Web_patinage_pro gramme_2009 -2010.pdf - Ville de Bromont

SLCVCT / DIVISION SPORTS ET LOISIRS
PROGRAMME PATINAGE ARTISTIQUE 2009-2010
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Prénom
1.
2.
3.
Adresse :
Nom
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA)
Ville Code postal :
Nom mère : Nom père :
Tél. mère bur.
Tél. mère rés.
Cell. mère
Tél. père bur.
Tél. père rés.
Cell. père
Courriel mère
Courriel père
Personne à contacter en cas d’urgence à l’heure des cours
Nom
Tél.
Lien :
Information particulière que l’on devrait savoir à propos de l’enfant
Niveau d’habileté ou dernière étape/défi réussie:
Enfant 1. Enfant 2. Enfant 3.
Je veux m’impliquer comme bénévole lors des activités sociales et du gala :
Patinage plus
1 cours /sem Jeudi Enfant # 180$ x
1 cours/sem Samedi Enfant # 180$ x
2 Chèques : Ville de Bromont
27/08/09 et 07/01/2010
(110$ + 70$)
2 cours/sem jeudi et samedi Enfant # 240$ x (150$ + 90$)
Patinage Star 1, niveau intermédiaire Enfant #
Entraîneur aux frais du participant
Patinage Star 1, niveau interméd-avancé Enfant #
180$ x
(110$ + 70$)
180$ x
Entraîneur aux frais du participant
Cours privés
Jeudi OU samedi Enfant # 180$ x
Entraîneur aux frais du participant Jeudi ET samedi Enfant # 240$ x (150$ + 90$)
SOUS-TOTAL
Frais pour non résidants (SAUF Shefford et Brigham) :
Inscription tardive (après le 27 août 2009):
350$ x
20$ x
À ajouter ou déduire du paiement

Rabais : + d’un enfant par famille
-10$ x
TOTAL
REMBOURSEMENT SUR PREUVE MEDICALE SEULEMENT
J’AI LU ET COMPRIS LE CODE D’ETHIQUE DES PARENTS ET M’ENGAGE A L’APPLIQUER
DATE ET SIGNATURE DU PARENT
RETOURNER LE FORMULAIRE ET LES PAIEMENTS À
SLCVC-T (P.A.)
VILLE DE BROMONT
88, BOUL. BROMONT
BROMONT, J2L 1A1