Angor stable

Angine de poitrine:
Insuffisance coronaire
A Wajman

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
1anatomie :
L'ARTERE CORONAIRE GAUCHE :
• Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-gauche.
• Elle comporte une première partie = Tronc commun,
de 1 à 3 cm, qui se divise en :
• InterVentriculaire Antérieure (donnant les artères
septales et une ou deux diagonales)
• Circonflexe (donnant des collatérales descendantes
pour la face postérieure du ventricule gauche, des
collatérales ascendantes pour l'oreillette gauche, enfin une
marginale pour la face antéro-latérale du ventricule
gauche).

Angor stable :
1. anatomie :

Angor stable :
1. anatomie:
L'ARTERE CORONAIRE DROITE :
• Elle naît au dessus de la sigmoïde antéro-droite.
Elle contourne le cœur dans le sillon auriculoventriculaire
droit et atteint la partie supérieure
du sillon interventriculaire postérieur qu'elle
emprunte : interventriculaire postérieure

Angor stable :
1. anatomie:

Angor stable :
1. définition
• Définition de l’ischémie myocardique :
déséquilibre entre besoins en oxygène et en
énergie du myocarde et apports assurés par
la circulation coronaire.
• L’adéquation entre apport et besoin doit
être régulée instantanément car
contrairement au muscle strié squelettique
le myocarde ne dispose d’aucune forme de
réserve énergétique (pas de glycogène).

Angor stable :
1. définition
• L’angine de poitrine est par définition la
douleur intermittente consécutive à l’apparition
de cette ischémie myocardique .
• Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence
et durée des crises similaires)

Angor stable :
1. étiologies:
• La maladie coronaire athéromateuse : très
largement prédominante :
• Spasme coronaire (angor de Printzmetal)
• Embolique (endocardites, rétrécissement
aortique)
• Autres : post radique, fonctionnel (FA, Rac),
vascularite ...

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
2. diagnostic, forme typique :
• Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au
froid.
• Cède à l'arrêt de l'effort
• Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’)
• Durée de 10 à 15‘
• Siège :rétro sternal irradiant (oppression,
constrictions rétrosternales) vers mandibule,
bras gauche, dos et épigastre.
• Type : constrictive, brûlure, pesanteur,
blockpnée.

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
2. diagnostic, forme atypique :
• Circonstances de survenue : toilette matinale,
angor de primo décubitus, émotions, colère.
• Siège : épigastrique, dorsal
• irradiations : aucune, ou résumer la douleur
(mâchoire, bras…)
• Type : simple gène, asymptomatique
• Mais toujours : douleur à l’effort, cède à l’arrêt
de l’effort et sous TNT.

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
3. examen clinique :
• Examen clinique le plus souvent normal.
• Doit rechercher : les FDR++++
• HTA, poussée tensionnelle
• Examen des pouls, et recherche de souffle sur
les principaux trajets vasculaires.
• Recherche d’anévrysme, notamment abdominal.

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

1. ECG :
Hors de la crise:
Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:
• l’ECG est le plus souvent normal (Parfois
persistance de troubles de la repolarisation en post critique
(ischémie non ressentie dite silencieuse).
Pendant les crises:
• Modification de le repolarisation (segment ST):
Sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique)
Onde T négative et pointue (ishémie sous épicardique)
• Séquelle d’infarctus ancien (onde Q de nécrose)

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:
Précise la topographie du territoire ischémique:
V1 à V3 :antéro septal ;
V3-V4 : apical ;
D2, D3 et aVF : inférieur ;
V7 à V9 : basal ;
D1, aVL, V5 à V6 : latéral.

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:
Exemples
d’ischémie sous
épicardique

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:
Lésion sous endocardique

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG d’effort :

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG d’effort :
Intérêt diagnostique et surtout pronostique :
Épreuve sur bicyclette ou tapis roulant, avec
augmentation progressive du travail (charge en
Watts) et obtention d’une FMT (220 – âge), à
proximité d’une USIC sous surveillance ECG et
tensionnelle, avec chariot d ’urgence à proximité

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG d’effort
Contre-indications formelles:
IDM récent,
Angor instable récent,
Sténose du tronc commun,
Rétrécissement aortique serré symptomatique.

