Le dépistage du pied diabétique - International Diabetes Federation
Le dépistage du pied diabétique - International Diabetes Federation
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S o i n s e t p r é v e n t i o n<br />
<strong>Le</strong> dépistage <strong>du</strong> <strong>pied</strong> diabétique :<br />
comment et pourquoi<br />
y Edgar Peters<br />
Etant donné l’éten<strong>du</strong>e de la pandémie actuelle de diabète,<br />
le nombre de personnes susceptibles de développer des<br />
complications <strong>du</strong> <strong>pied</strong> liées au diabète est considérable<br />
et ne cessera d’augmenter. Toutes les personnes atteintes<br />
de la condition sont considérées comme étant à risque,<br />
indépendamment <strong>du</strong> type ou de la gravité <strong>du</strong> diabète. <strong>Le</strong><br />
dépistage vise à identifier les personnes à plus haut risque<br />
afin qu’elles puissent bénéficier des ressources médicales<br />
limitées. Plusieurs techniques de dépistage simples permettent<br />
de répartir les soins <strong>du</strong> <strong>pied</strong> thérapeutiques et préventifs entre<br />
ceux qui en ont le plus besoin. Edgar Peters nous informe.<br />
>><br />
La neuropathie est fréquente chez les savoir plus sur la neuropathie diabétique,<br />
personnes atteintes de diabète ; elle<br />
reportez-vous aux articles d’Andrew<br />
touche près de la moitié des personnes<br />
Boulton et de Vilma Urbancic-Rovan).<br />
atteintes de la condition. Lorsque la<br />
perception de la douleur et de la chaleur Neuropathie<br />
qui protège normalement nos <strong>pied</strong>s est Un certain nombre de méthodes ont été<br />
ré<strong>du</strong>ite ou per<strong>du</strong>e, des blessures aux<br />
développées pour tester les troubles de la<br />
<strong>pied</strong>s peuvent se pro<strong>du</strong>ire sans même sensation. La méthode la mieux documentée<br />
que les personnes concernées ne se<br />
est celle <strong>du</strong> monofilament en nylon de<br />
rendent compte <strong>du</strong> problème. (Pour en Semmes-Weinstein (voir figure). Elle<br />
consiste à appliquer une force de 10 g sur<br />
la peau. Si cette pression n’est pas ressentie<br />
sur au moins l’une des zones prédéfinies<br />
<strong>du</strong> <strong>pied</strong>, on considère que l’indivi<strong>du</strong> est<br />
atteint de troubles de la sensation.<br />
Un autre instrument, appelé ‘biothésiomètre’,<br />
est utilisé pour tester la perception de<br />
vibrations au niveau <strong>du</strong> gros orteil. Ce test<br />
peut également être effectué à l’aide d’un<br />
diapason ; celui-ci est moins cher qu’un<br />
biothésiomètre mais aussi moins fiable.<br />
( )<br />
<strong>Le</strong>s infections sont<br />
plus résistantes<br />
chez les personnes<br />
ayant une mauvaise<br />
circulation sanguine.<br />
Maladie vasculaire<br />
En cas de mauvaise circulation <strong>du</strong> sang<br />
au niveau des <strong>pied</strong>s (maladie vasculaire<br />
périphérique), également fréquente chez<br />
les personnes atteintes de diabète, les<br />
blessures et les infections ont plus de<br />
difficulté à guérir : l’approvisionnement en<br />
nutriments et en oxygène est perturbé<br />
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Numéro spécial
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et les cellules immunitaires protectrices<br />
ne peuvent atteindre le tissu <strong>du</strong> <strong>pied</strong>.<br />
Dans certains cas de mauvaise circulation<br />
sanguine, des ulcères se développent<br />
même en l’absence de neuropathie. <strong>Le</strong>s<br />
techniques destinées à dépister les troubles<br />
circulatoires impliquent l’identification<br />
des vaisseaux sanguins pulsatiles<br />
