Graphique 1 - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH<br />
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE<br />
FES<br />
UNIVERSITESIDI MOHAMMED<br />
BEN ABDELLAH<br />
FES<br />
Année 2012 Thèse N° 045/<br />
12<br />
MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES<br />
AU COURS DU LUPUS :ETUDE PROSPECTIVE<br />
(Apropos <strong>de</strong> 39 cas)<br />
THESE<br />
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 03/04/2012<br />
PAR<br />
Mlle. ZBADI RHITA<br />
Née le 03 Août 1985 àMeknès<br />
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE<br />
MOTS-CLES :<br />
Lupus érythémateux systémique -Anémie hémolytique<br />
Thrombopénie immunologique -Neutropénie lupique -Autoanticorps<br />
JURY<br />
M. ADNAOUI MOHAMED....................................................<br />
Professeur <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne<br />
M me.<br />
BONO WAFAA..........................................................<br />
Professeur <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne<br />
M.<br />
BAAJ MOHAMMED........................................................<br />
Professeur agrégé <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne<br />
M. SQALLI HOUSSAINI TARIQ..............................................<br />
Professeur agrégé <strong>de</strong> Néphrologie<br />
M. AMRANI HASSANI MONCEF..........................................<br />
Professeur agrégé d’Hématologie<br />
PRESIDENT<br />
RAPPORTEUR<br />
JUGES
LISTE DES ABREVIATIONS<br />
AAN<br />
Ac<br />
ACR<br />
ADN<br />
ADP<br />
Ag<br />
AHAI<br />
AHAIc<br />
AHM<br />
AI<br />
AINS<br />
ANN<br />
aPL<br />
APS<br />
AZA<br />
CIVD<br />
CRP<br />
CYC<br />
EPP<br />
GN<br />
Ig<br />
IV<br />
LES<br />
MMF<br />
anticorps antinucléaire<br />
anticorps<br />
Collège Américain <strong>de</strong> Rhumatologie<br />
aci<strong>de</strong> désoxyribonucléique<br />
adénopathie<br />
antigène<br />
anémie hémolytique autoimmune<br />
anémie hémolytique autoimmune à anticorps chauds<br />
anémie hypochrome microcytaire<br />
anémie inflammatoire<br />
anti-inflammatoire non stéroïdien<br />
anémie normochrome normocytaire<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
antipaludéens <strong>de</strong> synthèse<br />
azathioprine<br />
coagulation intravasculaire disséminée<br />
protéine C réactive<br />
cyclophosphami<strong>de</strong><br />
électrophorèse <strong>de</strong>s protéines plasmatiques<br />
glomérulonéphrite<br />
immunoglobuline<br />
intraveineux<br />
lupus érythémateux systémique<br />
mycophénolate <strong>de</strong> mofétil<br />
1
MP<br />
MTX<br />
PBR<br />
PTI<br />
PTT<br />
SAM<br />
SAPL<br />
TCA<br />
VS<br />
méthylprednisolone<br />
méthotrexate<br />
ponction biopsie rénale<br />
purpura thrombopénique immunologique<br />
purpura thrombopénique thrombotique<br />
syndrome d’activation macrophagique<br />
syndrome <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
temps <strong>de</strong> céphaline activée<br />
vitesse <strong>de</strong> sédimentation<br />
2
SOMMAIRE<br />
I- INTRODUCTION .........................................................................................6<br />
II- PHYSIOPATHOLOGIE ................................................................................. 10<br />
A-L’anémie .................................................................................................. 11<br />
1. Anémies non immunes .......................................................................... 12<br />
2. Anémies à médiation immunitaire .......................................................... 16<br />
B-Thrombopénie <strong>et</strong> troubles plaqu<strong>et</strong>taires ........................................................ 23<br />
1. Purpura thrombopénique auto- immun .................................................. 23<br />
2. Purpura thrombopénique thrombotique ................................................. 24<br />
3. Anomalies acquises <strong>de</strong> la fonction plaqu<strong>et</strong>taire ...................................... 26<br />
C- Troubles leucocytaires ................................................................................. 29<br />
1. Neutrophiles ......................................................................................... 29<br />
2. Lymphocytes ......................................................................................... 30<br />
3. Fonctions <strong>de</strong>s granulocytes dans le lupus .............................................. 35<br />
III- MATERIEL ET METHODES ......................................................................... 38<br />
IV- RESULTATS ............................................................................................ 46<br />
1- Caractères socio-démographiques ............................................................... 47<br />
1-1. Sexe .................................................................................................. 47<br />
1-2. Age .................................................................................................. 48<br />
1-3. Répartition géographique .................................................................. 50<br />
1-4. Situation professionnelle .................................................................... 51<br />
1-5. Couverture sociale ............................................................................. 52<br />
2- Admission <strong>de</strong>s patients ................................................................................. 53<br />
2-1. Délai <strong>de</strong> consultation ........................................................................ 53<br />
2-2. Mo<strong>de</strong> d’admission ............................................................................ 53<br />
2-3. Motifs d’admission ........................................................................... 54<br />
3
3- Antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong>s patients .............................................................................. 56<br />
4- Données cliniques ........................................................................................ 57<br />
4-1. Signes généraux ................................................................................ 58<br />
4-2. Atteinte hématologique ...................................................................... 59<br />
4-3. Manifestations extra-hématologiques ................................................. 67<br />
5- Profil immunologique ................................................................................... 78<br />
6- Bilan inflammatoire ...................................................................................... 80<br />
7- Pathologies associées <strong>et</strong> formes particulières ................................................. 81<br />
8- Traitement <strong>et</strong> évolution ............................................................................... 83<br />
9- Analyse .................................................................................................. 90<br />
V- DISCUSSION ............................................................................................ 93<br />
A- Données générales ..................................................................................... 94<br />
B-Manifestations cliniques ............................................................................ 98<br />
1- Manifestations hématologiques ............................................................. 98<br />
1-1. L'anémie ……………………………………………………………………..... 99<br />
a. Anémie inflammatoire ............................................................... 102<br />
b. Anémie par carence martiale ..................................................... 103<br />
c. Hémoglobinopathies .................................................................. 103<br />
d. Anémie sidéroblastique ............................................................. 104<br />
e. Dysérythropoïèse <strong>et</strong> érythroblastopénie ..................................... 105<br />
f. Anémie aplasique ....................................................................... 106<br />
g. Myélofibrose auto immune ........................................................ 107<br />
h. Transformation gélatineuse <strong>de</strong> la moelle .................................... 108<br />
i. Syndrome d’activation macrophagique ........................................ 109<br />
j. Anémie pernicieuse .................................................................... 109<br />
k. Anémie hémolytique autoimmune .............................................. 110<br />
4
1-2. Thrombopénie <strong>et</strong> troubles plaqu<strong>et</strong>taires ...................................... 111<br />
a. Purpura thrombopénique immunologique ................................. 117<br />
b. Purpura thrombotique thrombopénique ...................................... 118<br />
c. Anomalies acquises <strong>de</strong> la fonction plaqu<strong>et</strong>taire ........................... 119<br />
1-3. Troubles leucocytaires ................................................................. 120<br />
a. Neutrophiles .............................................................................. 120<br />
b. Éosinophiles .............................................................................. 122<br />
c. Basophiles ................................................................................. 122<br />
d. Réserves médullaires .................................................................. 123<br />
e. Numération lymphocytaire ......................................................... 123<br />
2- Manifestations extra-hématologiques .................................................. 125<br />
C- Bilan inflammatoire <strong>et</strong> profil sérologique ..................................................... 131<br />
D- Traitement ................................................................................................. 138<br />
E- Perspectives d’avenir ................................................................................... 159<br />
F- Evolution <strong>et</strong> pronostic .................................................................................. 161<br />
VI- CONCLUSION ............................................................................................. 170<br />
RESUMES ....................................................................................................... 173<br />
ANNEXES ....................................................................................................... 181<br />
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ....................................................................... 193<br />
5
INTRODUCTION<br />
6
I- INTRODUCTION<br />
Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune chronique<br />
caractérisée par l’atteinte inflammatoire non spécifique <strong>de</strong> différents organes <strong>et</strong> plus<br />
particulièrement <strong>de</strong> la peau, <strong>de</strong>s articulations, <strong>de</strong>s glomérules rénaux, <strong>de</strong>s séreuses,<br />
du système nerveux central <strong>et</strong> <strong>de</strong>s vaisseaux [1].<br />
La première utilisation du terme lupus dans la littérature remonte au 10ème<br />
siècle <strong>de</strong> notre ère [2]. Le nom lupus érythémateux disséminé, qui englobe les<br />
symptômes cardiaques, pulmonaires, rénaux <strong>et</strong> cutanés associés à la maladie, fut<br />
suggéré en 1894 par Sir William Osler [2].<br />
La physiopathologie du LES est complexe <strong>et</strong> non univoque. Les causes précises<br />
<strong>de</strong> la maladie restent, à ce jour, inconnues. Il est néanmoins avéré que le système<br />
immunitaire <strong>de</strong>s patients lupiques est activé <strong>de</strong> façon anormale <strong>et</strong> que ce<br />
dysfonctionnement est au cœur <strong>de</strong> la physiopathologie <strong>de</strong> la maladie. Ainsi <strong>de</strong>s<br />
découvertes toutes récentes ont permis <strong>de</strong> progresser dans la connaissance <strong>de</strong>s<br />
mécanismes immunologiques impliqués <strong>et</strong> <strong>de</strong> préciser <strong>de</strong> nouvelles cibles<br />
thérapeutiques [3].<br />
Le lupus érythémateux systémique fait partie <strong>de</strong>s maladies inflammatoires du<br />
tissu conjonctif, qui regroupent un ensemble d’affections hétérogènes constitué<br />
également <strong>de</strong>s <strong>de</strong>rmatomyosites, <strong>de</strong>s polymyosites [4], ainsi que <strong>de</strong>s scléro<strong>de</strong>rmies.<br />
Il est, en eff<strong>et</strong>, le plus fréquent <strong>de</strong>s connectivites après le syndrome <strong>de</strong> Sjögren-<br />
Gougerot [5].<br />
Le Lupus est une affection relativement rare mais il existe <strong>de</strong>s variations<br />
importantes selon le sexe <strong>et</strong> l’origine <strong>et</strong>hnique. Le LES affecte préférentiellement les<br />
femmes (le sex-ratio étant <strong>de</strong> neuf femmes pour un homme) jeunes (20-40ans) en<br />
âge <strong>de</strong> procréer. Sa prévalence se situe, selon les étu<strong>de</strong>s, entre 7 <strong>et</strong> 159 cas pour<br />
100 000 habitants. Il revêt un caractère familial dans 5 à 10% <strong>de</strong>s cas [6].<br />
7
Le LES peut se présenter sous <strong>de</strong>s formes extrêmement variables, allant d’une<br />
simple atteinte cutanée locale à <strong>de</strong>s formes plus sévères, où<br />
un ou plusieurs<br />
organes internes ou systèmes sont atteints, à savoir reins, poumons, membranes<br />
séreuses, systèmes nerveux, vasculaire, gastro-intestinal, ophtalmologique <strong>et</strong><br />
hémato-lymphatique.<br />
Ce vaste éventail <strong>de</strong> symptômes pouvant être associés au LES en fait une<br />
maladie souvent difficile à diagnostiquer [7].<br />
Les premiers critères diagnostiques pour le LES ont été établis en 1971 [8].<br />
Ces critères diagnostiques ont été révisés en 1982, afin d’inclure les résultats <strong>de</strong>s<br />
nouveaux tests sérologiques (AAN <strong>et</strong> anti-ADNnatifs) effectués pour le dépistage [9].<br />
Deux éléments, le phénomène <strong>de</strong> Raynaud <strong>et</strong> l’alopécie ont été r<strong>et</strong>irés <strong>de</strong> la liste<br />
originale datant <strong>de</strong> 1971. Les critères <strong>de</strong> 1982 ont été revus en 1997 <strong>et</strong> approuvés<br />
par l’American College of Rheumatology (ACR) [10].<br />
Il est communément admis qu’un patient est atteint <strong>de</strong> LES lorsqu’il remplit<br />
quatre critères au moins, simultanément ou successivement, <strong>de</strong>s critères révisés <strong>de</strong><br />
l’American College of Rheumatology (ACR) (annexe l).<br />
Parmi les 11 critères possibles, la participation hématologique est définie par<br />
une :<br />
• Anémie hémolytique auto-immune,<br />
• Leucopénie inférieure à 4.10 9 /L constatée à 2 reprises,<br />
• Lymphopénie inférieure à 1,5.10 9 /L mesurée au moins à 2 reprises,<br />
• Thrombopénie inférieure à 100.10 9 /L en l’absence <strong>de</strong> drogues<br />
cytopéniantes.<br />
8
En eff<strong>et</strong>, les anomalies hématologiques sont fréquentes au cours <strong>de</strong> LES <strong>et</strong><br />
sont parfois les manifestations inaugurales <strong>de</strong> la maladie. Elles touchent les trois<br />
lignées.<br />
La nature <strong>et</strong> les étiologies <strong>de</strong> l’anémie, la neutropénie, les fonctions anormales<br />
<strong>de</strong>s neutrophiles, la lymphopénie, la thrombopénie <strong>et</strong> les troubles <strong>de</strong> l’hémostase<br />
seront étayés au cours <strong>de</strong> notre travail.<br />
A ce propos, nous présenterons les manifestations hématologiques au cours<br />
du lupus en s’appuyant sur une revue <strong>de</strong> la littérature qui se veut quasi-exhaustive.<br />
Nous dresserons un rappel succinct <strong>de</strong> la physiopathologie <strong>de</strong> ces perturbations<br />
hématologiques rencontrées au cours du lupus.<br />
L’objectif <strong>de</strong> notre travail est d’établir les profils épidémiologique, clinique,<br />
immunologique, évolutif <strong>et</strong> principalement hématologique <strong>de</strong> patients lupiques<br />
hospitalisés<br />
au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU Hassan II <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, <strong>de</strong> les<br />
comparer avec différentes séries existantes <strong>et</strong> d’essayer d’i<strong>de</strong>ntifier les facteurs <strong>de</strong><br />
mauvais pronostic chez nos patients, en nous limitant toutefois qu’aux<br />
manifestations hématologiques.<br />
9
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
10
II- PHYSIOPATHOLOGIE<br />
Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune systémique<br />
non spécifique d’organe, caractérisée par une réponse immunitaire anormalement<br />
dirigée contre du matériel nucléaire. L’expression <strong>de</strong> la maladie est très variable<br />
d’un patient à un autre <strong>et</strong> évolue par poussée.<br />
Bien que <strong>de</strong>s anomalies touchant les mécanismes impliqués dans l’élimination<br />
du matériel nucléaire circulant, <strong>de</strong>s complexes immuns ou encore l’activation<br />
lymphocytaire aient été décrites, la physiopathologie <strong>de</strong> la maladie reste largement<br />
méconnue puisque résultant <strong>de</strong> l’association <strong>de</strong> facteurs génétiques, épigénétiques<br />
<strong>et</strong> environnementaux. Si la part relative <strong>de</strong> ces différents facteurs dans l'émergence<br />
<strong>de</strong> la maladie lupique n'est actuellement pas établie, <strong>de</strong> nombreux arguments<br />
plai<strong>de</strong>nt en faveur du rôle prépondérant <strong>de</strong> la prédisposition génétique [6].<br />
L’obj<strong>et</strong> <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te revue est <strong>de</strong> décrire les gran<strong>de</strong>s lignes qui sous-ten<strong>de</strong>nt les<br />
mécanismes immunologiques impliqués dans les perturbations hématologiques<br />
rencontrées au cours du lupus.<br />
Nous n’évoquerons que celles dont le mécanisme physiopathologique est plus<br />
ou moins élucidé.<br />
A- L’Anémie<br />
L’anémie au cours du lupus peut être classée en <strong>de</strong>ux gran<strong>de</strong>s catégories:<br />
Immune <strong>et</strong> non immune.<br />
L’anémie<br />
non immune inclut l’anémie inflammatoire, l’anémie ferriprive,<br />
l’anémie sidéroblastique, l’anémie <strong>de</strong> l'insuffisance rénale, l’anémie induite (par<br />
certains médicaments), <strong>et</strong> les hémoglobinopathies.<br />
11
L’anémie<br />
immune comprend l’anémie hémolytique auto-immune (AHAI),<br />
l’anémie hémolytique induite par les médicaments, l’anémie aplasique,<br />
l’érythroblastopénie, <strong>et</strong> l’anémie pernicieuse.<br />
1. Anémies non immunes<br />
1-1. Anémie inflammatoire (AI)<br />
L’inflammation représente chez l’adulte la secon<strong>de</strong> cause d’anémie (tableau 1)<br />
après la carence en fer. Les cytokines inflammatoires, TNF-α, IFN-g, TGF-β , IL-1<br />
and IL-6 ont un impact sur l’érythropoïèse à trois niveaux [11] :<br />
− Un<strong>et</strong>oxicité directe sur les phases précoces <strong>de</strong> l’érythropoïèse ;<br />
− Une production insuffisante d’érythropoïétine ;<br />
− Un déficit en fer disponible pour l’érythropoïèse.<br />
Tableau 1 : Situations cliniques associées à l’anémie inflammatoire [12]<br />
Situations cliniques Fréquence estimée (%)<br />
Infections aigues <strong>et</strong> chroniques<br />
Cancers <strong>et</strong> hémopathies<br />
Maladies auto-immunes :<br />
18-95<br />
30-77<br />
8-71<br />
• Polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong><br />
• Lupus érythémateux disséminé <strong>et</strong><br />
connectivites<br />
• Vascularites<br />
• Sarcoïdose<br />
• Maladies inflammatoire du tube digestif<br />
Insuffisance rénale chronique<br />
Réanimation<br />
3-50<br />
Non fait<br />
L’anémie inflammatoire (AI) se rencontre dans <strong>de</strong> nombreuses situations<br />
cliniques, dont le point commun est l’existence d’un syndrome inflammatoire<br />
biologique.<br />
12
‣ Physiopathologie <strong>de</strong> l’anémie inflammatoire :<br />
Conséquences directes <strong>de</strong>s cytokines inflammatoires sur l’érythropoïèse<br />
Hématopoïèse précoce : Le TNF-α <strong>et</strong> le TGF-β inhibent la prolifération <strong>de</strong>s<br />
progéniteurs murins <strong>et</strong> la capacité d’auto-renouvellement <strong>de</strong>s cellules souches<br />
[13,14]. Le TNF-α, l’IFN-g , <strong>et</strong> le TGF-β activent <strong>de</strong> façon synergique l’apoptose <strong>de</strong>s<br />
cellules CD34+ humaines via le système Fas/Fas ligand [15]. En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong><br />
l’apoptose, le TNF peut induire un état <strong>de</strong> sénescence cellulaire qui participe à<br />
l’inhibition <strong>de</strong> la croissance [16].<br />
Érythropoïèse : De nombreux<br />
facteurs cellulaires <strong>et</strong> sériques inhibent<br />
l'érythropoïèse au cours <strong>de</strong> l’anémie inflammatoire chez les patients atteints <strong>de</strong> LES.<br />
Le TNF-a <strong>et</strong> l’IFN-g inhibent la formation <strong>de</strong>s colonies érythroï<strong>de</strong>s in vitro. La<br />
prolifération <strong>de</strong>s burst forming unit-erythroid (BFU-E) <strong>et</strong> <strong>de</strong>s colony forming uniterythroid<br />
(CFU-E) est inhibée par le système Fas/Fas-ligand [17]. De plus les cellules<br />
érythroï<strong>de</strong>s immatures expriment plusieurs récepteurs <strong>de</strong> mort cellulaire. Les<br />
ligands (TNF-α, Fas-ligand, TRAIL) <strong>de</strong> ces récepteurs <strong>de</strong> mort cellulaire produits par<br />
les érythroblastes matures <strong>et</strong> les cellules inflammatoires exercent un rétrocontrôle<br />
sur le développement <strong>de</strong>s érythroblastes moins matures [17]. Le TGF peut agir par<br />
un autre mécanisme sur la différenciation érythroï<strong>de</strong> en inhibant l’activité <strong>de</strong> la<br />
télomerase [18]. Les modèles animaux ont montré que l’exposition au TNF-α induit<br />
une anémie modérée <strong>et</strong> que l’érythropoïèse peut être rétablie par un traitement par<br />
l’érythropoïétine [19].<br />
Inhibition <strong>de</strong> la production d’érythropoïétine <strong>et</strong> perturbation <strong>de</strong> la voie <strong>de</strong><br />
signalisation : Les cytokines pro-inflammatoires inhibent la synthèse <strong>de</strong>s ARN<br />
messagers <strong>de</strong> l’érythropoïétine [20] <strong>et</strong> conduisent à un taux insuffisant<br />
d’érythropoïétine sérique au cours <strong>de</strong>s cancers, <strong>de</strong> la polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> <strong>et</strong> du<br />
LES [21]. Sch<strong>et</strong>t <strong>et</strong> coll. [22] ont rapporté une altération <strong>de</strong> la production <strong>de</strong><br />
13
l’érythropoïétine en réponse à l’anémie, <strong>de</strong> même la réponse <strong>de</strong>s progéniteurs<br />
érythoï<strong>de</strong>s à l’érythropoïétine est réduite.<br />
L’augmentation <strong>de</strong> la synthèse <strong>de</strong>s<br />
Suppressor Of Cytokine Signaling/Cytokine Inducible SH2 protein (SOCS/CIS)<br />
participe aussi à la résistance <strong>de</strong> l’érythropoéïtine en altérant la voie <strong>de</strong><br />
signalisation <strong>de</strong> celle-ci [23].<br />
‣ Modification <strong>de</strong> l’homéostasie du fer<br />
L’hepcidine est un pepti<strong>de</strong> antimicrobien composé <strong>de</strong> 20 à 25 aci<strong>de</strong>s aminés<br />
(liver-expressed antimicrobial pepti<strong>de</strong> LEAD-1) qui représente le lien entre<br />
inflammation <strong>et</strong> métabolisme du fer (Figure 1).<br />
Figure 1 : Anémie inflammatoire : principales caractéristiques physiopathologiques.<br />
14
Les souris déficientes en hepcidine développent une surcharge majeure en fer<br />
alors que celles qui surexpriment l’hepcidine présentent dès la naissance une<br />
anémie ferriprive microcytaire en rapport avec une érythropoïèse déficiente en fer<br />
qui s’associe à une surcharge en fer macrophagique [24].<br />
L’hepcidine semble exercer un rôle direct sur l’érythropoïèse. L’hepcidine<br />
inhibe l’absorption intestinale du fer ainsi que la libération du fer stocké par les<br />
macrophages en se liant à la ferroportine ce qui conduit à sa dégradation [25]. La<br />
séquestration du fer provoque une baisse du fer sérique <strong>et</strong> un déficit en fer pour<br />
l’érythropoïèse d’où l’apparition d’une anémie qui partage les caractéristiques<br />
sémiologiques <strong>de</strong> l’anémie ferriprive.<br />
L’IL-6 <strong>et</strong> non l’IL-1 ou TNF-a, induit la synthèse hépatique <strong>de</strong> l’hepcidine<br />
qui est à l’inverse inhibée par l’anémie <strong>et</strong> l’hypoxie [26]. Le taux sérique <strong>de</strong><br />
l'hepcidine n'a pas été mesuré au cours du lupus, mais il a été signalé qu’un taux<br />
élevé d'IL-6 serait corrélé à l'anémie, suggérant ainsi un lien probable <strong>de</strong> l'anémie au<br />
cours du lupus avec l'hepcidine [27,28].<br />
1-2. Anémie par carence martiale<br />
La diminution <strong>de</strong>s réserves en fer <strong>de</strong> l’organisme r<strong>et</strong>entit sur l’érythropoïèse<br />
par défaut d’hémoglobinisation <strong>de</strong>s érythroblastes, s’exprimant par une microcytose<br />
puis une anémie <strong>de</strong> constitution très progressive.<br />
L’AI <strong>et</strong> l’anémie par carence en fer peuvent être combinées [29]. Le récepteur<br />
soluble <strong>de</strong> la transferrine est alors un marqueur utile non influencé par<br />
l’inflammation <strong>et</strong> qui augmente dans le cadre <strong>de</strong> la carence martiale [30]. Le rapport<br />
récepteur soluble/logarithme <strong>de</strong> la ferritine perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> différencier ces <strong>de</strong>ux types<br />
d’anémie :<br />
--une valeur basse inférieure à 1 est en faveur <strong>de</strong> l’AI ;<br />
--une valeur élevée supérieure à 2 en faveur <strong>de</strong> la carence martiale<br />
15
--ou <strong>de</strong> l’association <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux causes.<br />
1-3. Hémoglobinopathies<br />
Dans le registre <strong>de</strong>s anomalies qualitatives <strong>de</strong> l’hémoglobine, on r<strong>et</strong>rouve<br />
l’hémoglobine S, qui est la plus fréquente <strong>de</strong>s hémoglobinoses <strong>et</strong> responsable <strong>de</strong> la<br />
drépanocytose.<br />
Wilson <strong>et</strong> coll. [31] postulent<br />
que les anomalies <strong>de</strong> la voie alterne du<br />
complément au cours <strong>de</strong> la drépanocytose peuvent prédisposer les patients à <strong>de</strong>s<br />
troubles <strong>de</strong>s complexes immuns, mais il n’a pas été prouvé que le LES surviendrait<br />
plus fréquemment chez les patients souffrant <strong>de</strong> drépanocytose [32,33].<br />
2. Anémies à médiation immunitaire<br />
L’inhibition <strong>de</strong> l’érythropoièse par <strong>de</strong>s facteurs cellulaires <strong>et</strong> sériques est<br />
établie dans la pathogénie <strong>de</strong> l’anémie chronique chez les patients lupiques.<br />
Le nombre <strong>de</strong> colony forming unit-erythroid (CFU-E), précurseurs érythroï<strong>de</strong>s<br />
tardifs est significativement réduit dans la moelle osseuse <strong>de</strong>s patients anémiques<br />
atteints <strong>de</strong> LES [34]. La prolifération <strong>de</strong>s CFU-E est inhibée in vitro par le système<br />
Fas/Fas-ligand. L'activité <strong>de</strong>s monocytes consistant à stimuler les fibroblastes <strong>de</strong> la<br />
moelle osseuse <strong>et</strong> à produire un facteur <strong>de</strong> croissance hématopoïétique est diminuée<br />
au cours du lupus [35]. Les cellules stromales <strong>de</strong> la moelle osseuse jouent un rôle<br />
important dans l'hématopoïèse, <strong>et</strong> la diminution du facteur <strong>de</strong> croissance constitue<br />
une autre cause <strong>de</strong> cytopénie au cours du lupus.<br />
Des inhibiteurs circulants <strong>de</strong> l'érythropoïèse ont également été décrits<br />
[36,37,38,39]. Les sérums <strong>de</strong> patients lupiques inhibent la prolifération <strong>de</strong>s CFU-E<br />
[40]. Dainiak <strong>et</strong> coll. [41] postulent que l'inhibiteur sérique possè<strong>de</strong> <strong>de</strong>s propriétés<br />
physiques d'une immunoglobuline, <strong>et</strong> que sa présence est associée à l'activité <strong>de</strong> la<br />
maladie. L'inhibiteur est<br />
éliminé par plasmaphérèse <strong>et</strong> administration <strong>de</strong><br />
corticoï<strong>de</strong>s.<br />
16
2-1.Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)<br />
Les AHAI font partie <strong>de</strong>s anémies hémolytiques acquises d’origine<br />
extracorpusculaire. Elles sont liées à la présence d’autoanticorps dirigés contre un<br />
ou plusieurs composants ou antigènes <strong>de</strong> surface <strong>de</strong>s érythrocytes.<br />
La classification <strong>de</strong>s AHAI dépend essentiellement <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
immunochimiques <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’isotype <strong>de</strong>s auto-anticorps en cause [42,43].<br />
Les auto-anticorps sont ainsi qualifiés <strong>de</strong> « chauds » lorsqu’ils exercent leur<br />
activité hémolytique maximale, encore appelée optimum thermique, à <strong>de</strong>s<br />
températures comprises entre 35 °C <strong>et</strong> 40 °C, <strong>et</strong> <strong>de</strong> « froids » lorsqu’ils sont actifs<br />
à<br />
<strong>de</strong>s températures inférieures à 30 °C (optimum thermique se situant<br />
habituellement à 4 °C).<br />
Les anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds sont<br />
prédominantes chez les patients lupiques.<br />
Les auto-anticorps « chauds » sont le plus souvent d’isotype IgG <strong>et</strong> sont<br />
dirigés contre un ou plusieurs antigènes du système rhésus [44]. Dans les AHAI à<br />
anticorps « chauds », l’hémolyse essentiellement <strong>de</strong> type intratissulaire est <strong>de</strong> siège<br />
principalement splénique. A l’inverse, les auto-anticorps « froids », encore appelés<br />
« agglutinines froi<strong>de</strong>s » sont presque toujours <strong>de</strong> type IgM <strong>et</strong> ciblent principalement<br />
l’antigène I à la surface <strong>de</strong>s hématies, entraînant une lyse <strong>de</strong>s hématies <strong>de</strong> siège<br />
essentiellement hépatique, par le biais d’une activation du complément [45].<br />
Au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong>s caractéristiques immunochimiques <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’isotype <strong>de</strong>s anticorps<br />
en cause, les AHAI sont par ailleurs qualifiées <strong>de</strong> secondaires quand elles sont<br />
associées à une maladie sous-jacente, le LES en est le chef <strong>de</strong> file [46].<br />
Les mécanismes entraînant au cours <strong>de</strong>s AHAI la lyse prématurée <strong>de</strong>s hématies<br />
sensibilisées sont relativement bien établis. Ils impliquent la phagocytose via la<br />
fixation <strong>de</strong>s autoanticorps <strong>de</strong> type IgG aux récepteurs FcG <strong>et</strong>/ou la formation d’un<br />
17
complexe anticorps/antigène entraînant l’activation <strong>de</strong> la voie classique du<br />
complément [47]. En revanche, ceux qui concourent à la rupture <strong>de</strong> tolérance <strong>et</strong> à la<br />
production d’autoanticorps restent en gran<strong>de</strong> partie méconnus. L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s modèles<br />
<strong>de</strong> souris NZB <strong>et</strong> NZB/NZW, souris pouvant développer une AHAI, a mis en évi<strong>de</strong>nce<br />
un déséquilibre <strong>de</strong> la balance Th1/Th2 avec production accrue d’interleukine IL-10<br />
susceptible <strong>de</strong> favoriser la production d’autoanticorps [48]. Dans un modèle murin<br />
expérimental d’AHAI induite, le rôle pivot <strong>de</strong>s lymphocytes CD4 + CD25 + régulateurs<br />
dans le contrôle<br />
<strong>de</strong> l’AHAI a été mis en avant [49]. Chez l’homme, parmi les<br />
mécanismes pouvant favoriser l’émergence d’une AHAI, un défaut d’apoptose <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes T autoréactifs, <strong>de</strong>s facteurs génétiques non clairement i<strong>de</strong>ntifiés <strong>et</strong>/ou<br />
<strong>de</strong>s anomalies intrinsèques <strong>de</strong>s lymphocytes B ont été suggérés [50].<br />
En présence d’une anémie <strong>de</strong> type hémolytique, l’implication d’un mécanisme<br />
immunologique repose sur la positivité du test direct à l’antiglobuline,<br />
communément appelé test <strong>de</strong> Coombs direct.<br />
2-2.Dysérythropoïèse <strong>et</strong> érythroblastopénie<br />
Les dysmyélopoïèses forment un groupe hétérogène d’affections clonales<br />
caractérisées par une hématopoïèse inefficace avec anémie, thrombopénie <strong>et</strong> parfois<br />
neutropénie avec une moelle riche <strong>et</strong> dysplasique.<br />
La<br />
dysérythropoïèse acquise paraît exceptionnelle au cours du LES. C<strong>et</strong>te<br />
entité pourrait correspondre à une forme incomplète d’érythroblastopénie. Son<br />
mécanisme est probablement immunologique.<br />
Selon Roffe <strong>et</strong> coll. [51], la culture <strong>de</strong>s progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s est inhibée en<br />
présence <strong>de</strong> sérum autologue <strong>de</strong> cinq patients lupiques, alors que celle <strong>de</strong>s<br />
progéniteurs granulomonocytaires ne l’était pas. C<strong>et</strong>te donnée contraste avec<br />
l’atteinte clinique <strong>de</strong> toutes les lignées. Dans l’un <strong>de</strong>s cas cités, le sérum du patient<br />
inhibe les progéniteurs granulomonocytaires <strong>de</strong> donneurs sains, ce qui suggère que<br />
18
la cible <strong>de</strong>s anticorps impliqués est probablement un antigène largement présent<br />
sur les cellules progénitrices du suj<strong>et</strong> sain. Dans le même contexte, Liu <strong>et</strong> coll. [52]<br />
montrent que le sérum <strong>et</strong> les fractions IgG obtenus chez 20 patients lupiques<br />
inhibent la prolifération <strong>de</strong>s progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s-granulomonocytaires <strong>de</strong><br />
suj<strong>et</strong>s sains dans cinq cas <strong>et</strong> inhibent celle <strong>de</strong>s progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s uniquement<br />
dans un cas. Les six sérums <strong>et</strong> leurs fractions IgG proviennent <strong>de</strong> dix patients en<br />
pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> poussée lupique. Les sérums obtenus chez les dix autres patients en<br />
pério<strong>de</strong> quiescente n’ont montré aucune activité inhibitrice.<br />
Le faible nombre <strong>de</strong> ces observations incline à penser que l’association<br />
lupus- dysmyélopoïèse est fortuite. Cependant il semble que <strong>de</strong>s mécanismes<br />
d’inhibition médullaire puissent être impliqués dans les dysmyélopoïèses [53,54].<br />
C<strong>et</strong>te hypothèse est appuyée<br />
par la réponse aux corticoï<strong>de</strong>s dans l’un <strong>de</strong>s cas<br />
rapporté par Jeminez-Bal<strong>de</strong>ras <strong>et</strong> coll. [55].<br />
L'érythroblastopénie est un syndrome hématologique caractérisé par<br />
l'absence ou la diminution extrême du nombre d'érythroblastes dans la moelle<br />
osseuse, avec pour conséquence, une anémie normocytaire normochrome<br />
arégénérative. A l'inverse <strong>de</strong>s aplasies médullaires, l'anomalie ne concerne que la<br />
lignée érythroblastique, les lignées granuleuse <strong>et</strong> mégacaryocytaire sont, en<br />
revanche, normalement représentées.<br />
L’érythroblastopénie est associée à un certain nombre <strong>de</strong> maladies autoimmunes.<br />
De rares cas d’érythroblastopénie associée au LES (<strong>et</strong> lupus induit par<br />
procaïnami<strong>de</strong>) ont été rapportés [56,57,58].<br />
La pathogénie <strong>de</strong> l'érythroblastopénie au cours du lupus implique<br />
probablement différents mécanismes immunitaires <strong>et</strong> peut varier d'un patient à<br />
autre. Le taux élevé <strong>de</strong>s anticorps antiérythropoïétine a été rapporté en cas<br />
d'érythroblastopénie <strong>et</strong> <strong>de</strong> LES associé [59]. Le sérum <strong>et</strong> la fraction IgG <strong>de</strong>s patients<br />
