DEMANDE DE CANDIDATURE POUR UN ... - Harley-Davidson

DEMANDE DE CANDIDATURE POUR UN
MAGASIN DE VENTE AU DÉTAIL HARLEY-DAVIDSON MD
AU CANADA
AVIS AU(X) CANDIDAT(S) : Ce document est une demande de candidature. Il sert uniquement à
évaluer les candidats désirant posséder un magasin de vente au détail Harley-Davidson MD . Deeley
Harley-DavidsonMD Canada n’assume aucune obligation ni responsabilité pour toute dépense ou tout
frais liés à la préparation ou au dépôt de cette demande de candidature, ni aucune responsabilité ou
obligation contractées par toute partie présentant cette demande de candidature.
TOUS LES CANDIDATS DOIVENT RECEVOIR UNE APPROBATION ÉCRITE DE DEELEY
HARLEY-DAVIDSONMD CANADA et un Contrat du détaillant doit être conclu et exécuté par les deux
parties avant qu’une relation de détaillant puisse être établie. Tout contrat, toute commande, toute
documentation, tout effet ou tout instrument présentés avec cette demande de candidature ne doivent
être jugés autorisés par Deeley Harley-DavidsonMD Canada ou ayant force exécutoire avant réception
de l’autorisation écrite et exécution en bonne et due forme d’un Contrat du détaillant par les deux
parties.
Ce dossier de candidature vise à dresser un aperçu des activités commerciales proposées et de toutes
les personnes impliquées. En présence de plus d’un candidat, chaque candidat doit présenter une
demande distincte. Toute information sera gardée strictement confidentielle et traitée selon les
dispositions de la politique relative à la vie privée de Deeley Harley-DavidsonMD Canada.
J’ai, nous avons lu le paragraphe précédent et par les présentes faisons valoir et garantissons que
tous les états financiers et toutes les conditions financières contenus dans ce dossier de candidature et
dans les états financiers joints sont exacts et complets.
Date :
(mm/jj/aaaa)
Signature: _____________________________________________
Nom en caractères d’imprimerie : ___________________________
Signature: _____________________________________________
Nom en caractères d’imprimerie : ___________________________
Veuillez remplir et envoyer cette/ces application(s) avec le(s) formulaire(s) de vérification
d’antécédents aux soins de:
Ann Vandrick
Gérante en chef – Performance du détaillant
Deeley Harley-Davidson Canada
13500 Verdun Place
Richmond, BC V6V 1V2
1

INFORMATIONS GÉNÉRALES
REMARQUE : Des demandes de routine pourront être effectuées par Deeley Harley-DavidsonMD
Canada qui fourniront l’information pertinente concernant le caractère du candidat, la réputation
générale, l’historique de crédit et l’état financier.
CANDIDAT (1) Signature:
Nom :
Téléphone de résidence Téléphone au travail :
(incluant l’indicatif régional) :
Adresse :
Ville, Prov., C.P. :
Date de naissance : NAS :
Situation familiale : Nom du conjoint :
Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint :
CANDIDAT (2) Signature :
Nom :
Téléphone de résidence Téléphone au travail :
(incluant l’indicatif régional) :
Adresse :
Ville, Prov., C.P. :
Date de naissance : NAS :
Situation familiale : Nom du conjoint :
Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint :
CANDIDAT (3) Signature :
Nom :
Téléphone de résidence Téléphone au travail :
(incluant l’indicatif régional) :
Adresse :
Ville, Prov., C.P. :
Date de naissance : NAS :
Situation familiale : Nom du conjoint :
Date de naissance du conjoint : NAS du conjoint :
2

