Autosurveillance - International Diabetes Federation

Directive sur l’autosurveillance glycémique
dans le diabète de type 2 non traité par l’insuline
Essais cliniques contrôlés randomisés
Le registre du Groupe de Travail International sur l’ASG reprend
22 ECR portant sur l’ASG dans le cadre du DT2 non traité
par l’insuline (www.smbg-iwg.com). Certains de ces essais ne
regroupaient pas clairement les sujets par type de diabète et
de traitement, étaient de petite taille et/ou de courte durée
(3 mois) ou encore ne comprenaient pas de groupe témoin
sans ASG. Depuis 2000, six essais ont corrigé ces défauts et
cinq d’entre eux ont été analysés de manière détaillée au cours
de l’Atelier (18-20;22;33) . Le sixième essai (étude ASIA) a fait état
d’un taux d’HbA 1c
significativement moindre dans le groupe
de traitement utilisant l’ASG (21) . Les commentaires qui suivent
concernent également cette étude.
Le Tableau 1B montre un résumé des ECR présentées au cours
de l’Atelier. Au moment de tirer des conclusions synthétisées, une
difficulté fondamentale réside dans le fait que les essais cliniques
sur l’ASG comparent des interventions, alors que l’ASG est une
mesure diagnostique utilisée à titre d’orientation par les patients,
les prestataires de soins ou les deux, mais ne constitue pas une
intervention thérapeutique. Malheureusement, les interventions
cliniques associées à l’ASG varient énormément d’une ECR à
l’autre (34) . Toutefois, l’examen de ces essais sélectionnés ainsi
que d’autres essais plus récents permet d’aboutir à plusieurs
conclusions provisoires.
L’essai du centre médical King-Drew (20) décrivait une amélioration
de l’HbA 1c
moyenne tant dans le groupe témoin que dans
le groupe interventionnel, indépendamment de l’ASG. Toutefois,
dans cette étude, une infirmière a augmenté rapidement la dose
des médicaments toutes les deux semaines en cas de glycémie à
jeun ≥ 130 mg/dl (7,2 mmol/l) sans connaître le statut ASG ou les
données issues de l’ASG. Il est donc probable que l’intensification
fréquente de la dose administrée dans les deux groupes ait neutralisé
toute possibilité de démontrer un bénéfice associé à l’ASG.
Les essais ESMON (33) et DINAMIC 1 (19) semblent constituer
d’autres exemples d’essais dans lesquels une adaptation importante
au niveau du traitement médicamenteux peu après le diagnostic
du diabète a limité l’éventuel bénéfice supplémentaire apporté par
l’ASG. Dans l’essai ESMON, les sujets furent recrutés peu après le
diagnostic d’un DT2 et leur éducation et traitement intensifs ont
entraîné une diminution des taux moyens d’HbA 1c
au bout de 12
mois de 8,6 % à 6,9 % dans le groupe témoin et de 8,8 % à 6,9 %
dans le groupe ASG) (33) . L’essai DINAMIC 1 a recruté des sujets
atteints de DT2 léger ou précoce et est également parvenu à
provoquer au bout de 6 mois une diminution importante du taux
moyen l’HbA1c dans le groupe témoin (de 8,1 % à 7,2 %) et une
diminution légèrement mais significativement plus importante (de
8,1 % à 7,0 %) dans le groupe interventionnel (19) . Ces résultats
étayent la conclusion selon laquelle une amélioration rapide et
importante du contrôle de la glycémie en raison de l’instauration
ou de l’utilisation agressive d’un traitement antidiabétique peut restreindre
la contribution de l’ASG à la prise en charge de la maladie.
L’essai germano-autrichien (22) a eu recours à l’ASG en tant qu’outil
pour responsabiliser le patient à l’égard de la prise en charge personnelle.
L’éducation et la formation des patients et du personnel
médical pour une bonne ASG et une interprétation correcte des
données qu’elle fournit ont donc exigé davantage d’interactions que
dans le groupe témoin. Les deux groupes ont présenté de meilleurs
taux moyens d’HbA 1c
, ceux du groupe ASG étant sensiblement
meilleurs (diminution de 1,0 % contre 0,54 %). Cet essai démontre
qu’une assistance importante produit de meilleurs résultats, mais
il ne permet pas de séparer la contribution de l’ASG de celle des
autres éléments faisant partie des soins prodigués aux patients.
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