19
atteints <strong>de</strong> LES <strong>et</strong> d'érythroblastopénie inhibent la croissance <strong>de</strong>s précurseurs <strong>de</strong>s<br />
érythrocytes [60,61].<br />
Différents mécanismes physiopathologiques ont été proposés à savoir une<br />
interruption <strong>de</strong> l’érythropoïèse à médiation humorale impliquant <strong>de</strong>s anticorps<br />
sériques dirigés contre les érythoblastes, contre les CFU-Es ou contre<br />
l’érythropoïètine <strong>et</strong> une abolition <strong>de</strong> l’érythropoïèse à médiation cellulaire par les<br />
lymphocytes T, infection directe <strong>de</strong>s progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s par un virus, ou<br />
encore toxicité médicamenteuse.<br />
2-3.Anémie aplasique<br />
La présence d'anticorps circulants anti-cellules précurseurs <strong>de</strong> la moelle<br />
osseuse suggère que certains cas d'anémie aplasique résultent d'un processus autoimmun.<br />
Brooks <strong>et</strong> coll. ont i<strong>de</strong>ntifié un anticorps IgG dépendant du complément<br />
capable <strong>de</strong> stopper in vitro la croissance <strong>de</strong> progéniteurs <strong>de</strong>s macrophagesgranulocytes<br />
allogéniques [62].<br />
Bailey <strong>et</strong> coll. ont mis en évi<strong>de</strong>nce chez un patient lupique <strong>et</strong> présentant une<br />
anémie d’origine centrale, l’existence d’un anticorps IgG (indépendant du<br />
complément) qui inhibe in vitro les cellules progéniteurs <strong>de</strong>s macophages –<br />
granulocytes <strong>et</strong> <strong>de</strong>s érythroblastes [63].<br />
Les progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s formant les CFU-Es ont été mis en culture à<br />
partir <strong>de</strong> moelles osseuses <strong>de</strong> patients. La suppression <strong>de</strong>s lymphocytes CD8 induit<br />
une augmentation marquée <strong>de</strong> progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s immatures, ce qui suggère<br />
que les lymphocytes inhibent le développement <strong>de</strong>s progéniteurs érythroï<strong>de</strong>s [64].<br />
2-4.Syndrome d'activation macrophagique (SAM)<br />
Le syndrome d’activation macrophagique est centré par une pancytopénie<br />
fébrile rapportée histologiquement à la phagocytose anormale <strong>de</strong>s éléments figurés<br />
du sang par les macrophages. C<strong>et</strong>te entité hétérogène complique surtout les<br />
20
syndromes lymphoprolifératifs, les maladies auto-immunes, les infections <strong>et</strong> les<br />
déficits immunitaires. La pathogénie <strong>de</strong> ce syndrome dans le cadre du LES n'est pas<br />
connue mais sa survenue lors <strong>de</strong> poussées <strong>de</strong> la maladie suggère qu'il pourrait être<br />
lié à la production augmentée <strong>de</strong> l'IL-18 [65]. L’hémophagocytose lupique pourrait<br />
obéir à <strong>de</strong>ux mécanismes distincts : activation macrophagique « spécifique » par <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes autoréactifs, qui nécessitent un traitement renforcé du lupus <strong>et</strong><br />
activation phagocytaire en situation <strong>de</strong> déficit immunitaire (facteur viral?) qui indique<br />
la levée <strong>de</strong> l’immunosuppression iatrogène.<br />
2-5.Etu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la moelle osseuse<br />
Des étu<strong>de</strong>s approfondies entreprises par Burkhardt [66] portant sur la biopsie<br />
<strong>de</strong> moelle osseuse <strong>de</strong> 21 patients atteints <strong>de</strong> LES ont montré <strong>de</strong>s altérations<br />
significatives <strong>de</strong>s vaisseaux sanguins, <strong>de</strong>s éléments cellulaires, <strong>et</strong> <strong>de</strong> la substance<br />
intercellulaire. Les changements suivants au cours du LES ont été objectivés :<br />
• Un gonflement sous-intimal <strong>de</strong>s artères <strong>et</strong> <strong>de</strong>s artérioles, avec dépôt <strong>de</strong><br />
protéines dans la paroi du vaisseau.<br />
− Un gonflement endothélial dans les capillaires sinusoï<strong>de</strong>s.<br />
− La substance fondamentale est œdémateuse, avec <strong>de</strong>s changements<br />
fibrinoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> sclérosants.<br />
− La prolifération d’histiocytes portant <strong>de</strong>s inclusions cytoplasmiques <strong>de</strong><br />
protéines <strong>de</strong> fer.<br />
− La prolifération diffuse <strong>de</strong>s cellules plasmocytaires, avec formation <strong>de</strong><br />
corps <strong>de</strong> Russell.<br />
− La réduction <strong>de</strong> la granulopoïèse avec <strong>de</strong>s formes immatures surtout,<br />
<strong>et</strong> nécrobiose.<br />
21
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
la moelle osseuse <strong>de</strong> 23 patients lupiques présentant une<br />
pancytopénie, montre une hypoplasie, une dysérythropoïèse, une lymphocytose, une<br />
transformation gélatineuse, une plasmocytose, <strong>et</strong> une hyperplasie <strong>de</strong> la moelle (Feng<br />
<strong>et</strong> coll [67]).<br />
Pereira <strong>et</strong> coll. [68] postulent que l’hypocellularité globale, l’augmentation <strong>de</strong><br />
la prolifération <strong>de</strong> la réticuline <strong>et</strong> la nécrose sont les anomalies les plus couramment<br />
rencontrées<br />
dans les moelles osseuses <strong>de</strong> 21 patients lupiques atteints <strong>de</strong><br />
cytopénies périphériques.<br />
Ces changements morphologiques ne sont pas spécifiques du LES, <strong>et</strong> peuvent<br />
être observés chez les patients atteints <strong>de</strong> polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>. Néanmoins, ces<br />
constatations, ainsi que la présence d'autoanticorps <strong>et</strong> <strong>de</strong> facteurs cellulaires<br />
altérant les cellules précurseurs <strong>de</strong> la moelle, suggèrent que la moelle osseuse est<br />
un organe cible majeur dans le lupus.<br />
Le nombre <strong>de</strong> cellules souches hématopoïétiques CD34+ dans la moelle<br />
osseuse est diminué dans le lupus actif. C<strong>et</strong>te diminution est probablement due à<br />
l'augmentation <strong>de</strong> l'apoptose [69]. Les données suggèrent que les lymphocytes T<br />
auto-réactifs dans la moelle osseuse <strong>de</strong> patients lupiques peuvent endommager les<br />
cellules progénitrices <strong>et</strong> altérer la capacité du stroma <strong>de</strong> la moelle osseuse à assurer<br />
l’hématopoïèse [70].<br />
Les sérums <strong>de</strong> patients lupiques leucopéniques contenant <strong>de</strong>s anticorps anti-<br />
ADN double brin induisent in vitro l’apoptose via <strong>de</strong>s cellules <strong>de</strong> moelle osseuse<br />
CD34+ normales allogéniques. La nature du facteur sérique <strong>et</strong> son impact sur la<br />
fonction médullaire dans le lupus ne sont pas élucidés [71].<br />
22
B-Thrombopénie <strong>et</strong> troubles plaqu<strong>et</strong>taires<br />
La thrombopénie se définit par un chiffre <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes inférieur à<br />
150 000/mm 3 . En cas <strong>de</strong> doute, les plaqu<strong>et</strong>tes sont à recontrôler sur tube citraté<br />
(fausses thrombopénies à l’aci<strong>de</strong> éthylène diamine EDTA).<br />
Une corrélation entre la présence d'anticorps anticardiolipines,<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s <strong>et</strong> une thrombopénie au cours du LES, ou encore au cours du<br />
purpura thrombopénique auto-immun chronique a été reconnue [72].<br />
L’association <strong>de</strong> la thrombopénie à d’autres cytopénies est décrite [73]. En cas<br />
d’anémie associée, il faut rapi<strong>de</strong>ment savoir s’il s’agit d’une pathologie <strong>de</strong> la moelle<br />
osseuse, ou d’un mécanisme périphérique par hémolyse (anémie régénérative avec<br />
haptoglobine effondrée), lié à un processus auto-immun (Coombs) ou mécanique<br />
(microangiopathie avec schizocytes sur le frottis sanguin : purpura thrombotique<br />
thrombopénique ou syndrome hémolytique urémique SHU [74]).<br />
1. Purpura thrombopénique auto- immun (PTI)<br />
Le PTI est défini par une thrombopénie périphérique associée à une richesse<br />
médullaire normale voire importante en mégacaryocytes. Le myélogramme doit alors<br />
se discuter au cas pour cas.<br />
Le bilan hématologique perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> r<strong>et</strong>enir la nature thrombopénique du<br />
purpura chez les patients <strong>et</strong> d’éliminer une thrombopathie qui s’accompagne d’un<br />
allongement du temps <strong>de</strong> saignement, d’une coagulation intravasculaire disséminée<br />
responsable d’une thrombopénie, d’une hypofibrinémie, d’un allongement du taux<br />
<strong>de</strong> prothrombine <strong>et</strong> du temps <strong>de</strong> céphaline activé.<br />
Le mécanisme du PTI est immunologique, médié par <strong>de</strong>s anticorps IgG dont<br />
certains sont dirigés spécifiquement contre <strong>de</strong>s glycoprotéines plaqu<strong>et</strong>taires [75]. La<br />
<strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes recouvertes d’IgG s’effectuerait majoritairement par les<br />
macrophages spléniques, après fixation du fragment Fc <strong>de</strong> l’auto-anticorps <strong>et</strong><br />
23
internalisation du complexe anticorps-plaqu<strong>et</strong>tes [76]. Les tests à la recherche<br />
d’anticorps anti-plaqu<strong>et</strong>tes (Dixon) sont peu sensibles <strong>et</strong> peu spécifiques, <strong>et</strong> ne sont<br />
qu’exceptionnellement utiles au diagnostic.<br />
Un PTI peut révéler ou précé<strong>de</strong>r le LES. Les AAN sont fréquents chez les<br />
patients atteints <strong>de</strong> PTI, cependant peu développent un LES. La physiopathologie <strong>de</strong><br />
la thrombopénie est multifactorielle incluant les anticorps anti β2-glycoprotéine I,<br />
les complexes immuns, les anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s, les vascularites, la<br />
microangiopathie thrombotique, l’hémophagocytose, les anticorps anti- Récepteur<br />
c-Mpl, <strong>et</strong> <strong>de</strong>s altérations <strong>de</strong> la moelle osseuse non spécifiques du PTI [77]. Ainsi, <strong>de</strong>s<br />
investigations cliniques <strong>et</strong> biologiques doivent être entreprises avant <strong>de</strong> poser le<br />
diagnostic <strong>de</strong> thrombopénie immune secondaire. Certains patients atteints <strong>de</strong> PTI<br />
qui, au départ est considéré comme idiopathique, peuvent dresser plus tard un<br />
tableau clinique typique <strong>de</strong> LES. En outre, un purpura thrombopénique, cliniquement<br />
impossible à distinguer d’un PTI, peut survenir au cours du LES.<br />
Le terme <strong>de</strong> «thrombocytopénie lupoï<strong>de</strong>» a été inventé par Firkin <strong>et</strong> coll. [78],<br />
pour se référer à un groupe <strong>de</strong> patients atteints <strong>de</strong> PTI chronique avec AAN positifs,<br />
n’ayant aucun autre signe clinique ou biologique du LES. Aucun patient n'avait<br />
d’anticorps anti-ADN, anti-Sm, ou anti-Ro/SSA.<br />
Les patients atteints <strong>de</strong> PTI ayant un titre élevé d’AAN <strong>et</strong> d'anticorps anti-<br />
Ro/SSA peuvent développer par la suite un LES [79]. À noter que la présence<br />
d’anticorps anti-Ro/SSA est associée à une thrombopénie au cours LES [80].<br />
2. Purpura thrombopénique thrombotique (PTT)<br />
La variabilité clinique <strong>de</strong> la maladie est la conséquence d'une variabilité<br />
d'extension <strong>de</strong>s thromboses, par microangiopathies, au sein <strong>de</strong>s différents organes [81].<br />
Sa physiopathologie a été récemment élucidée par la mise en évi<strong>de</strong>nce d’un<br />
déficit enzymatique <strong>de</strong> la protéine <strong>de</strong> clivage <strong>de</strong>s polymères du facteur Von<br />
24
Willebrand, soit d’origine auto-immune dans la forme aiguë, soit d’origine<br />
constitutionnelle dans la forme chronique<br />
Le mécanisme physiopathologique s’explique par la formation d’autoanticorps<br />
dirigés contre la protéine ADAMTS-13 [82], celle-ci perm<strong>et</strong><br />
physiologiquement <strong>de</strong> cliver les polymères <strong>de</strong> facteurs von Willebrand.<br />
L’accumulation <strong>de</strong> polymères induit une <strong>de</strong>struction mécanique hémolytique <strong>et</strong> la<br />
formation <strong>de</strong> microthrombi intravasculaires. Ces microthrombi constitués d'agrégats<br />
<strong>de</strong> fibrine <strong>et</strong> <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes dans les capillaires <strong>et</strong> les artérioles précapillaires sont<br />
r<strong>et</strong>rouvés dans plusieurs organes. Aucun élément <strong>de</strong> preuve histologique <strong>de</strong><br />
vascularite n’est vu. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer la<br />
thrombose microvasculaire acquise au cours du PTT, à savoir la présence du facteur<br />
d’agrégation plaqu<strong>et</strong>taire, <strong>de</strong> complexes immuns circulants, <strong>de</strong> lésions<br />
endothéliales, <strong>de</strong>s défauts dans le système fibrinoloytique, <strong>et</strong> <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong> la<br />
prostacycline [83]. Des autoanticorps anti-cellules endothéliales microvasculaires<br />
[84] <strong>et</strong> anti-CD36 (également connu sous le nom GPIV) ont été r<strong>et</strong>rouvés dans PTT<br />
[85]. Au cours du LES, Itoh <strong>et</strong> coll. [86] ont suggéré le rôle <strong>de</strong>s anticorps<br />
antiplaqu<strong>et</strong>taires dans la survenue <strong>de</strong> PTT chez certains patients.<br />
La positivité <strong>de</strong>s anticorps anti-ADAMTS-13 est compatible avec un PTT<br />
acquis.<br />
Les poussées <strong>de</strong> PTT surviennent<br />
dans <strong>de</strong>s contextes potentiellement<br />
inducteurs d’auto-immunité (infection, grossesse, néoplasies <strong>et</strong> médicaments) mais<br />
également sur un terrain auto-immun préexistant (LES, associé ou non à un<br />
syndrome <strong>de</strong>s anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s, scléro<strong>de</strong>rmie, polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>)<br />
[87]. Il ne semble pas y avoir <strong>de</strong> lien direct entre le type d’auto-anticorps <strong>et</strong> la<br />
présence d’anticorps anti-ADAMTS-13 [88].<br />
25
Les liens entre l’auto-immunité liée au LES <strong>et</strong> les anticorps anti-ADAMTS-13<br />
ne sont pas connus. De rares cas ont été décrits, avec une mortalité élevée, corrélée<br />
à l’atteinte neurologique qui semble être un facteur pronostique <strong>de</strong> mortalité [89].<br />
3. Anomalies acquises <strong>de</strong> la fonction plaqu<strong>et</strong>taire<br />
Les anomalies acquises <strong>de</strong> la fonction plaqu<strong>et</strong>taire à savoir adhésion,<br />
agrégation <strong>et</strong> sécrétion plaqu<strong>et</strong>taires, sont à l’origine <strong>de</strong> syndromes hémorragiques<br />
alors que le bilan d’hémostase ne montre ni thrombopénie ni anomalies <strong>de</strong>s tests<br />
globaux <strong>de</strong> la coagulation.<br />
Les thrombopathies fonctionnelles, troubles qualitatifs, sont liées à <strong>de</strong>s<br />
substances inhabituelles telles que les dysglobulinémies monoclonales, les IgM <strong>et</strong><br />
les IgA, <strong>et</strong> les produits <strong>de</strong> dégradation <strong>de</strong> fibrine-fibrinogène dans les CIVD. Ces<br />
substances couvrent « dragéifient » les plaqu<strong>et</strong>tes, dont la membrane n’est plus<br />
réactive. L’importance <strong>de</strong> la thrombopathie dépend directement du taux <strong>de</strong> ces<br />
substances.<br />
Ces atteintes fonctionnelles plaqu<strong>et</strong>taires sont <strong>de</strong>s causes importantes <strong>de</strong><br />
saignement clinique, suspectées <strong>de</strong>vant un syndrome hémorragique alors que le<br />
bilan d’hémostase ne montre ni thrombopénie ni anomalies <strong>de</strong>s tests globaux <strong>de</strong> la<br />
coagulation. L'exploration biologique repose essentiellement sur la numération<br />
plaqu<strong>et</strong>taire, l'observation microscopique <strong>de</strong> l'architecture plaqu<strong>et</strong>taire, l'étu<strong>de</strong><br />
agrégométrique <strong>de</strong>s fonctions plaqu<strong>et</strong>taires, l'analyse phénotypique membranaire<br />
plaqu<strong>et</strong>taire par cytométrie en flux <strong>et</strong> l'étu<strong>de</strong> en biologie moléculaire à la recherche<br />
<strong>de</strong> variantes génétiques.<br />
L’activation <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes normales est induite par l'adhésion au collagène <strong>et</strong><br />
par <strong>de</strong>s agonistes solubles comme l’épinéphrine <strong>et</strong> l'adénosine diphosphate (ADP).<br />
Le processus d'activation plaqu<strong>et</strong>taire implique un système complexe <strong>de</strong> réactions<br />
26
métaboliques agissant <strong>de</strong> concert pour stimuler l'agrégation plaqu<strong>et</strong>taire <strong>et</strong> la<br />
sécrétion <strong>de</strong>s granules.<br />
Regan <strong>et</strong> coll. [90] ont remarqué, chez 12 <strong>de</strong> 21 patients lupiques, <strong>de</strong>s<br />
anomalies d’agrégation plaqu<strong>et</strong>taire en présence <strong>de</strong> collagène, d'ADP <strong>et</strong><br />
d'épinéphrine. Ces anomalies sont similaires à celles induites par l'aspirine, or aucun<br />
patient n’était sous aspirine ou autre médicament réputé affecter la fonction<br />
plaqu<strong>et</strong>taire. D'autres chercheurs ont également confirmé ces anomalies au cours du<br />
LES [91,92].<br />
La concentration <strong>de</strong> la sérotonine <strong>et</strong> <strong>de</strong> l'adénine nucléoti<strong>de</strong> dans les granules<br />
<strong>de</strong>nses, est réduite chez les patients présentant une thrombopathie acquise, <strong>de</strong><br />
même chez les patients lupiques [93].La faible concentration intraplaqu<strong>et</strong>taire <strong>de</strong><br />
sérotonine, qui semble être corrélée à l’activité <strong>de</strong> la<br />
maladie lupique, a été<br />
confirmée par d'autres chercheurs [94,95].<br />
Weiss <strong>et</strong> coll. [96] ont étendu c<strong>et</strong>te observation <strong>et</strong> ont signalé que la β-<br />
thromboglobuline, protéine spécifique <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes contenue dans les granules,<br />
est diminuée au cours du LES. Les anomalies fonctionnelles <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes au cours<br />
du LES seraient dues à un déficit acquis du pool <strong>de</strong> stockage, du fait qu’elles soient<br />
similaires à celles observées chez les patients présentant un déficit congénital <strong>de</strong><br />
pool <strong>de</strong> stockage.<br />
Parbtani <strong>et</strong> coll. [93] ont suggéré que les anomalies fonctionnelles <strong>de</strong>s<br />
plaqu<strong>et</strong>tes circulantes résultent <strong>de</strong> l’épuisement <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes après leur<br />
exposition in vivo à <strong>de</strong>s facteurs qui induisent une réaction <strong>de</strong> libération, comme la<br />
thrombine, les complexes immuns ou encore un endothélium endommagé.<br />
La fraction globuline <strong>de</strong>s sérums <strong>de</strong> patients lupiques contient les facteurs qui<br />
provoquent la libération <strong>de</strong><br />
la sérotonine par les plaqu<strong>et</strong>tes normales [97]. Ces<br />
27
facteurs comprennent probablement <strong>de</strong>s complexes immuns circulants <strong>et</strong> <strong>de</strong>s<br />
anticorps antiplaqu<strong>et</strong>taires spécifiques.<br />
Le taux du facteur d'activation <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes (PAF), médiateur <strong>de</strong><br />
l'inflammation avec un large éventail d'activités biologiques, est élevé dans le<br />
plasma <strong>de</strong>s patients lupiques [98]. Synthétisé par <strong>de</strong> nombreuses cellules<br />
(monocytes, macrophages, granulocytes, plaqu<strong>et</strong>tes <strong>et</strong> cellules endothéliales), le PAF<br />
est impliqué dans la génèse <strong>de</strong> troubles plaqu<strong>et</strong>taires fonctionnels.<br />
Le mécanisme d'activation <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes in vivo dans le LES n'est pas connu.<br />
Des étu<strong>de</strong>s sur <strong>de</strong>s modèles expérimentaux <strong>de</strong> la glomérulonéphrite à<br />
complexes immuns ont établi que les plaqu<strong>et</strong>tes participent à la pathogenèse <strong>de</strong>s<br />
lésions rénales. Les plaqu<strong>et</strong>tes peuvent faciliter le dépôt <strong>de</strong> complexes immuns <strong>et</strong><br />
augmenter la réponse inflammatoire. Clark <strong>et</strong> coll. [97] ont noté la séquestration <strong>de</strong>s<br />
plaqu<strong>et</strong>tes non seulement dans la rate <strong>et</strong> le foie mais aussi dans les reins, ce qui<br />
suggère la consommation intra-rénale <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes. Des Complexes ADN/anti-<br />
ADN spécifiques dans la glomérulonéphrite lupique, ont été i<strong>de</strong>ntifiés à la surface<br />
<strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes <strong>de</strong> patients lupiques [99].<br />
En outre, Duffus <strong>et</strong> coll. [100] ont localisé <strong>de</strong>s antigènes <strong>de</strong> surface <strong>de</strong>s<br />
plaqu<strong>et</strong>tes <strong>et</strong> le facteur plaqu<strong>et</strong>taire IV au niveau <strong>de</strong> sites <strong>de</strong> lésions glomérulaires<br />
dans le lupus. L’activation plaqu<strong>et</strong>taire persistante peut également contribuer à<br />
augmenter le risque <strong>de</strong> thrombose au cours <strong>de</strong> la maladie lupique [101,102].<br />
28
C- Troubles leucocytaires<br />
1. Neutrophiles<br />
La découverte d’une neutropénie conduit à la pratique d’un myélogramme<br />
pour rechercher le caractère central (défaut <strong>de</strong> précurseurs myéloï<strong>de</strong>s-sta<strong>de</strong><br />
éventuel <strong>de</strong> blocage) ou périphérique (granulopoïèse présente <strong>et</strong> souvent<br />
accentuée). Le myélogramme, décisif, élimine une hémopathie maligne, sépare les<br />
moelles riches <strong>et</strong> normales, ou présentant un blocage tardif <strong>de</strong> maturation, <strong>de</strong>s<br />
moelles hypoplasiques ou présentant un blocage précoce <strong>de</strong><br />
maturation<br />
granuleuse. L'existence d'une hémophagocytose spécifique <strong>de</strong>s polynucléaires est en<br />
faveur d'une neutropénie auto-immune. Les tests <strong>de</strong> stimulation au glucagon <strong>et</strong><br />
l'étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la démargination <strong>de</strong>s polynucléaires sont aujourd'hui peu utilisés. La<br />
recherche d'autoanticorps antigranuleux est indispensable, <strong>de</strong> même qu'un<br />
caryotype médullaire. La recherche d’anticorps fixés sur les polynucléaires (Coombs<br />
direct) ou sériques capables <strong>de</strong> se fixer sur les polynucléaires (Coombs indirect)<br />
perm<strong>et</strong> d’authentifier <strong>de</strong>s formes <strong>de</strong> neutropénie périphérique avec auto-anticorps.<br />
Les neutropénies auto-immunes correspon<strong>de</strong>nt à une <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s<br />
polynucléaires neutrophiles par <strong>de</strong>s anticorps dirigés contre <strong>de</strong>s cibles antigéniques<br />
spécifiques dominées par les antigènes du complexe CD16 Fc γ RIIIb. Le dépistage<br />
<strong>de</strong>s anticorps anti-polynucléaires neutrophiles reste encore difficile, <strong>et</strong> la preuve <strong>de</strong><br />
l'origine auto-immune n'est pas toujours aisée à démontrer [103].<br />
Ces anticorps anti-neutrophiles sont à l’origine <strong>de</strong> syndromes dont la<br />
pathogénie est semblable à celle <strong>de</strong> l’AHAI <strong>et</strong> du PTT [104]. Les auto-anticorps<br />
réagissant avec <strong>de</strong>s antigènes <strong>de</strong>s neutrophiles sont difficilement détectables parce<br />
que les cellules elles-mêmes ingèrent rapi<strong>de</strong>ment le complexe formé par leur<br />
antigène membranaire <strong>et</strong> l’auto-anticorps. Il est difficile <strong>de</strong> distinguer ceux-ci <strong>de</strong>s<br />
complexes immuns IgG qui se lient aux récepteurs Fc <strong>de</strong>s IgG.<br />
29
Starkebaum <strong>et</strong> coll. [105] ont examiné la cinétique <strong>de</strong>s neutrophiles in vivo<br />
d'un patient souffrant <strong>de</strong> lupus <strong>et</strong> <strong>de</strong> neutropénie sévère, <strong>et</strong> ont objectivé la<br />
<strong>de</strong>struction périphérique accrue <strong>de</strong> granulocytes. Des taux élevés d’IgG ont été<br />
détectés sur la surface <strong>de</strong>s neutrophiles du patient. L’altération <strong>de</strong> la fonction du<br />
système réticuloendothélial au cours du LES perm<strong>et</strong> aux granulocytes sensibilisés<br />
<strong>de</strong> rester dans la circulation [106]. La neutropénie lupique semble être associée aux<br />
anticorps anti-Ro/SSA. De plus, les anticorps anti-Ro/SSA se lient à une protéine<br />
membranaire <strong>de</strong> 64 kd qui réagit avec l'antigène Ro <strong>de</strong> 60 kd, ce qui implique que<br />
ces <strong>de</strong>rniers peuvent servir <strong>de</strong> médiateur dans la neutropénie lupique [107].<br />
L’implication, en revanche, <strong>de</strong>s anticorps anti-La/SSB reste à établir [108].<br />
Courtney <strong>et</strong> coll. [109]<br />
remarquent une augmentation du nombre <strong>de</strong><br />
neutrophiles apoptotiques chez les patients lupiques, en particulier ceux avec <strong>de</strong>s<br />
Ac anti-ADN double brin ayant une maladie active ainsi que ceux présentant une<br />
neutropénie.<br />
Le nombre <strong>de</strong> cellules progénitrices <strong>de</strong> granulocytes <strong>et</strong> <strong>de</strong>s monocytes dans la<br />
moelle osseuse [CFU-C] est réduit chez les patients lupiques, <strong>et</strong> ce en corrélation<br />
avec la numération <strong>de</strong> granulocytes <strong>et</strong> <strong>de</strong> monocytes périphériques [110,111]. En<br />
outre, les lymphocytes T suppriment les CFU-C in vitro, suggérant le rôle <strong>de</strong>s<br />
mécanismes à médiation cellulaire dans l’altération <strong>de</strong> la granulopoïèse dans le<br />
lupus.<br />
2. Lymphocytes<br />
A l’instar <strong>de</strong>s cellules effectrices <strong>de</strong> l’immunité innée, les lymphocytes jouent un<br />
rôle prépondérant dans la génèse <strong>de</strong> la physiopathologie <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
La présence chez les patients, <strong>de</strong> lymphocytes B <strong>et</strong> T autoréactifs laisse<br />
supposer l’existence d’un ou <strong>de</strong> plusieurs « autoAg lupiques » associés aux<br />
phénomènes d’apoptose [112].<br />
30
Les raisons <strong>de</strong> l’activation délétère du système immunitaire commencent à<br />
être élucidées. Il est probable que les Ac ne sont pas les seuls acteurs immunitaires<br />
à générer les lésions tissulaires. Ainsi, l’infiltration <strong>de</strong> la peau ou <strong>de</strong>s reins par <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes T, en particulier CD8, laisse supposer leur implication directe dans les<br />
dommages tissulaires [113].<br />
Ceci n’explique en rien la lymphopénie, largement répandue chez les patients<br />
lupiques mais il est<br />
nécessaire d’étayer le mécanisme immunologique <strong>de</strong> ces<br />
cellules <strong>de</strong> l’immunité adaptive.<br />
Les lymphocytes B jouent un rôle pivot : L’hyperactivation lymphocytaire B est<br />
une <strong>de</strong>s caractéristiques immunologiques typiques du lupus tant chez l’homme que<br />
chez la souris [114]. En eff<strong>et</strong>, les centres germinatifs sont hyperactifs chez les souris<br />
lupiques. Cela semble être également le cas chez les patients. Le nombre <strong>de</strong><br />
lymphocytes B précurseurs <strong>de</strong> centres germinatifs <strong>et</strong> le nombre <strong>de</strong> cellules<br />
productrices d’Ac tels que les plasmoblastes <strong>et</strong> les plasmocytes sont augmentés<br />
dans le sang <strong>de</strong>s patients [115]. In vitro, les lymphocytes <strong>de</strong>s patients lupiques<br />
prolifèrent <strong>et</strong> sécrètent plus d’Ac que les lymphocytes <strong>de</strong> suj<strong>et</strong>s normaux.<br />
L’hyperactivation B lupique est polyclonale <strong>et</strong>, au moins en partie, autoréactive. Les<br />
causes <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te hyperactivation sont multiples. En règle générale, les lymphocytes B<br />
doivent, pour s’activer complètement, recevoir une stimulation antigénique <strong>et</strong> un<br />
cosignal supplémentaire. Le cosignal, en partie apporté par les cellules <strong>de</strong>ndritiques<br />
<strong>et</strong> les lymphocytes T CD4 auxiliaires environnants, peut être :<br />
− la stimulation d’un récepteur Toll-Like (TLR7 <strong>et</strong> 9) ;<br />
− la stimulation par le ligand <strong>de</strong> CD40 ou par le B-Lymphocyte Stimulator<br />
(BLyS)<br />
− la présence <strong>de</strong> différentes cytokines qui amplifient <strong>et</strong> contrôlent<br />
l’activation B (IL-4, IL-10, IL-15, TGF-β, IFN-α, IL-6, IL-21. . .).<br />
31
Tous ces facteurs sont présents <strong>et</strong> activés en excès dans le lupus. Les<br />
lymphocytes B sont donc constamment sous la pression <strong>de</strong> facteurs induisant leur<br />
activation <strong>et</strong> leur différenciation en cellules productrices d’Ac. Ces phénomènes sont<br />
facilités par un seuil d’activation <strong>de</strong>s lymphocytes B intrinsèquement plus bas chez<br />
les patients lupiques que chez les suj<strong>et</strong>s normaux. De plus, l’augmentation du<br />
nombre <strong>de</strong>s lymphocytes B naïfs autoréactifs antinucléaires, ayant échappé aux<br />
mécanismes <strong>de</strong> tolérance centrale <strong>et</strong> périphérique, pourrait faciliter l’initiation <strong>de</strong> la<br />
réponse auto-immune. La contribution <strong>de</strong>s lymphocytes B à la physiopathologie <strong>de</strong><br />
la maladie ne se limite probablement pas qu’à la sécrétion <strong>de</strong>s autoAc. Ce sont<br />
également <strong>de</strong>s cellules présentatrices d’Ag, beaucoup moins efficaces que les<br />
cellules <strong>de</strong>ndritiques mais beaucoup plus nombreuses. Ils sécrètent différentes<br />
cytokines <strong>et</strong> chimiokines telles que IL-4, IL-6, IL-10 <strong>et</strong> TNF-α <strong>et</strong> lymphotoxines α <strong>et</strong><br />
β. Ils contribuent, ainsi, <strong>de</strong> façon plus globale à l’initiation <strong>et</strong> au contrôle <strong>de</strong> la<br />
réponse immune <strong>et</strong> inflammatoire. Leur déplétion, in vivo, chez l’animal prévient le<br />
développement <strong>de</strong> la maladie. Les lymphocytes B sont une <strong>de</strong>s cibles privilégiées <strong>de</strong>s<br />
nouveaux traitements avec <strong>de</strong>s résultats cliniques pour l’instant prom<strong>et</strong>teurs.<br />
Implication <strong>de</strong>s lymphocytes T : La preuve <strong>de</strong> l’existence <strong>de</strong> lymphocytes T<br />
autoréactifs au cours du LES a été largement apportée. Ils sont anormalement<br />
activés <strong>et</strong> résistent à l’anergie <strong>et</strong> à l’apoptose, probablement à cause <strong>de</strong> la<br />
surexpression <strong>de</strong> la cyclo-oxygénase-2 [114]. Leurs voies <strong>de</strong> signalisation seraient<br />
anormales [116]. L’influence pathogénique <strong>de</strong>s lymphocytes T pourrait s’exercer par<br />
l’ai<strong>de</strong> activatrice qu’ils fournissent aux lymphocytes B, par leur activité cytotoxique<br />
<strong>et</strong> par la sécrétion <strong>de</strong> différentes cytokines effectrices ou régulatrices. Leur déplétion<br />
chez la souris lupique a <strong>de</strong>s conséquences variables sur l’évolution <strong>de</strong> la maladie.<br />
32
Les lymphocytes T présentent un certain nombre d’anomalies entrant dans la<br />
physiopathologie <strong>de</strong> la maladie, soit au niveau <strong>de</strong> leur répartition (diminution <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes T naïfs <strong>et</strong> régulateurs notamment), soit <strong>de</strong> leur capacité <strong>de</strong> réponse à la<br />
stimulation [117].<br />
Il est en eff<strong>et</strong> démontré que les lymphocytes T <strong>de</strong>s patients lupiques<br />
répon<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> manière anormalement puissante à la stimulation <strong>de</strong> leur récepteur <strong>de</strong><br />
surface (TCR) [8]. Récemment, les ra<strong>de</strong>aux lipidiques (lipid rafts), sorte <strong>de</strong><br />
plateformes mobiles flottant dans la membrane cellulaire très riche en cholestérol <strong>et</strong><br />
recrutant à leurs faces internes les molécules nécessaires à la transduction <strong>de</strong>s<br />
signaux intracellulaires, ont été associés à ces anomalies. Il est d’ailleurs intéressant<br />
<strong>de</strong> noter que l’administration <strong>de</strong> statines à <strong>de</strong>s souris lupiques améliore<br />
notablement la maladie par l’intermédiaire <strong>de</strong> la restauration d’un signal TCR normal<br />
<strong>et</strong> la diminution <strong>de</strong> la production d’IL-10 <strong>et</strong> d’IL-6 [118,119]. L’eff<strong>et</strong> <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te statine<br />
sur la composition <strong>de</strong>s ra<strong>de</strong>aux lipidiques (diminution <strong>de</strong> leur richesse en<br />
cholestérol) mais aussi sur l’état <strong>de</strong> phosphorylation <strong>de</strong> certaines molécules<br />
impliquées dans le signal intracellulaire T contribue à l’amélioration observée. Par<br />
ailleurs, le rôle <strong>de</strong>s lymphocytes T CD8+ dans la genèse ou l’entr<strong>et</strong>ien <strong>de</strong>s lésions a<br />
été récemment établi puisque <strong>de</strong>s lymphocytes CD8+ activés sont r<strong>et</strong>rouvés autour<br />
<strong>de</strong>s glomérules lésés <strong>et</strong> leur nombre corrèle au <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> l’atteinte rénale [113,120].<br />
33
Figure 2 : Implication <strong>de</strong> l’immunité innée dans la physiopathologie <strong>de</strong> lupus: rôle<br />
central <strong>de</strong>s cellules <strong>de</strong>ndritiques. Les cellules <strong>de</strong>ndritiques plasmacytoï<strong>de</strong>s sont<br />
capables <strong>de</strong> sécrèter <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> quantité d’IFN-alpha lorsqu’elles sont activées (par<br />
exemple par un stimulus viral ou la présence <strong>de</strong> complexes immuns contenant du<br />
matériel nucléaire). C<strong>et</strong>te sécrétion induit la différenciation <strong>de</strong>s monocytes circulants<br />
en cellules <strong>de</strong>ndritiques capables <strong>de</strong> phagocyter du matériel nucléaire <strong>et</strong> favorise la<br />
présentation <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier aux cellules T CD4+ <strong>et</strong> T CD8+. L’IFN-alpha perm<strong>et</strong> aussi<br />
la production d’auto-Ac en favorisant la différenciation <strong>de</strong>s cellules B en<br />
plasmocytes. La formation <strong>de</strong> complexes immuns auto-Ac –matériel nucléaire<br />
augmente encore la production d’IFN-alpha par les cellules <strong>de</strong>ndritiques<br />
plasmacytoï<strong>de</strong>s entraînant ainsi l’amplification du processus auto-immun [6].<br />
34
3. Fonctions <strong>de</strong>s granulocytes dans le lupus<br />
Phagocytose <strong>et</strong> opsonisation : La capacité <strong>de</strong>s neutrophiles <strong>de</strong> patients<br />
lupiques d'ingérer <strong>de</strong>s particules <strong>de</strong> levure est sensiblement inférieure à celle <strong>de</strong><br />
suj<strong>et</strong>s sains <strong>et</strong> <strong>de</strong> patients atteints <strong>de</strong> polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong> (Brandt <strong>et</strong> Hedberg<br />
[121]). L’activité phagocytaire n'est pas diminuée lorsque les granulocytes sont<br />
suspendus dans du plasma normal.<br />
Orozco <strong>et</strong> coll. [122] ont confirmé ce constat <strong>et</strong> ont conclu que la phagocytose<br />