<strong>du</strong> <strong>pied</strong> et la mesure de la pression<br />
sanguine au niveau de ces vaisseaux.<br />
Tous les facteurs de risque mentionnés cidessus<br />
sont généralement présents chez les<br />
personnes qui ont des antécédents d’ulcère<br />
ou qui ont déjà subi une amputation. En<br />
fait, le tissu cicatriciel et les amputations<br />
mineures guéries sont eux-mêmes des<br />
malformations et peuvent entraîner des<br />
altérations de la répartition de la pression<br />
sur la plante <strong>du</strong> <strong>pied</strong> lors de la marche<br />
ou de la station debout. Il n’est donc pas<br />
surprenant que les personnes ayant déjà<br />
subi une amputation présentent plus<br />
de risque de développer de nouvelles<br />
complications <strong>du</strong> <strong>pied</strong> diabétique.<br />
Classer le risque<br />
<strong>Le</strong> Groupe de travail international sur le<br />
<strong>pied</strong> diabétique (IWGDF) a développé un<br />
système d’échelle de risque qui permet<br />
d’identifier les personnes atteintes de<br />
diabète susceptibles de développer des<br />
problèmes aux <strong>pied</strong>s liés à leur condition.<br />
Des instruments simples et relativement<br />
bon marché permettent de réaliser ces<br />
évaluations. Ce classement (voir tableau)<br />
consiste en quatre groupes allant d’un<br />
groupe de personnes sans facteur de risque<br />
à un groupe ayant des antécédents d’ulcère. 1<br />
( )<br />
<strong>Le</strong>s personnes ayant subi<br />
une amputation sont 100<br />
fois plus susceptibles<br />
de développer un<br />
ulcère <strong>du</strong> <strong>pied</strong>.<br />
<strong>Le</strong>s personnes ayant des antécédents<br />
d’ulcère sont en fait 34 fois plus susceptibles<br />
de développer un nouvel ulcère dans un<br />
délai de trois ans par rapport à celles qui<br />
n’ont aucun facteur de risque. Sur cette<br />
même période de trois ans, les personnes<br />
qui ont subi une amputation sont 100 fois<br />
plus susceptibles de développer un ulcère<br />
<strong>du</strong> <strong>pied</strong> par rapport aux personnes sans<br />
facteur de risque. 2<br />
Prévention<br />
En Amérique <strong>du</strong> Nord, en Europe et en Inde,<br />
des études ont démontré qu’une gestion<br />
agressive des complications <strong>du</strong> <strong>pied</strong> liées<br />
au diabète pouvait prévenir les ulcères et<br />
les amputations. La ré<strong>du</strong>ction <strong>du</strong> nombre<br />
d’amputations oscille entre 48 % et 79 %.<br />
Grâce à ces programmes de prévention,<br />
le nombre d’amputations a diminué<br />
mais également les hospitalisations, les<br />
consultations en urgence, les prescriptions<br />
d’antibiotiques, les opérations aux <strong>pied</strong>s<br />
et les jours de congé-maladie.<br />
Une étude suédoise a calculé que le coût<br />
direct total d’une amputation se situait<br />
entre 16.500 USD et 66.000 USD, tandis<br />
que le coût direct <strong>du</strong> traitement d’ulcères<br />
<strong>du</strong> <strong>pied</strong> infectés oscillait entre 1.000 USD<br />
Figure : Application <strong>du</strong> monofilament de<br />
Semmes Weinstein<br />
<strong>Le</strong> monofilament est appliqué sur les trois<br />
zones indiquées de la peau pendant une<br />
seconde puis retiré. Si au moins une de ces<br />
applications n’est pas sentie, le <strong>pied</strong> est<br />
considéré comme ayant une sensibilité ré<strong>du</strong>ite. 1<br />
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Tableau : Système d’évaluation des risques de complications <strong>du</strong> <strong>pied</strong> diabétique (Groupe de travail international sur le <strong>pied</strong> diabétique)<br />
Catégorie Profil de risque Fréquence de l’examen<br />
