Accident Vasculaire Cérébral
Accident Vasculaire Cérébral
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AVC ! Quelle prise en charge<br />
Dr H. Hallak<br />
Groupe Qualité<br />
Valençay<br />
18/03/10 1
AVC<br />
n Définition d’un AVC<br />
n Epidémiologie<br />
n Cas cliniques<br />
n CAT devant un AVC à la phase aiguë<br />
n AIT<br />
n AIC<br />
n Prévention secondaire<br />
n Traitement du futur<br />
18/03/10 2
Définition<br />
n Un AVC est « déficit neurologique soudain<br />
d’origine vasculaire présumé »<br />
n Territoire vasculaire précis<br />
Une lésion du parenchyme<br />
Une lésion vasculaire<br />
n Complexe: hémorragie, infarctus artériel et<br />
veineux.<br />
18/03/10 3
Définition<br />
n AIT<br />
n AIC<br />
n <strong>Accident</strong> ischémique en évolution<br />
n <strong>Accident</strong> lacunaire<br />
n AVC hémorragique (HIC,HSA)<br />
n AVC chronique (Artériopathies cérébrales)<br />
n Thrombophlébite cérébrale<br />
18/03/10 4
n Hémorragie<br />
AVC: lésion cérébrale<br />
due à une lésion vasculaire<br />
n Dans le cerveau: hémorragie cérébrale :10 %<br />
n Dans les méninges: hémor. sous-arachnoïdienne: 5%<br />
n Ischémie artérielle<br />
n Infarctus cérébral : 65-70 %<br />
n <strong>Accident</strong>s ischémiques transitoires (< 1 h): 10-20 %<br />
n Ischémie veineuse<br />
n Thrombose veineuse cérébrale: 0,5 à 1 %<br />
18/03/10 5
Epidémiologie ( I )<br />
n 1ère cause d’handicap<br />
n 2ème cause de démence<br />
n 3ème cause de mortalité<br />
n 1ère cause d’hospitalisation<br />
n 1,5 à 2,5 par 1000 par an<br />
n 120 à 150 000 AVC par an ( 600 à Châteauroux)<br />
n 5000 AVC chez l’enfant par an<br />
n 25% < de 65 ans<br />
n Incidences des AVC > des maladies coronariennes<br />
18/03/10 6
Epidémiologie ( II )<br />
n 30 000 décès dans les jours ou semaines<br />
suivants ( mortalité en baisse)<br />
n 60 000 handicapés (morbidité en baisse )<br />
n 30 000 sans séquelle<br />
n Parmi les survivants<br />
n 50% dépression dans l’année suivante<br />
n 25% démence dans les 5 ans<br />
18/03/10 7
Facteurs de risque<br />
n Age++<br />
n HTA ++++<br />
n Diabète +++<br />
n Hypercholestérolémie<br />
n Tabac +++<br />
n Alcool ?<br />
n Manque ou absence d’activité physique<br />
n Traitement hormonal substitutif ?<br />
18/03/10 8
Suspecter un AVC devant:<br />
n Faiblesse ou maladresse brutale d’un ou plusieurs<br />
membre<br />
n Paralysie faciale inférieure brutale<br />
n Trouble visuel soudain:<br />
n Cécité monoculaire,hémianopsie, diplopie<br />
n Trouble du langage brutal<br />
n Trouble d’équilibre ou vertige soudaine<br />
n Céphalée aigué+/_ nausées, vomissements<br />
n Coma avec signes de localisation<br />
BRUTAL<br />
18/03/10 9
Mécanismes des AVC ischémiques<br />
n Thrombotique<br />
n Embolique<br />
n Hémodynamique<br />
n Vasospasme<br />
n Association<br />
18/03/10 10
ETIOLOGIE<br />
n 25% grosses artères<br />
n 25% petites artères<br />
n 25% cardiaque<br />
n 20% inconnue<br />
n 5% divers<br />
athérosclérose<br />
18/03/10 11
Cas clinique n°1<br />
n Un homme,46 ans,maçon,droitier, ATCD<br />
migraine,brutalement,il présente des<br />
céphalées et une baisse de l’acuité visuelle<br />