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG d’effort
Critères de positivité ELECTRIQUE
• sous décalage de ST
• horizontal ou descendant
• supérieur ou égal à 1 mm
• pendant une durée supérieure ou égale à 0,08 s
Critère de positivité CLINIQUE
o Douleur angineuse précoce

Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG d’effort
• Mortalité < 1/10000
• Ne permet pas de localiser le territoire
ischémique
• Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White,
PM)
• Augmentation des faux positifs (femmes,
hypertendu)

Angor stable :
4. Examens complémentaires, scintigraphie d’effort

Angor stable :
4. Examens complémentaires, scintigraphie d’effort
Examen à l ’effort couplé à l ’ECG:
• Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)
• Sensibilité 80%, Spécificité 85 %
• Permet de localiser le ou les territoires ischémiques
• Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
• Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)
• Indications : ECG d ’effort non contributif (qs),
évaluation d ’une revascularisation

Angor stable :
4. Examens complémentaires, échocardiographie
dobutamine
• Examen à l ’effort ou dose croissante de
Dobutamine en perfusion couplé à l ’ECG.
• Sensibilité et spécificité proche de la
scintigraphie.
• Permet de localiser le ou les territoires
ischémiques

Angor stable :
4. Examens complémentaires, autres examens
• Echographie cardiaque avec doppler : apprécie fonction
ventriculaire gauche systolique globale et la cinétique
segmentaire.
• Recherche d ’autres localisations athéromateuses guidée
par l ’interrogatoire et l ’examen clinique (+++)
• Dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaires :
Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol total, HDL,
triglycérides et calcul du LDL) (+++)

Angor stable :
4. Examens complémentaires, coronarographie
Examen de référence si instabilité malgré ttt:
• Invasif (Décès 1/1000, AVC 0,5%)
• Nécessitant une hospitalisation
• Ayant pour but d ’apprécier la topographie, la
sévérité et l’extension des lésions coronaires
athéromateuses
• Ne permettant de visualiser que les conséquences des
plaques sur la lumière artérielle.

Angor stable :
Examens complémentaires, coronarographie

Angor stable :
Examens complémentaires, coronarographie
Sténose serrée de l’IVA

Angor stable :
4. Examens complémentaires, coronarographie
Indications :
• En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort
• En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou
une échographie de stress
• Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement
bien conduit
• En cas de chirurgie cardiaque (ex : remplacement
valvulaire) ou non cardiaque avec risque important.
• Parfois à visée diagnostique (tests non invasifs non
contributifs)

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

• infarctus du myocarde
• insuffisance cardiaque
Angor stable :
5. Evolution
• troubles du rythme (hyperexcitabilité)
• syndrome de menace (angor chronique proche
de l'infarctus.

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
5. diagnostics différentiels
• Infarctus du myocarde
• Pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...)
• Pathologies abdominales (perforation...)
• Douleur précordiale chez les anxieux
• Péricardites aigües
• Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)

Angine de poitrine :
Angor stable
1. Généralités, définition.
2. Diagnostic positif :
forme typique
forme atypique
3. Examen clinique.
4. Examens complémentaires.
5. Evolution et pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.

Angor stable :
6. Traitement de la crise
• Arrêter l’effort déclenchant
• S’asseoir ou se coucher
• Prendre un dérivé nitré d’action rapide
(Ex :Natispray) sous la langue.
• Si persistance de la douleur, renouveler à 2
reprises à 5 min d ’intervalle.
• Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une
prise en charge rapide

Angor stable :
6. Traitement de fond (1)
• Antiagrégant plaquettaire : Aspirine en première
intention, dose 75 à 250 mg/j. Si CI aspirine,
Clopidogrel 75 mg/jour.
• Antiangineux : Bêtabloquants en première intention, en
l’absence de contre indication en monothérapie.
• Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou
molsidomine,agonistes des canaux potassiques, vastarel)
en cas de contre indication ou en association aux
Bêtabloquants si insuffisants.
• Dérivés nitrés d’action rapide

Angor stable :
6. Traitement de fond (2)
Traitement des facteurs de risque (+++):
• Régime hypocalorique en cas de surpoids
• Activité physique régulière
• HTA : TT si TA élévée après bétabloquant
• Diabète : prise en charge spécialisée
• Dyslipidémie : régime toujours indiqué.
Prescription large de statines (prévention II aire)
car effet bénéfique sur la plaque indépendant de
l ’effet sur le LDL (+++)

Angor stable :
6. Traitement de fond (3)
REVASCULARISATION :
• Les indications à une revascularisation sont les
mêmes que celles qui ont conduit à la réalisation
d ’une coronarographie.
• Le choix de la technique dépend du siège et de
l’étendue de l ’athérome.
• 2 techniques : angioplastie percutanée et pontage
aortocoronaire

Angor stable :
Traitement de fond (3)

Angor stable :
Traitement de fond (3)