Infections fongiques osteo articulaires - Infectiologie
Infections fongiques osteo articulaires - Infectiologie
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<strong>Infections</strong> <strong>fongiques</strong> ostéo<br />
<strong>articulaires</strong><br />
JP Brion<br />
Maladies Infectieuses<br />
CHU de Grenoble
Avant propos<br />
• Maladies rares<br />
• Diagnostic difficile<br />
• Polymorphisme clinique<br />
• Classification<br />
• Aspect clinique<br />
• Diagnostic<br />
• Rationnel<br />
thérapeutique<br />
JPB Os Lyon 11 08
Classification<br />
Mycoses endémiques<br />
Infection <strong>fongiques</strong> cosmopolites<br />
•Histoplasma sp<br />
•Blastomyces dermatitidis<br />
•Coccidioides imitis<br />
•Sporotrichose<br />
•Mycetome fongique<br />
Levures<br />
Candida sp<br />
Cryptococcus sp<br />
Filamenteux<br />
Aspergillus sp<br />
Mucorale<br />
Scedosporium sp<br />
Fusariose<br />
Invasives « Locorégionales »<br />
Immunodéprimé<br />
•Onco hématologie<br />
•Granulomatose septique chronique<br />
Toxicomane IV<br />
Traumatisme, écrasement<br />
Inoculation directe<br />
Nosocomiale (blocs)<br />
JPB Os Lyon 11 08
Aspergillose invasive et atteinte<br />
osseuse<br />
• Fréquence faible 1,8% (38/2121) Denning 1990<br />
• 4° atteinte en fréquence après : 1) poumon, 2)<br />
sinus, 3)cerveau<br />
• Etude de la « voriconazole clinical database »<br />
« Voriconazole for Invasive Bone Aspergillosis:<br />
A Worldwide Experience of 20 Cases »<br />
Houria Mouas et al The Voriconazole/Bone Invasive Aspergillosis Study Group<br />
CID 2005; 40:1141-7<br />
,<br />
JPB Os Lyon 11 08
• Patients traités /voriconazole 01/1994- 06/<br />
1999<br />
• 322 aspergilloses prouvées (histologie ou<br />
culture +) ou probables (atteinte radio<br />
clinique et critère histologique ou<br />
mycologique d’aspergillose invasive)<br />
• 20 patients concernés présentant une<br />
atteinte osseuse<br />
17 H/3F<br />
age moyen 43[4-78]<br />
JPB Os Lyon 11 08
• 14 patients immunodéprimés<br />
5 granulomatoses<br />
• Mécanisme<br />
Hématogène : 10<br />
Locorégionale: 4<br />
Traumatisme ou post<br />
opératoire: 3<br />
• Clinique<br />
Spondylodiscite: 9/20<br />
Côte, bassin, mandibule,<br />
crâne: 6/20<br />
Os long: 4<br />
Sinus: 1<br />
• Espèces :<br />
Aspergillus fumigatus 15<br />
Aspergillus terreus 2<br />
Aspergillus versicolor 1<br />
Aspergillus nidulans 1<br />
Aspergillus sp 1<br />
• Diagnostic<br />
Prélèvement dirigé et mycologie<br />
Conventionnelle<br />
Antigénèmie, sérologie<br />
JPB Os Lyon 11 08
Aspergillus vertebral <strong>osteo</strong>myelitis in chronic leukocyte leukemia patient<br />
diagnosed by a novel panfungal polymerase chain reaction method<br />
Lior Dayan et al, The Spine Journal 7 (2007) 615–617<br />
JPB Os Lyon 11 08
Zygomycoses<br />
Espèces<br />
Rhizopus sp<br />
Mucor sp<br />
Absidia sp
Contamination<br />
niches écologiques<br />
mucorales omniprésentes<br />
mode de contamination<br />
Aérienne<br />
Digestive<br />
Transcutanée<br />
Ribes JA, CMR, 1999
Zygomycoses<br />
terrain<br />
‣ diabète (acidocétose +++)<br />
‣ insuffisance rénale (acidose, dialyse)<br />
‣ neutropénie (LA, LMC, LLC …)<br />
‣ deferoxamine<br />
‣ transplantation d ’organes<br />
Nosari A, Haematologica 2000 Walsh TJ, Transplant Infect Dis, 1999<br />
Herbrecht R, EMC, 1999<br />
Lee FYW, Arch Intern Med, 1999
Lee FYW, Arch Intern Med, 1999<br />
Zygomycoses<br />
clinique<br />
1. f. Rhinocérébrale ≈ 40%<br />
‣ diabète +++ (70%)<br />
‣ nécrose ischémique<br />
‣ TDM et IRM ≈<br />
AI
Zygomycoses<br />
clinique<br />
2. f. pulmonaire voire disséminée<br />
‣ ID +++, diabète +<br />
‣ infarctus hémorragique<br />
‣ ≈ aspergillose invasive<br />
‣ infection à anaérobie<br />
Lee FYW, Arch Intern Med, 1999 Kami, Mycoses, 2002
Zygomycoses<br />
clinique<br />
3. f. cutanée primitive<br />
‣ rare<br />
‣traumatisme, brûlure, osteite<br />