gauche suivies de difficultés à parler et<br />
lourdeur de la main drt pendant 20 m. Il vous<br />
décrit le tableau par téléphone<br />
18/03/10 12
Cas clinique n°1<br />
n Q1 : Quel diagnostic ?<br />
n AIT<br />
n Crise de migraine<br />
n Crise d’épilepsie<br />
n Q2 : Quoi faire ?<br />
n Appel le 15 ou le médecin de l’UNV?<br />
n Allonger vous?<br />
n Prendre l’aspirine?<br />
n Rien faire?<br />
18/03/10 13
Cas clinique n°1<br />
n Quel examen?<br />
n Scanner ou IRM ?<br />
n Doppler : occlusion de la carotide gauche<br />
n ECG : normal<br />
18/03/10 14
Scanner cérébral<br />
18/03/10 15
Angio IRM<br />
18/03/10 16
Cas clinique n°1<br />
n Quel mécanisme?<br />
n Dissection de la carotide interne gauche ?<br />
n occlusion par athérome ?<br />
n Occlusion par embolie ?<br />
n Quel traitement ?<br />
n Thrombolyse ?<br />
n Héparine ou AVK ?<br />
n Antithrombotique ?<br />
n Quel suivi?<br />
n Doppler tous les trois mois<br />
18/03/10 17
Cas clinique n°2<br />
n Une femme de 76 ans, ATCD,HTA<br />
n S’est réveillée avec hémiplégie gauche<br />
massive<br />
n Quoi faire?<br />
n Hospitalisation en neurologie ou UNV<br />
n Scanner<br />
n ECG : montre AC/FA<br />
n Doppler :RAS<br />
18/03/10 18
18/03/10 19
Cas clinique n°2<br />
n Quel mécanisme?<br />
n Artériel<br />
n Cardiaque<br />
n Artériel et cardiaque<br />
n Autre<br />
18/03/10 20
Cas clinique n°2<br />
n Quel traitement à la phase aigüe ?<br />
n Héparine?<br />
n Aspirine 250 mg? plavix ? Asasantine?<br />
n Thrombolyse?<br />
n AVK?<br />
n HBPM à dose préventive<br />
n Quel autre traitement à ce stade?<br />
n Antioedémateux?<br />
n Anticomitial ?<br />
18/03/10 21
Cas clinique n° 3<br />
n Un homme de 60 ans,hypertendu,<br />
hypercholestérolémie et tabagisme<br />
n Brutalement déficit modéré de l’hémicorps droit et<br />
aphasie<br />
n À une heure de l’accident, il est aux urgences<br />
n Bilan:<br />
n Scanner ou IRM ?<br />
18/03/10 22
18/03/10 23
IRM T1 T2<br />
18/03/10 24
IRM T1 T2<br />
18/03/10 25
IRM Diffusion-Perfusion<br />
Mismatch<br />
18/03/10 26
Cas clinique n° 3<br />
n Bilan :<br />
n Doppler : sténose à 80% CIG et 60% CID<br />
n ECG normal<br />
n ETT normal<br />
n Quel traitement ?<br />
n Thrombolyse<br />
n Héparine?<br />
n Aspirine?<br />
18/03/10 27
n Patient thrombolyse<br />
Avant thrombolyse<br />
après thrombolyse<br />
18/03/10 28
Cas clinique n° 3<br />
n Quoi faire pour la sténose à 80% G<br />
(symptomatique) et 60% Dte<br />
(asymptomatique)<br />
n Opérer à gauche<br />
n Opérer à droite<br />
n Opérer les deux<br />
n AP +surveiller à droite et opérer à gauche<br />
18/03/10 29
Cas clinique n° 3<br />
n Quel type de chirurgie ?<br />
n Classique<br />
n Angioplastie (stent)<br />
n Pourquoi ?<br />
n Etude 3SV: le bénéfice en faveur de la chirurgie<br />
n Quel antiplaquettaire ?<br />
n Aspirine, asasantine, ou Plavix<br />
18/03/10 30
PRISE EN CHARGE DES AVC<br />
n Filière de soins<br />
n I- Pré hospitalière<br />
n II - Intra hospitalière et inter hospitalière<br />
n III - Post hospitalière<br />
18/03/10 31
AIT<br />
n Urgence médicale = Angine de poitrine<br />
n Urgence diagnostique et thérapeutique<br />
n Risque de récidive 25% dans les 3 mois<br />