d’Escherichia coli par les leucocytes est diminuée <strong>de</strong> 62% chez les suj<strong>et</strong>s ayant une<br />
maladie lupique active. Ils ont également observé que l'activité phagocytaire <strong>de</strong>s<br />
granulocytes se normalise si les granulocytes sont incubés avec du sérum normal<br />
plutôt que du sérum lupique.<br />
La présence d'un facteur sérique inhibant la phagocytose au cours du LES a<br />
également été rapportée [123,124], bien que la nature <strong>de</strong> ce facteur ne soit pas<br />
connue. Le faible taux <strong>de</strong> complément, plutôt qu’une carence en anticorps naturels,<br />
a été le facteur limitant <strong>de</strong> l'activité d’opsonisation déficiente [122]. En outre,<br />
Hallgren <strong>et</strong> coll. [124] ont décrit une capacité accrue <strong>de</strong> granulocytes lupiques à<br />
phagocyter les IgG recouvertes <strong>de</strong> particules <strong>de</strong> latex dans un système exempt <strong>de</strong><br />
sérum, <strong>et</strong> ont permis d'exclure les eff<strong>et</strong>s <strong>de</strong>s inhibiteurs circulants.<br />
Chimiotactisme <strong>et</strong> migration : La production <strong>de</strong> facteurs chimiotactiques<br />
sériques au cours du lupus est diminuée; ce défaut <strong>de</strong> production est corrélé à un<br />
titre élevé d'anticorps anti-ADN, un faible taux d'immunoglobuline, <strong>et</strong> une fréquence<br />
élevée <strong>de</strong>s infections [125]. De même, la génération <strong>de</strong> l'activité chimiotactique par<br />
la voie classique du complément, non pas par la voie alterne, est altérée chez les<br />
patients lupiques [126]. Des inhibiteurs sériques <strong>de</strong> chimiotactisme, ont également<br />
été r<strong>et</strong>rouvés chez les patients lupiques [127].<br />
35
Fonctions oxydatives : L'exposition in vitro <strong>de</strong>s granulocytes à du sérum <strong>de</strong><br />
patients lupiques, en particulier celui provenant <strong>de</strong> patients ayant une maladie<br />
active, a entraîné une adhésion, une agrégation <strong>et</strong> une activité d'oxygénation<br />
accrues [128,129,130].<br />
Les neutrophiles <strong>de</strong> patients lupiques, en particulier ceux ayant une maladie<br />
active, expriment <strong>de</strong>s quantités accrues <strong>de</strong> l'intégrine CD11b/CD18, mais pas <strong>de</strong> L-<br />
sélectine [131]. Pour défendre l'organisme face à une agression tissulaire, les<br />
polynucléaires neutrophiles adhèrent à l'endothélium, le traversent <strong>et</strong> migrent dans<br />
le tissu conjonctif jusqu'au site inflammatoire où ils libèrent leurs produits <strong>de</strong><br />
sécrétions, phagocytent les particules cibles, puis meurent par apoptose. Ce sont les<br />
intégrines leucocytaires (CD11a, b, c, d/CD18) qui assurent les fonctions adhésives<br />
<strong>de</strong>s neutrophiles [132].<br />
Parmi ces intégrines, il a été démontré avec une souris invalidée en CD11b,<br />
que le récepteur CD11b/CD18 est l'adhésine majeure <strong>de</strong>s neutrophiles qui intervient<br />
dans l'adhérence <strong>de</strong> ces cellules aux surfaces protéiques, dans la phagocytose, <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
façon inattendue, dans l'apoptose <strong>de</strong> ces cellules.<br />
Aucun récepteur <strong>de</strong>s autres familles d'intégrines en <strong>de</strong>hors d'une faible<br />
quantité <strong>de</strong> l'hétérodimère<br />
CD49f/CD29 n’a été r<strong>et</strong>rouvé. Par ailleurs, il a été<br />
montré que la leucosialine (CD43), une mucine anti-adhésive fortement exprimée<br />
par les neutrophiles, subissait un clivage protéolytique au cours <strong>de</strong> l'activation<br />
cellulaire, ce qui pourrait faciliter la liaison <strong>de</strong> CD11b/CD18 avec ses ligands. Pour<br />
comprendre c<strong>et</strong>te <strong>de</strong>rnière interaction, le domaine d'adhérence <strong>de</strong> l'intégrine<br />
CD11b/CD18a été i<strong>de</strong>ntifié. Il s'agit d'un domaine extracellulaire d'environ 200<br />
aci<strong>de</strong>s aminés (domaine A ou I) qui adopte une structure <strong>de</strong> type alpha/b<strong>et</strong>a <strong>et</strong> qui<br />
contient un site <strong>de</strong> fixation pour cation divalent à sa surface appelé MIDAS(m<strong>et</strong>al<br />
ion-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt adhesion site). C'est au niveau <strong>de</strong> ce site que se lient l'antagoniste<br />
36
NIF (neutrophil inhibitory factor) <strong>et</strong> l'opsonine iC3b, <strong>de</strong>ux ligands <strong>de</strong> CD11b/CD18.<br />
Le changement <strong>de</strong> conformation qui survient lors <strong>de</strong> l'activation <strong>de</strong>s intégrines<br />
pourrait modifier la coordination du métal du domaine A <strong>et</strong> faciliter ainsi<br />
l'interaction <strong>de</strong> MIDAS avec ses ligands.<br />
37
MATERIEL & METHODES<br />
38
III- Matériel <strong>et</strong> métho<strong>de</strong>s<br />
1. Description <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Il s’agit d’une étu<strong>de</strong> prospective, <strong>de</strong> type <strong>de</strong>scriptive <strong>et</strong> analytique,<br />
monocentrique menée dans le service <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne du Centre Hospitalier<br />
Universitaire Hassan II <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> <strong>de</strong> Madame le Professeur Bono, sur une pério<strong>de</strong> allant<br />
<strong>de</strong> Janvier 2010 à Décembre 2011, soit <strong>de</strong>ux ans, où 39 cas ont été i<strong>de</strong>ntifiés <strong>et</strong><br />
colligés.<br />
En eff<strong>et</strong>, nous avons pu recruter 39 patients atteints <strong>de</strong> lupus (nouvellement<br />
diagnostiqués ou connus lupiques). Nous avons procédé à leur suivi auprès <strong>de</strong> l’équipe<br />
médicale, aussi bien en consultation (check up compl<strong>et</strong>), qu’en hôpital du jour<br />
(administration <strong>de</strong> bolus <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> cures d’IS), <strong>et</strong> au sein du service pour les<br />
patients ayant nécessité une hospitalisation pour poussée aigue, aggravation, rechute<br />
ou réévaluation <strong>de</strong> la maladie lupique. Pour notre part, nous nous sommes focalisés<br />
sur l’éventuelle survenue d’événements hématologiques.<br />
2. Population d’étu<strong>de</strong><br />
Nous avons r<strong>et</strong>enu les dossiers médicaux <strong>de</strong> 39 patients atteints <strong>de</strong> LES, suivis<br />
ou hospitalisés dans le service <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne durant ces <strong>de</strong>ux années.<br />
Sur ces 39 dossiers, 7 patients étaient connus lupiques à leur première<br />
admission au service <strong>et</strong> avaient été suivis soit dans une structure privée, soit dans<br />
un centre hospitalier régional <strong>et</strong> adressés au service pour prise en charge d’une<br />
poussée sévère, ou pour simple suivi <strong>et</strong> réévaluation <strong>de</strong> leur maladie.<br />
Les 32 autres dossiers r<strong>et</strong>enus l’ont été <strong>de</strong>vant l’existence d’au moins quatre<br />
critères révisés <strong>de</strong> l’American College of Rheumatology (ACR) (annexe I).<br />
39
Les patients <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong>, âgés <strong>de</strong> 14 à 70 ans, répon<strong>de</strong>nt aux critères<br />
révisés <strong>de</strong> l’ACR.<br />
L’atteinte hématologique fait partie intégrante <strong>de</strong>s critères diagnostiques du<br />
lupus <strong>et</strong> se définit par une:<br />
• Anémie hémolytique auto-immune,<br />
• Leucopénie inférieure à 4.10 9 /L constatée à 2 reprises,<br />
• Lymphopénie inférieure à 1,5.10 9 /L mesurée au moins à 2 reprises,<br />
• Thrombopénie inférieure à 100.10 9 /L en l’absence <strong>de</strong> médicaments<br />
cytopéniants.<br />
3. Données recueillies<br />
Le recueil <strong>de</strong>s données cliniques <strong>et</strong> biologiques ainsi que les traitements reçus<br />
<strong>et</strong> le suivi <strong>de</strong> chaque patient a été effectué à l’ai<strong>de</strong> d’une fiche établie (annexe II).<br />
Les items cliniques, biologiques <strong>et</strong> évolutifs étudiés dans les fiches sont<br />
définis comme suit :<br />
− Age : à l’hospitalisation ;<br />
− Rash malaire : érythème fixe, plan ou surélevé, sur les éminences malaires,<br />
tendant à épargner les plis naso-labiaux<br />
− Lupus discoï<strong>de</strong> : plaques érythémateuses surélevées avec squames<br />
kératosiques adhérentes; une atrophie cicatricielle pouvant survenir sur les<br />
anciennes lésions ;<br />
− Photosensibilité : rash cutané résultant d’une réaction inhabituelle à<br />
l’exposition solaire, rapportée par le mala<strong>de</strong> ou constaté par un mé<strong>de</strong>cin ;<br />
− Ulcérations bucco-pharyngées : ulcérations buccales ou naso-pharyngées,<br />
habituellement indolores, constatées par un mé<strong>de</strong>cin ;<br />
40
− Alopécie : perte <strong>de</strong> cheveux localisée ou diffuse en l’absence d’autres<br />
causes ;<br />
− Syndrome <strong>de</strong> Raynaud : aspect blanc <strong>de</strong>s doigts, <strong>de</strong>s orteils, du nez ou <strong>de</strong>s<br />
oreilles induit par une exposition au froid ou au stress ou les <strong>de</strong>ux ;<br />
− Manifestations articulaires :<br />
• Arthrites : arthrites non érosives concernant au moins <strong>de</strong>ux<br />
articulations périphériques, caractérisées par une douleur, un<br />
gonflement ou un épanchement;<br />
• Arthralgies à type <strong>de</strong> douleur articulaire sans signes<br />
inflammatoires locaux.<br />
• Myalgie avec douleur au niveau <strong>de</strong>s masses musculaires.<br />
− Sérites :<br />
• Pleurésie : histoire convaincante <strong>de</strong> douleur pleurale ou<br />
frottement pleural entendu par un mé<strong>de</strong>cin ou épanchement<br />
pleural évi<strong>de</strong>nt ; épanchement pleural documenté par la<br />
radiographie du thorax <strong>et</strong>/ou une ponction pleurale ;<br />
• Péricardite : frottement ou épanchement péricardique évi<strong>de</strong>nt<br />
documenté par un ECG <strong>et</strong>/ou échocardiographie.<br />
− Endocardite : documentée par une échographie en <strong>de</strong>hors d’une cause<br />
infectieuse ;<br />
− Myocardite : documentée par un ECG <strong>et</strong>/ou l’échocardiographie ;<br />
− Néphropathie :<br />
• Protéinurie permanente > 0,3 g/24h avec ou sans anomalies<br />
du sédiment urinaire (hématurie – leucocyturie – cylindrurie);<br />
41
La protéinurie est considérée comme positive si son débit est supérieur ou<br />
égal à 0,3g/24h. Elle est néphrotique si elle est > 3g/24h avec une albuminémie <<br />
30g/l.<br />
Un compte d’addis (éléments/min) est considéré significatif lorsque le nombre<br />
<strong>de</strong>s globules blancs ou <strong>de</strong>s hématies par minute est supérieur à 2000 en l’absence<br />
d’infection urinaire.<br />
• Une créatinémie > 120µmol/l inexpliquée ;<br />
− Atteinte neurologique :<br />
• Convulsions en l’absence d’une cause métabolique ou<br />
médicamenteuse ;<br />
• Ou psychose en l’absence d’une cause métabolique ou<br />
médicamenteuse ;<br />
• Ou neuropathie périphérique clinique ou documentée par un<br />
EMG en <strong>de</strong>hors d’une autre cause ;<br />
− Thrombose vasculaire : veineuse ou artérielle documentée par une<br />
exploration complémentaire ;<br />
− Manifestations hématologiques :<br />
• Syndrome anémique fait <strong>de</strong> pâleur cutanéo-muqueuse,<br />
d’asthénie, <strong>de</strong> dyspnée ou polypnée, <strong>de</strong> tachycardie d’effort,<br />
d’hypotension, <strong>de</strong> palpitations, <strong>de</strong> lipothymies, d’un souffle<br />
cardiaque anorganique, <strong>et</strong> <strong>de</strong> signes d’anoxie cérébrale à type<br />
<strong>de</strong> céphalées, vertiges, <strong>et</strong> acouphènes.<br />
• Syndrome hémorragique fait <strong>de</strong> purpura ecchymotique ou<br />
pétéchial non infiltré, d’hématurie macroscopique, <strong>de</strong><br />
saignement muqueux essentiellement ORL à type d’épistaxis,<br />
42
<strong>de</strong> gingivorragies, <strong>de</strong> pétéchies <strong>de</strong> l’oropharynx, <strong>de</strong> bulles<br />
hémorragiques gingivales, <strong>de</strong> métrorragies, <strong>de</strong> rectorragies ou<br />
suffusions <strong>de</strong> la muqueuse digestive, <strong>de</strong> saignement cérébroméningé.<br />
• Splénomégalie/hépatomégalie en l’absence d’une autre cause ;<br />
• Adénopathies : ganglions cervicaux, axillaires ou inguinaux <strong>de</strong> plus<br />
<strong>de</strong> 0,5 cm en l’absence d’une infection ou d’une néoplasie ;<br />
• Anémie hémolytique : hémoglobine < 13g/dl chez l’homme <strong>et</strong> < 12<br />
g/dl chez la femme associéé à un taux <strong>de</strong> réticulocytes > 5%, en<br />
l’absence d’une hémorragie aiguë, ou à une haptoglobine effondrée ;<br />
• Thrombopénie < 100 000/mm3 en l’absence d’une cause<br />
médicamenteuse ;<br />
• Leucopénie < 4 000/mm3 en l’absence d’une autre cause ;<br />
• Lymphopénie 1/80, sachant que la<br />
spécificité <strong>de</strong> ce test augmente en fonction <strong>de</strong>s taux, <strong>de</strong> 25% pour un<br />
taux faible à plus <strong>de</strong> 95% pour un taux > ou égal à 1/1280.<br />
− Les Ac anti-ADN natifs : déterminés par dosage immunologique ou par<br />
immunofluorescence sur Crithidia luciliae ; considérés positifs à un<br />
taux > à 1/80.<br />
− Les anticorps anti-antigènes solubles : selon les laboratoires <strong>et</strong><br />
prescription <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins, incluant SSa, SSb, Sm, histone, RNP, J01,<br />
Scl70 <strong>et</strong> centromère ;<br />
43
− La recherche <strong>de</strong>s anticorps anti-phopspholipi<strong>de</strong>s : taux sérique<br />
anormal d’anticorps anti-cardiolipine mesuré par la<br />
métho<strong>de</strong> Elisa,<br />
positivité <strong>de</strong> la recherche d’un anticoagulant lupique par une métho<strong>de</strong><br />
standard, test sérologique dissocié pour la syphilis <strong>de</strong>puis au moins 6<br />
mois <strong>et</strong> confirmé par un test d’immobilisation du Treponema pallidum<br />
ou par un FTA-ABS ;<br />
− La mesure du temps <strong>de</strong> céphaline activée est également réalisée à la<br />
recherche d’anticoagulants circulants ;<br />
− Les lésions histologiques observées à la biopsie rénale sont classées<br />
selon la classification <strong>de</strong> l’OMS : type I : reins normaux, type II :<br />
glomérulonéphrite mésangiale, type III : glomérulonéphrite<br />
proliférative focale, type IV : glomérulonéphrite proliférative diffuse,<br />
type V : glomérulonéphrite extra membraneuse ;<br />
− Evolution :<br />
• Stabilisation : état stationnaire <strong>de</strong>s atteintes préexistantes <strong>et</strong> non<br />
apparition d’autres atteintes.<br />
• Rémission partielle : amélioration clinique ou paraclinique <strong>de</strong>s<br />
atteintes préexistantes.<br />
• Rémission complète : marque la disparition totale <strong>de</strong>s signes<br />
cliniques <strong>et</strong> biologiques.<br />
• Aggravation : aggravation <strong>de</strong>s atteintes préexistantes ou apparition<br />
<strong>de</strong> nouvelles atteintes.<br />
Pour les maladies auto-immunes associées, Les syndromes <strong>de</strong>s<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s secondaires sont r<strong>et</strong>enus selon<br />
les critères actualisés <strong>de</strong><br />
Sapporo <strong>de</strong> classification du SAPL [133]. Le syndrome <strong>de</strong> Gougerot-Sjögren<br />
secondaire est r<strong>et</strong>enu en présence d’au moins un critère subjectif <strong>et</strong> <strong>de</strong>ux critères<br />
44
objectifs parmi les critères européens [5], le diagnostic <strong>de</strong> scléro<strong>de</strong>rmie associée<br />
l’est en se basant sur les critères <strong>de</strong> la Société Américaine <strong>de</strong> Rhumatologie <strong>de</strong> 1980<br />
[134] <strong>et</strong> le diagnostic <strong>de</strong> polymyosite a été suspecté <strong>de</strong>vant un déficit musculaire<br />
<strong>de</strong>s ceintures <strong>et</strong> <strong>de</strong>s myalgies en se basant sur les critères <strong>de</strong> Bohan <strong>et</strong> P<strong>et</strong>er définis<br />
en 1975 [4].<br />
4. Analyse statistique<br />
Dans un premier temps, nous avons procédé à une analyse <strong>de</strong>scriptive <strong>de</strong>s<br />
caractéristiques socio-démographiques <strong>et</strong> cliniques <strong>de</strong>s patients.<br />
Nous avons calculé les moyennes <strong>et</strong> écarts type, minimum <strong>et</strong> maximum pour<br />
les variables quantitatives,<br />
<strong>et</strong> le pourcentage pour les variables qualitatives. Les<br />
variables quantitatives sont exprimées en moyenne <strong>et</strong> écart type, les qualitatives<br />
sont résumées en effectif <strong>et</strong> pourcentage.<br />
Ensuite, une analyse univariée a été effectuée pour rechercher les éventuelles<br />
associations entre les manifestations hématologiques <strong>et</strong> les autres manifestations<br />
cliniques du LES.<br />
Lors <strong>de</strong> la comparaison <strong>de</strong> groupes, nous avons utilisé les tests<br />
paramétriques classiques (Test <strong>de</strong> Khi2, test <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt, ANOVA) en fonction <strong>de</strong> la<br />
nature <strong>de</strong>s variables à comparer. La variable dépendante était la présence d’une<br />
atteinte hématologique.<br />
Pour chaque test statistique utilisé, le test était considéré comme significatif<br />
lorsque p (<strong>de</strong>gré <strong>de</strong> signification) était inférieur à 0,05.<br />
L’analyse statistique est effectuée en utilisant le logiciel Epi-info<br />
(version<br />
3.3.2).<br />
C<strong>et</strong>te étu<strong>de</strong> a eu lieu en collaboration avec le Laboratoire d’épidémiologie <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> recherche clinique <strong>de</strong> la <strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> dirigé par le Pr NEJJARI.<br />
45
RESULTATS & ANALYSE<br />
46
IV- Résultats <strong>et</strong> analyse<br />
Une analyse <strong>de</strong>scriptive <strong>de</strong>s caractéristiques épidémiologiques, cliniques,<br />
biologiques, immunologiques, thérapeutiques <strong>et</strong> évolutives <strong>de</strong> l’atteinte<br />
hématologique dans notre série a été entreprise.<br />
Notre étu<strong>de</strong> concerne 39 cas <strong>de</strong> lupus nouvellement colligés au service <strong>de</strong><br />
mé<strong>de</strong>cine interne CHU <strong>Fès</strong> sur une pério<strong>de</strong> allant <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans allant Janvier 2010 à<br />
Décembre 2011.<br />
1. Caractéristiques sociodémographiques<br />
1-1.Sexe<br />
Notre série comprend 39 patients, dont 36 femmes (92,3 %) <strong>et</strong> 3<br />
hommes<br />
(7,7 %) avec un sexe ratio femme/homme <strong>de</strong> 12/1.<br />
8%<br />
Masculin n=3<br />
Féminin n=36<br />
92%<br />
Figure 3 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon le sexe<br />
47
1-2. Age<br />
L’âge moyen <strong>de</strong> nos patients lors <strong>de</strong> leur première hospitalisation était <strong>de</strong><br />
38,54 ans avec <strong>de</strong>s extrêmes allant <strong>de</strong> 14 ans à 70 ans.<br />
Nous avons observé un cas (2,6%) <strong>de</strong> lupus à début pédiatrique (début <strong>de</strong>s<br />
symptômes à 12ans) <strong>et</strong> <strong>de</strong>ux cas où la maladie s’est déclarée à partir <strong>de</strong> 60 ans<br />
(5,2%).<br />
Chez les hommes, la moyenne d’âge du début <strong>de</strong> la symptomatologie était <strong>de</strong><br />
47 ans avec une médiane <strong>de</strong> 24 ans <strong>et</strong> <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 24 <strong>et</strong> 70 ans, alors que chez<br />
la femme, elle était <strong>de</strong> 37,8 ans avec une médiane <strong>de</strong> 33,74 ans <strong>et</strong> <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong><br />
14 <strong>et</strong> 65 ans.<br />
Nous avons étudié la répartition <strong>de</strong> nos patients selon 5 tranches d’âge. Dans<br />
51,28% <strong>de</strong>s cas (n= 20), les patients étaient âgés entre 20 <strong>et</strong> 39 ans.<br />
Tableau 2 : Répartition du nombre <strong>de</strong> cas selon la tranche d’âge<br />
Age Effectif Hommes Femmes Pourcentage n=39<br />
Age < 20 ans<br />
2<br />
0<br />
2<br />
5,2<br />
20 ≤ âge ≤ 29ans<br />
10<br />
1<br />
9<br />
25,6<br />
30 ≤ âge ≤ 39ans<br />
10<br />
0<br />
10<br />
25,6<br />
40 ≤ âge ≤ 49ans<br />
8<br />
1<br />
7<br />
20,5<br />
Age > 50ans<br />
9<br />
1<br />
8<br />
23,0<br />
48
30<br />
25<br />
25,6 25,6<br />
23<br />
20<br />
20,5<br />
Pourcentage<br />
15<br />
10<br />
5<br />
5,2<br />
0<br />
< 20ans 20 < âge
1-3.Répartition géographique<br />
Nous avons pu, grâce aux données <strong>de</strong> l’anamnèse, déterminer le milieu<br />
d’origine <strong>et</strong> le lieu <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce actuel <strong>de</strong> nos patients afin <strong>de</strong> décrire leur profil<br />
démographique.<br />
Nous avons recensé une majorité <strong>de</strong> 74,4% <strong>de</strong> cas originaires <strong>de</strong> milieu<br />
urbain (n=29) <strong>et</strong> 25,6% <strong>de</strong> nos patients étaient <strong>de</strong> milieu rural (n=10).<br />
25%<br />
milieu urbain (n=29)<br />
milieu rural(n=10)<br />
75%<br />
Figure 6 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon le milieu d’origine<br />
50
1-4. Situation professionnelle<br />
Nous nous sommes intéressés au profil professionnel <strong>de</strong> nos patients. La<br />
majorité<br />
est sans profession 71,7% (n=28). Par contre, 9 patients (23,1 %) sont<br />
actifs (quatre enseignantes, <strong>de</strong>ux infirmières, une secrétaire, une ven<strong>de</strong>use dans le<br />
prêt-à-porter, <strong>et</strong> un journalier). Un patient r<strong>et</strong>raité (2,6%) <strong>et</strong> une patiente scolarisée<br />
(2,6%) se trouvent dans notre série.<br />
Etudiant(s)<br />
2,6<br />
R<strong>et</strong>raité(s)<br />
2,6<br />
Avec<br />
23,1<br />
Sans<br />
71,7<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
pourcentage<br />
Figure 7 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon la profession<br />
51
1-5. Couverture sociale<br />
Etant donné que le lupus est une maladie chronique nécessitant une prise en<br />
charge au long cours, nous nous sommes penchés sur la couverture sociale <strong>de</strong>s<br />
patients.<br />
Nous avons recensé une majorité <strong>de</strong> 71,8% n’ayant aucune mutuelle (n=28)<br />
alors que 28,2% <strong>de</strong> nos patients bénéficiaient d’une couverture sociale (n=11)<br />
(organismes : CNOPS, FAR).<br />
Couverture sociale<br />
28%<br />
Avec<br />
Sans<br />
72%<br />
Figure 8 : Répartition <strong>de</strong> la couverture sociale chez nos patients<br />
52
2. Admission <strong>de</strong>s patients<br />
2-1. Délai <strong>de</strong> consultation<br />
Le calcul du délai moyen entre le début <strong>de</strong> la symptomatologie <strong>et</strong> la première<br />
admission au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne a été permis grâce aux renseignements<br />
fournis par l’entr<strong>et</strong>ien avec nos patients. Il est en moyenne <strong>de</strong> 24 mois soulignant le<br />
fait que nos patients soit n’accor<strong>de</strong>nt pas d’importance à la symptomatologie initiale<br />
soit que lorsqu’ils consultent en ambulatoire, le diagnostic <strong>de</strong> la maladie n’est pas<br />
évoqué.<br />
2-2. Mo<strong>de</strong> d’admission<br />
La majorité <strong>de</strong> nos patients, soit 41% <strong>de</strong>s cas ont été admis en mé<strong>de</strong>cine<br />
interne par le biais <strong>de</strong> la consultation, 22% ont été adressés par <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
exerçant au privé ou référés par le Centre Hospitalier Régional <strong>de</strong> Meknès, l’Hôpital<br />
Militaire <strong>de</strong> Meknès, ou encore le Centre Hospitalier IBN KHATIB <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, <strong>et</strong> 19% par le<br />
biais <strong>de</strong>s urgences.<br />
Les autres patients soit 18% ont été transférés en mé<strong>de</strong>cine interne à partir<br />
d’autres services du CHU notamment le service <strong>de</strong> cardiologie, le service <strong>de</strong><br />
rhumatologie ainsi que les services <strong>de</strong> neurologie, <strong>de</strong>rmatologie <strong>et</strong> pédiatrie<br />
rappelant l’extrême diversité <strong>de</strong>s manifestations cliniques inaugurales du lupus <strong>et</strong><br />
l’importance <strong>de</strong> la collaboration entre les différents services pour la prise en charge<br />
<strong>de</strong>s maladies <strong>de</strong> système.<br />
53
18%<br />
41%<br />
22%<br />
Transfert service CHU<br />
Privé/CHR Meknès/H<br />
militaire/IBN KHATIB<br />
Urgences<br />
Consultation MI<br />
19%<br />
Figure 9 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon le mo<strong>de</strong> d’admission<br />
2-3.Motifs d’admission<br />
Les principales doléances <strong>et</strong> les motifs d’admission sont aussi nombreux que<br />
les différentes atteintes observées au cours du lupus avec en tête <strong>de</strong> file les<br />
polyarthralgies/polyarthrites qui représentent 38,4% (n=15) <strong>de</strong>s motifs<br />
d’hospitalisation.<br />
Les manifestations hématologiques (pancytopénie, syndromes anémique ou<br />
hémorragique) constituent le second motif d’admission avec 17,9% (n=7) <strong>de</strong>s cas.<br />
Ensuite, viennent l’éruption cutanée avec 12,8% (n=5) <strong>de</strong>s cas, les symptômes<br />
neurologiques avec 10,2% (n=4) <strong>de</strong>s cas, les symptômes rénaux <strong>et</strong> cardiaques avec<br />
5,3% chacun.<br />
Nous rapportons aussi un cas hospitalisé initialement pour TVP du membre<br />
inférieur gauche, un autre pour dyspnée, <strong>et</strong> un autre pour ADP périphériques soit<br />
7,8% (n=3).<br />
54
Tableau 3 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon le motif d’admission<br />
Pourcentage<br />
Polyatrhalgies/Polyarthrites<br />
Pancytopénie/Syndrome anémique/Syndrome<br />
hémorragique<br />
Erythème du visage<br />
Déficit neurologique/Déficit musculaire/Syndrome myasthénique<br />
OMI<br />
Péricardite<br />
TVP<br />
Dyspnée<br />
ADP<br />
38,4<br />
17,9<br />
12,8<br />
10,2<br />
5,2<br />
5,2<br />
2,6<br />
2,6<br />
2,6<br />
Effectif<br />
15<br />
7<br />
5<br />
4<br />
2<br />
2<br />
1<br />
1<br />
1<br />
l’entr<strong>et</strong>ien.<br />
Pour une patiente, le motif d’admission n’a pas pu être i<strong>de</strong>ntifié lors <strong>de</strong><br />
ADP<br />
Dyspnée<br />
TVP<br />
Neurologique<br />
Cardiaque<br />
Hématologique<br />
Rénal<br />
Dematologique<br />
Articulaire<br />
0 10 20 30 40 50<br />
Articulai Dematol<br />
re ogique<br />
Rénal<br />
Hématol<br />
ogique<br />
Cardiaqu Neurolo<br />
e gique<br />
TVP Dyspnée ADP<br />
Figure 10 : Répartition <strong>de</strong>s principaux motifs d’admission<br />
55
3. Antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong>s patients<br />
3-1. Les antécé<strong>de</strong>nts personnels<br />
Cinq <strong>de</strong> nos patientes lupiques étaient ménopausées avant l’apparition <strong>de</strong> la<br />
maladie, soit 13% <strong>de</strong>s femmes.<br />
Nous avons r<strong>et</strong>rouvé la notion <strong>de</strong> fausse couche chez trois <strong>de</strong> nos patientes<br />
(8,3%), d’un accouchement prématuré à 6 mois, d’aménorrhée secondaire chez trois<br />
patientes, <strong>et</strong> <strong>de</strong> contraception orale chez une patiente.<br />
Des antécé<strong>de</strong>nts cardiovasculaires sont notés chez 28,2% <strong>de</strong> nos patients<br />
(n=11) avec trois cas d’hypertension artérielle (HTA) (7,7%), 3 cas <strong>de</strong> cardiopathie<br />
ischémique (7,7%), 2 cas <strong>de</strong> rhumatisme articulaire aigu (RAA) (5,1%), un cas <strong>de</strong><br />
valvulopathie à type d’insuffisance mitrale sta<strong>de</strong> II (2,6%), un cas <strong>de</strong> thrombose<br />
veineuse profon<strong>de</strong> (2,6%) <strong>et</strong> un cas d’hypotension artérielle (2,6%).<br />
Un antécé<strong>de</strong>nt d’anémie ferriprive est r<strong>et</strong>rouvé chez une patiente (2,6%), <strong>de</strong><br />
problème rhumatismal chez une patiente (2,6%), <strong>de</strong> gastrite ulcéreuse dans un cas<br />
(2,6%), d’acci<strong>de</strong>nt vasculaire cérébral ischémique AVCI dans un cas (2,6%) <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
rhinite allergique dans un cas (2,6%).<br />
Notre série comporte aussi trois patientes suivies pour épilepsie soit 7,7%,<br />
trois patients connus diabétiques soit 7,7% (dont un diabète cortisonique).<br />
Une notion <strong>de</strong> tabagisme actif à raison d’un paqu<strong>et</strong>/jour sevré est r<strong>et</strong>rouvée<br />
chez une<br />
patiente (2,6%), <strong>de</strong> glaucomatose dans un cas (2,6%), <strong>et</strong> 3 cas <strong>de</strong><br />
dysthyroïdie (7,7%).<br />
Nous avons pu, grâce aux données anamnestiques, préciser les antécé<strong>de</strong>nts<br />
chirurgicaux <strong>de</strong> nos patients, qui sont essentiellement dominés par les pathologies<br />
gynécologiques (chirurgie sénologique, 2 cas <strong>de</strong> fibrome utérins, une hystérectomie<br />
pour adénomyose, une salpingectomie pour grossessse extra-utérine GEU), <strong>de</strong>ux<br />
cas <strong>de</strong> cure d’hernie inguinale, une cholecystectomie <strong>et</strong> une appendicectomie.<br />
56
28,2<br />
36,1<br />
Pourcentage<br />
7,7<br />
2,6<br />
7,7<br />
2,6<br />
7,7<br />
2,6 2,6<br />
23,1<br />
2,6 2,6<br />
Figure 11 : Répartition <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts personnels <strong>de</strong> nos patients<br />
3-2. Les antécé<strong>de</strong>nts familiaux<br />
Nous avons recensé l’existence <strong>de</strong> 4 cas <strong>de</strong> diabète chez les parents <strong>de</strong><br />
premier <strong>de</strong>gré (10,6%). Nous avons r<strong>et</strong>rouvé la notion <strong>de</strong> fausse couche chez la sœur<br />
<strong>de</strong> l’une <strong>de</strong> nos patientes (2,6%), <strong>et</strong> avons noté le décès du père d’une patiente à la<br />
suite d’une cirrhose hépatique (2,6%).<br />
Nous avons rapporté un cas <strong>de</strong> lupus systémique chez la tante d’une <strong>de</strong> nos<br />
patientes soit 2,6%.<br />
4. Les caractéristiques cliniques<br />
Après les manifestations rhumatologiques, L’anémie, tous types confondus a<br />
constitué l’atteinte la plus fréquente chez nos patients avec 77% <strong>de</strong> cas, dans le<br />
même ordre, vient la lymphopénie à hauteur <strong>de</strong> 77%.<br />
57
4-1. Les signes généraux<br />
La fièvre est présente au moment du diagnostic chez 15,4% <strong>de</strong>s patients<br />
(n= 6). Elle est r<strong>et</strong>rouvée chez 13,9% <strong>de</strong>s femmes (n=5) contre 33,3% <strong>de</strong>s<br />
hommes (n=1).<br />
L’asthénie est rapportée chez 30,8% <strong>de</strong>s patients (n= 12). Elle est présente<br />
chez 27,8% <strong>de</strong>s femmes <strong>et</strong> 66,6% <strong>de</strong>s hommes.<br />
La perte <strong>de</strong> poids est rapportée chez 17,9% <strong>de</strong>s patients (n= 7) <strong>et</strong> concerne<br />
13,9% <strong>de</strong>s femmes (n=5) <strong>et</strong> 66,6% <strong>de</strong>s hommes (n=2).<br />
Tableau 4 : Répartition <strong>de</strong>s manifestations générales selon le sexe<br />
Effectif<br />
Pourcentage<br />
%Femme<br />
%Homme<br />
(n=39)<br />
Fièvre<br />
6<br />
15,4<br />
13,9<br />
33,3<br />
Asthénie<br />
12<br />
30,8<br />
27,8<br />
66,6<br />
Amaigrissement<br />
7<br />
17,9<br />
13,9<br />
66,6<br />
70<br />
66,6 66,6<br />
60<br />
50<br />
Pourcentage<br />
40<br />
30<br />
20<br />
13,9<br />
33,3<br />
27,8<br />
17,9<br />
10<br />
0<br />
Fièvre Asthénie Amaigrissement<br />
Femmes<br />
Hommes<br />
Figure 12 : Pourcentage <strong>de</strong>s manifestations générales selon le sexe<br />
58
4-2. L’atteinte hématologique<br />
Dans<br />
notre série, 82% <strong>de</strong>s patients (n=32), majoritairement <strong>de</strong>s femmes<br />
(n=30) présentent un lupus à tropisme hématologique.<br />
Cliniquement, 50% <strong>de</strong>s patients sont symptomatiques (n=16), dont 13 femmes<br />
soit 36,1%.<br />
Les manifestations cliniques du syndrome anémique r<strong>et</strong>rouvé chez 34,4% <strong>de</strong><br />
nos patients (9 femmes <strong>et</strong> 2 hommes) sont diverses. Elles comprennent une pâleur<br />
cutanéo-muqueuse, une asthénie, une dyspnée ou polypnée, une tachycardie<br />
d’effort, une hypotension, <strong>de</strong>s palpitations, <strong>de</strong>s lipothymies, un souffle cardiaque<br />
anorganique, <strong>et</strong> <strong>de</strong>s signes d’anoxie cérébrale à type <strong>de</strong> céphalées, vertiges, <strong>et</strong><br />
acouphènes.<br />
Une splénomégalie à la palpation a été r<strong>et</strong>rouvée chez 6,2% <strong>de</strong>s patients (une<br />
femme <strong>et</strong> un homme).<br />
L’examen <strong>de</strong>s aires ganglionnaires chez les patients a révélé la présence <strong>de</strong><br />
9,4% cas d’adénopathies superficielles <strong>de</strong> siège axillaire <strong>et</strong> cervical (n=3).<br />
L’examen <strong>de</strong> nos patients ne relève aucun cas d’ictère ni <strong>de</strong> subictère ; i<strong>de</strong>m<br />
pour les douleurs lombaires <strong>et</strong> l’hémoglobinurie. Par ailleurs, nous avons r<strong>et</strong>rouvé un<br />
acrosyndrome chez une patiente soit dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Un syndrome hémorragique clinique est r<strong>et</strong>rouvé dans 18,7% <strong>de</strong>s cas (n=6),<br />
fait <strong>de</strong> purpura ecchymotique <strong>et</strong> pétéchial non infiltré, d’hématurie macroscopiqueor<br />
une participation glomérulaire n’est pas à exclure-, <strong>de</strong> saignement muqueux<br />
essentiellement ORL à type d’épistaxis antérieure ayant nécessité un méchage, <strong>de</strong><br />
gingivorragies, <strong>de</strong> pétéchies <strong>de</strong> l’oropharynx, <strong>de</strong> bulles hémorragiques gingivales.<br />
Dans un cas (3,1%), <strong>de</strong>s foyers hémorragiques ont été r<strong>et</strong>rouvés au fond d’œil,<br />
mais après <strong>de</strong>s examens approfondis notamment une angiographie rétinienne, il<br />
s’est avéré que le patient souffre <strong>de</strong> vascularite rétinienne.<br />
59
Dans notre série, nous n’avons pas constaté <strong>de</strong> métrorragies, ni <strong>de</strong> rectorragies<br />
ou suffusions <strong>de</strong> la muqueuse digestive, ni <strong>de</strong> saignement cérébro-méningé.<br />
Pour évaluer la gravité du syndrome hémorragique, pour chaque patient<br />
présentant une thrombopénie symptomatique, le score hémorragique a été calculé<br />
(annexe III). Il varie entre 2 <strong>et</strong> 5 points.<br />
L’association syndrome anémique/syndrome hémorragique est rencontrée<br />
dans 9,4% <strong>de</strong>s cas (n=3).<br />
Un syndrome anémique sans ictère associé à un syndrome hémorragique<br />
révélateur du lupus a été r<strong>et</strong>rouvé chez une patiente (3,1% <strong>de</strong>s cas) suivie ailleurs<br />
<strong>de</strong>puis 2006; le diagnostic <strong>de</strong> lupus systémique n’a été porté que 4 ans après au<br />
service.<br />
Il est difficile d’attribuer la fièvre r<strong>et</strong>rouvée dans 18,7% <strong>de</strong>s cas à l’atteinte <strong>de</strong><br />
la lignée blanche ; plusieurs causes pouvant être intriquées.<br />
Ces données sont résumées dans le tableau <strong>et</strong> la figure ci-<strong>de</strong>ssous :<br />
Tableau 5 : Répartition <strong>de</strong>s manifestations hématologiques cliniques selon le sexe<br />
Effectif Femmes Hommes Pourcentage n=32<br />
Syndrome anémique<br />
11<br />
9<br />
2<br />
34,4<br />
Splénomégalie<br />
2<br />
1<br />
1<br />
6,2<br />
ADP superficielles<br />
3<br />
3<br />
Néant<br />
9,4<br />
Syndrome hémorragique<br />
6<br />
6<br />
Néant<br />
18,7<br />
Syndromeanémique +<br />
3<br />
3<br />
Néant<br />
9,4<br />
Syndromehémorragique<br />
Fièvre<br />
6<br />
5<br />
1<br />
18,7<br />
60
Effectif<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
2<br />
9<br />
1<br />
3<br />
6<br />
3<br />
1<br />
5<br />