4. f. gastro-intestinale<br />
‣ exceptionnelle
year Sexe/age Aetiology Lesion/UD Symptoms Time<br />
before<br />
First<br />
symptom<br />
1993 M, 27 traffic<br />
accident<br />
limb/poly<br />
transfusion<br />
mycology<br />
Necrosis 2 d Rhizomucor, Fusarium<br />
2001 M, 35 traffic<br />
accident<br />
2004 F, 27 farm-working<br />
accident<br />
2004 M, 44 farm-working<br />
accident<br />
Polytrauma<br />
diabetes<br />
ethylism<br />
Polytrauma<br />
Acidosis<br />
Hypovolemic<br />
shock<br />
limb/poly<br />
Transfusion<br />
Acidosis<br />
Hypovolemic<br />
shock<br />
Necrosis<br />
Sepsis<br />
2 d Aspergillus fumigatus<br />
NS NS Mucor sp, Fusarium sp<br />
Necrosis 5 d Mucor sp<br />
2004 M, 5 farm-working<br />
accident<br />
limb NS NS Absidia corymbifera<br />
2005 M, 37 farm-working<br />
accident<br />
polytrauma<br />
Local<br />
inflammation<br />
2 d Mucor sp, Aspergillus<br />
fumigatus<br />
JPB Os Lyon 11 08
• 65 cas:<br />
<br />
<br />
<br />
42% accidents circulation<br />
15% materiel agricole<br />
14% cataclysme<br />
• Localisation:<br />
<br />
<br />
<br />
45% limité aux MI<br />
40% polytraumatisme<br />
12% extrémité céphalique<br />
• Délai d’apparition des symptômes : 10J [ 1J-3mois]<br />
• Infection disséminée 8/65 (mortalité 100%)<br />
• Fungi:<br />
Mucorales 75%<br />
Aspergillus 11%<br />
Fusariose associée à mucorale 8%<br />
Scedosporiose 6%<br />
• Chirurgie 97%, Amputation 22%<br />
• Mortalité: 22%<br />
POST-TRAUMATIC FILAMENTOUS FUNGAL INFECTIONS AFTER WIDESPREAD<br />
DAMAGE: A REVIEW OF 65 REPORTED CASES.<br />
Vitrat-Hincky et al<br />
JPB Os Lyon 11 08
Candidoses ostéo <strong>articulaires</strong><br />
• Localisation secondaire à une candidose<br />
disséminée (8 /100 000 personnes années)<br />
<br />
FR classiques : Immunodépression, cathéter veineux<br />
central prolongé, nutrition parentérale, néonatologie,<br />
toxicomanie IV, antibiothérapie<br />
• Autres (10%)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Inoculation péri opératoire<br />
Prothèse articulaire<br />
Traumatisme<br />
Infiltration<br />
JPB Os Lyon 11 08
• Spondylodiscite,<br />
environ 100 cas<br />
rapportés<br />
• Infection prothétique :<br />
N = 65<br />
• Arthrite, osteite<br />
sûrement plus<br />
fréquentes<br />
<br />
Atteinte du genou<br />
évocatrice ?<br />
• C albicans : 50%<br />
• C tropicalis/paratropicalis :<br />
30%<br />
• Autres : 20%<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
C glabrata<br />
C parapsilopsis<br />
C krusei<br />
C lusitaniae<br />
JPB Os Lyon 11 08
Les spondylodiscites à Candida ; à propos de deux cas<br />
Two cases of spondylodiscitis due to Candida sp.<br />
E. Frentiu et al MMI, 37 2007<br />
JPB Os Lyon 11 08
Prosthetic joint infections with<br />
<strong>osteo</strong>myelitis due to Candida albicans<br />
K. Lerch et al, Mycoses 2003, 46, 462–466<br />
JPB Os Lyon 11 08
Diagnostic<br />
• Associé à une forme invasive ou disséminée<br />
<br />
Trop facile<br />
• Arthrite, ostéomyélite, spondylodiscite d’allure<br />
primitive: « il faut y penser… »<br />
Hémoculture (candida sp)<br />
Sérologie, antigène (candida albicans, aspergillus)<br />
Prélèvement dirigé :<br />
• histologie ++++,<br />
• culture identification, anti fongigramme = laboratoire<br />
de mycologie spécialisé<br />
• PCR spécifique candida, aspergillus/PCR mycose universelle<br />
JPB Os Lyon 11 08
Interrogations thérapeutiques<br />
• Place de la chirurgie<br />
• R aux anti <strong>fongiques</strong><br />
<br />
<br />
<br />
Naturelles<br />
• Scedosporium sp<br />
• C krusei<br />
Acquises<br />
• C albicans, C glabrata<br />
• Aspergillus<br />
Ecoselection<br />
• Emergence de mucorales et voriconazole<br />
• Diffusion osseuse des anti<strong>fongiques</strong><br />
• Durée de traitement<br />
• Traitements annexes<br />
Empirique<br />
Actuellement obligatoire<br />
diagnostique et thérapeutique<br />
