Traumatismes graves : Stratégie d'orientation et réseau.

Traumatismes Graves
Stratégie d’orientation et
Réseau de soins en
traumatologie
Tours 17 novembre 2011
François-Xavier AGERON
Centre Hospitalier de la Région d’Annecy
R e s e a u N o r d A l
p in d e s U r g e n c e s

X X
15
15
X
R e s e a u N o r d A l
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• Méconnaissance des ressources hospitalières
de la région
• Inexpérience des médecins
• Absence de désignation officielle des centres
dédiés à la traumatologie
• Possibilité de refus d’admission d’un patient par
un centre
• Absence de triage régional (incluant des filières
spécifiques : neurotrauma, bassin)
• Absence de procédure de transfert inter
hospitalier
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• Allongement du
temps de régulation
• Admission dans un
centre non adapté
• Délai de transfert
inter hospitalier
allongé
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• Mortalité
• Morbidité
• Imputabilité des SAMU départementaux = NON
• Nécessité d’une organisation régionale formalisée
= Niveau de centre - Triage – TIH – Décès évitables –
Evaluation permanente (registre)
Rouxel et al. Ann Fr Anesth Reanim 2004
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Objectif d’un réseau
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Concept de réseau trauma
« Trauma system »
• Guerres de Corée et Vietnam
1950-70
– Ambulances aériennes
– choc trauma
– MASH (Mobile Army Surgical
Hospital)
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• Concept de Trauma system
– Accidental death and disability : The neglected
disease of modern society
• Trauma centres 1966
– San Francisco Hospital
– Chicago (Cook County Hospital)
National Academy of Sciences. 1966
• Trauma System 1969
– Maryland Trauma System (Baltimore)
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• « The trauma system is a network of
definitive care facilities »
– Catégorisation des centres en 4 niveaux
– Triage préhospitalier
– National Trauma Data Bank
– Formation: ATLS
• Mise en place progressive
– 35 Etats
– 1154 Trauma centres
American College of Surgeon 1976
MacKenzie. JAMA 2003
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Niveau I
Ressources
Chirurgie
Niveau II
Ressources
Centre régional de référence. Minimum de 240 patients /an (ISS>15)
BO H24, Radio-echo-TDM-embolisation H24, PIC, Labo H24, Réa,
Transfusion massive
Général, ortho, neuro, thoracique, cardiaque, microchir, plastique,
obst-gyn, uro, OPH, ORL
Capable de soins définitifs, en complément d’un niveau I dans des
zones très dense ou éloigné géographiquement
BO H24, Radio-echo-TDM-embolisation H24, PIC, Labo H24, Réa,
Transfusion massive
Chirurgie
Général, ortho, neuro, thoracique, obst-gyn, uro, OPH, ORL
Niveau III
Capacité d’initier les thérapeutique avec procédures de TIH
privilégiés
Ressources BO rapidement dispo, Radio-TDM H24, USI ou réa, labo H24,
Banque de sang
Chirurgie
Générale, ortho
R e s e a u N o r d A l
Resources Optimal care of injured patient. ACSCOT 2006
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R e s e a u N o r d A l
Resources Optimal care of injured patient. ACSCOT 2006
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Evaluation des trauma system
The effects of organized
Systems of trauma care
On motor vehicle crash
mortality
Nathens et al. JAMA 2000
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R e s e a u N o r d A l
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Celso et al. J Trauma 2006