VOTRE SITUATION D’AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS
Cette section vous permet d’expliquer votre situation d’affaires actuelle.
REMARQUE : Si vous avez plus d’une entreprise, veuillez faire une copie de cette page pour chaque
entreprise supplémentaire et envoyez toutes les autres pages avec cette demande.
NOM DU CANDIDAT :
Possédez-vous votre propre entreprise ?
Oui Non
Nom de l’entreprise :
Téléphone du travail (incluant l’indicatif régional) :
Adresse :
Ville, Prov., C.P. :
Type d’entreprise :
Nombre d’employés : Volume des ventes annuel :
Entreprise à propriétaire unique Partenariat Société par actions
Date de fondation :
Apport en capital initial :
PERSONNEL (administrateurs, directeurs, partenaires)
NOM ÂGE ADRESSE TITRE
% DE
PARTICIPATION
ASSOCIATION À
D’AUTRES
ENTREPRISES
RÉFÉRENCES COMMERCIALES :
NOM
(fournisseurs passés et actuels)
COMPTE(S)
ADRESSE
OUVERT(S)
COMPTE(S)
FERMÉ(S)
3

VOTRE SITUATION D’AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS (suite)
ASSURANCE SOUSCRITE EN CE MOMENT
TYPE ASSUREUR QUANTITÉ
1. Stocks
2. Édifice, machinerie, équipement
3. Sur les débiteurs (assurance-vie)
4. Responsabilité civile
5. Autres
Nom de la banque (1) : Succursale :
Adresse :
Téléphone : Personne à contacter :
Nom de la banque (2) : Succursale :
Adresse :
Téléphone : Personne à contacter :
Nom de l’institution financière : Succursale :
Adresse :
Téléphone : Personne à contacter :
Marges de crédit actuelles : $
Solde disponible : $
Votre marchandise est-elle « à taux variable plancher » ?
Avec qui ?
Plafond de crédit : $ Solde : $
Description de la marchandise :
Si du financement supplémentaire est nécessaire, est-il accordé ? Quantité : $
De quelle provenance :
Ventes au détail financées par :
Garantie ? (avec/sans)
4

VOTRE SITUATION D’AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS (suite)
Nom du cabinet d’experts-comptables :
Nom et numéro de téléphone du comptable :
Nom du cabinet d’avocats :
Nom et numéro de téléphone de l’avocat :
SOMMAIRE DE LA SITUATION D’AFFAIRES :
Éléments d’actif à court terme $
Éléments de passif à court terme $
Éléments de passif à long terme $
Capital social $
Prêts à des actionnaires $
Surplus d’apport $
Bénéfices non répartis $
Bénéfice net (BAII) $
Ratio de liquidité générale
Ratio de liquidité relative
Rendement de l’actif
Rendement du capital investi
Valeur nette $
Ces montants en chiffres doivent être documentés par des rapports financiers.
IMPORTANT : Joignez vos plus récents rapports financiers de clôture préparés par un expertcomptable.
Veuillez inclure des notes pour expliquer ou clarifier un ou plusieurs éléments inhabituels,
comme un terrain ou des investissements avec une valeur marchande dépassant la valeur comptable.
5

VOTRE SITUATION D’AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS (suite)
REMARQUES : (Renseignements ou explications supplémentaires, au besoin)
6

VOTRE SITUATION D’AFFAIRES ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS
Cette page vous permet d’expliquer votre situation d’affaires actuelle.
IMPORTANT : Veuillez joindre un curriculum vitae récent et un état des capitaux propres préparé par un
expert-comptable.
Candidat n o 1 :
Antécédents professionnels :
Si vous travaillez hors de votre entreprise, qui est l’employeur ?
Depuis combien de temps ? Salaire annuel actuel :
Adresse de l’employeur :
Ville : Province :
Code postal : Téléphone :
Bref historique de votre expérience d’exploitation d’une entreprise :
ÉLÉMENTS D’ACTIF
ÉLÉMENTS DE PASSIF
Comptes
bancaires
Élément Solde Élément Solde Versements/mois
$ Prêts bancaires $ $
Valeurs $ Automobiles $ $
Biens réels
$ Hypothèque/loyer
(résidence)
(résidence)
Biens réels (autre) $ Hypothèque/loyer
(autre)
Pension
Automobiles $ alimentaire/
Entretien
$ $
$ $
$ $
Créances $ Cartes de crédit $ $
Effets personnels $ Impôts en retard $ $
Autres éléments
d’actif
$
Autres éléments
de passif
$ $
Total de l’actif $ Total du passif $ $
Valeur nette (actif
– passif)
$
7

VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS (suite)
AUTRES ÉLÉMENTS DE PASSIF
ÉLÉMENT
Avez-vous garanti ou cosigné
des billets, des prêts ou des
hypothèques ?
Êtes-vous partie prenante
d’une action en justice ?
Faites-vous l’objet d’un ou de
plusieurs jugements ?
Oui ou
non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Avez-vous déjà fait faillite ? Oui Non
Un ou plusieurs de vos
éléments d’actif sont-ils
détenus dans un compte en
Oui Non
fiducie ?
Avez-vous été nommé comme
successeur de tout autre
magasin de vente au détail
H-D MD autorisé ?
Oui Non
Détails si « Oui »
Nom de la banque : Succursale :
Adresse :
Téléphone : Personne à contacter :
BIEN(S) RÉEL(S)
FORME JURIDIQUE
VALEUR
MARCHANDE
HYPOTHÈQUE
CAPITAUX
PROPRES
DURÉES DES
PRÊTS
HYPOTHÉCAIRES
ACTIONS OU OBLIGATIONS
NOM DE L’ÉMETTEUR
NOMBRE
D’ACTIONS
COÛT
VALEUR
MARCHANDE
8

ASSURANCE SOUSCRITE EN CE MOMENT
TYPE ASSUREUR MONTANT
1. Résidence
2. Assurance-vie
4. Autres
VOTRE SITUATION PERSONNELLE ET VOS ÉLÉMENTS D’ACTIF ACTUELS (suite)
RÉFÉRENCES COMMERCIALES
NOM ADRESSE TÉLÉPHONE
RÉFÉRENCES PERSONNELLES
NOM ADRESSE TÉLÉPHONE
9

STRUCTURE COMMERCIALE ET PLAN D’AFFAIRES PROPOSÉS
Cette page vise à présenter les grandes lignes du plan d’affaires proposé.
Emplacement du magasin de vente au détail proposé :
Nom du magasin de vente au détail proposé :
(Ville et Province)
Description des lieux qui seront occupés par l’entreprise :
Allez-vous : Posséder l’édifice Louer l’édifice
Si loué : Date d’expiration du bail : Renouvelable ?
Loyer annuel :
Édifice (pieds carrés) : Terrain (superficie) :
Combien de concessionnaires de motocyclettes y a-t-il dans votre région ?
Quelles sont les marques vendues par ces magasins ?
STRUCTURE D’ENTREPRISE PROPOSÉE :
Entreprise à propriétaire unique Partenariat Société par actions
Noms
Titres
Capital qui
sera investi
Source du
capital
Quote-part
Fonds totaux disponibles pour cette entreprise
Marge de crédit
proposée par la
banque
Fonds
Édifice
Équipement
Allocation de fonds ($)
Titres à bail
Autres éléments
d’actif
10

PLAN DE DÉVELOPPEMENT GÉNÉRAL :
Veuillez fournir de l’information supplémentaire décrivant pourquoi vous seriez un excellent
détaillant Harley-Davidson MD (joignez une page supplémentaire au besoin) :
REMARQUE : Veuillez joindre les états financiers pro forma des cinq années prochaines pour le
magasin de vente au détail proposé, incluant un bilan pro forma, un compte de résultat pro
forma, un état pro forma des flux de trésorerie et des ratios de gestion.
11

