br />
3<br />
Décès<br />
1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.<br />
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.<br />
3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.
GOLD : Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD (revised 2011)
Comment détecter ?<br />
• VEMS<br />
• VEM6<br />
• VEMS/VEM6<br />
• Âge pulmonaire<br />
Obstruction certaine si<br />
VEMS/VEM6 < 0,7<br />
Obstruction Probable<br />
Si 0,7
Comment détecter ?<br />
• Peu coûteux<br />
• Piles standard<br />
• Mesure assez rapide (5-10 minutes)<br />
• Détermination de l’âge pulmonaire
Comment détecter ?<br />
• Contrôle relatif de la qualité de la mesure<br />
• Surestimation possible chez sujets âgés<br />
• Sous-estimation possible chez sujets<br />
je<strong>une</strong>s<br />
• VEMS6 = presque CVF et donc même<br />
inconvénients que rapport VEMS/CVF<br />
• Embouts jetables avec filtres
Sevrage tabagique<br />
(d’après Fletcher, 1977)<br />
1<br />
Handicap<br />
Invalidité sévère<br />
2<br />
3<br />
Décès<br />
1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.<br />
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.<br />
3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.
• Fumeur ou ex-fumeur<br />
• > 40 ans<br />
• Symptomatique
• Evaluer le handicap :<br />
• Pléthysmographie<br />
• Test de marche de six minutes<br />
• Epreuve d’effort avec VO2 max<br />
• Hématose : gazométrie artérielle<br />
• Exploration du sommeil<br />
• Proposer un plan de traitement et de<br />
surveillance en coordination avec le médecin<br />
traitant
Index BODE<br />
Quartiles<br />
1 0-2<br />
2 3-4<br />
3 5-6<br />
4 7-10
Index BODE
• Limiter le déclin du VEMS<br />
• Améliorer le dyspnée et la tolérance à l’exercice<br />
• Eviter les exacerbations<br />
• Eviter le déconditionnement<br />
• Avoir <strong>une</strong> alimentation adaptée<br />
• Améliorer la qualité de vie du patient
Degré de sévérité (tous : VEMS*/CV** < 0,7)<br />
I : LÉGÈRE<br />
II : MODÉRÉE<br />
VEMS ≥ 80%<br />
VEMS : 50 - 80%<br />
III : SÉVÈRE<br />
VEMS : 30 - 50%<br />
IV : TRÈS SÉVÈRE<br />
VEMS < 30%<br />
Ou VEMS < 50% + Insuffisance<br />
Respiratoire Chronique<br />
Sevrage tabagique et évictions d’éventuels autres facteurs de risque ; vaccinations<br />
Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande<br />
+ 1 ou plusieurs bronchodilatateurs à longue durée d’action<br />
+ réhabilitation<br />
+ Corticoïde inhalé ∆ associé à un<br />
bêta-2 agoniste de longue durée d’action<br />
si exacerbations répétées<br />
- ± OLD ***<br />
si insuffisance<br />
respiratoire chronique.<br />
- Envisager les<br />
traitements chirurgicaux<br />
80<br />
* VEMS : Volume Expiré Maximal en <strong>une</strong> Seconde ** CV : Capacité Vitale *** OLD : Oxygénothérapie de Longue Durée<br />
GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
• Majoration de dyspnée<br />
• Majoration de l’expectoration<br />
• Expectoration verdâtre<br />
• Pas toujours infectieuse
Fréquence<br />
des<br />
exacerbations<br />
Variation<br />
annuelle du<br />
VEMS<br />
< 2.92 - 32.1 ml<br />
> 2.92 - 40.1 ml<br />
Donaldson, Thorax, 2002 ; 57 : 847
Groupe A : pas d’exacerbation<br />
Groupe B : <strong>une</strong> à deux exacerbations justifiant <strong>une</strong> hospitalisation<br />
Groupe C : plus de trois exacerbations<br />
Soler-Cataluna, Thorax. 2005 : 60 : 925
Accélère le<br />
déclin du VEMS<br />
Impact négatif<br />
sur la qualité<br />
de vie<br />
EXACERBATION<br />
Exacerbation<br />
hospitalisée =<br />
mortalité élevée<br />
Augmentation<br />
des coûts
• Sévérité de la <strong>BPCO</strong> sous-jacente (VEMS)<br />
• nombre d’ exacerbations précédentes<br />
• Délai d’apparition de l’aggravation et des<br />
nouveaux symptômes<br />
• Co-morbidités<br />
• Traitement de fond en cours<br />
• ATCD de recours à <strong>une</strong> VNI ou VI
• Utilisation des muscles respi accessoires<br />
• Balancement thoraco-abdominal<br />
• Aggravation ou apparition d’<strong>une</strong> cyanose<br />
• Oedèmes des MI<br />
• Instabilité hémodynamique<br />
• Altération de la conscience
• Dyspnée de repos<br />
• <strong>BPCO</strong> sévère (stade III-IV)<br />
• Cyanose, OMI<br />
• Non réponse au traitement initial<br />
• Co-morbidités sévères (cardiopathie,<br />
arythmie)<br />
• Exacerbations fréquentes<br />
• Sujet êgé<br />
• Isolement social
• Majoration des bronchodilatateurs de courte<br />
durée d’action (chambre d’inhalation ++)<br />
• Pas de corticoide en nébulisations<br />
• Corticoides oraux pdt 7 à 14 jours si nécessaire<br />
• Kinésithérapie de draînage bronchique<br />
• Antibiothérapie si exp verdâtre ou<br />
pneumopathie
• Prise en charge globale du patient<br />
• Education thérapeutique<br />
• Activité physique adaptée<br />
• Prise en charge psycho-sociale<br />
• En centre : ambulatoire ou hospitalisation<br />
• A domicile
Hospitalisations<br />
Survie<br />
Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8.
H Calais<br />
Centres de Réhabilitation Respiratoire<br />
dans le Nord Pas De Calais<br />
I calot Berck<br />
FormAction<br />
C Mitterie<br />
H Béth<strong>une</strong><br />
C Riaumont<br />
H Fouquières<br />
H Wattrelos<br />
C Louvière<br />
H Loos<br />
H Douai<br />
H Arras<br />
H Somain<br />
H Le Quesnoy
•Axe 1 : communiquer pour mieux prévenir<br />
•Axe 2 : accentuer le dépistage de la <strong>BPCO</strong><br />
•Axe 3 : accentuer la formation des professionnels de santé à la prise en charge de la <strong>BPCO</strong><br />
•Axe 4 : organiser l’offre de réhabilitation respiratoire<br />
•Axe 5 : accompagner le patient<br />
•Axe 6 : évaluer<br />
Soit au total 19 actions envisagées
• Prévalence élevée<br />
• Sous diagnostic<br />
• Détection précoce<br />
• Spirométrie<br />
• Traitement en fonction du stade<br />
• Exacerbations<br />
• Réhabilitation respiratoire<br />
• Priorité régionale
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