1ère étape du cas clinique de M. T. (Rising PSA TXT) - Journées ...

Antécédents
Personnels :
Familiaux :
CAS CLINIQUE MR T (AV3)
1 ère étape.
Septicémie à l'armée.
Insuffisance respiratoire séquellaire non symptomatique.
Bilan de dépistage par coloscopie et fibroscopie avec ablation de polypes du
côlon.
Méningiome cérébral découvert lors de la scintigraphie du 11.2003 avec
complément de scanner. Surveillance par scanner annuel.
Frère porteur d'un adénome prostatique avec PSA à 11 ng/ml. Pas de
diagnostic de cancer évoqué.
Mode de vie : Age = 63 ans . infirmier retraité. A travaillé en Service Médical d'entreprise.
11/2003 Circonstances de découverte
Surveillance urologique depuis 2000 par
dosage de PSA
• en 04.2000 : 3.3 ng/ml;
• en 05.2001 : 4.3 ng/ml;
• en 12.2002 : 6 ng/ml;
• en 07.2003 : 7.2 ng/ml;
et échographie.
Echographie : échostructure normale et un volume de 53 cc.
Biopsies prostatiques échoguidées, le 06.11.2003, Dr L :
3 biopsies à gauche normale. 4/5 biopsies à droite montrant un adénocarcinome de score 9 (4+5).
IRM du 24.11.2003 :
Lésion en hyposignal de la zone périphérique droite avec irrégularité en regard de la capsule
prostatique et suspicion d'atteinte des tissus extraprostatiques (stade T3a). Pas d'adénopathie.
Scintigraphie osseuse, le 25.11.2003 :
Pas de lésion suspecte mais hyperfixation paramédiane droite de l'os pariétal droit en regard de la
voûte du crâne. Des radios standards sont en cours.
Consultation le 02.12.2003, Demande une consultation au CHRU par le patient.
Examen et toucher rectal : il existe une induration nette du lobe prostatique droit atteignant l'apex avec
un doute sur une extension périprostatique mais sans certitude.
Conclusion : Adénocarcinome prostatique de haut grade de score 9, avec stade extraprostatique T3a
suspecté mais non formel.
Discussion des indications de traitement
• soit par prostatectomie totale avec radiothérapie adjuvante et ou hormonothérapie en fonction
du stade pathologique et du suivi du PSA,
• soit par radiothérapie externe associée à une hormonothérapie.
Du fait du jeune âge du patient et du grade élevé, il est proposé une intervention de prostatectomie
totale dans un délais rapide. Un curage ganglionnaire avec examen extemporané si nécessaire sera
pratiqué en peropératoire
.
RCP pré-opératoire du 02.12.2003 :
IRM montre des images hyperéchogènes correspondant à des hématomes post-biopsie. L'extension
tumorale périprostatique à droite n'est que suspectée mais non certaine. Une nouvelle IRM à distance
de la biopsie en préopératoire n'est pas nécessaire. L'indication de prostatectomie est confirmée du

fait du haut grade de la lésion et peut être complétée par une radiothérapie et/ou une
hormonothérapie en fonction des données postopératoires.
Prostatectomie totale le 17.12.2003.
Stade pT3b pN0 M0 de score 4+5=9 avec extension à la vésicule séminale gauche et R1 focal à
droite.
RCP post-opératoire (Anatomopathologie) le 13/1/2004 :
Conduite à tenir : Indication de radiothérapie adjuvante ± hormonothérapie en cas de récidive
ultérieure.
Consultation le 22.01.2004
Amélioration de la douleur de l'urèthre bulbaire qui était importante en postopératoire. Pas de dysurie.
Infection urinaire à Coli Bacille multisensible traitée.
ECBU de contrôle : leucocyturie isolée.
Créatininémie = 9.8 mg/l le 20.01.2004.
PSA = 0.5 ng/ml l
Incontinence urinaire d'effort persistante modérée, en nette amélioration. Une protection par jour.
Consultation le 22.04.2004
Irradiation de 45 grays sur le pelvis et complément de 25 grays au niveau de la loge de
prostatectomie : fin le 26.04.2004.
Persistance d'une incontinence urinaire d'effort, une protection par jour.
TDM cérébral 04.2004 pour céphalées : méningiome cérébral. Avis neurochirurgical demandé.
Consultation Radiothérapie, 18.08.2004 :
Rctorragies. Rectoscpie avec biopsies en Juin 2004 : pas de signe de malignité.
Consultation du 21.10.2004, Pr V :
Bon état général. Poids 88 kg.
Fuites urinaires d’effort épisodique, nécessitant 1 à 2 protections par jour. Pas de dysurie, pas
d’hématurie, pas de brûlures mictionnelles, pollakiurie nocturne à 3 levers, signe d’impériosités
urinaires et fécales.
Dysérection complète
PSA, 07.2004 : inférieur à 0.1 ng/ml
Consultation du 24.01.2005,
Patient vu en urgence car énurésie apparue depuis quelques semaines.
Toucher rectal : pas d’anomalie, pas de résidu post-mictionnel, pas de dysurie
PSA en 01 /2005 augmenté à 0.4 ng/ml. : Suspicion de récidive biologique.
Consultation du 04.04.2005:
Même symptomatologie urinaire. Examen clinique et toucher rectal : normaux.
PSA, 24.03.2005 = 0.3 ng/ml.
QUE FAIRE ?
un bilan ? lequel ?
un blocage androgénique ? lequel ?