Femmes<br />
Hommes<br />
Figure 13 : Répartition <strong>de</strong>s manifestations hématologiques cliniques selon le sexe<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
hémogrammes réalisés chez les patients à permis <strong>de</strong> faire<br />
ressortir les constatations suivantes :<br />
Tableau 6 : Répartition <strong>de</strong>s différentes cytopénies selon les cas<br />
Nombre<br />
Pourcentage<br />
Nombre chez<br />
Nombre chez<br />
n=32<br />
la femme<br />
l’homme<br />
Anémie<br />
30<br />
93,7<br />
28<br />
2<br />
Lymphopénie<br />
30<br />
93,7<br />
28<br />
2<br />
Leuconeutropénie<br />
10<br />
31,2<br />
9<br />
1<br />
Thrombopénie<br />
12<br />
37,5<br />
12<br />
Néant<br />
61
100<br />
90<br />
93,7 93,7<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
31,2<br />
37,5<br />
0<br />
Anémie Lymphopénie Leuconeutropénie Thrombopénie<br />
Figure 14 : Répartition <strong>de</strong>s différentes cytopénies<br />
L’anémie tous types confondus est r<strong>et</strong>rouvée chez 93,7% <strong>de</strong>s patients (n=30).<br />
Elle est observée chez 77,8% <strong>de</strong>s femmes (n= 28) <strong>et</strong> 66,7% <strong>de</strong>s hommes (n= 2).<br />
Le taux moyen d’hémoglobine Hb, disponible chez tous nos patients est <strong>de</strong><br />
9,6g/dl avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 4,6 à 14,3g/dl.<br />
14<br />
12<br />
12<br />
n=30 patiens<br />
10<br />
Taux d'Hb en g/dl<br />
8<br />
6<br />
4<br />
8<br />
6<br />
2<br />
2<br />
2<br />
0<br />
Hb < 6 g/dl 6 < Hb < 8 g/dl 8 < Hb < 10 g/dl 10 < Hb < 12 g/dl 12 < Hb < 14 g/dl<br />
Figure 15 : Répartition <strong>de</strong>s cas par tranches <strong>de</strong>s résultats du taux d’hémoglobine<br />
62
Dans 31,2% <strong>de</strong>s cas, il s’agit d’une anémie hypochrome microcytaire AHM, <strong>et</strong><br />
d’anémie microcytaire (n=10) d’où la réalisation d’un bilan martial. Ce bilan est<br />
perturbé dans 70% <strong>de</strong>s cas (n=7).<br />
Devant une sidérémie effondrée <strong>et</strong> une ferritinémie élevée, nous avons conclu<br />
à une anémie inflammatoire avec syndrome inflammatoire biologique concomitant<br />
dans 18,7% <strong>de</strong>s cas (n=6).<br />
Les taux <strong>de</strong> fer sérique <strong>et</strong> ferritine éffondrés respectivement < à 10µmol/l <strong>et</strong><br />
< à 15ng/ml (la capacité totale <strong>de</strong> fixation <strong>de</strong> la transferrine <strong>et</strong> le coefficient <strong>de</strong><br />
saturation <strong>de</strong> la transferrine n’ayant pas été mésurés) orientent vers une anémie<br />
sidéroprive dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans 62,5% <strong>de</strong>s cas, il s’agit d’une anémie normochrome normocytaire ANN,<br />
<strong>et</strong> d’anémie macrocytaire (18 femmes <strong>et</strong> <strong>de</strong>ux hommes).<br />
Trois<br />
médullogrammes sont réalisés en cas d’anémie arégénérative<br />
objectivant soit une moelle hypercellulaire avec hypoplasie <strong>de</strong> la lignée<br />
érythrocytaire, soit une moelle riche hyperplasique avec effort <strong>de</strong> régénération<br />
érythrocytaire, ou encore une ponction sternale hémodiluée. Le dosage <strong>de</strong> la<br />
vitamine B12 <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’acique folique, à la recherche d’anémie pernicieuse, est normal.<br />
Devant une réticulocytose, un bilan d’hémolyse est réalisé (LDH, hatoglobine,<br />
Bilirubine libre, test <strong>de</strong> Coombs direct) revenu en faveur d’une AHAI (3,1%).<br />
63
Anémie<br />
Anémie HM/<br />
Microcytaire<br />
Anémie<br />
Normochrome<br />
Normocytaire<br />
Anémie<br />
inflammatoire<br />
Anémie<br />
sidéroprive<br />
AHAI<br />
Anémie<br />
arégénérative<br />
Figure 16 : Répartition <strong>de</strong>s types d’anémie<br />
ANN AHM AHAI Syndrome d'evans<br />
3% 3%<br />
31%<br />
63%<br />
Figure 17 : Répartition du type d’anémie selon les cas<br />
64
La lymphopénie est présente chez 93,7% <strong>de</strong> nos patients (n= 30). Elle est<br />
r<strong>et</strong>rouvée chez 77,8% <strong>de</strong>s femmes (n= 28) <strong>et</strong> 66,7% <strong>de</strong>s hommes (n= 2).<br />
Le taux moyen <strong>de</strong>s lymphocytes est <strong>de</strong> 780 avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 208 à 2630<br />
éléments/mm 3 .<br />
La leuconeutropénie concerne 31,2% (n= 10) <strong>de</strong>s cas. Elle est observée chez<br />
neuf femmes.<br />
La leucopénie est observée chez 15,6% <strong>de</strong>s cas (n=5).<br />
La formule blanche est disponible chez tous nos patients. Ainsi, le taux moyen<br />
<strong>de</strong>s globules blancs est <strong>de</strong> 3200 éléments/mm 3 avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 1000 à 11 540<br />
éléments/mm 3 ; celui <strong>de</strong>s polynucléaires neutrophiles PNN est <strong>de</strong> 1800 avec <strong>de</strong>s<br />
extrêmes <strong>de</strong> 692 à 9200 éléments/mm 3 .<br />
La thrombopénie est r<strong>et</strong>rouvée dans 37,5% <strong>de</strong>s cas (n= 12) exclusivement chez<br />
les femmes.<br />
Nous nous sommes penchés sur l’âge <strong>de</strong> survenue <strong>de</strong> la thrombopénie, nous<br />
avons calculé l’âge moyen qui est <strong>de</strong> 39 ans avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 23 <strong>et</strong> 56 ans.<br />
Le taux moyen <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes est <strong>de</strong> 108 000 éléments/mm 3 avec <strong>de</strong>s extrêmes<br />
<strong>de</strong> 2000 à 268000 éléments/mm 3 .<br />
Une thrombocytose a été r<strong>et</strong>rouvée chez 6,2% <strong>de</strong>s cas (n=2) ;<br />
65
30<br />
27<br />
25<br />
Nombre <strong>de</strong> patients<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
3 3<br />
6<br />
0<br />
Plq< 30 000<br />
éléments/ mm 3<br />
30 000 < Plq < 50<br />
000<br />
50 000 < Plq < 100<br />
000<br />
Plq > 100 00<br />
éléments/ mm 3<br />
Figure 15 : Répartition <strong>de</strong>s cas par tranches selon le taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes<br />
infectieux.<br />
Une hyperleucocytose dans 18,7% <strong>de</strong>s cas (n=6) concomitant à un épiso<strong>de</strong><br />
Thrombocytose<br />
6,2<br />
Thrombopénie<br />
37,5<br />
Leucocytose à PNN<br />
18,7<br />
Leuconeutropénie<br />
31,2<br />
Leucopénie<br />
15,6<br />
Lymphopénie<br />
93,7<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
Pourcentage<br />
Figure 18 : Répartition <strong>de</strong>s anomalies <strong>de</strong>s globules blancs <strong>et</strong> <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes<br />
66
Une pancytopénie est r<strong>et</strong>rouvée dans 34,4% <strong>de</strong>s cas (11femmes).<br />
Dans le cadre <strong>de</strong>s cytopénies dysimmutaires, nous dénombrons <strong>de</strong>ux cas <strong>de</strong><br />
purpura thrombopénique immunologique PTI (6,2%) avec dans un cas, un test <strong>de</strong><br />
Dixon positif <strong>et</strong> un myélogramme réalisé attestant du caractère périphérique <strong>de</strong> la<br />
thrombopénie. Nous comptons également un syndrome d’Evans (3,1%) associant<br />
une anémie hémolytique auto-immune AHAI avec un test <strong>de</strong> Coombs érythrocytaire<br />
positif <strong>et</strong> un<br />
PTI fait d’épistaxis <strong>et</strong> <strong>de</strong> purpura ecchymotique diffus avec une<br />
numération plaqu<strong>et</strong>taire à 4000 éléments/mm 3 puis recontrôlée à 20 000<br />
éléments/mm 3 <strong>et</strong> test <strong>de</strong> Dixon positif. La bonne évolution sous corticothérapie<br />
témoigne du caractère auto-immun <strong>de</strong> la bicytopénie. Un cas d’AHAI a été r<strong>et</strong>rouvé<br />
(3,1%) avec notion <strong>de</strong> douleurs lombaires dans les antécé<strong>de</strong>nts, avec bilan<br />
d’hémolyse positif (test <strong>de</strong> coombs<br />
érythrocytaire positif, LDH <strong>et</strong> haptoglobine<br />
élevés).<br />
Aucun trouble <strong>de</strong> l’hémostase n’a été observé dans notre série.<br />
67
Dans ce contexte, nous citons le cas d’une patiente du service, dont<br />
l’observation est rapportée ci-<strong>de</strong>ssous :<br />
Il s’agit <strong>de</strong> Mme H.B., âgée <strong>de</strong> 34ans, sans antécé<strong>de</strong>nts pathologiques particuliers,<br />
admise pour lupus à tropisme cutané (photosensibilité), rénal (néphropathie lupique<br />
sta<strong>de</strong> IV selon la classification <strong>de</strong> WHO), immunologique (AAN <strong>et</strong> Anti ADN natifs <strong>et</strong> Ag<br />
solubles positifs) <strong>et</strong> hématologique (bicytopénie associant anémie <strong>et</strong> thombopénie).<br />
Dans ce sens, la NFS trouve une anémie à 4,6g/dl normochrome macrocytaire<br />
arégénérative avec taux <strong>de</strong> réticulocytes à 93 200/mm 3 , une thrombopénie à 20 000, la<br />
formule blanche est correcte. La patiente a bénéficié d’une ponction sternale qui est<br />
revenue en faveur d’une thrombopénie périphérique avec réaction érythroblastique <strong>de</strong><br />
regénération. Un test <strong>de</strong> Dixon positif atteste du caractère autoimmun <strong>de</strong> la<br />
thrombopénie.<br />
Une sérologie Helicobacter pylori HP a été faite dans le cadre du PTI revenue positive<br />
d’où la prescription d’une biantibiothérapie <strong>et</strong> inhibiteurs <strong>de</strong> la pompe à protons IPP à<br />
double dose).<br />
La patiente est mise sous bolus <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s à raison <strong>de</strong> 400mg/J <strong>de</strong><br />
méthylprednisolone relayée par corticothérapie per os, APS, <strong>et</strong> bolus <strong>de</strong><br />
cyclophosphami<strong>de</strong> pour son atteinte rénale avec une bonne évolution clinique <strong>et</strong><br />
biologique.<br />
68
Parmi nos patients, 23 ont bénéficié d’une échographie abdominale à la<br />
recherche <strong>de</strong> viscéralomégalies <strong>et</strong> d’adénopathies profon<strong>de</strong>s.<br />
Les splénomégalie <strong>et</strong> hépatomégalie sont présentes respectivement dans<br />
26,1% <strong>et</strong> 21,7% <strong>de</strong>s cas. Des adénopathies <strong>de</strong> siège intra <strong>et</strong> rétropéritonéal sont<br />
r<strong>et</strong>rouvées dans 8,7% <strong>de</strong>s cas.<br />
8,3<br />
21,7<br />
26,1<br />
Splénomégalie<br />
Hépatomégalie<br />
Adénopathies<br />
Figure 16 : Répartition <strong>de</strong>s anomalies r<strong>et</strong>rouvées à l’échographie abdominale<br />
69
4-3. Manifestations extra-hématologiques<br />
Les principales manifestations cliniques <strong>de</strong> nos patients lupiques sont<br />
représentées dans le tableau ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
Tableau 7 : Manifestations cliniques<br />
Atteinte rhumatologique<br />
Chute <strong>de</strong>s cheveux/alopécie<br />
Photosensibilité<br />
Atteinte rénale<br />
Erythème en vespertilio<br />
Asthénie<br />
Ulcérations muqueuses<br />
Dyspnée<br />
Phénomène <strong>de</strong> Raynaud<br />
Pleurésie<br />
Péricardite/Tamponna<strong>de</strong><br />
Syndrome sec<br />
Amaigrissement<br />
Atteinte neurologique<br />
Douleurs thoraciques<br />
Ascite<br />
Phlébites<br />
Etat <strong>de</strong> mal convulsif<br />
Lupus discoï<strong>de</strong><br />
Dysphagie<br />
Effectif<br />
31<br />
23<br />
19<br />
17<br />
15<br />
12<br />
9<br />
9<br />
9<br />
8<br />
8<br />
8<br />
7<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
2<br />
1<br />
1<br />
Pourcentage<br />
79,5<br />
59<br />
48,7<br />
43,6<br />
38,5<br />
30 ,8<br />
23,1<br />
23,1<br />
23,1<br />
20,5<br />
20,5<br />
20,5<br />
18<br />
12,8<br />
10,3<br />
7,7<br />
5,2<br />
5,2<br />
2,6<br />
2,6<br />
70
Tous les patients remplissent au moins 4 critères <strong>de</strong> L’ACR. Les manifestations<br />
extra-hématologiques sont représentées selon leurs pourcentages dans la figure ci<strong>de</strong>ssous.<br />
Le nombre moyen d’atteinte multisystémique est <strong>de</strong> 4,2 avec <strong>de</strong>s extrêmes<br />
allant <strong>de</strong> 1 à 7.<br />
90<br />
80<br />
79,5<br />
Pourcentage<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
43,6<br />
12,8<br />
59<br />
48,7<br />
38,5<br />
2,6<br />
23,1 23,1<br />
41<br />
20,5 23,1 10,3<br />
5,2<br />
7,7 5,2 2,6<br />
Figure 20 : Répartition <strong>de</strong>s cas selon les manifestations extra-hématologiques<br />
Dans notre série, les manifestations extra-hématologiques sont dominées par<br />
l’atteinte articulaire (79,5%), suivies <strong>de</strong>s manifestations cutanéo-muqueuses <strong>et</strong><br />
rénales qui représentent respectivement 69,2% <strong>et</strong> 41% <strong>de</strong>s cas.<br />
L’atteinte rhumatismale : Elle est présente chez 79,5% cas (n=31) touchant<br />
80,5% <strong>de</strong>s femmes (n=29) <strong>et</strong> 66,7% <strong>de</strong>s hommes (n=2).<br />
Les polyarthralgies sont r<strong>et</strong>rouvées dans 79,5% <strong>de</strong>s cas, les myalgies dans<br />
5,2% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> <strong>de</strong> véritables arthrites dans 10,3% <strong>de</strong>s cas.<br />
71
Les polyarthralgies sont <strong>de</strong> type inflammatoire affectant les grosses <strong>et</strong> p<strong>et</strong>ites<br />
articulations. Les arthrites touchent essentiellement les poign<strong>et</strong>s <strong>et</strong> la cheville dans<br />
un cas.<br />
L’atteinte cutanéo-muqueuse : Elle concerne 69,2% <strong>de</strong> nos patients (n=27).<br />
Elle est r<strong>et</strong>rouvée chez 69,4% <strong>de</strong>s femmes (n=25) <strong>et</strong> 66,7% <strong>de</strong>s hommes (n= 2).<br />
L’érythème en vespertilio est rencontré dans 38,5% <strong>de</strong>s cas, la photosensibilité<br />
dans 48,7% <strong>de</strong>s cas, le syndrome <strong>de</strong> Raynaud dans 23,1% <strong>de</strong>s cas, le lupus discoï<strong>de</strong><br />
dans 2,6% <strong>de</strong>s cas, l’ulcération <strong>de</strong> la pulpe <strong>de</strong>s doigts dans 7,7% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> l’érosion<br />
<strong>de</strong>s muqueuses dans 23,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
L’alopécie est rapportée chez 23 patients, soit 59%.<br />
Aucun cas <strong>de</strong> livédo n’a été r<strong>et</strong>rouvé.<br />
Trois <strong>de</strong> nos patients (7,7%) ont bénéficié d’une biopsie cutanée. Les résultats<br />
anatomopathologiques sont revenus en faveur d’une papillomatose dans un cas, <strong>et</strong><br />
dans 2 cas en faveur d’un lupus chronique.<br />
72
Figure 21 : Erythème diffus <strong>de</strong> tout le visage épargnant le sillon nasogénien gauche<br />
avec placard érosif surmonté <strong>de</strong> croutes hémorragiques <strong>et</strong> chéïlite crouteuse chez<br />
l’une <strong>de</strong> nos patientes<br />
73
Quant à l’atteinte rénale, elle concerne 43,6% <strong>de</strong> nos patients (n= 17). Elle<br />
intéresse 16 femmes (44,4%) <strong>et</strong> un homme (33,3%).<br />
L’atteinte rénale est symptomatique dans 21,5% <strong>de</strong>s cas (n= 8) avec œdèmes<br />
<strong>de</strong>s membres inférieurs (OMI), bouffissure<br />
du visage <strong>et</strong> signes neurosensoriels<br />
d’HTA.<br />
Nous avons constaté une altération <strong>de</strong> la fonction rénale avec élévation <strong>de</strong> la<br />
créatininémie chez 6 patients, soit 15,4% <strong>de</strong>s cas, avec un tableau d’insuffisance<br />
rénale aigue rapi<strong>de</strong>ment progressive dans <strong>de</strong>ux cas.<br />
Les anomalies du sédiment urinaire à type d’hématurie, <strong>de</strong> leucocyturie <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
cylindrurie sont observées dans 15,4% <strong>de</strong>s cas. La protéinurie <strong>de</strong> 24 heures e est<br />
positive dans 43,6% <strong>de</strong>s cas.<br />
43,6%<br />
15,4%<br />
21,5%<br />
15,4%<br />
OMI/Signes neurosensoriels<br />
d'HTA<br />
Elévation <strong>de</strong> la créatinémie<br />
Compte d'Addis perturbé<br />
PU 24h positive<br />
Figure 22 : Répartition <strong>de</strong>s manifestations rénales selon les cas<br />
74
Six ponctions biopsies rénales PBR ont été pratiquées. Les glomérulonéphrites<br />
GN type II <strong>et</strong> IV sont r<strong>et</strong>rouvées chacune dans 5,2% <strong>de</strong>s cas. Les GN type III <strong>et</strong> V sont<br />
r<strong>et</strong>rouvées chacune dans 2,6% <strong>de</strong>s cas.<br />
Tableau 8 : Répartition <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong> la PBR selon la classification <strong>de</strong> WHO<br />
GN type I<br />
GN type II<br />
GN type III<br />
GN type IV<br />
GN type V<br />
Effectif<br />
Néant<br />
2<br />
1<br />
2<br />
1<br />
Pourcentage<br />
Néant<br />
5,2%<br />
2,6%<br />
5,2%<br />
2,6%<br />
En ce qui concerne l’atteinte neurologique, elle est r<strong>et</strong>rouvée chez sept <strong>de</strong> nos<br />
patientes soit 18% <strong>de</strong>s cas avec composante psychiatrique dans un cas (état<br />
dépressif majeur).<br />
Les manifestations cliniques sont à type <strong>de</strong> déficit musculaire <strong>de</strong>s ceintures<br />
avec myalgies (2,6%), <strong>de</strong> syndrome extrapyramidal avec troubles <strong>de</strong> la sensibilité<br />
profon<strong>de</strong> (5,2%), <strong>de</strong> syndrome tétrapyramidal (5,2%) <strong>et</strong> <strong>de</strong> comitialité (état <strong>de</strong> mal<br />
convulsif chez <strong>de</strong>ux patientes).<br />
Ainsi six TDM cérébrales se sont révélées normales <strong>et</strong> sur les neuf angio-IRM<br />
réalisées, cinq sont revenues en faveur d’une vascularite cérébrale soit 12,8%.<br />
L’atteinte cardiaque : Elle est présente chez 33,3% <strong>de</strong> nos patients (n= 13).<br />
La péricardite fréquente, r<strong>et</strong>rouvée dans 20,5% <strong>de</strong>s cas (sept femmes <strong>et</strong> un<br />
homme), est caractérisée dans notre série par un épanchement péricardique <strong>de</strong><br />
faible à moyenne abondance sans eff<strong>et</strong> compressif excepté dans un cas où<br />
l’épanchement est <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> abondance avec enfouissement <strong>de</strong> l’oreill<strong>et</strong>te droite se<br />
compliquant d’une tamponna<strong>de</strong> ayant nécessité un drainage chirurgical.<br />
75
Des douleurs thoraciques <strong>et</strong> une dyspnée sont observées respectivement dans<br />
10,2% <strong>et</strong> 23,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Deux cas <strong>de</strong> thrombophlébite veineuse profon<strong>de</strong> sont dénombrés avec<br />
instauration d’un traitement anticoagulant à dose curative. La suspicion d’embolie<br />
pulmonaire a amené à réaliser quatre Angioscanner thoraciques qui sont revenus<br />
normaux.<br />
L’atteinte pleuro-pulmonaire : Elle est r<strong>et</strong>rouvée chez 28,2% <strong>de</strong> nos patients<br />
(n= 11).<br />
Elle se manifeste par une dyspnée dans 23,1% <strong>de</strong>s cas (n= 9), <strong>et</strong> une<br />
hémoptysie dans un cas.<br />
L’atteinte la plus fréquemment r<strong>et</strong>rouvée est la pleurésie dans 20,5% <strong>de</strong>s cas<br />
(n=8) <strong>et</strong> qui est le plus souvent <strong>de</strong> faible à moyenne abondance.<br />
Sur les 17 radiographies thoraciques, nous r<strong>et</strong>rouvons 8 cas d’épanchement<br />
pleural, un cas <strong>de</strong> miliaire tuberculeuse, 6 cas <strong>de</strong> syndrome interstitiel, <strong>et</strong> 3 cas<br />
d’ADP médiastinales.<br />
Une biopsie exérèse ganglionnaire est pratiquée par médiastinoscopie en cas<br />
d’ADP médiastinales <strong>et</strong> est revenue en faveur d’adénite réactionnelle dans les trois<br />
cas.<br />
Devant un cas <strong>de</strong> fibrose pulmonaire, une spirométrie est réalisée objectivant<br />
un syndrome restrictif.<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> troubles digestifs bénins à type <strong>de</strong> (vomissements <strong>et</strong> diarrhée),<br />
l’atteinte digestive s’est manifestée<br />
par un épiso<strong>de</strong> unique d’hématémèse <strong>de</strong><br />
moyenne abondance chez une patiente, par une dysphagie dans <strong>de</strong>ux cas, <strong>et</strong> par<br />
<strong>de</strong>s rectorragies avec à l’examen proctologique une fissure anale atypique. Des<br />
explorations digestives (FOGD, manométrie, coloscopie) sont réalisées dans ce sens<br />
<strong>et</strong> objectivent les résultats suivants :<br />
76
Tableau 9 : Répartition <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong>s explorations digestives<br />
Résultats<br />
Effectif<br />
Pourcentage<br />
(n=39)<br />
FOGD Sans particularités<br />
Œsophagite (sta<strong>de</strong> II <strong>et</strong> IV)<br />
Gastrite<br />
Bulbite<br />
1<br />
2<br />
4<br />
2<br />
2,6%<br />
5,2%<br />
10,2%<br />
5,2%<br />
Manométrie Hypotonie du SIO<br />
Atteinte distale <strong>de</strong> l’œsophage<br />
Cardia béant<br />
2<br />
1<br />
1<br />
5,2%<br />
2,6%<br />
2,6%<br />
Coloscopie Polype rectal 1 2,6%<br />
Grâce à l’échographie abdominale <strong>et</strong> à la TDM abdominale, nous avons<br />
r<strong>et</strong>rouvé dans 7,7% <strong>de</strong>s cas un d’épanchement péritonéal (n= 3), dans 5,2% <strong>de</strong>s cas<br />
<strong>de</strong>s ADP profon<strong>de</strong>s <strong>de</strong> siège intra <strong>et</strong> rétropéritonéal (n= 2), 6 cas <strong>de</strong> splénomégalie,<br />
5 cas d’hépatomégalie.<br />
Tableau 10 : Répartition <strong>de</strong>s anomalies échographiques<br />
Ascite<br />
Splénomégalie<br />
Hépatomégalie<br />
ADP profon<strong>de</strong>s<br />
Effectif<br />
3<br />
6<br />
5<br />
2<br />
Pourcentage (n=39)<br />
7,7%<br />
15,4%<br />
12,8%<br />
5,2%<br />
L’atteinte oculaire : Elle est présente chez 5,2% <strong>de</strong>s patients (n= 2). Elle<br />
concerne une femme <strong>et</strong> un homme.<br />
Les principales manifestations cliniques sont la baisse <strong>de</strong> l’acuité visuelle <strong>et</strong> la<br />
sécheresse lacrymale.<br />
77
Les fonds d’œil réalisés chez ces <strong>de</strong>ux patients objectivent une uvéite<br />
postérieure dans un cas <strong>et</strong> un œdème papillaire bilatéral sta<strong>de</strong> II dans l’autre.<br />
Les <strong>de</strong>ux angiographies rétiniennes réalisées sont revenues en faveur <strong>de</strong><br />
vascularite rétinienne dans les <strong>de</strong>ux cas.<br />
5. Le profil immunologique<br />
La recherche d’anticorps antinucléaires AAN est réalisée chez 38 patients.<br />
Elle est positive chez tous les patients soit 100% <strong>de</strong>s cas.<br />
Les AAN sont positifs chez 97,2% <strong>de</strong>s femmes <strong>et</strong> chez 100% <strong>de</strong>s hommes.<br />
L’aspect en immunofluorescence indirecte IFID <strong>de</strong>s AAN est précisé sur 20<br />
dossiers. L’aspect mouch<strong>et</strong>é était r<strong>et</strong>rouvé dans 14 <strong>de</strong>s cas (70%) <strong>et</strong> l’aspect<br />
homogène dans 6 <strong>de</strong>s cas (30%).<br />
n=6<br />
n=14<br />
Aspect mouch<strong>et</strong>é<br />
Aspect homogène<br />
Figure 23 : Répartition <strong>de</strong> l’aspect <strong>de</strong>s AAN selon l’effectif<br />
78
Les anticorps anti ADN natifs sont recherchés chez 38 patients <strong>et</strong> sont positifs<br />
dans 47,4% <strong>de</strong>s cas (n= 18).<br />
40<br />
37<br />
35<br />
30<br />
Effectif<br />
25<br />
20<br />
18<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1<br />
AAN<br />
Anti ADN natifs<br />
Positifs<br />
Négatifs<br />
Figure 24 : Répartition <strong>de</strong>s AAN <strong>et</strong> <strong>de</strong>s Anticorps anti ADN natifs<br />
La recherche d’antigènes solubles a été effectuée selon les moyens <strong>de</strong>s<br />
patients. Les résultats sont consignés dans le tableau:<br />
Tableau 11 : Profil immunologique <strong>de</strong> nos patients<br />
AAN<br />
Anti ADN natifs<br />
Anti SSa<br />
Anti SSb<br />
Anti RNP/Sm<br />
Anti nucléosomes<br />
Anti histones<br />
Anti Scl-70<br />
Anti Ro52<br />
Anti Jo1<br />
Nombre fait<br />
38<br />
38<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
Nombre positif<br />
37<br />
18<br />
9<br />
5<br />
7<br />
5<br />
3<br />
1<br />
3<br />
1<br />
79
12<br />
11<br />
11<br />
10<br />
9<br />
9<br />
9<br />
Effectif n=12<br />
8<br />
6<br />
4<br />
3<br />
5<br />
7<br />
7<br />
5<br />
5<br />
7<br />
3<br />
3<br />
2<br />
0<br />
1<br />
1<br />
Positifs<br />
Négatifs<br />
Figure 25 : Profil immunologique <strong>de</strong> nos patients selon le nombre <strong>de</strong> fois recherchées<br />
La sérologie rhumatoï<strong>de</strong> est positive dans 7,9% <strong>de</strong>s cas (n= 3).<br />
6. Bilan inflammatoire<br />
Chez nos patients, la vitesse <strong>de</strong> sédimentation est supérieure à 40 mm à la<br />
première heure dans 92,3% <strong>de</strong>s cas (n=36).<br />
La CRP est dosée chez tous nos patients. Elle est positive dans 38,5% <strong>de</strong>s cas<br />
(n=15).<br />
Une augmentation du fibrinogène est notée dans 7,7% <strong>de</strong>s cas.<br />
Une consommation du complément C3 <strong>et</strong> C4 est observée dans 48,7% <strong>de</strong>s cas<br />
(n=19).<br />
L’électrophorèse <strong>de</strong>s protéines plasmatiques (EPP) est réalisée chez 15 <strong>de</strong> nos<br />
patients. Il est noté une hypoalbuminémie dans 80% <strong>de</strong>s cas, une hyperalpha1<strong>et</strong> 2<br />
globulinémie dans 80% <strong>de</strong>s cas également, une hypergammaglobulinémie<br />
polyclonale dans 53,3% <strong>de</strong>s cas, <strong>et</strong> un bloc béta-gamma dans 13,3% <strong>de</strong>s cas.<br />
80
Tableau 12 : Répartition <strong>de</strong>s résultats <strong>de</strong> l’EPP<br />
Hypoalbuminémie<br />
Hyperalpha 1 <strong>et</strong> 2 globulinémie<br />
Hypergammaglobulinémie polyclonale<br />
Bloc béta-gamma<br />
Oui<br />
12<br />
12<br />
8<br />
2<br />
Pourcentage<br />
80%<br />
80%<br />
53,3%<br />
13,3%<br />
7. Pathologies associées <strong>et</strong> formes particulières<br />
7-1. Lupus <strong>et</strong> syndrome <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s secondaire SAPL II<br />
Notre série comprend quatre cas <strong>de</strong> SAPL secondaire avec un cas <strong>de</strong><br />
thrombose veineuse profon<strong>de</strong>.<br />
32 <strong>de</strong> nos patients ont bénéficié d’un bilan <strong>de</strong> crase comportant le temps <strong>de</strong><br />
Céphaline activée TCA <strong>et</strong> qui perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> dépister d’existence d’un anticoagulant<br />
circulant <strong>de</strong> type lupique. L’allongement du TCA n’est observé dans aucun cas. Une<br />
sérologie syphilitique, perm<strong>et</strong>tant <strong>de</strong> dépister l’existence d’un anticorps<br />
anticardiolipine, est revenue dissociée dans trois cas. La recherche d’anticorps<br />
anticardiolipine par métho<strong>de</strong> ELISA est revenue positive dans les trois cas.<br />
La recherche d’anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s APL (non précisés) par les<br />
métho<strong>de</strong>s ELISA est positive chez <strong>de</strong>ux patientes. Les anticardiolipines étaient<br />
positifs chez trois patientes.<br />
81
Effectif<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
2<br />
5 5<br />
3 3<br />
1<br />
0 0<br />
APL Anticardiolipine Anticoagulant lupique Anti B2 glycoprotéine 1<br />
Positifs<br />
Négatifs<br />
Figure 26: Répartition <strong>de</strong>s aspects immunologiques du SAPL II<br />
7-2. Lupus <strong>et</strong> syndrome <strong>de</strong> Gougerot-Sjögren<br />
Un syndrome <strong>de</strong> Gougerot-Sjögren secondaire a été objectivé chez 6 <strong>de</strong> nos<br />
patients soit 15,4% <strong>de</strong>s cas. Une biopsie <strong>de</strong>s glan<strong>de</strong>s salivaires accessoires BGSA<br />
pratiquée chez trois <strong>de</strong> nos patientes est revenue en faveur d’une sialadénite gra<strong>de</strong><br />
IV <strong>de</strong> Chisholm dans un cas.<br />
7-3. Connectivite mixte <strong>et</strong> autres formes associées<br />
Notre série comprend un cas d’association <strong>de</strong> lupus, syndrome <strong>de</strong> Gougerot-<br />
Sjögren secondaire <strong>et</strong> scléro<strong>de</strong>mie ; un second cas d’association lupus, SAPL<br />
secondaire <strong>et</strong> scléro<strong>de</strong>rmie <strong>et</strong> quatre cas <strong>de</strong> connectivite mixte (association <strong>de</strong> lupus<br />
<strong>et</strong> scléro<strong>de</strong>rmie).<br />
82
7-4. Lupus <strong>et</strong> grossesse<br />
Notre série comprend une femme chez qui la première poussée <strong>de</strong> lupus a<br />
été déclenchée par la grossesse. Elle inclut également le cas d’une femme connue<br />
lupique tombée enceinte au cours <strong>de</strong> son suivi. Un traitement préventif du SAPL à<br />
base d’aspirine a été prescrit chez c<strong>et</strong>te patiente.<br />
7-5. Lupus induit<br />
Trois cas <strong>de</strong> lupus induit (annexe IV) sont observés dans notre série. Le<br />
premier cas concerne un lupus induit par le Valproate <strong>de</strong> sodium. Dans les <strong>de</strong>ux<br />
autres cas (une femme, un homme), le listing <strong>de</strong>s médicaments a pu montrer que<br />
<strong>de</strong>ux molécules d’IEC seraient très probablement inductrices <strong>de</strong> la maladie lupique<br />
chez nos <strong>de</strong>ux patients.<br />
8. Traitement <strong>et</strong> évolution<br />
Dans notre série, le traitement du lupus fait appel aux antipaludéens <strong>de</strong><br />
synthèse APS dans 56,4% <strong>de</strong>s cas (n= 22) <strong>et</strong> aux anti-inflammatoires non stéroïdiens<br />
AINS dans 7,7% <strong>de</strong>s cas (n= 3).<br />
Aucun cas <strong>de</strong> rétinotoxicité <strong>de</strong>s APS n’a été noté.<br />
Le traitement<br />
immunosuppresseur d’attaque repose sur une série <strong>de</strong> trois<br />
bolus <strong>de</strong> méthylprédnisolone relayée par une corticothérapie orale, <strong>et</strong> six bolus<br />
mensuels<br />
<strong>de</strong> cyclophosphami<strong>de</strong> adaptés à la fonction rénale <strong>et</strong> à la numération<br />
leucocytaire.<br />
En eff<strong>et</strong>, la corticothérapie orale<br />
chez 69,2% <strong>de</strong> nos patients (n=27), est<br />
administrée à raison <strong>de</strong> 1mg/kg/j pendant trois à six semaines avec régression<br />
progressive.<br />
83
C<strong>et</strong>te corticothérapie systémique est initiée par <strong>de</strong>s bolus <strong>de</strong><br />
méthylprédnisolone (MP) pendant trois jours à la dose <strong>de</strong> 15 mg/kg/j dans<br />
43,6% <strong>de</strong>s cas (n= 17), en raison essentiellement d’une atteinte rénale évolutive<br />
associée ou non à une atteinte hématologique, cérébrale ou rétinienne (vascularites<br />
cérébrale dans cinq cas <strong>et</strong> rétinienne dans <strong>de</strong>ux cas).<br />
Protocole <strong>de</strong> corticothérapie systémique adopté chez 17 patients :<br />
Bolus <strong>de</strong> méthylprédnisolone MP à raison <strong>de</strong> 15 mg/kg/j pendant<br />
trois jours puis relais per os par du prednisone<br />
à la dose <strong>de</strong><br />
1mg/kg/j pendant 3à 6 semaines avec dégression progressive.<br />
Le traitement immunosuppresseur d’induction fait également appel au<br />
cyclophosphami<strong>de</strong> CYC (Endoxan®) prescrit chez 23,1% <strong>de</strong> nos patients (n= 9), en<br />
raison d’une néphropathie lupique active chez cinq patients, d’une vascularite<br />
cérébrale chez trois patients, <strong>et</strong> d’une vascularite rétinienne active dans un cas.<br />
Protocoles <strong>de</strong> cyclophosphami<strong>de</strong> adoptés chez neuf patients :<br />
−<br />
Six cures mensuelles <strong>de</strong> CYC à 600 mg/m 2 / cure selon<br />
NIH.<br />
−<br />
Six cures <strong>de</strong> CYC à 500 mg/m 2 /cure tous les 15 jours<br />
pendant 3 mois selon EUROLUPUS.<br />
Le traitement d’entr<strong>et</strong>ien assuré, pendant une durée moyenne <strong>de</strong> 18 mois, par<br />
une corticothérapie à faible dose 0,3mg/kg par jour, est associé à l’une <strong>de</strong>s<br />
trois molécules proposées aux patients selon leurs moyens financiers :<br />
84
• Des bolus injectables trimestriels <strong>de</strong> CYC à raison <strong>de</strong> 1g IV / cure prescrits<br />
chez une patiente (2,6%).<br />
• Un relais par azathioprine AZA (Imurel®) à la dose <strong>de</strong> 2 à 3mg/kg par jour per<br />
os est adopté chez quatre patients (10,2%).<br />
• L’aci<strong>de</strong> mycophénolique (mycophénolate mofétil MMF [Cellcept®]) est prescrit<br />
dans un cas <strong>de</strong> neurolupus en <strong>de</strong>uxième intention après échec du traitement à<br />
base <strong>de</strong> CYC mensuel (protocole vascularite cérébrale).<br />
Trois patientes sont<br />
traitées par méthotrexate MTX, pour <strong>de</strong>s arthralgies<br />
résistantes au traitement conventionnel.<br />
Un traitement par rituximab (Mabthéra®) à la dose <strong>de</strong> 375 mg/m 2 <strong>de</strong> surface<br />
corporelle/semaine pendant un mois, est instauré<br />
chez une patiente pour une<br />
atteinte articulaire rebelle aux corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> au MTX <strong>et</strong> chez une autre patiente<br />
ayant un PTI cortico-dépendant à 30mg/J avec glaucome secondaire, avec bonne<br />
évolution <strong>de</strong> la thrombopénie immunologique <strong>et</strong> sevrage <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s.<br />
Quant aux traitements associés, une anticoagulation à dose curative a été<br />
instaurée chez <strong>de</strong>ux patientes (5,2%), un traitement néphroprotecteur à base d’IEC<br />
chez <strong>de</strong>ux patientes (5,2%) <strong>et</strong> d’ARA II chez une patiente, un traitement antiagrégant<br />
plaqu<strong>et</strong>taire chez <strong>de</strong>ux patientes (5,2%). Pour le syndrome <strong>de</strong> Raynaud, un inhibiteur<br />
calcique IC est prescrit chez huit patientes (20,5%).<br />
85
Rituximab n=1<br />
2,6<br />
MTX n=3<br />
7,7<br />
MMF n=1<br />
2,6<br />
AZA n=4<br />
10,2<br />
CYC n=10 (9induction+1entr<strong>et</strong>ien)<br />
25,6<br />
Bolus <strong>de</strong> MP n=17<br />
43,6<br />
Corticoï<strong>de</strong>s PO n=27<br />
69,2<br />
AINS n=3<br />
7,7<br />
APS n=22<br />
56,4<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
Pourcentage en %<br />
Figure 27: Répartition <strong>de</strong>s traitements tout au long <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> la maladie<br />
25<br />
20,5<br />
20<br />
Pourcentage en %<br />
15<br />
10<br />
7,7<br />
5,2 5,2 5,2<br />
5,2<br />
5<br />
0<br />
AINS<br />
Aspégic<br />
160mg<br />
IEC ARA II IC Acoagulants<br />
Figure 28 : Répartition <strong>de</strong>s traitements associés<br />
86
En ce qui concerne l’atteinte hématologique, nous avons recours à la<br />
transfusion <strong>de</strong> culots globulaires CG dans <strong>de</strong>ux cas pour anémie profon<strong>de</strong> <strong>et</strong> pour<br />
ponction sternale hémodiluée dans un cas. Une troisième patiente a reçu huit culots<br />
plaqu<strong>et</strong>taires pour thrombopénie symptomatique.<br />
Nous avons recours à l’administration <strong>de</strong> Dexam<strong>et</strong>hasone à la dose<br />
<strong>de</strong> 40 mg/jour pendant 4 jours chez une patiente pour thrombopénie réfractaire <strong>et</strong><br />
du Rituximab pour une autre comme cité précé<strong>de</strong>mment.<br />
Un traitement par Ig IV à la dose <strong>de</strong> 0,8 à 1 g/kg <strong>de</strong> poids en une injection<br />
unique renouvelé à J3, est instauré chez une patiente pour thrombopénie sévère<br />
avec risque hémorragique accru.<br />
Le filgrastism (Neupogen®) est administré à une patiente avec neutropénie à<br />
692 éléments/mm 3 .<br />
Une supplémentation en fer est prescrite chez une patiente avec anémie<br />
sidéroprive.<br />
Transfusion CG n=2<br />
Transfusion CP n=1<br />
Ig IV n=1<br />
Filgrastim n=1<br />
Supplémentation en fer n=1<br />
Figure 29: Répartition <strong>de</strong>s traitements spécifiques <strong>de</strong> l’atteinte hématologique selon<br />
l’effectif<br />
87
Notre série a un recul <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans à 1 mois avec une moyenne <strong>de</strong> sept mois.<br />
Nous rapportons donc uniquement l’évolution <strong>et</strong> les complications thérapeutiques<br />
observées à court terme.<br />
Les principales complications du traitement immunosuppresseur<br />
sont<br />
dominées par l’infection notée dans 11 cas (28,2%), avec 9 infections bactériennes<br />
(23,1%), un cas <strong>de</strong> tuberculose (2,6%) (miliaire) <strong>et</strong> un cas <strong>de</strong> candidose systémique<br />