Identification<br />
antifongigramme<br />
Balbutiements<br />
pharmacologiques<br />
JPB Os Lyon 11 08
Levures et biofilm<br />
•Adhérence à matrice fibrino-plaquettaire<br />
•Levures vivantes adhèrent<br />
•C. albicans<br />
Protéine apparentée à CD 11b/CD 18<br />
(intégrine) = adhésine pour neutrophiles et<br />
endothélium<br />
•C. parapsilosis<br />
<br />
Constitution d'un biofilm<br />
• Moindre pénétration des anti<strong>fongiques</strong><br />
• Diminution de phagocytose/killing<br />
JPB Os Lyon 11 08
Quels sont les moyens thérapeutiques disponible<br />
pour les candidoses invasives ?<br />
Spectre d’activité des anti<strong>fongiques</strong><br />
Candida sp.<br />
albicans<br />
glabrata<br />
parapsilosis<br />
tropicalis<br />
krusei<br />
lusitaniae<br />
amphotéricine<br />
B<br />
désoxycholate<br />
S<br />
S/I<br />
S<br />
S<br />
S/I<br />
S/R<br />
flucytosine<br />
S/R<br />
S<br />
S<br />
S<br />
I/R<br />
S<br />
fluconazole<br />
S<br />
SDD/R<br />
S<br />
S/SDD<br />
R<br />
S<br />
itraconazole<br />
S<br />
SDD/R<br />
S<br />
S<br />
SDD/R<br />
S<br />
voriconazole<br />
posaconazole<br />
S<br />
S/ ?<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
caspofungine<br />
S<br />
S<br />
S/ ?<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S : sensible - SDD : sensibilité dose-dépendante<br />
- I : intermédaire<br />
- R : résistantr<br />
Intérêt sur<br />
le biofilm<br />
JPB Os Lyon 11 08
Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles<br />
pour les aspergilloses invasives ?<br />
Spectre d’activité des anti<strong>fongiques</strong><br />
amphotéricine<br />
B<br />
désoxycholate<br />
posaconazole<br />
fluconazole<br />
itraconazole<br />
voriconazole<br />
caspofungine<br />
Aspergillus sp.<br />
fumigatus<br />
flavus<br />
terreus<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
R<br />
R<br />
R<br />
S/R<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S<br />
S/R*<br />
S<br />
S<br />
Mucorales<br />
S<br />
S<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Scedosporium<br />
R/S<br />
S<br />
R<br />
S S S?<br />
Fusarium<br />
S S R R<br />
S<br />
S<br />
S : sensible - SDD : sensibilité dose-dépendante<br />
- I : intermédaire<br />
- R : résistantr<br />
* Malgré des CMI élévées<br />
rapportées par quelques études, et dont la significativité clinique est incertaine, A. fumigatus est JPB<br />
considéré Os Lyon<br />
comme 11 08<br />
sensible<br />
à la caspofungine.
Diffusion osseuse des anti<strong>fongiques</strong><br />
Administration/<br />
Posologie<br />
Pic sérique<br />
μg /l<br />
Fongicide/statique<br />
Pénétration<br />
osseuse-liquide<br />
articulaire<br />
C os/ C plasma<br />
AMB<br />
0,5 – 1 mg /kg<br />
1,2 – 2,4<br />
Cide<br />
1-1,5<br />
IV<br />
L-AMB<br />
3 – 5 mg /kg<br />
83<br />
Cide<br />
2<br />
IV<br />
Itraconazole<br />
200 – 400 mg /J<br />
1,7<br />
Cide<br />
> 5<br />
Per os<br />
Fluconazole<br />
400 – 800 mg/j<br />
% à la posologie<br />
Cide<br />
2 – 5<br />
IV per os<br />
18mg/l (400)<br />
Voriconazole<br />
4mg / kg /12H IV ,<br />
per os<br />
1,89<br />
Cide<br />
2 – 5<br />
Posaconazole<br />
10 ml /12 H<br />
Cide<br />
2 – 5<br />
Per os<br />
9,6<br />
Caspofungine<br />
50- 70 mg /j IV<br />
Statique<br />
?<br />
Flucytosine<br />
500mg /J<br />
11,2<br />
statique<br />
> 5<br />
JPB Os Lyon 11 08
Conduite du traitement<br />
• Durée : 3 mois minimum<br />
• VA: pas de dogme si le patient avale<br />
• Associations: dans la plupart des cas et<br />
toujours dans les échecs primaires<br />
• Chirurgie presque toujours<br />
• Traitement local : à évaluer?<br />
“ In Vitro Efficacy of Antifungal Impregnated<br />
Biodegradable Bone Delivery Systems”<br />
P. I. SEALY, S. CHAPMAN, J. CLEARY;<br />
Univ. of Mississippi Med. Ctr., Jackson, MS. M-2132 ICAAC 2008<br />
JPB Os Lyon 11 08
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