suivant<br />
n Déficit neurologique < de 24 h ( 30 m)<br />
n Efficacité du traitement médical et<br />
chirurgical<br />
n 60% sont de vrai AIT<br />
18/03/10 32
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL D’<br />
UN AVC ou AIT<br />
n Migraine avec aura<br />
n Epilepsie partielle<br />
n Tumeur<br />
n HSD<br />
n MAV<br />
n Hypoglycémie<br />
n Ictus amnésique<br />
18/03/10 33
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL D’<br />
UN AVC ou AIT<br />
n Vertige positionnel paroxystique<br />
n Chute et perte de connaissance du sujet âgé<br />
n Maladie de Ménière<br />
n Hypotension orthostatique<br />
n Maladie de Horton<br />
n Hystérie<br />
n Intoxication au CO<br />
18/03/10 34
PRISE EN CHARGE D’ UN AVC<br />
AIT<br />
Urgences<br />
UNV<br />
18/03/10 35
PRISE EN CHARGE D’ UN AVC<br />
n Patient allongé<br />
n Hospitalisation, UNV, Neurologie<br />
n ATCD<br />
n Respecter la TA systolique jusqu 22 /11<br />
n Si perfusion nécessaire, éviter soluté glucosé<br />
n Lutter contre l’hyperglycémie<br />
n Oxygène si nécessaire<br />
n Lutter contre l’hyperthermie<br />
18/03/10 36
PRISE EN CHARGE D’ UN AVC<br />
n Bilan diagnostique:<br />
n Scanner cérébral<br />
n IRM T1, T2, Flair<br />
n IRM diffusion et de perfusion<br />
n IRM écho de gradient ou T2*<br />
18/03/10 37
PRISE EN CHARGE D’ UN AVC<br />
n Bilan étiologique :<br />
n BS, ECG, BI<br />
n Doppler cervical et transcranien<br />
n Echographie cardiaque+/- ETO<br />
n Holter rythmique<br />
nAngio scanner ou angio IRM<br />
nArtériographie cérébrale<br />
18/03/10 38
SIGNES PRECOCES SUR LE<br />
SCANNER<br />
n Hyperdensité artérielle<br />
n Effacement des sillons corticaux<br />
n Effacement de la différenciation substance<br />
blanche/substance grise<br />
n Effacement partiel du noyau lenticulaire<br />
n Effacement du ruban insulaire<br />
n Hypodensité parenchymateuse<br />
18/03/10 39
Hyperdensité artérielle<br />
18/03/10 40
Effacement des sillons<br />
18/03/10 41
Hyperdensité artérielle<br />
18/03/10 42
Hyperdensité artérielle<br />
18/03/10 43
Effacement des sillons<br />
18/03/10 44
Hypodensité<br />
18/03/10 45
18/03/10 46
18/03/10 47
18/03/10 48
18/03/10 49
IRM T1 T2<br />
T1<br />
T2<br />
18/03/10 50
IRM Diffusion-Perfusion<br />
Mismatch<br />
Diffusion<br />
Perfusion<br />
18/03/10 51
18/03/10 52
Angio IRM<br />
18/03/10 53
CAT DEVANT UN AVC<br />
I- Origine artérielle:<br />
I- Sténose serrée > 70% :<br />
Héparine ou HBPM + Antiplaquettaire<br />
en attendant la chirurgie<br />
II- Autre cas ( lacunes ou sténose
CAT DEVANT UN AVC<br />
II - Origine cardiaque:<br />
- AC/FA<br />
- Infarctus du myocarde<br />
- Thrombose intra cavitaire<br />
- Valve mécanique<br />
Héparine ou HBPM ?<br />
ensuite AVK<br />
III - Athérome aortique ?<br />
pas de thrombolyse pour un AIT<br />
18/03/10 55
CAT DEVANT UN AVC<br />
n Prévention secondaire:<br />
n Traitement des facteurs de risque<br />
n Antiplaquettaire si origine artérielle<br />
n AVK si origine cardiaque<br />
n Endarteriectomie ou Stent si sténose<br />
n FLUDEX LP +/- COVERSYL (PROGRESS)<br />
n Statines<br />
n Dépistage d’une maladie coronarienne,<br />
d’une artérite des membres inférieurs ou d’une HTA<br />