(2,6%).<br />
Des cas d’ostéoporose cortisonique, <strong>de</strong> diabète cortisonique, d’acné<br />
cortisonique <strong>et</strong> d’athéromatose<br />
ont été rapportés chez <strong>de</strong>s patientes connues<br />
lupiques suivies <strong>et</strong> mises sous corticothérapie au long cours avant leur admission au<br />
service.<br />
L’évolution<br />
<strong>de</strong> l’atteinte hématologique suit globalement l’évolution <strong>de</strong> la<br />
maladie lupique.<br />
Une <strong>de</strong> nos patientes est perdue <strong>de</strong> vue.<br />
Au cours du suivi, nous avons noté quatre cas d’aggravation après la première<br />
hospitalisation (10,2%), <strong>de</strong>ux cas <strong>de</strong> stabilisation soit (5,1%) ; une rémission partielle<br />
chez sept autres (17,9%), une rémission complète chez 17 patients (43,6%),<strong>et</strong> <strong>de</strong>ux<br />
cas <strong>de</strong> rechute.<br />
88
Figure 30 : N<strong>et</strong>te amélioration clinique <strong>de</strong> notre patiente après instauration <strong>de</strong> bolus<br />
<strong>de</strong> méthylprednisolone pendant trois jours <strong>et</strong> <strong>de</strong>s soins locaux<br />
Nous déplorons le décès d’une patiente à la suite d’un choc hémorragique<br />
avec coagulation intravasculaire disséminée CIVD (2,6%).<br />
89
9. Analyse<br />
Nous nous sommes intéressés aux facteurs prédisposant à la survenue<br />
d’événements hématologiques.<br />
Pour ce faire, nous avons comparé l’influence <strong>de</strong>s différents paramètres<br />
démographiques, cliniques, <strong>et</strong> biologiques sur l’éventuelle survenue <strong>de</strong><br />
manifestations hématologiques.<br />
En premier lieu, nous nous sommes penchés sur l’influence <strong>de</strong>s<br />
caractéristiques sociodémographiques, puis <strong>de</strong>s principaux antécé<strong>de</strong>nts<br />
r<strong>et</strong>rouvés chez nos patients. Il s’agit notamment <strong>de</strong> diabète, d’antécé<strong>de</strong>nts<br />
cardiovasculaires, <strong>de</strong> dysthyroïdie <strong>et</strong> <strong>de</strong> prise médicamenteuse pour anémie<br />
ferriprive.<br />
Nous avons également recherché<br />
l’influence <strong>de</strong> l’entrée en maladie<br />
lupique avant ou après la ménopause sur l’avènement <strong>de</strong> complications<br />
hématologiques.<br />
Nous n’avons pu relever aucun facteur statistiquement significatif qui<br />
pourrait prédisposer à la survenue <strong>de</strong> manifestations hématologiques.<br />
Tableau 13 : Influence <strong>de</strong> l’entrée en maladie avant ou après la ménopause sur<br />
l’atteinte hématologique<br />
Atteinte<br />
hématologique<br />
NS : non significatif<br />
Ménopause (%)<br />
Valeur p<br />
non oui<br />
2 (6,2%) 3 (9,4%) NS<br />
90
Ensuite, nous nous sommes intéressés à l’impact <strong>de</strong>s différentes<br />
manifestations clinico-biologiques y compris hématologiques sur le<br />
développement d’inci<strong>de</strong>nts hématologiques en fonction du sexe <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’âge.<br />
Tableau14 : Relation entre la survenue d’événements hématologique <strong>et</strong> le sexe<br />
Atteinte hématologique (%) Valeur p<br />
non<br />
oui<br />
Sexe féminin 6 (18,7%) 30 (93,7%) 0,002<br />
NS : non significatif<br />
Sexe masculin 1 (3,1%) 2 (6,2%) NS<br />
Tableau 15 : Impact <strong>de</strong> l’âge sur la survenue <strong>de</strong> manifestations hématologiques<br />
Atteinte hématologique (%)<br />
non<br />
oui<br />
Valeur p<br />
Age < 50ans<br />
1 (3,1%)<br />
8 (25%)<br />
NS<br />
Age > 50ans<br />
4 (12,5%)<br />
26 (81,2%)<br />
0,0033<br />
NS : non significatif<br />
Il ressort <strong>de</strong> notre analyse, que le sexe féminin <strong>et</strong> l’âge > 50ans<br />
constituent un facteur <strong>de</strong> risque significatif <strong>de</strong> survenue d’événements<br />
hématologiques au cours <strong>de</strong> la maladie lupique respectivement <strong>de</strong> p=0,002 <strong>et</strong><br />
p= 0,0033.<br />
Indépendamment du sexe <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’âge, la thrombopénie, d’une part, est<br />
fréquemment associée à la fièvre, à la lymphopénie, à la neutropénie, à un taux<br />
positif <strong>de</strong> SSa <strong>et</strong> d’anticorps anticardiolipines sans atteindre la significativité<br />
statistique. La neutropénie lupique, d’autre part, semble être associée aux anticorps<br />
anti-Ro/SSa <strong>et</strong> la fièvre, sans non plus atteindre la significativité statistique.<br />
91
Tableau 16 : Relation entre neutropénie <strong>et</strong> autres manifestations <strong>de</strong> la maladie<br />
lupique<br />
Fièvre<br />
Anti SSa<br />
NS : non significatif<br />
Neutropénie (%)<br />
non<br />
oui<br />
2 (6,2%) 4 (12,5%)<br />
4 (12,5%) 5 (15,6%)<br />
Valeur p<br />
NS<br />
NS<br />
Nous rapportons les facteurs n’ayant pas d’influence sur le développement<br />
d’une atteinte hématologique. Ils sont résumés dans le tableau ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
Tableau 17 : Impact <strong>de</strong>s facteurs cliniques <strong>et</strong> biologiques sur la survenue<br />
d’événements hématologiques<br />
Asthénie<br />
Fièvre<br />
Amaigrissement<br />
Polyarthalgies<br />
Photosensibilité<br />
Atteinte rénale<br />
Sérites<br />
Convulsions<br />
Vascularite cérébrale<br />
Vascularite rétinienne<br />
VS accélérée<br />
CRP positive<br />
Consommation du complément<br />
AAN positifs<br />
Anti ADN natifs positifs<br />
NS : non significatif<br />
Atteinte hématologique<br />
Valeur p Significativité<br />
0,249<br />
NS<br />
0,075<br />
NS<br />
0,716<br />
NS<br />
0,558<br />
NS<br />
0,223<br />
NS<br />
0,252<br />
NS<br />
0,468<br />
NS<br />
0,717<br />
NS<br />
0,395<br />
NS<br />
0,441<br />
NS<br />
0,068<br />
NS<br />
0,095<br />
NS<br />
0,249<br />
NS<br />
0,717<br />
NS<br />
0,233<br />
NS<br />
92
DISCUSSION<br />
93
V- Discussion<br />
A- Données générales<br />
La lecture <strong>de</strong>s différentes enquêtes épidémiologiques concernant le LES<br />
perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> m<strong>et</strong>tre en évi<strong>de</strong>nce d’importantes variations selon le sexe <strong>et</strong> l’origine<br />
<strong>et</strong>hnique.<br />
Le Lupus est connu dans toutes les populations <strong>de</strong> part le mon<strong>de</strong>. Son spectre<br />
<strong>de</strong> manifestations cliniques est commun au niveau <strong>de</strong>s différentes régions mais<br />
la sévérité <strong>de</strong> la maladie ainsi que la comorbidité varie selon le niveau <strong>de</strong><br />
développement du pays considéré.<br />
Le lupus, comme toutes les connectivites, a fait l’obj<strong>et</strong> d’un nombre restreint<br />
<strong>de</strong> travaux en Afrique sub-saharienne à cause probablement <strong>de</strong> l’étroitesse du<br />
plateau technique existant, <strong>et</strong> <strong>de</strong> la sous médicalisation <strong>de</strong>s pays Africains<br />
[135,136].<br />
Les difficultés diagnostiques liées au polymorphisme du tableau clinique<br />
pourraient être à l’origine d’une sous-évaluation, du fait d’un certain nombre <strong>de</strong> cas<br />
non diagnostiqués, comme l’ont déjà noté <strong>de</strong>s auteurs ailleurs. En tout état <strong>de</strong><br />
cause, le LES mérite d’être mieux étudié dans nos régions aussi bien sur le plan<br />
clinique que thérapeutique.<br />
A notre connaissance, nos données épidémiologiques sont une compilation<br />
d’articles portant que sur les LES, étant donné que les données bibliographiques sur<br />
l’atteinte hématologique sont rares.<br />
1. L’inci<strong>de</strong>nce<br />
L’inci<strong>de</strong>nce du LES varie selon les pays <strong>de</strong> 1 à 10 pour 100 000 [137] avec<br />
une faible inci<strong>de</strong>nce au Bénin <strong>de</strong> 0,12% [138], en Espagne <strong>de</strong> 2,15 [139], à Curaçao<br />
<strong>et</strong> en Martinique <strong>de</strong> 4,7 [140,141], <strong>et</strong> une inci<strong>de</strong>nce élevée au Brésil <strong>de</strong> 8,7 [142].<br />
Depuis quelques années, il semble que l’inci<strong>de</strong>nce du lupus est en augmentation <strong>et</strong><br />
94
que sa mortalité est en baisse comme le confirme une étu<strong>de</strong> récente <strong>de</strong> la Mayo<br />
Clinic [143]. C<strong>et</strong>te enquête rétrospective a comparé l’inci<strong>de</strong>nce <strong>et</strong> la mortalité du<br />
lupus: De 1950 à 1979, l’inci<strong>de</strong>nce du lupus est évaluée à 1,53 nouveau cas <strong>de</strong><br />
lupus pour 100 000 habitants/an, alors que <strong>de</strong> 1980 à 1992, c<strong>et</strong>te inci<strong>de</strong>nce se<br />
trouve estimée à 5,8. C<strong>et</strong>te augmentation <strong>de</strong> l’inci<strong>de</strong>nce est parallèle à une baisse<br />
significative <strong>de</strong> la mortalité.<br />
2. La prévalence<br />
Le lupus érythémateux systémique a été décrit en Afrique pour la première<br />
fois par Bass<strong>et</strong> en 1960 à Dakar [144]. Vingt-six ans plus tard, Cisse, toujours à<br />
Dakar ne rapporte que six observations colligées en 10 ans [145]. Et au Zimbabwe<br />
Taylor, note 31 cas en 6 ans dans la même année [146].<br />
C<strong>et</strong>te rar<strong>et</strong>é classiquement admise en Afrique contraste avec <strong>de</strong>s taux <strong>de</strong><br />
prévalence plus élevés dans les populations noires américaines [147].<br />
La prévalence <strong>de</strong> la maladie lupique varie <strong>de</strong> 15 à 200 pour 100 000 habitants<br />
selon les enquêtes. Elle n'a cessé <strong>de</strong> croître avec les années.<br />
Quelques<br />
publications africaines soulignent la rar<strong>et</strong>é du lupus en Afrique<br />
centrale. Amoura <strong>et</strong> coll. [148] ont cependant montré que les suj<strong>et</strong>s nés en Centre<br />
Afrique mais vivant en Europe sont atteints <strong>de</strong> lupus <strong>de</strong> façon moins exceptionnelle<br />
que ces publications ne le laissaient supposer.<br />
3. Le sexe<br />
Le LES est une pathologie à n<strong>et</strong>te prédominance féminine. Le sexe ratio<br />
femme/homme dans notre série est <strong>de</strong> 12. Il est en accord avec le sexe ratio<br />
objectivé en Martinique (12,6), <strong>et</strong> celui r<strong>et</strong>rouvé à Birmingham ou en<br />
Pennsylvanie [141].<br />
95
Un sex-ratio <strong>de</strong> 11,4 (calculé à partir <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> l’article), proche du<br />
notre, a été r<strong>et</strong>rouvé dans la série menée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong><br />
<strong>Fès</strong> [149].<br />
Nos chiffres sont aussi proches <strong>de</strong> ceux r<strong>et</strong>rouvés en Tunisie avec un sexeratio<br />
<strong>de</strong> 11,3 [150].<br />
Bien que le lupus soit rare chez l’homme, le sexe semble influencer les<br />
profils clinico-biologique <strong>et</strong> évolutif <strong>de</strong> la maladie.<br />
La fréquence <strong>de</strong>s manifestations cliniques <strong>et</strong> biologiques est variable d’une<br />
étu<strong>de</strong> à l’autre. Dans les séries comparatives, certaines manifestations sont<br />
significativement plus fréquentes chez l’homme. Il s’agit <strong>de</strong> l’atteinte rénale qui<br />
évolue plus fréquemment vers l’insuffisance rénale, <strong>de</strong>s thromboses vasculaires qui<br />
ne semblent pas être en rapport avec les anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s puisque la<br />
prévalence <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniers est plus importante dans le groupe <strong>de</strong>s femmes, <strong>de</strong>s<br />
ulcérations buccales, <strong>de</strong> l’anémie hémolytique, <strong>de</strong>s anticorps anti-ADN <strong>et</strong> <strong>de</strong>s anti-<br />
Sm. Il existe une discordance entre les séries en ce qui concerne d’autres<br />
manifestations.<br />
La thrombopénie, significativement plus fréquente chez l’homme dans la série<br />
<strong>de</strong> Costallat [151] est moins fréquente dans celle <strong>de</strong> Miller [152]. Les manifestations<br />
articulaires, le rash malaire, l’alopécie, le syndrome <strong>de</strong> Raynaud, la leucopénie <strong>et</strong> les<br />
anticorps anti-Ro <strong>et</strong> anti-La sont significativement plus fréquents chez la femme.<br />
96
4. L’âge<br />
L’âge moyen <strong>de</strong> nos patients au premier symptôme <strong>de</strong> la maladie est <strong>de</strong> 38,54<br />
ans avec un nombre <strong>de</strong> patients important dans les tranches d’âge <strong>de</strong> 20 à 39 ans,<br />
<strong>et</strong> avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 14 <strong>et</strong> 70 ans.<br />
Dans l’étu<strong>de</strong> rétrospective menée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong><br />
<strong>Fès</strong> du Pr. BONO, l’âge <strong>de</strong>s 87 patients varie <strong>de</strong> 13 à 60 ans avec une moyenne <strong>de</strong> 33<br />
ans <strong>et</strong> un âge <strong>de</strong> 31 ans comme l’âge d’apparition <strong>de</strong>s premiers signes <strong>de</strong> lupus<br />
[149].<br />
En Tunisie, l’âge moyen <strong>de</strong> 35 ans est proche <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> notre série [153]. Au<br />
Bénin, les auteurs rapportent un âge moyen 33,6 ans [138]. Au Pakistan,<br />
la<br />
moyenne d’âge est <strong>de</strong> 31 ans avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 14 à 76 ans. A Rabat, est<br />
rapporté un âge moyen <strong>de</strong> 31 ans [154]. A Hong Kong, l’âge moyen est <strong>de</strong> 30,1 ans<br />
avec <strong>de</strong>s extrêmes <strong>de</strong> 6 <strong>et</strong> 80 ans. A Dakar, l’âge moyen est <strong>de</strong> 30 ans avec <strong>de</strong>s<br />
extrêmes <strong>de</strong> 16 à 73 ans. Le jeune âge au moment du diagnostic, est également<br />
rapporté dans la série <strong>de</strong> Nossent avec une moyenne d’âge d’environ 30 ans.<br />
Au Liban, est rapportée une moyenne d’âge plus jeune <strong>de</strong> 26 ans, à Dubaï<br />
<strong>de</strong> 28,9 ans <strong>et</strong> en Arabie Saoudite <strong>de</strong> 25,3 ans.<br />
Nous rapportons dans notre série un cas <strong>de</strong> lupus à début pédiatrique soit<br />
2,6% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans ce sens, les données <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> prospective <strong>de</strong> mille patients <strong>de</strong><br />
l’European Working Party on SLE (Eurolupus) ont été présentées. Elles rapportent<br />
que 8% <strong>de</strong>s patients ont développé un LES avant l’âge <strong>de</strong> 14 ans. La<br />
prédominance féminine n’était pas aussi marquée que chez l’adulte. L’entrée en<br />
maladie chez les patients <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 14 ans comportait plus d’atteinte sévère<br />
d’organes particulièrement la néphropathie. Les atteintes neurologiques, la<br />
97
thrombopénie <strong>et</strong> l’anémie hémolytique étaient également plus fréquentes chez ce<br />
groupe <strong>de</strong> patients comme manifestations initiales.<br />
B-Manifestations cliniques<br />
1- Manifestations hématologiques<br />
Les manifestations hématologiques révélant ou rencontrées au cours du LES<br />
sont nombreuses, variées <strong>et</strong> bien établies dans la littérature (cytopénies à type<br />
d’anémie inflammatoire, AHAI, syndrome d’Evans, PTI, pancytopénie, hémolyse, ou<br />
encore activation macrophagique…). Leurs expressions sont cliniques <strong>et</strong>/ou<br />
biologiques. Certaines d’entre elles constituent <strong>de</strong>s critères diagnostiques voire<br />
pronostiques.<br />
La complexité <strong>de</strong>s évènements hématologiques est générée par le caractère<br />
multifactoriel <strong>de</strong>s mécanismes souvent intriqués (processus inflammatoire,<br />
emballement du système immunitaire, hypersplénisme…) caractérisant le LES. Ces<br />
perturbations hématologiques nécessitent une étroite collaboration entre cliniciens<br />
<strong>et</strong> biologistes.<br />
L’atteinte hématologique signe une évolutivité, voire une gravité <strong>de</strong> l’affection<br />
sous-jacente en occurrence le LES <strong>et</strong> relève d’une thérapeutique spécifique parfois<br />
agressive. Elle doit <strong>de</strong> ce fait être rapi<strong>de</strong>ment i<strong>de</strong>ntifiée <strong>et</strong> analysée dans ce contexte<br />
au même titre que les autres atteintes viscérales conditionnant le pronostic<br />
immédiat (reins, système nerveux central…) <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Dans notre série, 82% <strong>de</strong>s patients, majoritairement <strong>de</strong>s femmes -<br />
logiquement en rapport avec la fréquence féminine du LES- présentent un lupus à<br />
tropisme hématologique.<br />
98
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> du Pr. BONO, où une étu<strong>de</strong><br />
rétrospective a été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients. L’atteinte hématologique est<br />
rapportée dans 79,54% <strong>de</strong>s cas. Elle est présente chez 100% <strong>de</strong>s hommes <strong>et</strong> chez<br />
71,59 % <strong>de</strong>s femmes [149].<br />
Notre résultat est en parfait accord avec celui rapporté par Harmouche <strong>et</strong> coll.<br />
[163]. Ils ont r<strong>et</strong>rouvé <strong>de</strong>s manifestations hématologiques dans 84,9% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans notre série, l’anémie tous types confondus a constitué la <strong>de</strong>uxième<br />
manifestation lupique en termes <strong>de</strong> fréquence, dans le même ordre, vient la<br />
lymphopénie.<br />
1-1.L'anémie<br />
Dans notre série, les manifestations cliniques du syndrome anémique r<strong>et</strong>rouvé<br />
chez 34,4% <strong>de</strong> nos patients sont diverses. Elles comprennent une pâleur cutanéomuqueuse,<br />
une asthénie, une dyspnée ou polypnée, une tachycardie d’effort, une<br />
hypotension, <strong>de</strong>s palpitations, <strong>de</strong>s lipothymies, un souffle cardiaque anorganique, <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong>s signes d’anoxie cérébrale à type <strong>de</strong> céphalées, vertiges, <strong>et</strong> acouphènes.<br />
Une splénomégalie à la palpation a été r<strong>et</strong>rouvée chez 6,2% <strong>de</strong>s patients.<br />
L’examen <strong>de</strong>s aires ganglionnaires chez les patients a révélé la présence <strong>de</strong><br />
9,4% cas d’adénopathies superficielles <strong>de</strong> siège axillaire <strong>et</strong> cervical.<br />
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> BONO, où une étu<strong>de</strong><br />
rétrospective a été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients, un syndrome tumoral a été noté<br />
dans 32% <strong>de</strong>s cas. Ainsi , a été rapportée une fréquence <strong>de</strong> 18 % d’adénopathies<br />
périphériques <strong>de</strong> siège essentiellement cervical sauf dans trois cas où il s’agissait<br />
d’ADP multiples intéressant plusieurs aires ganglionnaires superficielles. Une<br />
splénomégalie <strong>et</strong> hépatomégalie étaient présentes chacune dans 6 % <strong>de</strong>s cas [149].<br />
99
L’examen <strong>de</strong> nos patients ne relève aucun cas d’ictère ni <strong>de</strong> subictère ; <strong>de</strong><br />
même pour les douleurs lombaires <strong>et</strong> l’hémoglobinurie. Par ailleurs, nous avons<br />
r<strong>et</strong>rouvé un acrosyndrome dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
La découverte d’une anémie à la numération formule sanguine est<br />
habituelle.<br />
Dans notre série,<br />
nous rapportons que l’anémie tous types confondus est<br />
r<strong>et</strong>rouvée chez 93,7% <strong>de</strong>s patients. Elle est observée chez 77,8% <strong>de</strong>s femmes.<br />
Un résultat semblable est noté dans la série du service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du<br />
CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> du Pr. BONO, où l’anémie est r<strong>et</strong>rouvée à hauteur <strong>de</strong> 71,6% [149].<br />
Kombate <strong>et</strong> coll. [136], ainsi que Ka <strong>et</strong> coll. [155] ont r<strong>et</strong>rouvé une anémie<br />
dans 77% <strong>de</strong>s cas.<br />
En Tunisie, l’anémie est observée dans 50 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Michael <strong>et</strong> coll. [156] rapportent dans une étu<strong>de</strong> menée auprès <strong>de</strong> 111<br />
patients lupiques que<br />
87 patients (78%) avaient un taux d'hémoglobine inférieur à<br />
12g/dl. Par ailleurs, 15 <strong>de</strong>s 24 patients restants ont développé une anémie alors<br />
que le taux d’hémoglobine initial était normal.<br />
Les résultats d'autres chercheurs rejoignent ceux <strong>de</strong> notre série <strong>et</strong> ceux <strong>de</strong><br />
Michael <strong>et</strong> coll.<br />
Ainsi, Haserick, dans une série <strong>de</strong> 275 patients lupiques, rapporte que 98%<br />
<strong>de</strong>s patients étaient anémiques [157].<br />
Dans une étu<strong>de</strong> menée par Estes <strong>et</strong> Christian auprès <strong>de</strong> 150 patients lupiques,<br />
l’anémie a été r<strong>et</strong>rouvée dans 73% dans <strong>de</strong>s cas [158]. Il en est <strong>de</strong> même pour les<br />
520 patients lupiques inclus dans la série <strong>de</strong> Dubois <strong>et</strong> Tuffanelli, chez qui un taux<br />
d’hémoglobine inférieur à 11g/dl a été r<strong>et</strong>rouvé dans 51% <strong>de</strong>s cas [159].<br />
100
Dans notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong> 31,2% d’anémie<br />
hypochrome microcytaire AHM. La réalisation d’un bilan martial dans ce cas nous a<br />
permis <strong>de</strong> conclure à une anémie inflammatoire avec syndrome inflammatoire<br />
biologique concomitant dans 18,7% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> à une anémie sidéroprive dans 10%<br />
<strong>de</strong>s cas.<br />
Nous rapportons également une fréquence <strong>de</strong> 62,5% d’anémie normochrome<br />
normocytaire ANN. Devant une réticulocytose, un bilan d’hémolyse est réalisé (LDH,<br />
hatoglobine, Bilirubine libre, test <strong>de</strong> Coombs direct) revenu en faveur d’une AHAI<br />
dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Nos résultats se rapprochent <strong>de</strong> ceux r<strong>et</strong>rouvés au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, où une étu<strong>de</strong> rétrospective a été menée auprès <strong>de</strong> 87<br />
patients. Ainsi, l’anémie est normocytaire dans 55 % <strong>de</strong>s cas, hypochrome<br />
microcytaire chez 21 % <strong>de</strong>s patients, <strong>et</strong> hémolytique dans 4,5 % <strong>de</strong>s cas [149].<br />
Dans ce sens, nous évoquons les résultats d’une étu<strong>de</strong> prospective menée<br />
auprès <strong>de</strong> 132 patients lupiques présentant une anémie [160]. L’anémie<br />
inflammatoire (37%), l'anémie par carence en fer (36%), <strong>et</strong> l’anémie hémolytique<br />
auto-immune (14%), étaient les causes les plus fréquentes d’anémie au cours du<br />
LES.<br />
Il existe d’autres types (13%) à savoir : l’anémie pernicieuse, l'insuffisance<br />
rénale chronique, <strong>et</strong> la myélotoxicité induite par le cyclophosphami<strong>de</strong> [160].<br />
Il n'est pas rare <strong>de</strong> voir l’association <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ou plusieurs étiologies <strong>de</strong><br />
l'anémie chez un même patient.<br />
Dans la série <strong>de</strong> Michael <strong>et</strong> coll. [156], l'anémie était modérée, sauf dans<br />
certains cas où elle était plus sévère. L'anémie était<br />
normochrome normocytaire<br />
ANN, <strong>et</strong> semble dépendre entre autres <strong>de</strong> la gravité <strong>et</strong> <strong>de</strong> la durée <strong>de</strong> la maladie.<br />
101
Ces mêmes auteurs rapportent que l’anémie hémolytique auto-immune est<br />
observée dans 2,7% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong> 3,1% d’anémie<br />
hémolytique.<br />
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, une thèse à propos du LES a<br />
relevé la présence d’une AHAI dans 5,2% <strong>de</strong>s cas [161].<br />
Une fréquence moins importante a été rapportée en Europe.<br />
En Tunisie, une fréquence <strong>de</strong> 6,7% est notée [153].<br />
Selon la Gla<strong>de</strong>l cohorte [162], l’AHAI est r<strong>et</strong>rouvée chez 19,5% <strong>de</strong>s hommes<br />
versus 10,9% <strong>de</strong>s femmes (p=0,008).<br />
A Hong Kong [163], nous r<strong>et</strong>rouvons une fréquence<br />
élevée d’anémie<br />
hémolytique dans 20% <strong>de</strong>s cas.<br />
A Lomé, l’anémie hémolytique est r<strong>et</strong>rouvée dans 68,7% <strong>de</strong>s cas [136].<br />
Nous nous <strong>de</strong>vons d’exposer les différents types d’anémie rencontrées au<br />
cours du LES à la lumière <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> la littérature.<br />
a/ Anémie inflammatoire AI<br />
L’AI est une complication fréquente <strong>de</strong>s maladies inflammatoires <strong>et</strong> aggrave le<br />
pronostic <strong>de</strong> la maladie sous-jacente en occurrence le LES.<br />
L’AI est légère à modérée, normochrome normocytaire ou moins souvent<br />
microcytaire, arégénérative. Si une analyse <strong>de</strong> moelle osseuse était pratiquée, la<br />
coloration <strong>de</strong> Perls montrerait une diminution <strong>de</strong>s sidéroblastes.<br />
La découverte <strong>de</strong> l’hepcidine a permis <strong>de</strong> corréler l’inflammation <strong>et</strong> la<br />
perturbation du métabolisme du fer <strong>et</strong> offre ainsi <strong>de</strong> nouvelles pistes<br />
thérapeutiques.<br />
102
Whittingham <strong>et</strong> coll. rapportent une baisse du fer sérique <strong>et</strong> <strong>de</strong> la capacité<br />
totale <strong>de</strong> fixation du fer au cours du lupus [164].<br />
En eff<strong>et</strong>, La capacité totale <strong>de</strong> fixation du fer est diminuée chez sept <strong>de</strong> leurs<br />
patients. La transferrine est normale ou diminuée, <strong>et</strong> le coefficient <strong>de</strong> saturation <strong>de</strong><br />
la transferrine est abaissé.<br />
Dans notre série, l’AI représente 18,7% <strong>et</strong> 25% au cours <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
rétrospective du même service [149].<br />
b/ Anémie par carence martiale<br />
Burger <strong>et</strong> coll. ont étudié le métabolisme du fer chez 11 patients lupiques<br />
[165].<br />
L’évaluation <strong>de</strong>s réserves en fer <strong>de</strong> l’organisme se réalise par le dosage radioimmunologique<br />
<strong>de</strong> la ferritine.<br />
Ce dosage constitue un refl<strong>et</strong> fidèle <strong>de</strong>s réserves macrophagiques <strong>de</strong> ferritine<br />
facilement mobilisables <strong>et</strong> c’est le premier facteur à diminuer en cas <strong>de</strong> bilan négatif<br />
du fer qui induit une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> accrue au niveau du compartiment <strong>de</strong> réserves. C’est<br />
également le <strong>de</strong>rnier facteur à se corriger sous traitement. En cas <strong>de</strong> carence<br />
martiale, la transferrine augmente (ainsi que le récepteur soluble à la transferrine)<br />
pour tenter <strong>de</strong> compenser la carence avant <strong>de</strong> voir s’installer l’hyposidérémie.<br />
Dans notre série, l’anémie ferriprive représente 3,1%.<br />
c/ Hémoglobinopathies<br />
La thalassémie <strong>et</strong> la drépanocytose sont <strong>de</strong>s maladies congénitales du globule<br />
rouge, dues à une anomalie <strong>de</strong> synthèse <strong>de</strong>s hémoglobines normales. La<br />
symptomatologie <strong>et</strong> le diagnostic s’expliquent par la structure, le rôle <strong>et</strong> les<br />
fonctions <strong>de</strong> ces hémoglobines.<br />
103
Les thalassémies sont <strong>de</strong>s anomalies quantitatives <strong>de</strong> la synthèse <strong>de</strong>s chaînes<br />
<strong>de</strong> globine. Elles intéressent les chaînes α <strong>et</strong> β.<br />
Au nord-est <strong>de</strong> l’Italie, où la β-thalassémie est fréquente, Castellino <strong>et</strong> coll.<br />
[166] rapportent que c<strong>et</strong>te <strong>de</strong>rnière est moins fréquente chez les patients lupiques<br />
par rapport à la population générale. Les patients lupiques<br />
porteurs d’une β<br />
thalassémie ont une tendance marquée à développer un syndrome <strong>de</strong> Goujerot<br />
Sjögren, avec <strong>de</strong>s complications plus sévères.<br />
La drépanocytose est très répandue dans la race noire. Elle aurait été<br />
sélectionnée par le paludisme, à l’instar <strong>de</strong>s thalassémies.<br />
L’hémoglobine S est une hémoglobine anormale dont la solubilité est très<br />
diminuée. Elle a tendance à polymériser dès que la pression partielle en oxygène<br />
diminue.<br />
La drépanocytose <strong>et</strong> LES ont en commun <strong>de</strong>s manifestations cliniques, telles<br />
arthralgies, douleurs thoraciques, épanchement pleural, cardiomégalie,<br />
néphropathie, acci<strong>de</strong>nts vasculaires cérébraux <strong>et</strong> crises vaso-occlusives.<br />
A noter que les patients souffrant <strong>de</strong> drépanocytose ont <strong>de</strong>s titres élevés<br />
d'auto-anticorps, entre autres les AAN. L’association LES <strong>et</strong> drépanocytose a été<br />
rapportée par Warrier [167]. Chez certains patients, le diagnostic <strong>de</strong> LES a été<br />
r<strong>et</strong>ardé en raison <strong>de</strong>s similarités cliniques <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>ux entités.<br />
Dans notre série, il n’y a aucun cas d’hémoglobinopathie associé au lupus.<br />
d/ Anémie sidéroblastique<br />
Quelques cas d'anémie réfractaire sidéroblastique dans le cadre du LES ont été<br />
rapportés, dont un se compliquant d’une leucémie.<br />
A noter qu’un patient ayant une anémie réfractaire avec excès <strong>de</strong> blastes a<br />
développé un LES.<br />
104
Ces cas sont probablement fortuits <strong>et</strong> ne représentent pas <strong>de</strong> véritable<br />
association avec le LES.<br />
Jimenez-Bal<strong>de</strong>ras <strong>et</strong> coll. [55] rapportent <strong>de</strong>ux cas d’anémie sidéroblastique<br />
au cours du lupus, avec dans un cas la disparition <strong>de</strong> la cytopénie <strong>et</strong> la normalisation<br />
du myélogramme après mise en route d’une corticothérapie à dose élevée. Dans les<br />
<strong>de</strong>ux cas, le test <strong>de</strong> Coombs est positif.<br />
Les auteurs citent trois autres observations associant lupus <strong>et</strong> anémie<br />
sidéroblastique.<br />
Dans notre série, nous ne rapportons aucun cas d’anémie sidéroblastique.<br />
e/ Dysérythropoïèse <strong>et</strong> érythroblastopénie<br />
La dysérythropoïèse est liée à une insuffisance quantitative <strong>de</strong><br />
l’érythropoïèse.<br />
Elle se traduit donc par un nombre diminué d’érythroblastes à type<br />
d’hypoplasie érythroblastique (diminution du nombre <strong>de</strong>s érythroblastes<br />
médullaires inférieure à 20%) voire d’érythroblastopénie (absence<br />
d’érythroblastes : moins <strong>de</strong> 5%).<br />
L’hypoplasie érythroblastique est visible sur le myélogramme <strong>et</strong> au<br />
besoin sur une biopsie médullaire, confirmée par la culture <strong>de</strong>s progéniteurs<br />
érythroï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> type BFU-E.<br />
Si l’aplasie est exceptionnelle au cours du lupus, il semble en revanche que<br />
<strong>de</strong>s mécanismes d’inhibition médullaire puissent être présents chez <strong>de</strong> nombreux<br />
mala<strong>de</strong>s.<br />
Takashima <strong>et</strong> coll. [168] rapportent un cas <strong>de</strong> dysmyélopoïèse dans le cadre<br />
du LES.<br />
105
Dans une étu<strong>de</strong> rétrospective menée auprès <strong>de</strong> 162 patients avec une<br />
dysmyélopoïèse, Castro <strong>et</strong> coll. ont observé<br />
dans trois cas <strong>de</strong>s manifestations<br />
suggérant le diagnostic <strong>de</strong> lupus sans en réunir tous les critères [169].<br />
L’observation <strong>de</strong> dysérythropoïèse rapportée ne peut être classée parmi les<br />
dysmyélopoïèses. Elle s’en distingue par l’atteinte élective <strong>de</strong> la lignée rouge. Elle se<br />
distingue également <strong>de</strong>s érythroblastopénies rapportées par Kiely <strong>et</strong> coll. [170]<br />
caractérisées par l’absence <strong>de</strong> précurseurs <strong>de</strong> la lignée rouge.<br />
Dans une série <strong>de</strong> 24 cas, Habib <strong>et</strong> coll. [171] ont constaté que le LES a été<br />
diagnostiqué <strong>de</strong> façon concomitante à l’érythroblastopénie. Ils rapportent que les<br />
symptômes <strong>de</strong> ces patients lupiques -à l'exception <strong>de</strong> la pleurésie qui serait moins<br />
fréquente- ne sont pas différents <strong>de</strong> ceux présentés par la population générale.<br />
Jarek <strong>et</strong> coll. [172] rapportent une observation d’anémie avec moelle riche <strong>et</strong><br />
blocage <strong>de</strong> la maturation d’érythroblastes basophiles. Ils considèrent que ce tableau<br />
correspond à une phase précoce d’érythroblastopénie.<br />
Dans notre série, aucun cas <strong>de</strong> dysérythropoïèse ni d’érythroblastopénie n’a<br />
été observé.<br />
f/ Anémie aplasique<br />
L’anémie aplasique est due à une anomalie attribuée à une diminution du<br />
nombre <strong>de</strong>s cellules souches, ou au remplacement <strong>de</strong> la moelle par du tissu<br />
adipeux, entraînant par conséquent l’aplasie <strong>de</strong> la moelle osseuse. Profon<strong>de</strong>,<br />
l’anémie s’accompagne alors d’une neutropénie <strong>et</strong> d’une thrombopénie marquées.<br />
L'anémie aplasique est caractérisée par une pancytopénie, une faible<br />
numération <strong>de</strong>s réticulocytes, <strong>et</strong> une moelle osseuse hypocellulaire. Elle survient<br />
rarement au cours du lupus, <strong>et</strong> est secondaire à l'utilisation <strong>de</strong> dérivés <strong>de</strong> moutar<strong>de</strong><br />
à l’azote, d’AZA, d’APS, ou d'autres agents, tels que le chloramphénicol <strong>et</strong> la<br />
dapsone.<br />
106
Wang <strong>et</strong> coll. [173] ont rapporté <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> pancytopénie sévère <strong>et</strong><br />
d’hypoplasie <strong>de</strong> la moelle osseuse chez <strong>de</strong>s patients chinois lupiques recevant du<br />
chlorambucil pour une néphropathie membraneuse.<br />
Dans quelques cas publiés, l'anémie aplasique est considérée comme<br />
principalement causée par la maladie sous-jacente, or le rôle <strong>de</strong>s médicaments ne<br />
peut être complètement exclu.<br />
Il est rare qu’une pancytopénie <strong>et</strong> qu’une anémie aplasique soient les<br />
manifestations inaugurales du LES, précédant ainsi les autres manifestations<br />
cliniques <strong>de</strong> la maladie.<br />
Le cas d’un nourrisson ayant un lupus érythémateux néonatal présentant une<br />
anémie aplasique a été rapporté.<br />
Dans notre série, aucun cas d’anémie aplasique associé au lupus n’a été<br />
r<strong>et</strong>rouvé.<br />
g/ Myélofibrose auto immune<br />
La myélofibrose autoimmune est définie par la présence d’une myélofibrose<br />
avec <strong>de</strong>s symptômes cliniques <strong>et</strong> biologiques d’auto-immunité <strong>et</strong> doit être évoquée<br />
<strong>de</strong>vant une maladie systémique associée à <strong>de</strong>s cytopénies.<br />
La myélofibrose est une entité clinicopathologique caractérisée par un dépôt<br />
excessif <strong>de</strong> collagène <strong>et</strong> <strong>de</strong> protéines <strong>de</strong> la matrice extracellulaire dans le stroma <strong>de</strong><br />
la moelle osseuse, une hypercellularité, <strong>et</strong> une néoangiogenèse.<br />
L’évolution favorable <strong>de</strong>s paramètres hématologiques sous corticoï<strong>de</strong>s conduit<br />
à considérer c<strong>et</strong>te forme <strong>de</strong> fibrose médullaire comme une entité à part entière qui<br />
mérite d’être connue.<br />
L'efficacité <strong>de</strong>s immunoglobulines peut être un argument supplémentaire en<br />
faveur <strong>de</strong> l'auto-immunité.<br />
107
Essentiellement décrite<br />
avec le LES, son association avec les maladies<br />
autoimmunes est rare [174].<br />
La myélofibrose survenant dans le cadre du LES a été décrite dans quelques<br />