CETTE PAGE EST RÉSERVÉE À L’USAGE DU BUREAU
VÉRIFICATION DE LA SOLVABILITÉ
Date : _________________
Nom : ________________________
Approuvé
Non approuvé
UNITÉS : H-D Financial Services Comptant
Remarques :
VÉRIFICATION DES RÉFÉRENCES PROFESSIONNELLES ET PERSONNELLES :
Remarques :
Recommande : Approuvé Non approuvé
Date : Signature (GD) :
Date : Signature (GNV) :
APPROUVÉ POUR MAGASIN DE VENTE AU DÉTAIL
Date : Signature :
Président/Vice-président
Juillet 09 AV
12

Formulaire de commande de services
Courriel : orders@backcheck.ca Téléc. sans frais : 1-866-323-3097 Téléc. : 604-323-3097
1. Coordonnées du client :
Entreprise :▼ Succursale :▼ Date : (aaaa/mm/jj)▼
Deeley Harley-Davidson Canada / /
Recruteur :▼ Téléphone :▼ Courriel :▼
2. Coordonnées du candidat :
Courriel :▼ Téléphone :▼
3. Services demandés – veuillez cocher le(s) service(s) demandé(s)
Forfait numéro un de BackCheck (joignez tous les formulaires)
(Enquête de crédit avec vérification d’identité, vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom, 3 références investigatrices, confirmation d’emploi sur 5 ans – Max. 3
employeurs et confirmation de scolarité)
Enquête de crédit avec vérification d’identité (formulaire A)
Confirmation d’emploi (formulaire B)
Combien ? _____
Confirmation de scolarité (formulaire C)
Institution : _______________________________
Vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom
(formulaire A)
Références – Combien ? ____ (formulaire B)
standard
investigatrice
Vérification d’accréditations (formulaire C)
Organisation émettrice : ______________________
4. Le représentant de Deeley Harley-Davidson Canada doit compléter cette section
*La vérification de la pièce d’identité est OBLIGATOIRE pour la vérification de casier judiciaire
canadien à partir du nom *
Deux (2) pièces d’identification lisibles sont exigées :
1. La première pièce doit être émise par le gouvernement et doit inclure le nom, la date de naissance, la signature et la photo du candidat (ex.
Permis de conduire, Passeport, Carte de citoyenneté, Carte de résidence permanente, Certificat de statut d’Indien).
2. La seconde serait préférablement émise par le gouvernement, cependant, elle doit au minimum inclure le nom complet du candidat.
~
Veuillez envoyer des copies lisibles des pièces d’identité à BackCheck avec ce bordereau de commande et les formulaires de
~
consentement appropriés.
Nom du candidat :▼ Poste convoité :▼
Pièce d’identité n˚ 1 :
Pièce d’identité n˚ 2 :
Type :▼ Numéro d’identification :▼
Type :▼ Numéro d’identification :▼
Je soussigné,
Nom du représentant en lettres moulées
, ai vérifié la pièce d’identité de
Nom du candidat en lettres moulées
et confirme que le candidat et la personne figurant sur la pièce d’identité sont une seule et même personne.
Signature du rep. confirmant l’identité :
X
Veuillez faire parvenir les formulaires de consentement correspondants et les documents appropriés à BackCheck par
COURRIEL ou TÉLÉCOPIEUR :
Copie des pièces d’identité du candidat – le cas échéant
CV du candidat – si disponible
Veuillez écrire lisiblement en lettres moulées
Courriel : orders@backcheck.ca
Télécopieur sans frais : 1-866-323-3097
Télécopieur : 604-323-3097
7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au 1-877-308-4663 immédiatement. # 100

Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels
Vérification de casier judiciaire canadien à partir du nom et enquête de crédit avec vérification d’identité
Afin d’assurer l’exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet
NOTEZ BIEN : L’information suivante et la copie de la pièce d’identité ne servent qu’à des fins d’identification afin que BackCheck puisse procéder avec
précision à la collecte de renseignements sur le casier judiciaire. BackCheck assurera la confidentialité de toute information personnelle.
Prénom(s) :▼ Autre(s) prénom(s) :▼ Sexe :▼ Cochez
Nom de famille :▼
Alias, surnoms ou tout autre nom :▼
Formulaire A
Nom de jeune fille:▼
Féminin
Masculin
Lieu de naissance :▼ Date de naissance :▼
/ /
Ville Province Pays aaaa mm jj
Adresse actuelle :▼
# appartement # civique Rue Code postal
Suite de l’adresse actuelle :▼ De :▼ À :▼
/ / / /
Ville Province Pays aaaa mm jj aaaa mm jj
Adresse précédente – si moins de 5 ans à l’adresse actuelle :▼
# appartement # civique Rue Code postal
Suite de l’adresse précédente :▼ De :▼ À :▼
/ / / /
Ville Province Pays aaaa mm jj aaaa mm jj
Numéro de téléphone :▼ NAS :▼ Poste convoité :▼
Déclaration des infractions
Déclaration de compréhension et de consentement
Enqute de crédit et
vérification d’identité
J’atteste que l’information sur ce formulaire de divulgation de renseignements personnels est vraie et exacte à ma connaissance.
Avez-vous été reconnu coupable d’une infraction criminelle pour laquelle un pardon n’a pas été accordé? Oui Non
Si « Oui », inscrivez les détails de TOUTES les condamnations (si plus d'espace est nécessaire, veuillez joindre des pages supplémentaires) :
Infraction Date (aaaa/mm/jj) Endroit Sanction
/ /
/ /
/ /
Déni de responsabilité : L’existence d’une condamnation ne vous empêchera pas forcément d’être considéré pour un poste chez Deeley Harley-Davidson
Canada. Les détails des infractions sont demandés afin de permettre à Deeley Harley-Davidson Canada de déterminer si l’infraction peut être reliée à votre
poste ou poste potentiel.
J’ai postulé pour un poste chez Deeley Harley-Davidson Canada. Le processus de sélection comprend une recherche dans la base de données du Centre
d’information de la police canadienne (CIPC) exploité par la GRC, basée sur le nom et la date de naissance fournis ci-dessus. BackCheck mène ces enquêtes
pour le compte de Deeley Harley-Davidson Canada.
Par la présente, j’autorise le service de police canadien à rechercher et à divulguer à BackCheck, qui demande une vérification de casier judiciaire canadien à
partir du nom pour le compte de Deeley Harley-Davidson Canada, les informations enregistrées à mon sujet dans la banque de données du Centre
d’information de la police canadienne. Je reconnais que ces documents contiennent des informations relatives aux condamnations pénales en vertu du code
criminel et d'autres lois fédérales (Canada) pour lesquelles un pardon n'a pas été accordé.
J’autorise BackCheck à communiquer toute information obtenue à Deeley Harley-Davidson Canada et je consens à dégager BackCheck, ses partenaires de la
police et la GRC de toute responsabilité à la suite de la divulgation de cette information ou de ces résultats à Deeley Harley-Davidson Canada. Je comprends
que fournir des renseignements inexacts ou omettre d’inclure certains faits peut me disqualifier en tant que candidat pour un emploi chez Deeley Harley-
Davidson Canada.
De plus, je comprends que j’aurai l’option de fournir mes empreintes digitales pour régler un malentendu ou une contestation si les renseignements que j’ai
fournis sur ce formulaire contredisent ceux divulgués par le service de police canadien durant la vérification de mon casier judiciaire.
Cette requête est effectuée conformément aux législations fédérales, provinciales ou municipales du secteur public qui autorisent, à ma demande, une entité
publique ou une municipalité à divulguer mes renseignements personnels à moi ou à mon agent. De plus, le « Formulaire d’informations supplémentaires
concernant la vérification de casier judiciaire à partir du nom » m’a été rendu disponible.
Signature du candidat :
autorisant la vérification de casier judiciaire canadien à
partir du nom
Signature du recruteur :
Témoin de la signature du candidat
X
X
Date: (aaaa/mm/jj)▼
/ /
Date: (aaaa/mm/jj)▼
/ /
En lien avec ma candidature pour un poste chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends que le processus de vérification d’antécédents inclut une
enquête de crédit avec vérification d’identité au Canada basée sur les données d’une grande agence canadienne d’évaluation du crédit.
Je consens à ce que BackCheck vérifie au nom de Deeley Harley-Davidson Canada les renseignements sur ma solvabilité, incluant toute faillite antérieure,
action en justice, créance, activité bancaire négative et toute autre information rapportée par mes créanciers. J’autorise toute institution publique ou privée à
divulguer à BackCheck les informations relatives à mon dossier de crédit. Je consens à ce que BackCheck divulgue les renseignements contenus dans ce
rapport de solvabilité à Deeley Harley-Davidson Canada.
Signature du candidat :
autorisant l’enquête de crédit
X
Date : (aaaa/mm/jj)▼
/ /
7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au 1-877-308-4663 immédiatement. # 500

Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels
Vérification de références d’emploi
Afin d’assurer l’exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet
Par rapport à ma demande d’emploi chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends qu’une vérification de références et d’antécédents d’emploi
peut être faite à l’égard de mon emploi actuel ou passé. Les enquêtes nécessaires comprendront certaines ou toutes les particularités de mon expérience
professionnelle, soit la description de tâche, les dates d’emploi, les postes occupés, le salaire, les opinions subjectives ou objectives quant à mon
rendement au travail, de ma réputation et de mon caractère, la raison de mon départ et mon admissibilité à la réembauche pour cet emploi.
Veuillez indiquer le(s) nom(s) de votre(vos) employeur(s) ACTUEL(s) :▼
Formulaire B
Est-ce que BackCheck peut contacter le service des ressources humaines/de la paye de votre employeur actuel pour confirmer votre emploi ? Oui Non
Fournissez ci-dessous 3 références professionnelles avec lesquelles BackCheck peut communiquer.
N’inscrivez PAS d’employeurs ou de personnes que vous ne désirez pas que l’on contacte.
BackCheck communiquera avec toutes les références inscrites ci-dessous.
Nom de l’entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence :▼ Nom de l’entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : ▼
Nom de la référence :▼
Localisation : (ville et/ou région et/ou n° magasin) :▼ Poste occupé par la référence :▼
1
Début : (aaaa/mm)▼ Départ : (aaaa/mm)▼ Poste occupé par le candidat :▼
/ /
Raison du départ :▼
Téléphone de la référence :▼ Adresse courriel de la référence :▼
Poste
Nom de l’entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence :▼
Nom de l’entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : ▼
Nom de la référence :▼
Localisation : (ville et/ou région et/ou n° magasin) :▼ Poste occupé par la référence :▼
2
Début : (aaaa/mm)▼ Départ : (aaaa/mm)▼ Poste occupé par le candidat :▼
/ /
Raison du départ :▼
Téléphone de la référence :▼ Adresse courriel de la référence :▼
Poste
Nom de l’entreprise à laquelle vous avez travaillé avec la référence :▼
Nom de l’entreprise pour laquelle la référence travaille si différente : ▼
Nom de la référence :▼
Localisation : (ville et/ou région et/ou n° magasin) :▼ Poste occupé par la référence :▼
3
Début : (aaaa/mm)▼ Départ : (aaaa/mm)▼ Poste occupé par le candidat :▼
/ /
Raison du départ :▼
Téléphone de la référence :▼ Adresse courriel de la référence :▼
Poste
Par la présente j’autorise les employeurs inscrits ci-dessus, les employeurs cités sur mon Curriculum Vitae ainsi que tout autre employeur contactés durant
la vérification d’antécédents à divulguer à BackCheck, au nom de Deeley Harley-Davidson Canada, l’information relative à mon emploi actuel ou passé.
De plus, j’autorise BackCheck à divulguer l’information obtenue au moyen de ce formulaire de consentement à Deeley Harley-Davidson Canada, et je
dégage BackCheck de toute responsabilité suite à la divulgation de ces informations ou de ses résultats à Deeley Harley-Davidson Canada. Par la
présente j’autorise BackCheck à envoyer par télécopie ou par courriel une copie de ce formulaire de consentement signé aux personnes citées en
référence ci-dessus ou aux employeurs inscrits sur mon Curriculum Vitae.
Inscrivez votre nom complet :▼
Signature du candidat :
~ Pour un traitement plus rapide de votre candidature, veuillez aviser vos références que BackCheck les contactera ~
X
Date : (aaaa/mm/jj)▼
/ /
7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au 1-877-308-4663 immédiatement. # 500