0 Sensations intactes Une fois par an<br />
1<br />
2<br />
Sensations ré<strong>du</strong>ites<br />
Circulation intacte, pas de déformation <strong>du</strong> <strong>pied</strong> comme des orteils en<br />
marteau ou en griffe<br />
Sensations ré<strong>du</strong>ites<br />
Troubles de la circulation ou déformation <strong>du</strong> <strong>pied</strong> comme des orteils en<br />
marteau ou en griffe<br />
Tous les six mois<br />
Tous les trois mois<br />
3 Antécédents d’ulcère ou d’amputation Tous les un à trois mois<br />
et 17.500 USD. Il a été calculé que les<br />
programmes intensifs de gestion <strong>du</strong> <strong>pied</strong><br />
étaient rentables lorsque plus de 25 % des<br />
ulcères étaient évités. (Pour en savoir plus<br />
sur l’économie des complications <strong>du</strong> <strong>pied</strong><br />
diabétique, reportez-vous à l’article de Jan<br />
Apelqvist et de Gunnel Ragnarson Tennvall.)<br />
Une étude réalisée en Inde a révélé que<br />
les personnes atteintes de diabète qui<br />
réussissaient à suivre les conseils d’un<br />
prestataire de soins affichaient un taux plus<br />
faible de problèmes aux <strong>pied</strong>s (5 %), par<br />
rapport à celles qui ne parvenaient pas à se<br />
conformer à ces recommandations (25 %).<br />
y Edgar Peters<br />
Edgar Peters est médecin et résident en<br />
médecine interne au sein <strong>du</strong> Département<br />
de médecine interne <strong>du</strong> HagaZiekenhuis, La<br />
Haye, et <strong>du</strong> <strong>Le</strong>iden University Medical Centre,<br />
Pays-Bas.<br />
Une baisse de la consommation de<br />
soins de santé entraîne une ré<strong>du</strong>ction<br />
<strong>du</strong> coût global des soins de santé.<br />
Différents domaines d’intervention sont<br />
importants dans le cadre de la prévention.<br />
L’accent doit être mis principalement<br />
sur l’é<strong>du</strong>cation aux soins <strong>du</strong> <strong>pied</strong> pour<br />
les personnes atteintes de diabète et les<br />
membres de leur famille ainsi que sur l’arrêt<br />
<strong>du</strong> tabagisme. Comme le décrit Margaret<br />
McGill dans ce numéro, l’é<strong>du</strong>cation doit<br />
inclure des cours pratiques sur la façon de :<br />
inspecter ses <strong>pied</strong>s et ses chaussures<br />
choisir des chaussures adéquates<br />
avertir immédiatement un prestataire<br />
de soins si une coupure, une ampoule<br />
ou une plaie se développe.<br />
En outre, une inspection régulière des <strong>pied</strong>s<br />
par un professionnel de la santé permet la<br />
détection précoce d’éventuels problèmes.<br />
Pour être efficaces, ces examens doivent<br />
être suivis, le cas échéant, de la consultation<br />
d’un spécialiste approprié. L’extraction de<br />
peaux mortes et de <strong>du</strong>rillons (débridement)<br />
par un chirurgien ou un podologue doit être<br />
effectuée régulièrement, en particulier chez<br />
les personnes à haut risque. Avant tout, de<br />
vastes études ont démontré qu’un contrôle<br />
optimal de la glycémie était crucial pour<br />
la prévention des problèmes aux <strong>pied</strong>s.<br />
Références<br />
1 <strong>International</strong> Consensus on the Diabetic Foot and<br />
Practical Guidelines on the Management and the<br />
Prevention of the Diabetic Foot. <strong>International</strong> Working<br />
Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the<br />
Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).<br />
2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot<br />
risk classification system of the <strong>International</strong> Working<br />
Group on the Diabetic Foot. <strong>Diabetes</strong> Care 2001; 24:<br />
1442-7.<br />
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