cas. Inversement, le LES est une étiologie rare <strong>de</strong> myélofibrose.<br />
Dans ce contexte, Paqu<strong>et</strong>te <strong>et</strong> coll. [175] ont introduit le terme «myélofibrose<br />
auto-immune » dans leur étu<strong>de</strong> concernant huit patients lupiques qui ont développé<br />
une myélofibrose. Cinq <strong>de</strong> leurs patients ont rempli plus <strong>de</strong> quatre critères <strong>de</strong> l’ACR<br />
<strong>et</strong> les trois autres n’en ont rempli que trois. Tous avaient <strong>de</strong>s AAN positifs, <strong>de</strong>s<br />
anticorps anti-ADN, <strong>et</strong>/ou <strong>de</strong>s cellules LE positifs. En plus,ils présentaient une<br />
pancytopénie, une fibrose avec <strong>de</strong>s quantités accrues <strong>de</strong> réticuline fibrillaire, <strong>de</strong><br />
collagène <strong>et</strong> <strong>de</strong> fibroblastes à la biopsie ostéomédullaire.<br />
Dans notre série, la myélofibrose auto-immune lupique n’a pas été r<strong>et</strong>rouvée.<br />
h/ Transformation gélatineuse <strong>de</strong> la moelle<br />
La transformation gélatineuse <strong>de</strong> la moelle osseuse est une lésion<br />
histologique rare caractérisée par une hypoplasie <strong>de</strong>s trois lignées<br />
hématopoïétiques avec atrophie <strong>de</strong>s adipocytes médullaires. Elle est<br />
classiquement rencontrée dans un contexte <strong>de</strong> dénutrition.<br />
Elle s’accompagne <strong>de</strong> diverses anomalies sanguines périphériques, souvent<br />
modérées <strong>et</strong> non corrélées à la gravité <strong>de</strong> l’atteinte centrale, <strong>et</strong> se traduit par <strong>de</strong>s<br />
perturbations du bilan hématologique, souvent à type d’anémie ou <strong>de</strong> pancytopénie.<br />
Une anémie arégénérative, normochrome <strong>et</strong> normocytaire doit faire envisager la<br />
pratique d’un myélogramme <strong>et</strong> si celui-ci n’est pas contributif, on recourt à la<br />
réalisation d’une biopsie ostéomédullaire.<br />
Sur les 30 patients lupiques avec pancytopénie inclus dans la série <strong>de</strong> Ng <strong>et</strong><br />
coll., trois patients avaient une transformation gélatineuse <strong>de</strong> la moelle osseuse.<br />
108
Deux <strong>de</strong> ces patients étaient cachectiques, l'un <strong>de</strong>ux avait<br />
une tuberculose<br />
concomitante [176].<br />
Dans notre série, nous ne rapportons pas <strong>de</strong> transformation gélatineuse <strong>de</strong> la<br />
moelle chez nos patients lupiques.<br />
i/ Syndrome d’activation macrophagique SAM<br />
Le syndrome d’activation macrophagique est centré par une pancytopénie<br />
fébrile rapportée histologiquement à la phagocytose anormale <strong>de</strong>s éléments figurés<br />
du sang par les macrophages.<br />
Wong <strong>et</strong> coll. [177] ont rapporté les cas <strong>de</strong> six patients lupiques présentant <strong>de</strong><br />
la fièvre <strong>et</strong> une pancytopénie sévère liées au SAM. Une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> 40 cas <strong>de</strong> SAM à<br />
Hong Kong a i<strong>de</strong>ntifié <strong>de</strong>ux patients atteints <strong>de</strong> LES. En France, une série <strong>de</strong> 14 cas<br />
<strong>de</strong> LES a montré que le SAM survient fréquemment au début <strong>de</strong> la maladie lupique,<br />
mais certains cas ont été déclenchés par une infection [178]. Des rechutes du SAM<br />
se sont produites chez quatre patients au cours <strong>de</strong> poussées <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Un cas <strong>de</strong> SAM associé à l’activation du virus Epstein-Barr (EBV) au cours du<br />
traitement immunosuppresseur d’une néphropathie lupique a été rapporté.<br />
Dans notre série, aucun cas <strong>de</strong> SAM associé au lupus n’a été r<strong>et</strong>rouvé.<br />
j/ Anémie pernicieuse<br />
L’anémie pernicieuse ou maladie <strong>de</strong> Biermer, la cause la plus courante <strong>de</strong><br />
déficience en vitamine B12 est une maladie chronique auto-immune, caractérisée<br />
par la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> la muqueuse gastrique.<br />
La présence d’auto-anticorps dirigés contre les cellules pariétales gastriques<br />
dans les sécrétions gastriques <strong>et</strong> dirigés contre le facteur intrinsèque dans le sérum<br />
est pathognomonique <strong>de</strong> l’anémie pernicieuse.<br />
Quelques cas <strong>de</strong> LES associé à une anémie pernicieuse ont été rapportés.<br />
109
Dans une série <strong>de</strong> 43 patients lupiques, Molad <strong>et</strong> coll. [179] ont noté que<br />
18,6% <strong>de</strong>s patients avaient <strong>de</strong>s taux anormalement bas <strong>de</strong> cobalamine sérique, mais<br />
aucun n'avait une anémie pernicieuse.<br />
Des taux sériques bas <strong>de</strong> transcobalamine II <strong>et</strong> <strong>de</strong> vitamine B12 insaturée sont<br />
associés à l’activité <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Dans notre série, aucun cas d’anémie pernicieuse associé au lupus n’a été<br />
r<strong>et</strong>rouvé.<br />
k/ Anémie hémolytique autoimmune AHAI<br />
‣ AHAI à anticorps chauds<br />
Les anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds sont<br />
prédominantes chez les patients lupiques.<br />
Les globules rouges recouverts d'anticorps subissent une altération<br />
membranaire in vivo, ce qui entraîne la formation <strong>de</strong> sphérocytes. En examinant <strong>de</strong><br />
plus près la structure fine <strong>de</strong> la rate <strong>de</strong>s patients présentant une AHAI dans le cadre<br />
du LES, Matsumoto <strong>et</strong> coll. rapportent que les globules rouges étaient recouverts à la<br />
fois d’IgG <strong>et</strong> <strong>de</strong> complément, <strong>et</strong> éliminés <strong>de</strong> la circulation sanguine, principalement<br />
par séquestration splénique [180]. Ces hématies sont<br />
phagocytées par les<br />
macrophages spléniques, dans une moindre mesure, par les cellules endothéliales<br />
<strong>de</strong>s sinus. En revanche, dans le foie, se produit la phagocytose occasionnelle<br />
d'érythrocytes sensibilisés par les cellules <strong>de</strong> Kupffer, confirmant que la rate est le<br />
site majeur <strong>de</strong> <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s globules rouges.<br />
‣ AHAI à anticorps chauds <strong>et</strong> froids<br />
Sur une série <strong>de</strong> 865 patients, référés d’un centre <strong>de</strong> transfusion, présentant<br />
une AHAI, Sokol <strong>et</strong> coll. [181] ont constaté que 7% <strong>de</strong>s patients avaient <strong>de</strong>s IgG<br />
chau<strong>de</strong>s <strong>et</strong> <strong>de</strong>s IgM froi<strong>de</strong>s, <strong>et</strong> que ces <strong>de</strong>ux anticorps contribuaient à l'hémolyse.<br />
20% <strong>de</strong> ces patients étaient connus lupiques.<br />
110
Shulman <strong>et</strong> coll. [182] ont confirmé la fréquence élevée du LES en révélant que<br />
5 <strong>de</strong>s 12 patients présentant une AHAI à la fois à anticorps chauds <strong>et</strong> froids font un<br />
lupus.<br />
Les patients atteints <strong>de</strong> ce type d’AHAI font une hémolyse sévère, mais sont<br />
généralement sensibles aux corticoï<strong>de</strong>s.<br />
‣ AHAI avec AAN Positifs<br />
Favre <strong>et</strong> coll. [183] ont décrit trois cas <strong>de</strong> patients présentant une AHAI <strong>et</strong> un<br />
autre cas présentant un purpura thrombopénique immunologique avec AAN positifs<br />
<strong>et</strong> anticorps anti-ADN double brin. Il s’est avéré, après un long suivi, qu’aucun <strong>de</strong>s<br />
quatre patients n’a développé le tableau clinique compl<strong>et</strong> du LES. Aucun ne<br />
présentait <strong>de</strong>s signes cliniques d’atteinte rénale, mais tous avaient une légère<br />
prolifération mésangiale <strong>de</strong> glomérulonéphrite focale, sur la biopsie rénale.<br />
Miescher <strong>et</strong> coll. [184] ont élargi leur série à dix patients. Tous présentaient<br />
une AHAI <strong>et</strong>/ou une thrombopénie auto-immune avec AAN positifs <strong>et</strong> un faible titre<br />
voire négatif d’anticorps anti-ADN double brin. Deux <strong>de</strong> leurs patients avaient <strong>de</strong>s<br />
arthralgies, mais aucun n'a développé les symptômes<br />
du lupus. Les auteurs<br />
suggèrent que ces patients représentent une forme <strong>de</strong> transition entre le LES <strong>et</strong><br />
l’AHAI <strong>et</strong> la thrombopénie auto-immune.<br />
Kokori <strong>et</strong> coll. [185] ont signalé que le risque <strong>de</strong> récidive d’une anémie<br />
hémolytique est faible chez un groupe <strong>de</strong> patients lupiques anémiques traités.<br />
Ils ont également démontré une association entre l’AHAI, les anticorps<br />
anticardiolipines <strong>de</strong> type IgG <strong>et</strong> les thromboses.<br />
‣ AHAI <strong>et</strong> syndrome d’Evans<br />
Dans notre série, nous rapportons une fréquence<br />
<strong>de</strong> 3,1% d’AHAI <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
syndrome d’Evans.<br />
111
Dans la série du service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, incluant 87 patients<br />
lupiques, l’AHAI est rapportée dans 4,5% <strong>et</strong> une seule patiente a présenté un<br />
syndrome d’Evans au cours <strong>de</strong> sa maladie lupique [149].<br />
Dans une large série <strong>de</strong> patients lupiques, environ 7% à 15% <strong>de</strong>s patients,<br />
ont développé une AHAI.<br />
Il en est <strong>de</strong> même en Iran, où est rapportée une fréquence <strong>de</strong> 12,4%<br />
d’anémie hémolytique.<br />
Alger <strong>et</strong> coll. ont étudié un groupe <strong>de</strong> 186 patients lupiques [187], 17<br />
avaient une anémie hémolytique à Coombs positif. Parmi ces 17 patients, six<br />
avaient un syndrome d'Evans.<br />
Dans le même cadre, une autre étu<strong>de</strong> prospective <strong>de</strong> 126 patients<br />
lupiques, a rapporté une fréquence <strong>de</strong> 12,7% d’AHAI, <strong>et</strong> <strong>de</strong> 2,4% <strong>de</strong> syndrome<br />
d'Evans.<br />
Ces mêmes auteurs ont comparé les caractéristiques cliniques <strong>de</strong> 31<br />
patients lupique présentant une atteinte hématologique à type d’AHAI <strong>et</strong>/ou<br />
<strong>de</strong> thrombopénie immune à un groupe <strong>de</strong> 62 patients lupiques sans cytopénie.<br />
Le premier groupe, plus jeune <strong>et</strong> incluant un plus grand pourcentage <strong>de</strong><br />
femmes, avait une plus faible prévalence <strong>de</strong> fièvre, <strong>de</strong> polyarthrite, <strong>de</strong> sérite,<br />
<strong>de</strong> vascularite cutanée, <strong>de</strong> néphropathie, d’affection du système nerveux<br />
central, moins d’anomalies du complément, <strong>et</strong> un pronostic relativement<br />
meilleur. La fréquence élevée d'anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s chez <strong>de</strong>s patients<br />
lupiques avec cytopénie appuie davantage c<strong>et</strong>te notion [187].<br />
112
1-2. Thrombopénie <strong>et</strong> troubles plaqu<strong>et</strong>taires<br />
Les manifestations hémorragiques consécutives à la thrombopénie<br />
immunologique sont rares <strong>et</strong> constituent exceptionnellementle mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> révélation<br />
du LES.<br />
La thrombopénie immunologique est un critère diagnostique constant du LES<br />
à travers les différentes classifications <strong>de</strong> l’ACR.<br />
Toutefois, les manifestations hémorragiques inaugurales liées à la<br />
thrombopénie sévère sont exceptionnelles avec <strong>de</strong> rares observations occi<strong>de</strong>ntales<br />
<strong>et</strong> asiatiques.<br />
Ces saignements révélateurs peuvent s’accompagner d’autres signes<br />
cliniques du LES ou précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> plusieurs mois l’apparition <strong>de</strong>s autres critères<br />
diagnostiques <strong>de</strong> la maladie lupique tels ceux décrits dans une série <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux<br />
patientes sénégalaises <strong>et</strong> dans celles <strong>de</strong> Ayoub [188].<br />
Dans notre série, nous signalons également le cas d’une patiente chez qui un<br />
syndrome hémorragique révélateur du LES a précédé <strong>de</strong> plusieurs années la<br />
survenue <strong>de</strong>s autres manifestations cliniques <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Dans notre série nous observons un syndrome hémorragique clinique dans<br />
18,7% <strong>de</strong>s cas, fait <strong>de</strong> purpura ecchymotique <strong>et</strong> pétéchial non infiltré, d’hématurie<br />
macroscopique, <strong>de</strong> saignement muqueux essentiellement ORL à type d’épistaxis<br />
antérieure ayant nécessité un méchage,<br />
<strong>de</strong> gingivorragies, <strong>de</strong> pétéchies <strong>de</strong><br />
l’oropharynx, <strong>de</strong> bulles hémorragiques gingivales.<br />
Nous rapportons <strong>de</strong>s foyers hémorragiques au fond d’œil dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans notre série, nous signalons une fréquence <strong>de</strong> 37,5% <strong>de</strong> thrombopénie.<br />
Dans la série <strong>de</strong> 87 patients du service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, la<br />
thrombopénie a été rapportée dans 23% <strong>de</strong>s cas soit chez 20 patients. Cinq d’entre<br />
113
eux ont présenté un syndrome hémorragique fait d’épistaxis <strong>et</strong> <strong>de</strong> taches<br />
purpuriques [149].<br />
Dans le même service, la thrombopénie est r<strong>et</strong>rouvée à hauteur <strong>de</strong> 23,3% dans<br />
le travail <strong>de</strong> thèse portant sur le LES encadré par le Pr. BONO [161].<br />
Dans la littérature, la prévalence <strong>de</strong> la thrombopénie parmi sept gran<strong>de</strong>s<br />
séries <strong>de</strong> patients lupiques varie <strong>de</strong> 7 à 52%, avec un pourcentage cumulatif <strong>de</strong><br />
14,5%.<br />
En Iran où les patients lupiques font le plus d’atteintes hématologiques par<br />
rapport aux autres séries, est rapportée une fréquence <strong>de</strong> 44,6%.<br />
Au Sénégal, les étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prévalence antérieures faites sur le LES rapportaient<br />
3 % <strong>de</strong> thrombopénie sans aucune manifestation hémorragique [189].<br />
Ziakas <strong>et</strong> coll. [190] notaient une prévalence <strong>de</strong> 0,46 % <strong>de</strong> manifestations<br />
hémorragiques dans une série comprenant 632 patients lupiques grecs.<br />
Le taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes était disponible chez 86 patients d’Harvey <strong>et</strong> coll. [191],<br />
23 patients avaient une numération plaqu<strong>et</strong>taire effondrée, sept patients avaient un<br />
taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes entre 50.000 <strong>et</strong> 100.000/ml, <strong>et</strong> quatre patients entre 100.000 <strong>et</strong><br />
150.000/ml. Aucun n’avait <strong>de</strong> tendance au saignement.<br />
Dans la série <strong>de</strong> Larson comprenant 196 suj<strong>et</strong>s [192], 15 patients<br />
présentaient une numération plaqu<strong>et</strong>taire inférieure à 100.000 / ml. à au moins<br />
<strong>de</strong>ux reprises.<br />
Les manifestations cliniques <strong>de</strong> la thrombopénie lupique sont généralement<br />
similaires à celles observées chez les patients atteints <strong>de</strong> PTI ou d'autres causes <strong>de</strong><br />
thrombopénie, <strong>et</strong> dépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> la numération plaqu<strong>et</strong>taire.<br />
114
Les aspects épidémiologiques <strong>de</strong> la thrombopénie au cours du LES sont<br />
superposables à ceux <strong>de</strong> la maladie lupique qui survient chez les jeunes femmes<br />
adultes.<br />
La thrombopénie, significativement plus fréquente chez l’homme dans la série<br />
<strong>de</strong> Costallat [151] est moins fréquente dans celle <strong>de</strong> Miller [152].<br />
Il n’y a pas <strong>de</strong> particularité clinique <strong>de</strong>s saignements immunologiques<br />
lupiques par rapport aux autres causes <strong>de</strong> thrombopénie. Tous les tissus peuvent<br />
être atteints.<br />
Ces lésions hémorragiques peuvent survenir soit isolément, soit en association<br />
définissant un syndrome hémorragique tel que noté chez nos patients <strong>et</strong> dans<br />
d’autres séries.<br />
Des atteintes exceptionnelles neuroméningées <strong>et</strong> cardiaques étaient décrites<br />
respectivement par Ziakas <strong>et</strong> coll. [190] <strong>et</strong> Rudra <strong>et</strong> coll. [193].<br />
En revanche, la pleurésie hémorragique bilatérale <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> abondance<br />
rapportée dans une série sénégalaise, n’est pas encore largement publiée.<br />
Le bilan hématologique perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> r<strong>et</strong>enir la nature thrombopénique du<br />
purpura chez nos mala<strong>de</strong>s <strong>et</strong> d’éliminer une thrombopathie qui s’accompagne d’un<br />
allongement du temps <strong>de</strong> saignement, une coagulation intravasculaire disséminée<br />
responsable d’une thrombopénie, d’une hypofibrinémie, d’un allongement du taux<br />
<strong>de</strong> prothrombine <strong>et</strong> du temps <strong>de</strong> céphaline activé.<br />
Le risque <strong>de</strong> saignement réel, quand la thrombopénie est inférieure à 50 000<br />
éléments/mm 3 , explique le syndrome hémorragique observés chez nos patients <strong>et</strong><br />
les saignements viscéraux décrits chez la patiente <strong>de</strong> Chang <strong>et</strong> coll. [194] qui avait<br />
un taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes à 10 000/mm 3 .<br />
Le diagnostic topographique du purpura est fait par le médullogramme ; au<br />
mieux l’examen histologique <strong>de</strong> la moelle osseuse objective selon les étu<strong>de</strong>s dans<br />
115
93 % <strong>de</strong>s cas une moelle normale sans anomalie mégacaryocytaire témoin d’une<br />
<strong>de</strong>struction périphérique <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes.<br />
Les causes <strong>de</strong> thrombopénie périphérique transfusionnelles <strong>et</strong><br />
médicamenteuses étaient éliminées dès l’anamnèse <strong>de</strong> nos patients. La<br />
thrombopénie infectieuse, surtout celle liée au<br />
VIH, était systématiquement recherchée <strong>et</strong> absente chez nos patients.<br />
L’association <strong>de</strong> la thrombopénie à d’autres cytopénies est décrite.<br />
Dans notre série, nous observons un syndrome d’Evans dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans la série du service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, la fréquence du<br />
syndrome d’Evans est proche <strong>de</strong> la notre à hauteur 2% [149].<br />
Quand la thrombopénie immunologique lupique s’associe à une anémie<br />
hémolytique, les anticorps anticardiolipines apparaissent fréquemment présents.<br />
Les étu<strong>de</strong>s faites sur <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s séries ont démontré que la thrombopénie est<br />
un facteur indépendant <strong>de</strong>s anti ADN natifs, mais est inconstamment associé à une<br />
activité rénale, cardiaque <strong>et</strong> neurologique du LES. La survenue d’une protéinurie<br />
chez un mala<strong>de</strong> hématurique n’exclut pas une participation glomérulaire.<br />
Une association entre la présence d'anticorps anticardiolipines,<br />
antiphospholipi<strong>de</strong>s <strong>et</strong> une thrombopénie au cours du LES, ou encore au cours du<br />
purpura thrombopénique auto-immun chronique a été reconnue.<br />
Une étu<strong>de</strong> prospective menée auprès <strong>de</strong> 19 patients lupiques dont la<br />
numération plaqu<strong>et</strong>taire est <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 100000 éléments /ml a révélé <strong>de</strong>ux<br />
groupes cliniques distincts: les patients thrombopéniques uniquement pendant<br />
les poussées <strong>de</strong> la maladie <strong>et</strong> les patients avec une faible numération<br />
plaqu<strong>et</strong>taire chronique <strong>et</strong> <strong>de</strong>s poussées intermittentes moins sévères. Aucun<br />
patient <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux groupes n’a développé d’hémorragie sévère, qu’elle soit aiguë<br />
ou chronique.<br />
116
a/ Purpura thrombopénique immunologique PTI<br />
Dans notre série, nous observons une fréquence <strong>de</strong> 6,2% <strong>de</strong> purpura<br />
thrombopénique immunologique PTI.<br />
En 1956, Dameshek <strong>et</strong> Reeves ont souligné la fréquence élevée du LES chez<br />
<strong>de</strong>s patients splénectomisés pour PTI.<br />
Dans une série <strong>de</strong> 51 patients, huit d’entre eux ont développé un LES, <strong>de</strong>ux<br />
autres un LES probable <strong>et</strong> six un LES possible.<br />
Une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> 115 patients atteints <strong>de</strong> PTI splénectomisés, a révélé que 12%<br />
<strong>de</strong>s patients ont développé un LES. Ce pourcentage est en partie dû à un biais<br />
d’hospitalisation dans un centre <strong>de</strong> soins tertiaires.<br />
Doan <strong>et</strong> coll. en 1960, décrivent leur expérience portant sur 381 cas <strong>de</strong><br />
purpura thrombopénique étalée sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 28 ans <strong>et</strong> ont constaté que le<br />
lupus a causé le syndrome chez 2% <strong>de</strong>s patients. Après la splénectomie, la<br />
prévalence <strong>de</strong> nouveaux cas <strong>de</strong> LES a été <strong>de</strong> 1,2%. La splénectomie n'a en aucun cas<br />
précipité ou disséminé les symptômes <strong>de</strong> lupus.<br />
Best <strong>et</strong> Darling [195] ont entrepris une analyse critique <strong>de</strong>s données<br />
existantes sur c<strong>et</strong>te question, <strong>et</strong> ont conclu que la splénectomie n’entraine pas la<br />
diffusion du LES latent, mais est en fait bénéfique pour certains patients atteints <strong>de</strong><br />
cytopénies résistant aux médicaments.<br />
Dans ce sens, 3 à 15% <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> PTI ont développé un LES.<br />
Dans un groupe <strong>de</strong> 62 adultes atteints <strong>de</strong> PTI chronique étudiés par Difino <strong>et</strong><br />
coll., 4,8% <strong>de</strong>s patients ont développé un LES.<br />
Dans une série <strong>de</strong> Perez <strong>et</strong> coll. comprenant 18 patients présentant un PTI, six<br />
patients (33%) avaient <strong>de</strong>s AAN positifs au moment du diagnostic, quatre d'entre<br />
eux ont développé un LES dans un délai <strong>de</strong> 2 à 3 ans.<br />
117
Une étu<strong>de</strong> rétrospective menée auprès <strong>de</strong> 117 patients atteints <strong>de</strong> PTI a<br />
montré <strong>de</strong>s AAN positifs chez 24 patients, dont 4 ont développé un LES.<br />
Les patients avec un titre élevé d’AAN ont été testés positifs pour les anticorps<br />
anti-Ro/SSa <strong>et</strong> anti-La/SSa.<br />
b/ Purpura thrombotique thrombopénique PTT<br />
Le purpura thrombotique thrombopénique PTT est une affection<br />
multisystémique rare, souvent mortelle, caractérisée par <strong>de</strong>s lésions thrombotiques<br />
microvasculaires généralisées.<br />
Le PTT <strong>de</strong> l’adulte est une microangiopathie thrombotique MAT associant <strong>de</strong>s<br />
manifestations clinico-biologiques : fièvre, anémie hémolytique avec schizocytose,<br />
thrombopénie, atteintes neurologiques <strong>et</strong> rénales.<br />
L'association entre le PTT <strong>et</strong> le LES a été débattue pendant <strong>de</strong>s années.<br />
En 1964, Levine <strong>et</strong> Shearn [196] ont analysé 147 cas <strong>et</strong> ont<br />
signalé la<br />
présence <strong>de</strong> la maladie lupique dans 23% <strong>de</strong>s cas. Ils ont r<strong>et</strong>rouvé une endocardite<br />
<strong>de</strong> Libman-Sacks chez 25 patients, un aspect d'oignon-ring <strong>de</strong> la rate chez huit<br />
patients, <strong>de</strong>s glomérules en wire-loop<br />
chez sept patients, <strong>et</strong> <strong>de</strong>s cellules LE<br />
positives chez cinq autres.<br />
Les patients présentant <strong>de</strong>s signes cliniques du LES <strong>et</strong> du PTT semblent<br />
constituer une variante clinique <strong>et</strong> avaient une plus forte prédominance féminine,<br />
une fréquence plus élevée <strong>de</strong> sérologie syphilitique dissociée, <strong>de</strong> splénomégalie,<br />
d’arthrite, d’arthralgies, <strong>et</strong> <strong>de</strong> pleurésie [197].<br />
Dans ce sens, Amorosi <strong>et</strong> Ultmann ont i<strong>de</strong>ntifié 13 cas <strong>de</strong> LES parmi les 271<br />
cas <strong>de</strong> PTT examinés.<br />
Dans notre série, nous ne rapportons aucun cas <strong>de</strong> PTT associé au lupus.<br />
118
c/ Anomalies acquises <strong>de</strong> la fonction plaqu<strong>et</strong>taire<br />
La contribution <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes à une hémostase normale est fondamentale <strong>et</strong><br />
va <strong>de</strong> l’étape vasculaire à la phase finale <strong>de</strong> la coagulation proprement dite.<br />
Dans notre série, nous ne rapportons aucun trouble <strong>de</strong> l’hémostase.<br />
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du Pr. BONO, <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la crase à type<br />
d’allongement du TCA, sont r<strong>et</strong>rouvés chez trois patients [149].<br />
Des anomalies hémostatiques concomitantes à la thrombopénie sont souvent<br />
observées chez les patients lupiques.<br />
A ce propos, les fonctions hémostatiques <strong>de</strong> 112 patients lupiques ont été<br />
étudiées par Gladman <strong>et</strong> coll. [198]. Ces <strong>de</strong>rniers ont objectivé que18 patients<br />
avaient<br />
un nombre <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes inférieur à 150.000 éléments /ml. Dans ce<br />
groupe, 10 patients avaient une numération inférieure à 100.000 éléménts / ml,<br />
mais seul un patient a développé <strong>de</strong>s pétéchies.<br />
En guise d’illustration, le cas d'une femme traitée par splénectomie pour un<br />
purpura thrombopénique auto-immun <strong>et</strong> développant 5 ans après un syndrome<br />
ecchymotique, alors que son taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes était normal, a été rapporté [199].<br />
L'allongement du temps <strong>de</strong> saignement <strong>et</strong> un défaut d'agrégabilité<br />
plaqu<strong>et</strong>taire in vitro ont été notés. Il existait <strong>de</strong>puis la thrombopénie initiale <strong>de</strong>s<br />
anticorps antiglycoprotéines plaqu<strong>et</strong>taires GPIIb/IIIa associés à un anticoagulant<br />
circulant lupique <strong>et</strong> une gammapathie monoclonale d'allure bénigne.<br />
L’incrimination <strong>de</strong>s antiGPIIb/IIIa a été confirmée par leur activité<br />
hypoagrégante en présence <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes témoins.<br />
Le purpura thrombopénique auto-immun s'accompagne d'anticorps<br />
antiglycoprotéines plaqu<strong>et</strong>taires, en particulier le complexe GPIIb/IIIa. La persistance<br />
<strong>de</strong> ces autoanticorps à la phase <strong>de</strong> guérison peut entrainer parfois une<br />
thrombopathie auto-immune acquise.<br />
119
1-3. Troubles leucocytaires<br />
a/ Neutrophiles<br />
En 1923, Goeckerman a été le premier à signaler une leucopénie variant <strong>de</strong><br />
2.000 à 4.500 éléments /ml dans le cadre du LES.<br />
Dans notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong> 46,8% <strong>de</strong> leucopénie.<br />
Dans une étu<strong>de</strong> menée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, la<br />
leuconeutropénie, exclusivement féminine, est r<strong>et</strong>rouvée dans 18 % <strong>de</strong>s cas [149].<br />
Dans la thèse réalisée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, la<br />
leuconeutropénie est rapportée chez 18,2% <strong>de</strong>s patients [161].<br />
En Tunisie, une fréquence quasi similaire à notre série a été observée (45%)<br />
[153].<br />
Dans <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s séries <strong>de</strong> patients lupiques rapportées dans la littérature, la<br />
leucopénie a été observée dans plus <strong>de</strong> 50% <strong>de</strong>s cas.<br />
A Lomé, au Togo, est rapportée une fréquence <strong>de</strong> 31,25% [136].<br />
La leucopénie a été notée chez 43% <strong>de</strong>s 520 patients <strong>de</strong> Dubois <strong>et</strong> Tuffanelli<br />
[159] <strong>et</strong> chez 66% <strong>de</strong>s 150 patients <strong>de</strong> Estes <strong>et</strong> Christian [158].<br />
La leucopénie sévère, avec <strong>de</strong>s chiffres au <strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> 2000 éléments / ml,<br />
est peu fréquente.<br />
Sur 122 patients lupiques étudiés par Harvey <strong>et</strong> coll. [191], 75 patients ont<br />
présenté une numération inférieure à 5000 éléments / ml.<br />
Larson [192] a révélé que 18% <strong>de</strong>s 200 patients <strong>de</strong> sa série avaient une<br />
numération leucocytaire inférieure à 4500 éléments / ml à <strong>de</strong>ux ou plusieurs<br />
reprises, <strong>et</strong> que le taux habituel <strong>de</strong>s leucocytes variait entre 2500 <strong>et</strong> 3500 éléments<br />
/ ml.<br />
120
Michael <strong>et</strong> coll. [156] ont fait remarquer que parmi les 111 patients lupiques<br />
hospitalisés, une numération leucocytaire inférieure à 500 éléments /ml était notée<br />
dans 60% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans une série <strong>de</strong> 142 patients étudiés par Ropes [200], une numération<br />
leucocytaire <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 4000 éléments / ml a été objectivée chez 67%, en revanche<br />
dans 12% <strong>de</strong>s cas celle-ci était normale.<br />
La leucopénie dans le cadre du LES est significativement associée à une<br />
fréquence élevée d'éruption cutanée, d’anémie, d’asthénie, d’arthrite, <strong>de</strong><br />
lymphopénie, une accélération <strong>de</strong> la vitesse <strong>de</strong> sédimentation <strong>et</strong> une élévation du<br />
titre d'Ac anti-ADN [201].<br />
Une numération leucocytaire <strong>de</strong> 4000 éléments / ml, voire aussi basse que<br />
2500 éléments /ml, peut se voir chez <strong>de</strong>s patients avec LE discoï<strong>de</strong> actif non traité.<br />
‣ Granulocytopénie<br />
L’agranulocytose se définit comme l’absence <strong>de</strong> polynucléaires neutrophiles<br />
circulants.<br />
La granulocytopénie se produit rarement chez les patients lupiques <strong>et</strong> peut<br />
avoir un certain nombre d’étiologies, entre autres une infection grave, une<br />
diminution <strong>de</strong> la production médullaire, ou une <strong>de</strong>struction médiée par <strong>de</strong>s<br />
anticorps antigranulocytes.<br />
Dans ce contexte, une étu<strong>de</strong> prospective a montré une prévalence élevée <strong>de</strong><br />
47% <strong>de</strong> la neutropénie lupique. La neutropénie était sévère (moins <strong>de</strong> 1.000<br />
polynucléaires neutrophiles/ ml) chez six <strong>de</strong>s 126 patients (4%) étudiés.<br />
Parfois, le taux <strong>de</strong> globules blancs peut atteindre un niveau aussi bas que<br />
1000 éléments / ml, sans autre cause apparente que le LES. Dans ce cas <strong>de</strong> figure,<br />
une granulocytopénie iatrogène (les antipaludéens, l’atabrine, le lévamisole <strong>et</strong> le<br />
triéthylènemélamine) n’est pas à exclure.<br />
121
A ce propos, McDuffie a rapporté le cas <strong>de</strong> trois patients lupiques qui ont<br />
développé une agranulocytose iatrogène. Les molécules incriminées étaient<br />
l’hydroxychloroquine, le <strong>de</strong>xtropropoxyphène, <strong>et</strong> la nitrofurantoïne. L’analyse <strong>de</strong> la<br />
moelle osseuse a montré l'absence <strong>de</strong> précurseurs myéloï<strong>de</strong>s chez <strong>de</strong>ux patients <strong>et</strong><br />
une transformation aplasique chez le troisième.<br />
b/ Éosinophiles<br />
L'éosinophilie est rare chez les patients lupiques sans infection parasitaire, ou<br />
réaction allergique concomitante, <strong>et</strong> est peu mentionnée dans les séries <strong>de</strong> patients<br />
dans la littérature.<br />
Dans une série <strong>de</strong> 200 patients étudiés par Larson [192], dix patients ont<br />
présenté un taux supérieur à 3%, <strong>et</strong> cinq<br />
patients avaient une éosinophilie<br />
persistante <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10%.<br />
Harvey <strong>et</strong> coll. [191] ont objectivé une éosinophilie <strong>de</strong> 3% voire plus chez 15<br />
<strong>de</strong>s 46 patients lupiques suivis.<br />
Des lésions cutanées étendues sont apparues chez <strong>de</strong>ux patients avec <strong>de</strong>s<br />
taux respectifs d’éosinophiles à 17% <strong>et</strong> 24%. Ces lésions ne sont pas imputables à<br />
<strong>de</strong>s causes autres que le LES.<br />
Michael <strong>et</strong> coll. [156] ont noté une éosinophilie <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 3% chez six <strong>de</strong>s 111<br />
patients lupiques non traités.<br />
Deux causes rares d'éosinophilie, à savoir le syndrome hyperéosinophilique<br />
avec diarrhée, <strong>et</strong> l'endocardite Loffler ont été signalés dans le cadre du LES.<br />
c/ Basophiles<br />
Hunsiker <strong>et</strong> Brun, ont énuméré les basophiles chez les patients présentant <strong>de</strong>s<br />
troubles cutanés divers <strong>et</strong> ont objectivé une réduction modérée du nombre <strong>de</strong><br />
basophiles chez les patients présentant un LE discoï<strong>de</strong> ainsi qu’une diminution<br />
marquée chez ceux atteints <strong>de</strong> LES.<br />
122
Egido <strong>et</strong> coll. ont trouvé que le nombre absolu <strong>de</strong> basophiles au cours du<br />
lupus est inversement corrélé aux anticorps anti-ADN <strong>et</strong> au taux <strong>de</strong> complexes<br />
immuns circulants, <strong>et</strong> au contraire, directement associé au complément.<br />
d/ Réserves médullaires<br />
La leucocytose secondaire à l’administration d'endotoxine, d’étiocholanolone<br />
ou <strong>de</strong> glucocorticoï<strong>de</strong>s est principalement causée par la libération <strong>de</strong> polynucléaires<br />
neutrophiles PNN provenant <strong>de</strong>s réserves médullaires. Les réserves <strong>de</strong>s PNN sont<br />
importantes dans la défense <strong>de</strong> l'hôte contre les infections, <strong>et</strong> servent également <strong>de</strong><br />
marqueur pour prédire la capacité du patient à tolérer un médicament myélotoxique.<br />
Paulus <strong>et</strong> coll. ont constaté que les réserves <strong>de</strong> granulocytes, mesurées par<br />
injection d’étiocholanolone, chez les patients atteints <strong>de</strong> néphrite lupique étaient<br />
plus élevées chez les patients traités par azathioprine par rapport aux patients non<br />
traités <strong>et</strong> ceux traités par l’association prednisone - azathioprine.<br />
Dans une série comprenant 59 patients lupiques, Kimball <strong>et</strong> coll. ont noté une<br />
diminution <strong>de</strong>s réserves <strong>de</strong> granulocytes après administration <strong>de</strong> l’étiocholanolone<br />
dans 62% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans ce contexte, le nombre <strong>de</strong> neutrophiles bi-segmentés était<br />
significativement plus élevé <strong>et</strong> le nombre <strong>de</strong> lymphocytes diminué chez les patients<br />
ayant une leucopénie dans le cadre du LES <strong>et</strong> d'autres maladies auto-immunes.<br />
e/ Numération lymphocytaire<br />
La lymphopénie est l'une <strong>de</strong>s manifestations hématologiques les plus<br />
courantes au cours du LES [202].<br />
Dans notre série, nous observons une lymphopénie dans 93,7% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans une étu<strong>de</strong> rétrospective menée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU<br />
<strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, la lymphopénie, <strong>de</strong>uxième manifestation lupique en termes <strong>de</strong> fréquence,<br />
est rapportée une dans 58% <strong>de</strong>s cas [149].<br />
123