Formulaire C
Formulaire de consentement pour la divulgation de renseignements personnels
Confirmation de scolarité et/ou d’accréditations
Afin d’assurer l’exactitude, veuillez écrire LISIBLEMENT EN LETTRES MOULÉES et remplir le formulaire au complet
En rapport avec ma demande d’emploi chez Deeley Harley-Davidson Canada, je comprends qu’une vérification d’antécédents scolaires et/ou de titres
professionnels peut être faite à mon sujet. J’atteste que les informations suivantes sont vraies et exactes.
Établissement d’études secondaires fréquenté
Nom de l’école :▼
Complété : Oui Non
Localisation :▼
Ville Prov./État Pays
Début : (aaaa/mm)▼ Fin : (aaaa/mm)▼ N° téléphone :▼
/ / Poste
Nom de l’établissement scolaire :▼
Établissement(s) d’études postsecondaires fréquenté(s)
Complété : Oui Non
Localisation :▼
Diplôme
Certificat
Ville Prov./État Pays
Programme :▼
Début : (aaaa/mm)▼ Fin : (aaaa/mm)▼ N° téléphone :▼ Numéro d’étudiant : ▼
/ /
Nom de l’établissement scolaire :▼
Localisation :▼
Complété : Oui Non
Diplôme
Certificat
Ville Prov./État Pays
Programme :▼
Début : (aaaa/mm)▼ Fin : (aaaa/mm)▼ N° téléphone :▼ Numéro d’étudiant :▼
/ /
Titre professionnel ou nom de l’accréditation :▼
Accréditations et titres professionnels
Complété : Oui Non
Obtention (aaaa/mm) :▼
Ordre/organisation autorisé :▼ Numéro de licence ou de certification :▼
Localisation :▼ N° téléphone :▼
Pays
Titre professionnel ou nom de l’accréditation :▼
Prov./État
Complété : Oui Non
Poste
Obtention (aaaa/mm) :▼
Ordre/organisation autorisé :▼ Numéro de licence ou de certification :▼
Localisation :▼ N° téléphone :▼
Pays
Prov./État
Par la présente, j’autorise tout établissement cité ci-dessus, ainsi que ceux inscrits sur mon curriculum vitae, à divulguer tous les renseignements
pertinents concernant mes diplômes et antécédents scolaires à BackCheck en rapport avec ma demande d’emploi chez Deeley Harley-Davidson
Canada. J’autorise les représentants de BackCheck, à procéder à une vérification de mon dossier scolaire auprès du Ministère de l’Éducation ou de
l’établissement scolaire concerné. Je comprends que les informations ainsi obtenues demeureront strictement confidentielles. J’autorise BackCheck à
divulguer tous les renseignements obtenus durant le processus de vérification à Deeley Harley-Davidson Canada.
Inscrivez votre nom complet :▼
Poste
Nom à la naissance, de jeune fille ou autres noms utilisés dans le passé ou le présent incluant alias et surnoms :▼
Date de naissance : (aaaa/mm/jj)▼
/ /
Signature du candidat :
X
Date : (aaaa/mm/jj)▼
/ /
7/18/11 AK Ce fax est confidentiel. Si vous avez reçu ce fax par erreur, SVP appelez au 1-877-308-4663 immédiatement. # 500