Lieberman et al. J Trauma 2004
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• A national evaluation of the effect of
trauma-center care on mortality
MacKenzie et al. NEJM 2006
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• Mortalité évitable et soins inappropriés
– Diminution de 40 %
Esposito et al. J Trauma 2003
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• Généralisation des trauma system aux
pays anglo-saxons et européens
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• Belgium
• Croatia
• Germany
• Denmark
• Greece
• Ireland
• Italy
• Bosnia-Herzegovina
• Macedonia
• Norway
• Portugal
• Spain
• Sweden
• Switzerland
• The Netherlands
• United Kingdom
• Slovakia
• Austria
Eurotarn group. Resuscitation 2007
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Peleg et al. Arch Surg 2004
Ruschholtz et al. Dtsch Arztebl Int 2008
Cameron et al. Med J Aust 2008
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Trauma System
• Réduction de la
mortalité de 15 %
• Réduction de la
mortalité évitable et
des soins
inappropriés
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En France …
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• Service Mobile d’Urgence et de
Réanimation (SMUR)
Ministère de la santé 1956
– Réponse à l’épidémie de poliomyélite (50s)
• CHU et SAMU (60s)
– Organisation départementale
– Réponse à des pathologies médicales (cardiovasculaire,
neurologique, respiratoire)
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« Health: `Golden hour' that can save your life »
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Les critères de Vittel :
Les 5 étapes d’évaluation
– Variables physiologiques
– Eléments de cinétique
– Lésions anatomiques
– Réanimation préhospitalière
– Terrain
Riou et al. Samu de France 2002
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Groupe d’étude
1. Définir des critères de gravité pré hospitaliers
(mortalité, transfusion, action urgente)
2. Ébaucher un registre de traumatisés
3. Lancer des études prospectives multicentriques
(PHRC)
Etude First
Freysz et al. [Résumé] forum de l’urgence 2009
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L’expérience du Réseau Nord Alpin
des Urgences
TRENAU
Trauma system du REseau Nord Alpin des Urgences
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• Réseau de soins en médecine d’urgence
– 3 départements (Isère, Savoie, Haute-Savoie)
– 17.500 Km2
– 2 millions d’habitants
– 23 établissements de santé - 90 MCS
• Objectif : Amélioration de la qualité
des soins
– Filières de soin (Cardio – Neuro – AC…)
– Mise en commun des compétences et
plateaux techniques
– Référentiels régionaux
RE.NAU
Annecy
Chambéry
Grenoble
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• Méthodologie du TRENAU
– Utiliser les caractéristiques des Trauma system
en lien avec l’expertise des SAMU
– Intégrer tous les acteurs (Delphi) : trauma
system inclusif
Formation
Assurance -
qualité
Organisation
des soins
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Caractéristiques du TRENAU: Organisation des soins
• Définition commune d’un traumatisme grave
• Désignation des centres par niveau – limitation du
nombre de centres
• Triage préhospitalier
• Transfert inter hospitalier facilité
• Référentiels régionaux de soin
• Transmission d’image sécurisée
Ageron et al. emem aca chir 2009
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Niveau des centres hospitaliers
Seulement 13 centres désignés
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Triage pré hospitaliers
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Transferts inter hospitaliers facilités
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Référentiels de soins
• Trauma crânien
• Trauma du bassin
• Transfusion massive
• Stratégie des examens d’imagerie chez l’adulte
• Stratégie des examens d’imagerie chez l’enfant
• Evacuation des Hématomes extra duraux par les
chirurgiens non spécialisés en neurochirurgie
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Traumatisme Crânien Grave (TCG) Adulte
En Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV)
+". *&EK! I I J*"1&
V*J ( $Q*!Q*!-&( $"0*&-!0/ / 6) 0&#!"4&!/ *$-&*!Q*!$#

Caractéristiques du TRENAU: Assurance qualité
• Evaluation permanente assurance qualité (Registre
TRENAU)
• Analyse des décès évitables
• RMM Régionales
• Fiche régionale de dysfonctionnement
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Registre
• > 1200 inclusions/an depuis 2009
• Incidence : 58 TG/100000 hab/an
• 25 % sont des accidents de montagne
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% sur données
renseignées
Accidents de transport
routier 45
Chutes
Lésions auto-infligées
Agressions
Autres causes externes
de lésion traumatique
accidentelle
33
Autre accident de
transport air, eau 4
6
3
9
Hiver
Eté
p in d e s U r g e n c e s
140
120
100
80
60
40
20
0
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Escalade
Ski
Randonnée
Surf
Rando/escalade
VTT
Sports aériens
Autres
Autres

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Répartition des ISS
Gravité et mortalité
Effectifs
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0-9 10-14 15-24 >24
• 51 % des ISS > 15
• ISS moyen de 18
• Trauma crânien AIS ≥ 3 :
24%
• Overtriage (20%)
• Transferts
interhospitaliers : 24%
Mortalité
% Observée Prédite
(TRISS)
Total 7.5 11
TRISS – case mix variation TRENAU
Mortalité observée % (IC95%) 7,5 (5,9-8,9)
Mortalité prédite % (IC95%) 11 (9,2-12,8)
W score + 4
Z 6,4
M 0,88
ISS>15 13 18
R e s e a u N o r d A l
p in d e s U r g e n c e s
Ws score + 2,7
Zs (Zs) 5,8

Mortalité
références
France : 18% (ISS >15 : 63%)
Vittel
France : First 14% (hospitalisation USC/Réa) Mapar 2010
France : Lyon 16% (ISS >15 : 57%) Sartorius et al. Crit care med 2010
Québec 9% (hospitalisation ≥ 3j) Liberman et al. J Trauma 2004
Allemagne 11% (Hospitalisation en réa) Lefering et al. Dtsch Arztebl Int 2010
USA 10% Mac Kenzie et al. NEJM 2006
1. Respect des filières : Bassin ?
2. Amélioration des délais : Régulation ?
3. Mortalité obs < Mortalité Triss : ! Ajustement à définir
4. Mortalité ISS >15 = 13% : Trauma system immature ?
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Conclusions
• Trauma system opérationnel
depuis janvier 2009
– Intégration de tous les acteurs:
Urgentistes – anesthésistes
réanimateurs – chirurgiens -
radiologues
– Organisation des soins formalisée
– Enthousiasme et dynamisme
• Facteur d’amélioration de la
qualité des soins
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• Le bon patient dans le bon hopital dans le bon délai…
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Merci pour votre attention
R e s e a u N o r d A l
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