Le travail <strong>de</strong> thèse encadré par le Pr. BONO r<strong>et</strong>rouve la lymphopénie dans<br />
58,4% <strong>de</strong>s cas [161].<br />
En Iran, est rapportée une fréquence <strong>de</strong> 64,4%.<br />
Au Portugal, Dias <strong>et</strong> coll. rapportent une lymphopénie dans 41,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans une série <strong>de</strong> 19 patients lupiques, Delbarre <strong>et</strong> coll. ont noté que la<br />
lymphopénie est survenue dans 84% <strong>de</strong>s cas à la phase aiguë <strong>et</strong> est associée à une<br />
vitesse <strong>de</strong> sédimentation accélérée.<br />
Lors d’épiso<strong>de</strong>s <strong>de</strong> rémission, le nombre <strong>de</strong> lymphocytes a augmenté <strong>et</strong> la<br />
vitesse <strong>de</strong> sédimentation s’est normalisée.<br />
Rivero <strong>et</strong> coll. ont examiné l'impact <strong>de</strong> la lymphopénie chez 158 patients<br />
lupiques. Au moment du diagnostic, 75% <strong>de</strong> ces patients avaient une réduction<br />
significative du taux <strong>de</strong> lymphocytes. Par ailleurs, d’autres patients sont <strong>de</strong>venus<br />
lymphopéniques au cours du suivi. Ainsi, la fréquence cumulative <strong>de</strong> lymphopénie<br />
absolue était <strong>de</strong> 93%.<br />
Grigor <strong>et</strong> coll. postulent que la lymphopénie absolue est plus fréquente que la<br />
leucopénie.<br />
La lymphopénie est indépendante <strong>de</strong> la leucopénie, bien que contribuant à<br />
c<strong>et</strong>te <strong>de</strong>rnière, alors que ces <strong>de</strong>ux entités ne sont pas forcément liées.<br />
La lymphopénie absolue est associée à l’activité <strong>de</strong> la maladie lupique. Les<br />
patients avec un nombre absolu <strong>de</strong> lymphocytes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 1500 éléments / ml au<br />
moment du diagnostic ont un risque plus élevé <strong>de</strong> développer <strong>de</strong> la fièvre, une<br />
polyarthrite, <strong>et</strong> une atteinte du système nerveux central. En revanche, ils ont une<br />
plus faible prévalence <strong>de</strong> thrombopénie <strong>et</strong> d’anémie hémolytique [203].<br />
124
2. Manifestations extra-hématologiques<br />
L’atteinte cutanéo-muqueuse concerne 69,2% <strong>de</strong> nos patients. Il s'agit <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>uxième atteinte extra-hématologique par ordre <strong>de</strong> fréquence dans notre<br />
série après l'atteinte rhumatologique.<br />
A Dubaï [204], on note une atteinte cutanéo-muqueuse dans 78,1% dans cas<br />
alors qu’en Arabie Saoudite, c<strong>et</strong>te atteinte ne concerne que 37% <strong>de</strong>s patients.<br />
Elle est plus fréquente dans le continent américain concernant 93% <strong>de</strong>s<br />
cas en<br />
Amérique du nord [205] <strong>et</strong> 90,2% <strong>de</strong>s cas en Amérique latine [206].<br />
Le rash malaire observé dans 38,5% <strong>de</strong>s cas dans notre série est moins<br />
fréquent qu’en Tunisie [150] ou Dubaï [204]où il est présent dans respectivement<br />
62% <strong>et</strong> 60,3% <strong>de</strong>s cas.<br />
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, où une étu<strong>de</strong> rétrospective a<br />
été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients, le rash malaire a été r<strong>et</strong>rouvé dans 55,5% <strong>de</strong>s cas<br />
[207].<br />
Dans notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong>s ulcérations muqueuses<br />
<strong>de</strong> 23,1% <strong>de</strong>s cas proche <strong>de</strong> celle observée en Iran.<br />
La<br />
photosensibilité observée dans 48,7% <strong>de</strong>s cas dans notre série, est en<br />
accord avec celle rapportée en Tunisie [150].<br />
L’atteinte articulaire est extrêmement fréquente puisqu’elle concerne environ<br />
<strong>de</strong>ux patients sur trois <strong>et</strong> peut inaugurer l’affection dans environ la moitié <strong>de</strong>s<br />
cas. Le plus souvent, il s’agit <strong>de</strong> douleurs articulaires <strong>de</strong> type inflammatoire<br />
pouvant toucher p<strong>et</strong>ites <strong>et</strong> grosses articulations mais épargnant volontiers<br />
le<br />
rachis.<br />
125
Les polyarthralgies sont les manifestations les plus fréquentes dans notre<br />
série. Elles sont rencontrées dans 79,5% <strong>de</strong>s cas. Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne<br />
du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, où une étu<strong>de</strong> rétrospective a été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients,<br />
l’atteinte articulaire a intéressé 92,9% <strong>de</strong>s cas [207].<br />
L’atteinte articulaire<br />
est élevée au Porto-Rico <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 94,6% ainsi<br />
qu’au Liban 95%.<br />
Pour Alarcon <strong>et</strong> coll., l’atteinte rhumatismale concerne 92% <strong>de</strong>s patients<br />
en Amérique du nord <strong>et</strong> est plus fréquemment r<strong>et</strong>rouvée chez les hispaniques que<br />
chez les caucasiens.<br />
En Tunisie, l’atteinte rhumatologique est présente dans 78% <strong>de</strong>s cas avec <strong>de</strong>s<br />
polyarthralgies dans 53,6% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> <strong>de</strong>s arthrites dans 25% <strong>de</strong>s cas [150]. A Hong<br />
Kong, elle est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 84% [163].<br />
Au Pakistan, elle concerne tous les patients avec <strong>de</strong> vraies arthrites dans<br />
38% <strong>de</strong>s cas.<br />
Heller <strong>et</strong> coll. r<strong>et</strong>rouvent en Arabie Saoudite une faible fréquence <strong>de</strong> l’atteinte<br />
rhumatologique dans 68% <strong>de</strong>s cas. Elle est relativement faible en Finlan<strong>de</strong> où elle<br />
est rapportée chez 68,4% <strong>de</strong>s patients.<br />
La néphropathie lupique est l’une <strong>de</strong>s manifestations les plus fréquentes <strong>et</strong><br />
les plus graves du LES. Ses manifestations cliniques varient <strong>de</strong> la protéinurie<br />
asymptomatique à la glomérulonéphrite rapi<strong>de</strong>ment progressive.<br />
Dans notre série, nous rapportons 43,6% d’atteinte rénale <strong>et</strong> seulement 15,4%<br />
<strong>de</strong> néphropathie lupique.<br />
Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, où une étu<strong>de</strong> rétrospective a<br />
été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients, la néphropathie glomérulaire où prédominent les<br />
classes IV <strong>et</strong> III a été rapportée chez 47% <strong>de</strong>s patients [207].<br />
126
En Arabie Saoudite, la néphropathie est r<strong>et</strong>rouvée chez 61% <strong>de</strong>s cas.<br />
En Amérique latine [162], l’atteinte rénale est r<strong>et</strong>rouvée chez 51,2% <strong>de</strong>s<br />
cas <strong>et</strong> est statistiquement plus fréquente chez l’homme que chez la femme. A<br />
Hong Kong, elle est r<strong>et</strong>rouvée dans 50% <strong>de</strong>s cas [163].<br />
En Amérique du nord, 38,2% <strong>de</strong>s patients ont une atteinte rénale avec<br />
une faible prévalence chez les caucasiens <strong>de</strong> 22,7% contre 54,4% chez les<br />
afro-américains <strong>et</strong> 59% chez les hispaniques.<br />
En Europe, les patients lupiques font moins <strong>de</strong> néphropathie avec une<br />
fréquence <strong>de</strong> 27,9% [208]. En Finlan<strong>de</strong>, l’atteinte rénale ne concerne que 23,7% <strong>de</strong>s<br />
patients.<br />
Nous signalons que l’une <strong>de</strong>s particularités <strong>de</strong>s manifestations cliniques du<br />
LES dans les pays en voie <strong>de</strong> développement est la haute prévalence <strong>de</strong> l’atteinte<br />
rénale <strong>et</strong> la sévérité <strong>de</strong> la néphropathie lupique impactant directement la<br />
morbidité <strong>et</strong> la mortalité. La majorité <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s dans les pays en<br />
développement rapporte une néphropathie lupique chez au moins le tiers <strong>de</strong>s<br />
patients [153].<br />
L’atteinte neurologique au cours du LES est fréquente <strong>et</strong> polymorphe.<br />
Globalement, la fréquence <strong>de</strong>s manifestations neuropsychiatriques est diversement<br />
appréciée dans la littérature, avec <strong>de</strong>s chiffres variant <strong>de</strong> 14 à 75 % selon les<br />
critères utilisés. Le spectre <strong>de</strong>s manifestations neuropsychiatriques du lupus est<br />
beaucoup plus large que les <strong>de</strong>ux aspects cliniques r<strong>et</strong>enus dans les critères <strong>de</strong> la<br />
classification <strong>de</strong> l’American College of Rheumatology (ACR) 1982 : les convulsions <strong>et</strong><br />
la psychose.<br />
Dans notre série, nous rapportons 18% d’atteinte neurologique.<br />
127
En Tunisie [150], l’atteinte du système nerveux central est présente chez<br />
14,5% <strong>de</strong>s patients avec <strong>de</strong>s convulsions dans 7% <strong>de</strong>s cas.<br />
A Rabat [154], l’atteinte neuropsychiatrique est plus importante avec<br />
une prévalence <strong>de</strong> 36,7%. Il en est <strong>de</strong> même en Iran où l’atteinte du système nerveux<br />
est r<strong>et</strong>rouvée dans 31,5% <strong>de</strong>s cas. Au Pakistan, c<strong>et</strong>te atteinte est observée chez 26%<br />
<strong>de</strong>s patients avec 14% <strong>de</strong> convulsions <strong>et</strong> 15% <strong>de</strong> psychose. En Amérique latine [162],<br />
l’atteinte neurologique est rapportée chez 26,3% <strong>de</strong>s cas. En Finlan<strong>de</strong>, elle est notée<br />
dans 13,2% <strong>de</strong>s cas. A Hong Kong [183], c<strong>et</strong>te atteinte est rare avec 3% <strong>de</strong><br />
convulsions <strong>et</strong> 3% <strong>de</strong> psychose.<br />
L’atteinte cardiovasculaire intéresse les trois tuniques du cœur, ainsi que<br />
les coronaires. La péricardite est la manifestation cardiaque la plus fréquente<br />
du lupus actif. Elle est d’ailleurs incluse dans les critères diagnostiques <strong>de</strong> l’ACR. La<br />
myocardite est plutôt rare dépistée par la clinique dans 3 à 15% <strong>de</strong>s cas.<br />
L’hypertension artérielle systémique complique en général l’évolution rénale du<br />
lupus <strong>et</strong> peut être majorée par la corticothérapie.<br />
Dans notre étu<strong>de</strong>, la fréquence <strong>de</strong>s manifestations cardiovasculaires est <strong>de</strong><br />
33,3%. La péricardite est observée dans 20,5% <strong>de</strong>s cas compliquée <strong>de</strong> tamponna<strong>de</strong><br />
dans un cas.<br />
En Tunisie, Louzir <strong>et</strong> coll. [150] ont observé une fréquence d’atteinte<br />
cardiaque proche <strong>de</strong> la notre dans 32% <strong>de</strong>s cas. Elle était dominée par la péricardite<br />
dans 27% <strong>de</strong>s cas compliquée <strong>de</strong><br />
tamponna<strong>de</strong> dans 5 cas. La myocardite <strong>et</strong><br />
l’endocardite <strong>de</strong> Liebmann-Sacks étaient notées respectivement dans 7 <strong>et</strong> 5,5% <strong>de</strong>s<br />
cas.<br />
Nous signalons une atteinte cardiaque plus fréquente dans les pays du<br />
Maghreb par rapport à l’Amérique du sud [150,154,162].<br />
128
Au Porto-Rico , l’atteinte cardiaque est peu fréquente <strong>et</strong> concerne 12,7% <strong>de</strong>s<br />
patients. En Amérique latine [162], la péricardite est r<strong>et</strong>rouvée chez 17,2% <strong>de</strong>s<br />
cas, en Iran chez 12% <strong>de</strong>s patients <strong>et</strong> en Arabie Saoudite dans 13% <strong>de</strong>s cas.<br />
L’atteinte pleuro-pulmonaire du LES est moins connue que les atteintes<br />
cutanées, articulaires <strong>et</strong> rénales. C<strong>et</strong>te atteinte est fréquente, mais son<br />
diagnostic peut être difficile en raison <strong>de</strong> son éventail <strong>de</strong> présentations, tous<br />
les éléments anatomiques thoraciques pouvant être affectés. Sa reconnaissance est<br />
cependant essentielle, le pronostic ayant été transformé <strong>de</strong>puis l’emploi <strong>de</strong><br />
nouvelles thérapeutiques immunosuppressives. Les manifestations respiratoires<br />
lupiques peuvent être classées en cinq groupes qui tiennent compte <strong>de</strong><br />
l’anatomie : les atteintes pleurales, les atteintes pulmonaires infiltrantes, les<br />
atteintes <strong>de</strong>s voies aériennes, les atteintes vasculaires, les atteintes musculaires <strong>et</strong><br />
diaphragmatiques.<br />
Dans notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong> 28,2% d’atteinte<br />
respiratoire. L’épanchement pleural est noté chez 20,5% <strong>de</strong>s cas rejoignant les<br />
données Louzir <strong>et</strong> coll. [150].<br />
En Amérique du nord, l’atteinte respiratoire concerne 58% <strong>de</strong>s patients <strong>de</strong> la<br />
LUMINA cohorte [205], plus fréquente chez les afro-américains <strong>et</strong> hispaniques<br />
que chez les caucasiens.<br />
En Amérique latine [162], la pleurésie est r<strong>et</strong>rouvée dans 22,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
Une étu<strong>de</strong> comparative<br />
<strong>de</strong>s manifestations cliniques du LES entre les<br />
caucasiens <strong>de</strong> Rochester <strong>et</strong> les chinois <strong>de</strong> Singapore a conclu que les caucasiens au<br />
moment du diagnostic du LES présentaient 3 fois plus <strong>de</strong> sérite que les chinois. En<br />
Europe, la sérite est rapportée dans 16% <strong>de</strong>s cas. En Chine, sa prévalence est <strong>de</strong><br />
12% <strong>et</strong> l’on r<strong>et</strong>rouve une association entre la sérite <strong>et</strong> l’éruption malaire, la<br />
lymphadénopathie <strong>et</strong> l’anémie hémolytique.<br />
129
auteurs.<br />
Le tableau ci-<strong>de</strong>ssous donne un aperçu sur nos résultats <strong>et</strong> ceux d’autres<br />
Tableau 18 : Fréquence <strong>de</strong>s manifestations extra-hématologiques selon les séries<br />
Atteintes<br />
Beji <strong>et</strong><br />
coll.<br />
[153]<br />
Harmouch<br />
e <strong>et</strong> coll.<br />
[154]<br />
Deligny<br />
<strong>et</strong> coll.<br />
[141]<br />
Thèse<br />
LES<br />
[161]<br />
Série Service<br />
Pr BONO<br />
[149]<br />
Notre<br />
série<br />
Cutanéo-muqueuse<br />
76,9<br />
92,1<br />
87<br />
Rash malaire<br />
39,2<br />
54,5<br />
55,5<br />
38,5<br />
Lupus discoï<strong>de</strong><br />
11,9<br />
7,8<br />
2,6<br />
Photosensibilité<br />
3,8<br />
38,5<br />
48,7<br />
Erosions buccales<br />
19,1<br />
8,7<br />
2,6<br />
23,1<br />
Articulaire<br />
93,2<br />
97,6<br />
75,5<br />
90,9<br />
92,9<br />
79,5<br />
Séreuses<br />
32,5<br />
Péricardite<br />
38,4<br />
-<br />
26<br />
20,5<br />
Pleurésie<br />
27<br />
-<br />
32,5<br />
20,5<br />
Cardiaque<br />
-<br />
44<br />
32,5<br />
33,3<br />
Respiratoire<br />
-<br />
37,9<br />
40,3<br />
28,2<br />
Rénale<br />
60,2<br />
49,4<br />
48,6<br />
46,7<br />
47<br />
43,6<br />
Neurologique<br />
8,5<br />
36,7<br />
24,5<br />
16,9<br />
15,9<br />
18<br />
Les autres atteintes sont plus rares.<br />
Une poussée peut être accompagnée <strong>de</strong> signes digestifs bénins à type <strong>de</strong><br />
nausées, vomissements <strong>et</strong> d’anorexie.<br />
Les douleurs abdominales peuvent être secondaires à un épanchement<br />
péritonéal mais il faut se méfier <strong>de</strong> la pancréatite ainsi que <strong>de</strong> la perforation<br />
intestinale.<br />
Les atteintes oculaires au cours du lupus sont polymorphes <strong>et</strong> peuvent toucher<br />
toutes les structures <strong>de</strong> l’œil (rétinites dysoriques, occlusions <strong>de</strong>s vaisseaux<br />
rétiniens).<br />
130
C- Bilan inflammatoire <strong>et</strong> profil sérologique<br />
Les examens biologiques revêtent un double intérêt au cours du lupus : un<br />
intérêt diagnostique puisque <strong>de</strong>ux critères sur onze leur sont consacrés, en <strong>de</strong>hors<br />
<strong>de</strong>s manifestations hématologiques,<br />
<strong>et</strong> un intérêt pronostique car certaines<br />
modifications suivent l’évolutivité <strong>de</strong> la maladie <strong>et</strong> constituent ainsi un paramètre<br />
objectif pour le suivi par le clinicien.<br />
1. Syndrome inflammatoire<br />
La vitesse <strong>de</strong> sédimentation VS est élevée au cours <strong>de</strong>s poussées dans<br />
80 à 100 % <strong>de</strong>s cas. Lors <strong>de</strong> rémission clinique, la VS peut se normaliser ou<br />
rester élevée <strong>et</strong> n’a donc pas <strong>de</strong> valeur pronostique.<br />
La protéine C réactive CRP s’élève peu au cours <strong>de</strong>s poussées évolutives du<br />
lupus, sauf en cas <strong>de</strong> sérite, les taux très élevés <strong>de</strong>vant faire rechercher une<br />
complication infectieuse.<br />
En Grèce, Voulgarelis <strong>et</strong> coll. postulent que la positivité <strong>de</strong> la CRP n’est pas<br />
corrélée à la sévérité <strong>de</strong> l’anémie lupique [160].<br />
Les modifications du protidogramme traduisent soit l’existence d’un<br />
syndrome inflammatoire avec une hyperalpha2 globulinémie, <strong>et</strong> parfois une<br />
hypoalbuminémie en l’absence <strong>de</strong> syndrome néphrotique, soit une<br />
dysgammaglobulinémie polyclonale liée à l’activation <strong>de</strong> l’immunité humorale<br />
avec production <strong>de</strong> multiples anticorps.<br />
Louzir <strong>et</strong> coll. [150] ont trouvé une élévation <strong>de</strong> la VS supérieure à 40<br />
mm à la première heure dans 83% <strong>de</strong>s cas. La CRP était négative dans 42% <strong>de</strong>s cas.<br />
Elle est comprise entre 8 <strong>et</strong> 60 mg/l dans 38% <strong>de</strong>s cas, <strong>et</strong> supérieure à 60 mg/l dans<br />
neuf cas (11%) dont 6 avaient une infection bactérienne. Au Togo, est rapportée une<br />
accélération <strong>de</strong> la VS dans 100% <strong>de</strong>s cas [136].<br />
131
Ces travaux corroborent nos résultats. En eff<strong>et</strong>, dans notre série, les<br />
perturbations du bilan inflammatoire sont quasi-similaires. Nous notons<br />
une<br />
accélération <strong>de</strong> la VS dans 92,3% <strong>de</strong>s cas, une élévation <strong>de</strong> la CRP dans 38,5% en<br />
<strong>de</strong>hors d’épiso<strong>de</strong>s infectieux, <strong>et</strong> une dysgammaglobulinémie à l’EPP dans 53,3% <strong>de</strong>s<br />
cas.<br />
2. Le complément<br />
Une hypocomplémentémie est signalée chez 40 à 60 % <strong>de</strong>s maladies lupiques.<br />
Elle peut<br />
résulter soit d’un déficit congénital, partiel ou compl<strong>et</strong>, en un<br />
facteur du complément, soit d’une consommation par <strong>de</strong>s complexes immuns<br />
ou une cryoglobuline <strong>et</strong> se traduit par une chute <strong>de</strong>s fractions CH50, C3 <strong>et</strong><br />
C4. Elle est très fréquente au cours <strong>de</strong>s lupus avec atteinte rénale, elle s’observe<br />
également chez la moitié <strong>de</strong>s lupus sans atteinte rénale. En eff<strong>et</strong>, un déficit<br />
génétique partiel en C4 est très fréquent chez les suj<strong>et</strong>s lupiques. La conservation<br />
d’une activité C1 hémolytique contraste dans ce cas avec la consommation <strong>de</strong>s<br />
fractions C2 <strong>et</strong> C4.<br />
Kokori <strong>et</strong> coll. [185], dans une étu<strong>de</strong> prospective menée auprès <strong>de</strong> 132<br />
patients lupiques grecques, trouvent que la consommation du complément C3 <strong>et</strong> C4<br />
respectivement < 50mg/dl (p=0,003) <strong>et</strong>
Dans notre série, le dosage du complément montre une hypocomplémentémie<br />
dans 48,7% <strong>de</strong>s cas. Beji <strong>et</strong> coll. ont trouvé une consommation <strong>de</strong> la fraction C3 <strong>et</strong><br />
C4 dans respectivement 84,8 <strong>et</strong> 75,5% <strong>de</strong>s cas [153].<br />
3. Profil immunologique<br />
Née en 1948 avec la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong> la cellule LE par Malcom Hargraves,<br />
la biologie lupique s’est rapi<strong>de</strong>ment développée avec la découverte <strong>de</strong>s<br />
anticorps antinucléaires AAN puis anti-ADN natif, anti-ENA (extractable nuclear<br />
antigen), antiphospholipi<strong>de</strong>s <strong>et</strong> antinucléosome-restreints. Ainsi, à côté <strong>de</strong>s<br />
anomalies biologiques non spécifiques <strong>de</strong> la maladie, il existe <strong>de</strong> véritables<br />
marqueurs biologiques <strong>de</strong> l’affection souvent utiles pour confirmer le<br />
diagnostic <strong>et</strong> évaluer l’évolutivité <strong>et</strong> le pronostic du LES [143].<br />
Les AAN sont dépistés par immunofluorescence indirecte sur noyaux entiers.<br />
On distingue quatre aspects <strong>de</strong> fluorescence :<br />
• l’aspect homogène, lié à la présence d’anticorps antihistones <strong>et</strong><br />
d’anticorps dirigés contre <strong>de</strong>s nucléoprotéines insolubles. Il s’agit du<br />
type le plus fréquent au cours du LES ;<br />
• la fluorescence périphérique, traduisant la présence d’anticorps anti-ADN;<br />
• la fluorescence mouch<strong>et</strong>ée correspondant aux anticorps dirigés contre<br />
les antigènes nucléaires solubles (anticorps anti-SSa, SSb, Sm, RNP) ;<br />
• la fluorescence nucléolaire, reconnaissant une riboprotéine nucléaire, qui<br />
est toujours associée à une fluorescence d’un autre type dans le LES.<br />
Dans notre série, les AAN sont r<strong>et</strong>rouvés chez 100% <strong>de</strong>s patients. Ce<br />
résultat est en parfait accord avec les données <strong>de</strong> la littérature où ils sont détectés<br />
dans 90 à 100% <strong>de</strong>s cas.<br />
133
En eff<strong>et</strong>, nous r<strong>et</strong>rouvons une fréquence i<strong>de</strong>ntique à la notre, chez les afrocaribéens<br />
étudiés dans la série <strong>de</strong> Gioud-paqu<strong>et</strong>. A Dubaï [204] <strong>et</strong> en Amérique du<br />
sud [162], les AAN sont présents dans respectivement 98,2% <strong>et</strong> 97,9% <strong>de</strong>s cas. En<br />
Amérique du nord [205], la fréquence <strong>de</strong>s AAN varie selon l’<strong>et</strong>hnie avec une<br />
fréquence entre 96,5 à 97,4%. En Europe, la fréquence <strong>de</strong>s AAN est également<br />
importante entre 95,6 <strong>et</strong> 98% [139]. Au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>,<br />
où une étu<strong>de</strong> rétrospective a été menée auprès <strong>de</strong> 87 patients, est rapportée une<br />
fréquence <strong>de</strong> 93,61% <strong>de</strong>s cas [207].<br />
En Tunisie [150] <strong>et</strong> au Togo [136], est rapportée une fréquence <strong>de</strong> 92% <strong>de</strong>s<br />
cas. A Rabat, les AAN sont positifs dans 90,9 % <strong>de</strong>s cas, alors qu’au Pakistan ils le<br />
sont dans seulement 84% <strong>de</strong>s cas.<br />
Dans la série grecque <strong>de</strong> Kokori <strong>et</strong> coll., les AAN étaient positifs chez presque<br />
la totalité <strong>de</strong>s 132 patients recrutés ayant une AHAI <strong>et</strong> une anémie inflammatoire <strong>et</strong><br />
étaient moins fréquents chez les patients présentant une anémie sidéroprive [185].<br />
Si les anticorps anti-ADN natifs, i<strong>de</strong>ntifiés par Maxime Seligmann en 1957,<br />
restent toujours la pierre angulaire du diagnostic biologique, la sophistication <strong>et</strong> la<br />
standardisation <strong>de</strong>s techniques -encore insuffisantes- <strong>de</strong> détection <strong>de</strong>s anticorps<br />
antinucléaires ont permis d’authentiques progrès diagnostiques. Grâce à ces<br />
nouvelles métho<strong>de</strong>s, il est vraisemblable qu’il reste moins <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong> lupus<br />
systémiques véritablement séronégatifs.<br />
Le test <strong>de</strong> Farr est considéré comme le test <strong>de</strong> référence pour la détection <strong>de</strong>s<br />
anticorps anti-ADN double brin spécifiques du lupus car il est sélectif pour les<br />
anticorps <strong>de</strong> haute avidité. Cependant, le test <strong>de</strong> Farr nécessite la manipulation <strong>de</strong><br />
radioéléments <strong>et</strong> n’est pas automatisable. Récemment un test ELISA sélectif pour les<br />
IgG anti-ADN double brin <strong>de</strong> haute avidité a été développé (FarrzymeTM,The Binding<br />
Site Ltd, Royaume-Uni).<br />
134
La présence <strong>de</strong>s Ac anti-ADN varie selon le pays considéré ainsi que l’<strong>et</strong>hnie.<br />
En France, Constans a trouvé une fréquence <strong>de</strong> 95% proche <strong>de</strong> celle observée<br />
par Mokoli au Kinshasa (92,3%). Ces Ac anti-ADN sont présents dans 85,3% <strong>de</strong>s cas<br />
à Dubaï, 82,5% <strong>de</strong>s cas dans la série <strong>de</strong> Beji <strong>et</strong> coll. [153], 76,9% <strong>de</strong>s cas à Lomé<br />
[136], 74% <strong>de</strong>s cas en Tunisie [150], contre 60% <strong>de</strong>s cas au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
interne du CHU <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> <strong>et</strong> 59,6 % <strong>de</strong>s cas à Rabat [154].<br />
Quant à notre série, nous rapportons une fréquence <strong>de</strong> 47,4% <strong>de</strong>s cas. Elle est<br />
en accord avec celle r<strong>et</strong>rouvée en Finlan<strong>de</strong> [209].<br />
Nous avons comparé le reste <strong>de</strong> notre bilan immunologique aux principales<br />
séries <strong>de</strong> la littérature dans le tableau ci- <strong>de</strong>ssous :<br />
Tableau 19 : Pourcentages comparés <strong>de</strong>s résultats sérologiques dans plusieurs<br />
séries <strong>de</strong> la littérature<br />
Amérique<br />
Amérique<br />
Europe<br />
Finlan<strong>de</strong><br />
Dubaï<br />
Tunisie<br />
Notre<br />
du nord<br />
latine<br />
[139]<br />
[209]<br />
[204]<br />
[150]<br />
série<br />
[205]<br />
[162]<br />
AAN<br />
96,1<br />
97,9<br />
98<br />
96,1<br />
98,2<br />
92<br />
100<br />
Anti ADN<br />
35,8<br />
70,5<br />
78<br />
44,2<br />
85,3<br />
74<br />
47,4<br />
Anti Sm<br />
6,4<br />
48,4<br />
10<br />
12<br />
18,3<br />
57<br />
58,3<br />
Anti RNP<br />
30,3<br />
51,4<br />
13<br />
22,7<br />
39,4<br />
66<br />
58,3<br />
Anti SSa<br />
35,6<br />
48,8<br />
25<br />
61,8<br />
55<br />
52<br />
75<br />
Anti SSb<br />
1,8<br />
29,1<br />
19<br />
23,6<br />
22<br />
34<br />
41,7<br />
La fréquence <strong>de</strong>s anti-ENA varie au cours du lupus selon la technique utilisée<br />
mais aussi selon l’origine <strong>et</strong>hnique.<br />
Dans notre série ainsi que celle <strong>de</strong> Louzir <strong>et</strong> coll. [150], <strong>de</strong>s pourcentages<br />
élevés d’Ac anti-Sm <strong>et</strong> d’anti-RNP sont rapportés par rapport aux autres<br />
séries <strong>de</strong> la littérature. Alarcon <strong>et</strong> coll. [164] r<strong>et</strong>rouvent au sein <strong>de</strong> la LUMINA<br />
cohorte une fréquence plus élevée d’Ac anti-RNP chez les afro-américains.<br />
135
Cervera <strong>et</strong> coll. [208] considère la présence d’un titre élevé d’Ac anti-ADN<br />
comme le meilleur marqueur <strong>de</strong> l’activité <strong>de</strong> la maladie lupique. Ils ont aussi<br />
mis en évi<strong>de</strong>nce leur association à la néphropathie lupique, l’anémie hémolytique<br />
<strong>et</strong> la fièvre alors que les patients avec un titre élevé d’Ac anti-ADN présentent<br />
moins <strong>de</strong> manifestations thrombotiques <strong>et</strong> moins <strong>de</strong> syndrome sec.<br />
Dans une étu<strong>de</strong> canadienne , plusieurs associations statistiquement<br />
significatives entre les résultats du bilan immunologique <strong>et</strong> les manifestations<br />
du LES ont été objectivées. La présence <strong>de</strong>s Ac anti-Sm y est associée aux<br />
convulsions, à la psychose, à la vascularite, à la protéinurie, à la fièvre, <strong>et</strong> à la<br />
lymphopénie.<br />
Les Ac anti-Ro sont associés au lupus discoï<strong>de</strong> ainsi qu’à la<br />
lymphopénie <strong>et</strong> la leucopénie.<br />
En Europe [208], les anti-SSa sont associés à une forte prévalence <strong>de</strong> lésions<br />
<strong>de</strong> lupus cutané subaigu <strong>et</strong> au syndrome sec ainsi qu’à une faible prévalence<br />
<strong>de</strong> thrombopénie. Les patients avec <strong>de</strong>s anti-RNP positifs présentaient plus <strong>de</strong><br />
phénomènes <strong>de</strong> Raynaud, <strong>de</strong> myosites <strong>et</strong> d’adénopathies.<br />
Dans notre série, pour <strong>de</strong>s raisons financières, la recherche <strong>de</strong>s autoanticorps<br />
n’a pas pu être effectuée chez touts les patients. Le faible pourcentage<br />
<strong>de</strong> patients chez qui la recherche d’antigènes solubles a été effectuée ne<br />
nous perm<strong>et</strong> pas <strong>de</strong> rechercher d’associations significatives. Néanmoins, nous<br />
r<strong>et</strong>rouvons un pourcentage plus élevé d’Ac<br />
anti-SSa chez les patients avec une<br />
atteinte hématologique à type <strong>de</strong> thrombopénie <strong>et</strong> <strong>de</strong> leucopénie.<br />
Les étu<strong>de</strong>s concernant la signification <strong>de</strong>s anticorps antinucléosomes différent<br />
tant du point <strong>de</strong> vue technique (utilisation <strong>de</strong> nucléosomes natifs, sub-nucléosomes,<br />
nucléosomes reconstitués...) que du point <strong>de</strong> vue clinique, rendant délicate<br />
l'interprétation <strong>de</strong>s résultats.<br />
136
Près <strong>de</strong> 85 % <strong>de</strong>s suj<strong>et</strong>s ayant un lupus systémique ont <strong>de</strong>s anticorps<br />
antinucléosomes. //Pour notre part, 41,7% <strong>de</strong> nos patients ont <strong>de</strong>s AC<br />
antinucléosomes.<br />
La sensibilité, la spécificité <strong>et</strong> la valeur prédictive <strong>de</strong>s anticorps<br />
antinucléosomes pour le lupus systémique reste à préciser. En eff<strong>et</strong>, si les anticorps<br />
jouent un rôle dans le déclenchement <strong>de</strong> la réponse immunitaire dans c<strong>et</strong>te<br />
affection, leur valeur diagnostique <strong>et</strong> pronostique pourrait être supérieure à celle<br />
<strong>de</strong>s anticorps anti-ADN natifs.<br />
La prévalence <strong>de</strong>s aPL au cours du LES varie <strong>de</strong> 20 à 50%. Les aPL<br />
compliquent le LES en ajoutant une composante vaso-occlusive à la<br />
composante inflammatoire aggravant ainsi le pronostic <strong>de</strong>s patients porteurs d’un<br />
lupus avec aPL.<br />
Beji <strong>et</strong> coll. [153] rapportent que <strong>de</strong>s aPL ont été r<strong>et</strong>rouvés chez 37,5% <strong>de</strong>s<br />
patients contre 6,12% <strong>de</strong>s patients <strong>de</strong> Taharboucht.<br />
Cervera <strong>et</strong> coll. [208] ont r<strong>et</strong>rouvé au sein <strong>de</strong> l’Euro-lupus cohorte une<br />
forte association entre les aPL d’une part, <strong>et</strong> les manifestations<br />
thrombotiques, les avortements spontanés <strong>et</strong> la thrombopénie d’autre part.<br />
La présence d’anticorps anti-béta2-GPI est statistiquement associée à celle<br />
<strong>de</strong>s anticardiolipines aCL, d’un anticoagulant circulant <strong>de</strong> type lupique LA ou<br />
d’antimitochondries M5 lorsqu’on s’adresse à une population <strong>de</strong> patients autoimmuns<br />
(LES spontané ou induit par <strong>de</strong>s médicaments). Ces anticorps sont<br />
généralement absents, malgré une fréquence élevée d’anticardiolipines dans le<br />
cadre d’infections diverses, virus <strong>de</strong> l’immunodéficience humaine (VIH), tuberculose<br />
ou syphilis [210].<br />
Au cours du LES, la prévalence du LA varie <strong>de</strong> 12 à 30 % <strong>et</strong> celle <strong>de</strong>s aCL <strong>de</strong> 15<br />
à 34 % [210].<br />
137
Voulgares <strong>et</strong> coll., rapportent que les Ac anticardiolipines aCL sont<br />
fréquemment r<strong>et</strong>rouvés au cours <strong>de</strong> l’AHAI. Ils le sont beaucoup moins au cours <strong>de</strong><br />
l’anémie ferriprive [160].<br />
D- Traitement<br />
Pendant <strong>de</strong>s décennies, le LES a été considéré comme une affection<br />
gravissime, fréquemment mortelle. Mais <strong>de</strong> nos jours, la meilleure connaissance <strong>de</strong>s<br />
manifestations cliniques, l’évolution <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s diagnostiques, <strong>et</strong> également la<br />
meilleure prise en charge thérapeutique ont contribué à un meilleur contrôle <strong>de</strong> la<br />
maladie <strong>et</strong> <strong>de</strong> ce fait à une amélioration <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s patients lupiques.<br />
Nous nous limitons toutefois aux aspects thérapeutiques <strong>de</strong>s perturbations<br />
hématologiques.<br />
1. Objectifs thérapeutiques<br />
En l’absence <strong>de</strong> traitement éradicateur, la prise en charge se fixe plusieurs<br />
objectifs :<br />
· à court terme : un contrôle rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong>s atteintes viscérales <strong>de</strong> la<br />
maladie en pesant bien les risques <strong>de</strong>s traitements immunosuppresseurs.<br />
· à long terme : définir le traitement minimal efficace pour maintenir la<br />
maladie en rémission, perm<strong>et</strong>tre une qualité <strong>de</strong> vie appréciée par le patient<br />
avec un nouvel objectif qui est la protection cardiovasculaire.<br />
138
2. Mesures générales<br />
2-1.Education <strong>de</strong>s patients<br />
Le LES est une maladie chronique qui survient chez <strong>de</strong>s patients jeunes<br />
<strong>et</strong> évolue par poussées entrecoupées <strong>de</strong> rémission. Ces notions doivent<br />
toujours être présentes à l’esprit <strong>et</strong> justifient la mise en place <strong>de</strong> mesures «<br />
éducatives » inscrites dans un véritable programme thérapeutique. Le mala<strong>de</strong><br />
doit être formé, informé <strong>et</strong> rassuré, car lui <strong>et</strong>/ou son entourage doivent être à<br />
même d’assurer une partie <strong>de</strong> la prise en charge thérapeutique.<br />
2-2. Protection solaire<br />
Le patient est mis en gar<strong>de</strong> contre les risques d’une exposition prolongée au<br />
soleil. Nous conseillons aux patients l’utilisation <strong>de</strong> crèmes solaires <strong>de</strong> protection<br />
maximale bloquant les UVA <strong>et</strong> les UVB.<br />
2-3. Eviction du tabac<br />
La nocivité du tabac qui outre, son risque cardiovasculaire, interfère avec<br />
l’efficacité <strong>de</strong> l’hydroxychloroquine <strong>et</strong> augmente l’activité du LES. En eff<strong>et</strong>, le tabac<br />
n’est pas seulement un facteur <strong>de</strong> l’athérosclérose accélérée au cours du lupus, il<br />
a été démontré qu’il était un facteur <strong>de</strong> risque favorisant l’apparition du lupus.<br />
2-4. Prévention <strong>de</strong> l’athérosclérose<br />
L’athérosclérose accélérée est <strong>de</strong>venue une <strong>de</strong>s principales causes <strong>de</strong><br />
mortalité du LES [203]. Elle est liée non seulement à la corticothérapie prolongée,<br />
mais aussi au lupus lui-même sans que le rôle <strong>de</strong>s anticorps antiphospholipi<strong>de</strong>s soit<br />
clairement démontré. Manzi <strong>et</strong> coll. ont montré que les patients lupiques ont un<br />
risque <strong>de</strong> maladie cardiovasculaire multiplié par 5 ou 6. La prévention <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te<br />
139
athérosclérose doit être une préoccupation précoce <strong>et</strong> durable : réduction <strong>de</strong>s<br />
facteurs <strong>de</strong> risques classiques, limitation <strong>de</strong>s doses <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s, large emploi <strong>de</strong><br />
l’hydroxychloroquine <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’aspirine en attendant <strong>de</strong> disposer <strong>de</strong> données sur<br />
l’utilisation <strong>de</strong>s statines. Les statines réduisent la morbidité <strong>et</strong> la mortalité<br />
cardiovasculaire tant en prévention primaire que secondaire.<br />
2-5. Contraception<br />
La grossesse <strong>de</strong>vant être programmée, une contraception efficace est<br />
indispensable <strong>et</strong> doit être évoquée dès la première consultation. Elle est doublement<br />