18/03/10 56
Prévention secondaire<br />
n Quels antiplaquettaires ?<br />
n Aspirine 75 à 300 mg/j si FDR modérés ex HTA<br />
n Asasantine 200 mg 2/j si FDR plus importants<br />
(HTA + diabète)<br />
n Plavix 75 mg/j si FDR graves coronaropathies<br />
associées ou artériopathie<br />
n Aspirine +Plavix risque hémorragique ++<br />
18/03/10 57
CAT devant AVC à la phase aiguë<br />
1 – Traitement antithrombotique<br />
2 - Ttt des complications générales<br />
3 - Ttt des complications neurologiques<br />
4 – Action sur la perfusion cérébrale<br />
5 - Neuroprotection<br />
4 - Prévention secondaire<br />
5 - Rééducation fonctionnelle précoce<br />
18/03/10 58
Traitement antithrombotique<br />
18/03/10 59
Traitement antithrombotique<br />
THROMBOLYSE<br />
n Patient arrivé < de 3 h → thrombolyse par<br />
rt PA en IV 0,9 mg/kg, 10% en bolus, le reste<br />
en une heure<br />
n1 à 5% des AIC<br />
n indication et contre indication ?<br />
n UNV<br />
n Education de la population<br />
18/03/10 60
Le labyrinthe ou le parcours du combattant<br />
AVC<br />
Radiologie<br />
Appel<br />
Urgences<br />
Traitement<br />
neurologique<br />
18/03/10 61
18/03/10 62
Ischémie cérébrale<br />
Fibrinolyse<br />
Aire à risque<br />
Tissu cérébral nécrosé<br />
18/03/10 63
POURQUOI LA THROMBOLYSE ?<br />
n Recanalisation précoce des artères occluses avant<br />
la constitution de lésions neuronales irréversibles,<br />
permettrait d'améliorer la récupération clinique.<br />
18/03/10 64
Recommandations SFNV<br />
rt-PA dans l’infarctus cérébral :<br />
n Dans les trois premières heures<br />
n Expertise neuro-vasculaire<br />
« Tout médecin qui n’a pas suivi la formation nécessaire à<br />
l’expertise clinique et radiologique des signes précoces<br />
d’ischémie cérébrale ne doit pas prendre la décision de la<br />
thrombolyse »<br />
n Respect de toutes les contre-indications<br />
Rev Neurol. 2000;156:1178.<br />
18/03/10 65
Contres indications à la<br />
THROMBOLYSE<br />
n AVK oraux ou INR > 1.7<br />
n TTT par héparine dans les 24H précédentes<br />
n Plaquettes < 100.000/mm³<br />
n Autre AVC ou Trauma crânien sévère dans<br />
les 3 mois précédents<br />
n PAS > 185 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg<br />
n Déficit neurologique en voie de régression<br />
n Déficit neurologique mineur<br />
n Glycémie < 0.5 g/l ou > 4 g/l<br />
n Consentement du patient ou de la famille<br />
18/03/10 66
Contres indication à la<br />
THROMBOLYSE<br />
n Crise comitiale au début de l’AVC<br />
n Fièvre<br />
n Absence de pouls fémoral<br />
n Déficit neurologique sévère<br />
n Signes étendus d’ischémie précoce au scanner ><br />
1/3 ACM<br />
n Syndrome méningé<br />
n Antécédent d’hémorragie intra-crânienne<br />
n Infarctus du myocarde récent<br />
n Ponction récente d’un vaisseau non compressible<br />
18/03/10 67
Traitement antithrombotique<br />
HEPARINE<br />
n Aucune étude n’a démontré l’efficacité de<br />
l’héparine à la phase aiguë d’AIC<br />
n ↑ la mortalité à 20%<br />
n Si indiqué : délai d’administration 3 à 7j<br />
dans certain cas<br />
n Si indiqué : TCA 1,5 à 2 x le témoin<br />
n Scanner cérébral à la moindre modification<br />
clinique<br />
18/03/10 68
Traitement antithrombotique<br />
HEPARINE<br />
CONTRE-INDICATIONS<br />
§ Troubles de la conscience<br />
§ Infarctus volumineux<br />
§ Transformation hémorragique au scanner<br />
§ HTA non contrôlée<br />
INDICATIONS<br />
§ Embolie d'origine cardiaque ?<br />
§ Dissection artérielle ?<br />
§ AIT répétitifs sur sténose serrée<br />
§ Infarctus en évolution (si non hémodynamique)<br />
§ Thrombophlébite cérébrale ++<br />
18/03/10 69
Complications d’un AVC<br />
Complications générales<br />
n HTA<br />
n Cardiaques<br />
n Hyperglycémie<br />
n TVP et EP<br />
n Infections<br />
n Fièvre<br />
n Insuffisance respiratoire<br />
n Hémorragie digestive<br />
n Malnutrition<br />
n Escarres<br />
Complications neurologiques<br />
n Progression du déficit<br />
neurologique<br />
n Oedème cérébral<br />
n Récidive<br />
n Transformation<br />
hémorragique<br />
n Crise épilepsie<br />
n Dépression<br />
n Confusion<br />
n démence<br />
18/03/10 70
Mesures générales<br />
n Respecter l’élévation de la PA:<br />
nMaintien d’un DSC suffisant<br />
nProtéger la zone de pénombre<br />
nSauf PAS > 220 PAD> 110<br />
nDiminution progressive de PA<br />
nNe pas utiliser de médicament d’action<br />
rapide,<br />
n Ttt hypotension<br />
18/03/10 71
Mesures générales<br />
Complications cardiologiques<br />
n 12% des décès phase aiguë<br />
n Troubles du rythme<br />
nModification ECG, ST, FA, atteinte<br />
insulaire D>G<br />
n IDM<br />
nRôle de libération catécholamines,<br />
enzymes cardiaques<br />
n Insuffisance cardiaque<br />
18/03/10 72
Mesures générales<br />
n Maintien des fonctions respirations<br />
n Oxygénation adéquate<br />
n Eviter l’hypercapnie source d’oedème<br />
cérébral<br />
n Prévenir et traiter les complications<br />
pulmonaires<br />
18/03/10 73
Mesures générales<br />
n Alimentation orale maintenue sauf trouble<br />
de la déglutition => SNG<br />
n Si perfusion nécessaire, éviter soluté glucosé<br />
n Lutter contre l’hyperglycémie<br />
n Prévenir les thromboses veineuses profondes<br />
n Mobilisation passive précoce<br />
n HBPM à dose préventive<br />
n Si CI : bas de contention et/ou aspirine<br />
18/03/10 74
Mesures générales<br />
n Lutter contre l’hyperthermie > 37°5, elle<br />
aggrave la taille de l’infarctus<br />
→ Paracétamol<br />
n Prévenir les infection urinaires<br />
n Sonde urinaire à éviter si possible<br />
n Prévention par anti-ulcère si gros AVC ou<br />
ATCD ulcère<br />
n Patient allongé à la phase aiguë<br />
n Hypothermie à 33°<br />
18/03/10 75
Ttt des complications neurologiques<br />
n Oedème cérébral<br />
n Transformation hémorragique<br />
n Epilepsie vasculaire<br />
18/03/10 76
3 -Ttt des complications neurologiques<br />
n Oedème cérébral:<br />
n 20% des AIC se complique d’oedème cérébral<br />
n Survient 3 à 5 jours après AIC<br />
n Responsable d’un tiers des décès précoces<br />
n Objectif du traitement<br />
n ↓ la pression intra-cranienne<br />
n Maintenir une pression de perfusion adéquate<br />
n Prévenir l’engagement cérébral<br />
18/03/10 77
3 -Ttt des complications neurologiques<br />
n Oedème cérébral :<br />
I - Mesures générales:<br />
n Restriction hydrique<br />
n Supprimer facteur augmentant PIC<br />
nHypoxie, hypercapnie, hyperthermie<br />
n Surélévation tête de 30°<br />
n Respecter augmentation de la pression<br />
artérielle<br />
18/03/10 78
3 -Ttt des complications neurologiques<br />
n Oedème cérébral<br />
II- Traitement anti-oedémateux<br />
n Inférieur à 5 jours<br />
n Jamais de corticoïdes ++++++++++<br />
n Mannitol : 0,25 à 0,5 g/kg en 30 mn 3 à 4 /J<br />
n Hyperventilation mécanique<br />
n↓ de PCO2<br />
n Chirurgie de décompression<br />
nInfarctus cérébelleux +++++ , sylvien ?<br />
18/03/10 79
3 -Ttt des complications neurologiques<br />
n Transformation hémorragique<br />
n Fréquente (50%) survient dans les 15 jours après AIC<br />
n Intensité variable ( pétéchies → HIC)<br />
n Facteurs de risques<br />
n HTA sévère, gros infarctus, anticoagulation, AC/FA<br />
n Epilepsie vasculaire<br />
n Fréquence de 5 à 20% et survient dans les 24h<br />
n Etat de mal rare<br />
n Pas de ttt anti-épileptique de « couverture »<br />
18/03/10 80
18/03/10 81
18/03/10 82
Neuroprotection<br />
n Aucun n’a fait la preuve de son efficacité<br />
n Diminuent à l’échelon cellulaire les conséquences de<br />
l’ischémie<br />
n Différentes molécules<br />
n Inhibiteurs des canaux calciques (nimodipine)<br />
n Antagonistes du N-Méthyl-D-Aspartate<br />
n Piégeurs de radicaux libres (trililazad)<br />
n Antioxydants<br />
n Molécules antiadhésion des polynucléaires…<br />
n Antidépresseur serotoninergique<br />
18/03/10 83
Prévention secondaire<br />
n Traitement des facteurs de risque<br />
n Antiplaquettaire si origine artérielle<br />
n AVK si origine cardiaque AC/FA<br />
n Endarteriectomie ou Stent<br />
n FLUDEX LP +/- COVERSYL (PROGRESS)<br />
n Statines<br />
n Dépistage d’une maladie coronarienne,<br />
d’une artérite des membres inférieurs ou d’une<br />
HTA<br />
18/03/10 84
Rééducation fonctionnelle précoce<br />
n<br />
n<br />
n<br />
n<br />
n<br />
n<br />
n<br />
Dès le 3 ème jour<br />
Verticalisation<br />
Eviter l’algodystrophie<br />
Traiter les complications<br />
Tenir compte de la<br />
négligence motrice et<br />
visuelle<br />
Dépister la dépression<br />
La plasticité cérébrale<br />
18/03/10 85
Traitement du futur<br />
18/03/10 86
MERCI I<br />
I<br />
II<br />
III<br />
18/03/10 87<br />
Gobin et al Stroke 2004; 35: 2848-2854
Platoo<br />
ACFA<br />
18/03/10 88
Traitement par ultrason<br />
18/03/10 89
Traitement du futur<br />
n Thrombolyse intra-artérielle<br />
18/03/10 90
CONCLUSIONS<br />
1. Le fatalisme face à l'AVC n'a plus lieu d'être<br />
2. Urgence médicale et prise en charge spécialisée<br />
3. Les mesures générales sont capitales (HTA)<br />
4. La fibrinolyse doit être mise entre les mains d’une<br />
équipe entraînée<br />
5. La radiologie a fait des progrès immenses<br />
18/03/10 91
L’AVC est une maladie « traceuse », car elle<br />
concerne l’ensemble du système de santé: la<br />
prévention, la prise en charge en urgence,<br />
l’accès au plateau médico-technique, aux<br />
soins en hospitalisation aiguë, aux soins de<br />
suite et de réadaptation, et à la réinsertion à<br />
domicile<br />
Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517<br />
3 Novembre 2003<br />
du<br />
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