nécessaire d’une part en pério<strong>de</strong> évolutive, d’autre part du fait <strong>de</strong> certaines<br />
thérapeutiques tératogènes. Les estroprogestatifs restent contre-indiqués même si<br />
<strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s récentes suggèrent qu’à l’avenir ces contraceptifs pourront peut-être<br />
être utilisés chez la patiente lupique. On préférera pour l’instant les micropilules<br />
progestatives, l’acétate <strong>de</strong> chlormadinone ou l’acétate <strong>de</strong> cyprotéron.<br />
3. Les thérapeutiques disponibles<br />
L’aspirine (2 à 3 grammes par jour) <strong>et</strong> les anti-inflammatoires non<br />
stéroïdiens sont utiles lors d’atteintes articulaires mineures. Leurs eff<strong>et</strong>s<br />
secondaires sont principalement digestifs, hépatiques, rénaux <strong>et</strong> cutanés.<br />
Les antipaludéens <strong>de</strong> synthèse APS : Le mo<strong>de</strong> d’action <strong>de</strong>s antimalariques est<br />
mal connu, mais leur efficacité au long cours sur l’activité du LES est bien<br />
démontrée. L’hydroxychloroquine (Plaquenil®) est employée à la dose <strong>de</strong> 400mg/j si<br />
la fonction rénale est normale. Ils ont un eff<strong>et</strong> anti-inflammatoire au cours du<br />
LES <strong>et</strong> aussi un eff<strong>et</strong> préventif sur la survenue <strong>de</strong> nouvelles poussées. Ils<br />
semblent aussi avoir un eff<strong>et</strong> hypocholestérolémiant [211] <strong>et</strong> pourraient même<br />
avoir un eff<strong>et</strong> anticoagulant. Récemment, il a été démontré qu’ils pourraient<br />
140
éguler l’activité <strong>de</strong>s cellules <strong>de</strong> l’immunité innée en agissant sur un récepteur<br />
<strong>de</strong> la famille <strong>de</strong>s Toll-like receptor appelé TLR 9.<br />
En raison <strong>de</strong>s eff<strong>et</strong>s secondaires, une surveillance ophtalmologique<br />
annuelle (consultation ophtalmologique, vision <strong>de</strong>s couleurs, échelle d’Amsler,<br />
électrorétinogramme) recherche une éventuelle toxicité rétinienne qui impose son<br />
arrêt.<br />
Rappelons que les dosages d’hydroxychloroquinémie perm<strong>et</strong>tent une<br />
évaluation objective <strong>de</strong> l’observance du traitement. Devant une poussée <strong>de</strong> la<br />
maladie, la mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> taux sanguins très bas constitue une donnée<br />
essentielle, qui évitera la mise en œuvre inappropriée d’une surenchère<br />
thérapeutique durable.<br />
La corticothérapie peut être administrée per os, ou en intraveineux IV à forte<br />
dose. Dans les poussées graves, la corticothérapie est débutée par la perfusion d’un<br />
gramme <strong>de</strong> méthylprednisolone (Solumédrol®) par perfusion après vérification <strong>de</strong> la<br />
kaliémie <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’ECG. Ces « bolus » sont délivrés pendant trois jours consécutifs, puis<br />
relayés par une corticothérapie orale.<br />
La prednisone est le corticoï<strong>de</strong> <strong>de</strong> référence.<br />
La posologie est <strong>de</strong> 1mg/kg par jour dans les formes graves d’AHAI <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
thrombopénie.<br />
La posologie d’attaque est prescrite pour une durée <strong>de</strong> trois à six semaines. La<br />
dégression, progressive, se fait par diminution <strong>de</strong> 10% <strong>de</strong> la dose antérieure tous les<br />
dix à 15 jours. Une corticothérapie d’entr<strong>et</strong>ien à raison <strong>de</strong> 0,10 à 0,20 mg/kg par<br />
jour est souvent maintenue plusieurs années, associée à l’hydroxychloroquine.<br />
Son administration prolongée expose à <strong>de</strong>s eff<strong>et</strong>s secondaires qui doivent être<br />
prévenus <strong>et</strong> surveillés (ostéoporose, diabète, prise <strong>de</strong> poids, cataracte....).<br />
141
Les mesures d’accompagnement visent ainsi à prévenir certains <strong>de</strong> ces eff<strong>et</strong>s<br />
secondaires, notamment l’accélération <strong>de</strong> l’athérogénèse. Une diététique excluant le<br />
sodium <strong>et</strong> restreignant les apports glucidiques <strong>et</strong> caloriques est couplée à un strict<br />
contrôle <strong>de</strong>s paramètres tensionnels, glucidiques <strong>et</strong> lipidiques.<br />
Une supplémentation potassique est associée aux fortes doses <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s.<br />
L’utilisation raisonnée <strong>de</strong>s IPP a réduit les complications digestives. L’ostéoporose<br />
est atténuée par l’adjonction <strong>de</strong> vitamine D, <strong>de</strong> calcium <strong>et</strong> <strong>de</strong> bisphosphonates. Les<br />
risques infectieux étant majorés par la corticothérapie, le dépistage <strong>et</strong> le traitement<br />
<strong>de</strong>s foyers bactériens latents sont systématiques.<br />
Les immunosuppresseurs sont surtout utilisés dans les atteintes rénales<br />
mais aussi dans les formes corticorésistantes <strong>et</strong> perm<strong>et</strong>tent une épargne<br />
cortisonique. Leur utilisation reste limitée à <strong>de</strong>s formes graves en raison <strong>de</strong><br />
leurs risques infectieux <strong>et</strong> oncogènes. Il est nécessaire <strong>de</strong> réaliser une surveillance<br />
<strong>de</strong> la numération formule sanguine (surtout lors <strong>de</strong> l’utilisation du<br />
cyclophosphami<strong>de</strong>) <strong>et</strong> électrocardiographique avant les bolus. L’azathioprine (AZA)<br />
<strong>et</strong> le cyclophosphami<strong>de</strong> (CYC) sont les <strong>de</strong>ux molécules les plus utilisées.<br />
Le mycophénolate <strong>de</strong> mofétil (MMF(cellcept®)), est une prosubstance <strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong><br />
mycophénolique, inhibiteur réversible <strong>de</strong> l’inosine monophosphate déshydrogénase<br />
(IMPDH) intervenant dans la synthèse <strong>de</strong>s purines. Il entraine une inhibition <strong>de</strong> la<br />
prolifération lymphocytaire B <strong>et</strong> T <strong>et</strong> peut également induire l’apoptose <strong>de</strong><br />
lymphocytes T.<br />
Initialement utilisé en prévention du rej<strong>et</strong> <strong>de</strong> greffe d’organe, ses indications<br />
dans le traitement <strong>de</strong>s maladies auto-immunes sont en pleine expansion.<br />
Le MMF est généralement bien toléré. Les eff<strong>et</strong>s secondaires les plus fréquents<br />
étant une mauvaise tolérance digestive, la survenue d’une leucopénie <strong>et</strong> d’un risque<br />
accru d’infection.<br />
142
Initialement utilisé dans le traitement <strong>de</strong>s hémopathies lymphoï<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
phénotype B chez plusieurs milliers <strong>de</strong> patients, le rituximab est maintenant<br />
largement évalué dans le traitement <strong>de</strong>s maladies auto-immunes, notamment dans<br />
le LES.<br />
Le rituximab (Mabthéra®)<br />
Initialement utilisé dans le traitement <strong>de</strong>s<br />
hémopathies lymphoï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> phénotype B chez plusieurs milliers <strong>de</strong> patients, le<br />
rituximab est maintenant largement évalué dans le traitement <strong>de</strong>s maladies autoimmunes,<br />
notamment dans le LES.<br />
Le rituximab (Mabthéra®) est un anticorps chimérique monoclonal anti-CD20<br />
obtenu par génie génétique ; il s’agit d’une Ig glycosée associant d’une part les<br />
régions constantes <strong>de</strong> la chaîne lour<strong>de</strong> d’une Ig G1 associée à une chaîne légère<br />
kappa humaine <strong>et</strong> d’autre part les régions variables <strong>de</strong>s chaînes légères <strong>et</strong> lour<strong>de</strong>s<br />
d’origine murine dirigée contre le CD20 humain.<br />
Marqueur très spécfique du lymphocyte B, il apparait précocement, en gran<strong>de</strong><br />
quantité, au sta<strong>de</strong> pré-B, <strong>et</strong> persiste jusqu’au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> lymphocyte B mature où la<br />
transformation en cellule plasmocytaire s’accompagne d’une perte <strong>de</strong> l’expression<br />
du CD20. En revanche, le rituximab ne déplète pas les cellules pro-B <strong>et</strong> les cellules<br />
plasmocytaires, perm<strong>et</strong>tant la reconstitution progressive du pool <strong>de</strong> lymphocytes B<br />
<strong>et</strong> une épargne <strong>de</strong> la majorité <strong>de</strong>s cellules mémoires. Il s’agit d’une protéine<br />
membranaire dont le rôle cellulaire est encore mal connu, puisque les souris Knockout<br />
n’ont pas <strong>de</strong> phénotype particulier. Sa forte expression sur plus <strong>de</strong> 95% <strong>de</strong>s<br />
lymphocytes B en fait une cible idéale pour une déplétion par anticorps monoclonal.<br />
Trois mécanismes intervenant dans la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s cellules CD20+ sont<br />
démontrés in vitro <strong>et</strong> in vivo [212]:<br />
143
--la cytotoxicité cellulaire dépendante <strong>de</strong>s anticorps. Elle est médiée par<br />
différentes cellules (monocytes, macrophages, polynucléaires, cellules NK) capables<br />
<strong>de</strong> fixer la portion Fc du rituximab, puis <strong>de</strong> lyser ou <strong>de</strong> phagocyter la cellule<br />
porteuse du complexe CD20-rituximab. C<strong>et</strong>te fixation s’effectue sur <strong>de</strong>s récepteurs<br />
<strong>de</strong>s fragments FcG dont il existe 3 formes ;<br />
--la cytotoxicité dépendante du complément. Elle entraine une lyse cellulaire<br />
par une activation du complément via la portion Fc du rituximab. L’activation du<br />
complément pourrait expliquer certains eff<strong>et</strong>s indésirables dont le relargage<br />
cytokinique observé parfois lors <strong>de</strong> la 1 ère perfusion surtout si le débit est trop<br />
rapi<strong>de</strong> ;<br />
--l’apoptose. Dans certains modèles cellulaires, le rituximab est capable<br />
d’induire l’apoptose par la voie mitochondriale via l’activation <strong>de</strong> la caspase 3.<br />
Toutefois, l’impact exact <strong>de</strong> ce mécanisme est discuté.<br />
Un autre mécanisme interviendrait<br />
pour expliquer l’efficacité parfois<br />
extrêmement rapi<strong>de</strong> du rituximab dans les anémies <strong>et</strong> thrombopénies autoimmunes,<br />
analogue à celui <strong>de</strong>s Ig IV : la fixation non spécifique via le Fc sur les<br />
cellules effectrices.<br />
Il résulte <strong>de</strong> ces différents mo<strong>de</strong>s d’action, que certains facteurs peuvent<br />
théoriquement influencer l’efficacité du rituximab : polymorphisme <strong>et</strong> répartition<br />
<strong>de</strong>s récepteurs Fcγ, présence <strong>de</strong> déficits congénitaux ou acquis en complément.<br />
Ainsi, dans le cas du lupus, il a été démontré récemment que la déplétion B obtenue<br />
sous rituximab dépend du polymorphisme <strong>de</strong>s récepteurs Fcγ RIIIa. La déplétion B<br />
dépend également du taux sérique <strong>de</strong> rituximab ; l’apparition d’anticorps<br />
antichimériques humains pourrait diminuer l’efficacité <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier [213].<br />
144
La tolérance du rituximab lors <strong>de</strong> son utilisation initiale dans le traitement <strong>de</strong>s<br />
hémopathies lymphoï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> phénotype B était bonne. Les eff<strong>et</strong>s indésirables les plus<br />
fréquents sont une intolérance (malaise, fièvre, frissons, céphalées, hypotension)<br />
qui régressent généralement lors du ralentissement du débit <strong>de</strong> perfusion. ;<br />
Cependant <strong>de</strong>s réactions anaphylactiques sont possibles <strong>et</strong> imposent une<br />
surveillance rigoureuse <strong>de</strong> la perfusion. La survenue d’infections est notée chez 30%<br />
<strong>de</strong>s patients. Une hypogammaglobulinémie, inconstante, a été rapportée surtout<br />
chez le jeune enfant.<br />
Les auteurs <strong>de</strong> 2 <strong>de</strong>ux séries pédiatriques recomman<strong>de</strong>nt une substitution<br />
systématique par Ig polyvalentes mensuelle pendant plusieurs mois, mais c<strong>et</strong>te<br />
recommandation n’est généralement pas suivie dans les séries d’adultes [214].<br />
Il semble raisonnable <strong>de</strong> surveiller régulièrement la concentration sérique d’Ig<br />
<strong>et</strong> <strong>de</strong> proposer une substitution en cas <strong>de</strong> déficit.<br />
Les immunoglobulines polyvalentes par voie IV revêtent un vaste intérêt dans<br />
la prise en charge <strong>de</strong>s cytopénies lupiques<br />
Situation thérapeutique<br />
L’utilisation <strong>de</strong>s Ig IV fait l’obj<strong>et</strong> d’un consensus lorsqu’il existe une menace<br />
vitale immédiate, comme par exemple un saignement cataclysmique dans un<br />
purpura thrombopénique ou par auto-immunisation anti facteur VIII <strong>de</strong> la<br />
coagulation. Ce type <strong>de</strong> traitement mérite également d’être évalué dans le cadre du<br />
LES en cas <strong>de</strong> menace vitale non immédiate, que le traitement corticoï<strong>de</strong> <strong>et</strong><br />
immunosuppresseur soit inefficace ou iatrogène.<br />
145
Rationnel biologique<br />
Les mécanismes d’action <strong>de</strong>s Ig, considérées comme l’angle d’une activité<br />
« antilupique », incluent principalement la diversion du complément, une activité<br />
anti-idiotype spécifique <strong>et</strong> la possibilité <strong>de</strong> solubilisation <strong>de</strong>s dépôts tissulaires d’Ig<br />
[215].<br />
Un <strong>de</strong>s faits essentiels, qu’on r<strong>et</strong>rouve à la fois dans la pratique <strong>et</strong> dans les<br />
résultats <strong>de</strong> la littérature, est le caractère transitoire du bénéfice obtenu, puisque le<br />
rechute était constante entre <strong>de</strong>ux <strong>et</strong> 12 mois après l’administration <strong>de</strong>s Ig.<br />
Indications possibles <strong>de</strong>s Ig dans le LES<br />
- Thrombopénie auto-immune, érythroblastopénie, neutropénie<br />
- Hémorragie par auto-anti-VIII, antiprothrombine, von Willebrand acquis<br />
- Hémophagocytose<br />
- Polyradiculoneuropathie démyélinisante chronique<br />
- Neuropathie optique<br />
- Myosite<br />
- Atteinte viscérale sévère (rein, SNC)<br />
- Résistance aux corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> immunosuppresseurs<br />
- Iatrogénicité<br />
- Syndrome catastrophique <strong>de</strong>s antiphospholipi<strong>de</strong>s<br />
Epoétine (Eprex®) est une érythropoïétine recombinante, stimulant la<br />
formation d’hématies à partir <strong>de</strong> cellules souches <strong>de</strong> la moelle osseuse. L'anémie en<br />
cas d’insuffisance rénale chronique ou dans le cadre du lupus peut être efficacement<br />
traitée par l'érythropoïétine humaine recombinante, à condition que les réserves en<br />
fer soient suffisantes. Utilisée principalement pour les patients hémodialysés en<br />
phase terminale, elle améliore la qualité <strong>de</strong> vie <strong>et</strong> évite le recours aux transfusions<br />
146
sanguines. Le traitement par Epoétine est également efficace dans l'anémie<br />
chronique au cours du cancer, <strong>de</strong> l’infection à VIH <strong>et</strong> chez les patients opérés.<br />
Lim <strong>et</strong> coll. [216] rapportent une n<strong>et</strong>te amélioration <strong>de</strong> l'anémie,<br />
grâce à<br />
l'érythropoïétine, chez un groupe <strong>de</strong> patients en attente <strong>de</strong> dialyse pour insuffisance<br />
rénale chronique secondaire au LES. Quand la maladie sous-jacente <strong>de</strong>vient active,<br />
les patients lupiques hémodialysés peuvent développer <strong>de</strong>s<br />
résistances à<br />
l’érythropoïétine.<br />
Le cas d’une patiente lupique enceinte avec néphropathie lupique traitée avec<br />
succès par érythropoïétine est également rapporté.<br />
Epoétine est bien tolérée, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> symptômes pseudo-grippaux, la<br />
survenue ou encore<br />
l'aggravation <strong>de</strong> l'hypertension. Récemment, <strong>de</strong> rares cas<br />
d'érythroblastopénie dus à <strong>de</strong>s anticorps neutralisants dirigés contre<br />
l'érythropoïétine, ont été rapportés avec les érythropoïétines recombinantes [217].<br />
4. Prise en charge <strong>de</strong>s désordres hématologiques<br />
4-1. Prise en charge <strong>de</strong> l’anémie<br />
a/ Traitement <strong>de</strong> l’AHAI<br />
Traitement médicamenteux<br />
Le traitement <strong>de</strong> première ligne <strong>de</strong> l’AHAI repose sur la corticothérapie à la<br />
dose <strong>de</strong> 1 à 2 mg/kg/jour.<br />
Le mécanisme d'action <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s dans l’AHAI est multifactoriel,<br />
avec<br />
entre autres une action sur les macrophages tissulaires, une modification <strong>de</strong><br />
l'activité <strong>de</strong>s anticorps, <strong>et</strong> une diminution <strong>de</strong> la production <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniers.<br />
Le taux <strong>de</strong> réponse est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 80% à trois semaines.<br />
La corticothépie est maintenue pendant une durée empirique <strong>de</strong> 4 à 12 mois<br />
après rémission complète. Or <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong> corticodépendance (au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 10 à 15<br />
147
mg/kg/jour chez 40 à 50% <strong>de</strong>s patients) <strong>et</strong> <strong>de</strong> corticorésistance (15 à 20%) sont<br />
signalés, d’où le recours à un traitement <strong>de</strong> secon<strong>de</strong> intention [218].<br />
Aucun essai contrôlé n'a été signalé sur l'utilisation <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s dans le<br />
traitement <strong>de</strong>s AHAI au cours du lupus, mais l’expérience clinique indique<br />
qu'environ 75% <strong>de</strong>s patients répon<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> façon satisfaisante à la corticothérapie<br />
[219]. Une étu<strong>de</strong> prospective menée auprès <strong>de</strong> patients lupiques avec AHAI,<br />
rapporte une n<strong>et</strong>te amélioration <strong>de</strong> 16 patients traités par corticoï<strong>de</strong>s.<br />
Priofsky rapporte que la réponse clinique est évi<strong>de</strong>nte dans la semaine qui<br />
suit l’instauration <strong>de</strong> la corticothérapie. La stabilisation <strong>de</strong> l'hématocrite a eu lieu<br />
dans les 30 à 90 jours après la mise en route du traitement [219].<br />
En revanche, un bolus <strong>de</strong> méthylprednisolone doit être instauré, 1g par voie<br />
intraveineuse pendant 3 jours consécutifs chez les patients présentant une anémie<br />
hémolytique sévère rapi<strong>de</strong>ment progressive, relayé ensuite par les corticoï<strong>de</strong>s per<br />
os. L’intérêt <strong>de</strong>s bolus initiaux <strong>de</strong> <strong>de</strong>xaméthasone reste à démontrer.<br />
Le taux <strong>de</strong> réticulocytes peut être utilisé pour surveiller la réponse au<br />
traitement <strong>et</strong> détecter toute rechute pendant la dégression. Une baisse <strong>de</strong> la<br />
numération <strong>de</strong>s réticulocytes est associée à une rechute dans le processus<br />
hémolytique.<br />
Nous disposons <strong>de</strong> divers agents immunosuppresseurs largement prescrits<br />
dans l’AHAI :<br />
• Le cyclophosphami<strong>de</strong> CYC (Endoxan®) surtout par voie intraveineuse à la dose<br />
<strong>de</strong> 0,5 à 0,8 g/m 2 <strong>de</strong> surface corporelle toutes les trois à quatre semaines ou<br />
500 mg tous les 15 jours, plus rarement per os à la dose <strong>de</strong> 2 mg/kg par jour.<br />
• L’azathioprine AZA (Imurel®) à raison <strong>de</strong> 2 à 3 mg/kg par jour per os.<br />
• L’aci<strong>de</strong> mycophénolique (mycophénolate mofétil MMF [Cellcept®] à la dose <strong>de</strong><br />
1 à 3 g/j ou aci<strong>de</strong> mycophénolique sodique [Myfortic®] à la dose <strong>de</strong> 720 à<br />
148
2160 mg) per os.<br />
Ils sont indiqués chez les patients ne répondant pas aux corticoï<strong>de</strong>s<br />
systémiques seuls ou chez ceux qui requièrent une dose modérée à forte <strong>de</strong><br />
prednisone pour contrôler l'hémolyse. Leur efficacité n’a cependant jamais fait<br />
l’obj<strong>et</strong> d’étu<strong>de</strong>s prospectives sur <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s séries.<br />
La plupart <strong>de</strong>s expériences sont issues d’étu<strong>de</strong>s cliniques non contrôlées.<br />
Priofsky [219] rapporte que les patients avec une AHAI ne répondant pas à la<br />
prednisone seule, ont bénéficié <strong>de</strong> l’association AZA à la dose <strong>de</strong> 2 à 2,5 mg/kg, <strong>et</strong><br />
prednisone à raison <strong>de</strong> 10 à 20 mg / jour.<br />
Au cours du LES, l’association prednisone/ danazol s’avère la plus utile en tant<br />
que traitement <strong>de</strong> première intention pour les AHAI réfractaires [220].<br />
Plasmaphérèse, γ globulines IV à forte dose, <strong>et</strong> vinca- alcaloï<strong>de</strong>s<br />
ont été<br />
utilisées avec succès chez un nombre restreint <strong>de</strong> patients avec AHAI réfractaire au<br />
traitement conventionnel. Les Ig IV sont efficaces chez 40% <strong>de</strong>s 73 patients avec<br />
AHAI à autoanticorps chauds; donc, elles ne sont pas recommandées comme<br />
traitement standard, mais peuvent être utiles comme traitement d'appoint pour les<br />
patients développant une toxicité pour les autres traitements [215].<br />
Le MMF est un agent efficace en secon<strong>de</strong> intention dans le traitement <strong>de</strong>s<br />
AHAI dans le LES. Deux séries <strong>de</strong> patients adultes suggèrent que le MMF peut être<br />
un traitement intéressant dans la prise en charge <strong>de</strong>s AHAIc réfractaires [214].<br />
Une expérience préliminaire indique que le rituximab est un agent efficace<br />
chez les patients lupiques, atteints <strong>de</strong> thrombopénie immunitaire <strong>et</strong> d’AHAI [221].<br />
La greffe <strong>de</strong> moelle<br />
L’efficacité possible d’une transplantation médullaire a été suggérée par <strong>de</strong>s<br />
étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> modèles animaux <strong>et</strong> par l’amélioration <strong>de</strong>s manifestations auto-immunes<br />
concomitantes d’une hémopathie maligne.<br />
149
L’allogreffe <strong>de</strong> moelle après irradiation corporelle totale perm<strong>et</strong> la régression<br />
<strong>de</strong>s lésions <strong>et</strong> prévient la progression <strong>de</strong> la maladie chez <strong>de</strong>s modèles murins <strong>de</strong><br />
maladies auto-immunes, avec un risque <strong>de</strong> rechute très faible ; cependant la morbimortalité<br />
liée à c<strong>et</strong>te technique restreint ses indications chez l’homme.<br />
Chez d’autres modèles animaux d’auto-immunité, une autogreffe <strong>de</strong> moelle<br />
après irradiation corporelle totale a également permis l’obtention d’une rémission.<br />
Cependant, le pourcentage <strong>de</strong> rechute est élevé après autogreffe.<br />
Des résultats d’un nombre restreint <strong>de</strong> patients du registre <strong>de</strong> l’European<br />
group of Blood and Marrow Transplantation suggèrent qu’une greffe <strong>de</strong> moelle peut<br />
être parfois efficace dans la prise en charge d’AHAIc sévère s’intégrant ou non dans<br />
un syndrome d’Evans, mais au prix d’une mortalité élevée.<br />
Ainsi, l’allogreffe compatible a permis une rémission persistante chez <strong>de</strong>ux<br />
patients traités ; en revanche, l’autogreffe a été un échec chez 5 patients traités,<br />
avec un décès lié à la greffe.<br />
C<strong>et</strong>te thérapeutique reste donc à évaluer.<br />
La splénectomie<br />
Il a été suggéré, au début <strong>de</strong>s investigations, que la splénectomie dans le<br />
traitement <strong>de</strong> la thrombopénie auto-immune idiopathique ou <strong>de</strong> l’AHAI<br />
idiopathique, démasque en quelque sorte le lupus occulte ou latent, entraînant ainsi<br />
une dissémination <strong>de</strong> la maladie lupique. Best <strong>et</strong> Darling [195] ont réexaminé les<br />
éléments à la fois pour <strong>et</strong> contre ce point controversé, <strong>et</strong><br />
ont conclu que la<br />
splénectomie ne contribue pas à la diffusion du LES, bien au contraire, elle aurait a<br />
un eff<strong>et</strong> bénéfique pour <strong>de</strong> nombreux patients.<br />
Les premières étu<strong>de</strong>s sur un nombre restreint <strong>de</strong> cas suggèrent que la<br />
splénectomie n'est pas efficace dans le traitement d’AHAI à anticorps chauds dans<br />
le cadre du LES [159]. Des étu<strong>de</strong>s plus récentes ont montré l’intérêt <strong>de</strong> la<br />
150
splénectomie dans le traitement <strong>de</strong> certains cas, or ce bénéfice n’est que <strong>de</strong> courte<br />
durée.<br />
Le taux <strong>de</strong> réponse à la splénectomie est <strong>de</strong> l’ordre 50% à 60%, avec une<br />
diminution <strong>de</strong> la dose d'entr<strong>et</strong>ien <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s, mieux encore une amélioration <strong>de</strong><br />
l'hémolyse.<br />
Rivero <strong>et</strong> coll. [222] ont comparé l'évolution clinique <strong>de</strong> 15 patients lupiques<br />
splénectomisés pour AHAI <strong>et</strong>/ou thrombopénie auto-immune <strong>et</strong> 15 autres patients<br />
lupiques ayant bénéficié d’un traitement médicamenteux pour leur cytopénie<br />
dysimmunitaire. La splénectomie a <strong>de</strong>s avantages à court terme certes, or lors du<br />
suivi, aucune différence n<strong>et</strong>te dans l'évolution clinique <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux groupes n'a été<br />
observée. Le groupe <strong>de</strong> patients splénectomisés avait une fréquence<br />
significativement plus élevée <strong>de</strong> vascularites cutanées <strong>et</strong> d’infections graves postchirurgicales.<br />
Ils requièrent éventuellement l’administration d’un traitement<br />
immunosuppresseur.<br />
Le rôle d'autres traitements chez ces patients, à savoir les γ-globulines IV, la<br />
plasmaphérèse, le mycophénolate mofétil, la cyclosporine, <strong>et</strong> d'autres agents reste à<br />
définir.<br />
La splénectomie <strong>de</strong>vrait probablement être réservée pour les patients ayant<br />
une AHAI fulminante aiguë ne répondant pas à un traitement médicamenteux<br />
agressif [222]. La Splénectomie laparoscopique semble être une procédure<br />
relativement sûre pour la plupart <strong>de</strong>s patients y compris ceux atteints <strong>de</strong> LES [223].<br />
Le vaccin polyvalent antipneumococcique <strong>de</strong>vrait être administré aux patients<br />
splénectomisés, ainsi qu’à ceux présentant une asplénie fonctionnelle.<br />
b/ Erythroblastopénie<br />
Plusieurs modalités thérapeutiques ont été utilisées dans le traitement <strong>de</strong><br />
l'érythroblastopénie dans le cadre du LES, à savoir corticoï<strong>de</strong>s, immunosuppresseurs<br />
151
(la cyclosporine seule ou en association au MMF [224]), plasmaphérèse [225],<br />
lymphaphérèse, érythropoïétine recombinante, ou encore gammaglobulines à forte<br />
dose par voie intraveineuse.<br />
c/ Anémie aplasique<br />
Androgènes, cyclophosphami<strong>de</strong>, cyclosporine, globuline antithymocyte,<br />
plasmaphérèse en association aux corticoï<strong>de</strong>s systémiques [37,226] ont été utilisés<br />
avec succès pour le traitement <strong>de</strong> l'anémie aplasique associée au LES.<br />
d/ Myélofibrose auto-immune<br />
Comparativement aux patients atteints <strong>de</strong> myélofibrose idiopathique <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
métaplasie myéloï<strong>de</strong>, les patients lupiques ayant développé une myélofibrose sont<br />
sensibles aux corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> immunosuppresseurs.<br />
L’instauration <strong>de</strong> γ globulines à forte dose perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> corriger<br />
la<br />
myélofibrose dans le cadre du LES [175].<br />
e/ Syndrome d’activation macrophagique SAM<br />
Divers thérapeutiques à savoir corticoï<strong>de</strong>s, gammaglobulines IV <strong>et</strong><br />
plasmaphérèse sont prescrits pour le traitement du SAM dans le cadre du lupus<br />
[178].<br />
f/ Transfusions sanguines<br />
Les transfusions sanguines <strong>de</strong>vraient être évitées autant que possible, non<br />
seulement en raison <strong>de</strong>s risques transfusionnels mais aussi parce que les patients<br />
lupiques ont tendance à développer<br />
<strong>de</strong>s iso-anticorps contre les antigènes <strong>de</strong>s<br />
érythrocytes.<br />
Callen<strong>de</strong>r <strong>et</strong> coll. ont rapporté le cas d’un patient lupique qui, en réponse à <strong>de</strong><br />
multiples transfusions sanguines, a développé <strong>de</strong>s iso-agglutinines dirigées contre<br />
cinq différents antigènes érythrocytaires généralement ignorés par la plupart <strong>de</strong>s<br />
individus.<br />
152
Plusieurs types d'iso-agglutinines ont été trouvés dans le sérum d'un autre<br />
patient lupique polytransfusé.<br />
Un autre patient lupique a développé une anémie hémolytique après <strong>de</strong><br />
multiples transfusions sanguines, avec l'apparition <strong>de</strong> trois hémagglutinines<br />
atypiques.<br />
Une réaction transfusionnelle hémoglobinurique résultant d’une<br />
isosensibilisation Rhésus a été décrite.<br />
La réponse immunitaire dirigée contre les Ag <strong>de</strong>s groupes sanguins après<br />
administration <strong>de</strong> vaccins chez <strong>de</strong>s patients lupiques a été étudiée.<br />
Zingale <strong>et</strong> coll. ont vacciné 15 patients lupiques <strong>et</strong> <strong>de</strong>s témoins<br />
avec <strong>de</strong>s<br />
substances sanguines <strong>de</strong> groupes incompatibles. Les patients lupiques ont <strong>de</strong>s titres<br />
plus élevés d'iso-agglutinines, d’anticoagulant circulant, d’anti-thyroglobuline,<br />
d’anticorps anti-rein ainsi qu’une sérologie syphilitique dissociée par rapport aux<br />
suj<strong>et</strong>s contrôles. En revanche, la production d'anticorps dirigés contre divers<br />
antigènes exogènes après la vaccination au cours du LES est normale ou diminuée.<br />
Généralement, les patients lupiques présentant une anémie hémolytique autoimmune<br />
systémique répon<strong>de</strong>nt favorablement aux corticostéroï<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> sorte que la<br />
transfusion sanguine ne s’avère pas nécessaire. D’autant plus que la présence<br />
d’anticorps circulants anti-érythrocytaires rend le cross match difficile.<br />
Dans notre série, nous avons eu recours à la transfusion <strong>de</strong> culots globulaires<br />
chez trois patientes <strong>et</strong> ce pour anémie sévère mal tolérée. La transfusion s’est<br />
déroulée sans inci<strong>de</strong>nts.<br />
153
4-2. Prise en charge <strong>de</strong>s thrombopénies<br />
a/ purpura thrombopénique auto-immun PTI<br />
On ne propose un traitement que si le taux<br />
<strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes est inférieur à<br />
50 000/mm 2 .<br />
L’existence d’un syndrome hémorragique cutané <strong>et</strong>/ou muqueux justifie<br />
également le traitement.<br />
Différentes approches sont possibles :<br />
- Réduire la production d'autoanticorps par l'utilisation<br />
d'immunosuppresseurs, corticoï<strong>de</strong>s en premier lieu, ou <strong>de</strong> molécules<br />
anti Ly B.<br />
- Limiter la <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes sensibilisées par les Ac <strong>et</strong> les<br />
macrophages. Les Ig IV agiraient principalement à ce niveau, par<br />
inhibition <strong>de</strong> la fonction macrophagique. La splénectomie est aussi<br />
efficace, la rate étant le principal site <strong>de</strong> <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes.<br />
- Stimuler la production <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes, ce qui est <strong>de</strong>puis peu <strong>de</strong>venu<br />
possible grâce à l'utilisation d'agonistes du récepteur <strong>de</strong> la<br />
thrombopoïétine (Tpo), principal facteur <strong>de</strong> croissance <strong>de</strong> la lignée<br />
plaqu<strong>et</strong>taire. Le romiplostim est déjà disponible. D'autres agonistes<br />
vont bientôt arriver sur le marché.<br />
En eff<strong>et</strong>, le traitement <strong>de</strong> première intention du PTI aigu compliqué est la<br />
corticothérapie à <strong>de</strong>s posologies <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 1 mg/kg <strong>de</strong> poids par jour <strong>de</strong><br />
prednisone, prednisolone ou méthylprednisolone précédé <strong>de</strong> bolus<br />
IV <strong>de</strong> m<strong>et</strong>hylprednisolone (15 mg/kg/jour<br />
pendant trois jours <strong>de</strong> suite) [227].un<br />
second schéma peut être instauré, <strong>et</strong> consiste en l’administration <strong>de</strong><br />
Dexam<strong>et</strong>hasone à la dose <strong>de</strong> 40 mg/jour pendant 4 jours (une fois ou toutes les 4<br />
semaines).<br />
154
L’ascension plaqu<strong>et</strong>taire est attendue à partir du 3 ème ou 4 ème jour <strong>et</strong> est<br />
maximale après 7 à 15 jours <strong>de</strong> traitement. Les corticoï<strong>de</strong>s sont généralement<br />
prescrits pendant 3 semaines à pleine dose puis diminués progressivement sur 15<br />
jours à 3 semaines, selon la tolérance <strong>et</strong> l’efficacité. Une corticothérapie prolongée<br />
est rarement nécessaire. Il est important <strong>de</strong> savoir si le patient est corticosensible ou<br />
non.<br />
La corticothérapie à fortes doses par voie intraveineuse est réservée aux<br />
patients présentant <strong>de</strong>s complications hémorragiques, souvent associée si le score<br />
hémorragique est supérieur à 8, aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses<br />
(0,8 à 1 g/kg <strong>de</strong> poids en une injection unique éventuellement renouvelée à J3 en<br />
cas d’inefficacité). Les Ig IV sont réputées agir plus rapi<strong>de</strong>ment, mais, du fait <strong>de</strong> leur<br />
coût, elles sont le plus souvent réservées aux urgences hémorragiques.<br />
La dapsone (100 mg/j), les bolus <strong>de</strong> solumédrol (15 mg/kg sans dépasser 1 g<br />
pendant 3 jours <strong>de</strong> suite) ou les anti-D (50 à 75 µg/kg/j), ou en cas d’échec les<br />
alcaloï<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la pervenche (vincaleucoblastine), peuvent être <strong>de</strong>s traitements<br />
alternatifs.<br />
Les transfusions <strong>de</strong> culots plaqu<strong>et</strong>taires n’ont pas <strong>de</strong> place, sauf dans les rares<br />
cas où il existe un syndrome hémorragique m<strong>et</strong>tant en jeu le pronostic vital<br />
immédiat, tel était les cas <strong>de</strong> l’une <strong>de</strong> nos patientes.<br />
La splénectomie a pour but <strong>de</strong> supprimer le site principal <strong>de</strong> <strong>de</strong>struction <strong>de</strong>s<br />
plaqu<strong>et</strong>tes <strong>et</strong> <strong>de</strong> production <strong>de</strong>s autoanticorps. Une durée d'évolution supérieure à 6<br />
mois chez l'adulte est nécessaire avant <strong>de</strong> pouvoir la discuter ; Un tableau<br />
hémorragique grave <strong>et</strong> réfractaire aux thérapeutiques habituelles peut néanmoins<br />
être une indication <strong>de</strong> splénectomie en urgence.<br />
Elle est efficace dans 70 à 80 % <strong>de</strong>s cas [228]. En cas <strong>de</strong> contre-indication ou<br />
d'échec <strong>de</strong> la splénectomie, plusieurs approches peuvent être envisagées:<br />
155
• Nouvelle cure <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s ou d'Ig IV, parfois administrées <strong>de</strong> façon<br />
séquentielle.<br />
• Utilisation d'immunoglobulines anti-D à la dose <strong>de</strong> 75 μg/kg IV chez les<br />
patients <strong>de</strong> groupe sanguin Rhésus positif.<br />
• immunosuppression par l'azathioprine, la ciclosporine ou le<br />
cyclophosphami<strong>de</strong> [229].<br />
• immunomodulation par le danazol (Danatrol) [230] ou la disulone à visée<br />
d’épargne cortisonique.<br />
• traitement par rituximab à la dose <strong>de</strong> 375 mg/m 2 <strong>de</strong> surface<br />
corporelle/semaine pendant un mois ou encore<br />
le schéma à 1 g à<br />
J1 <strong>et</strong> J15 (dose fixe), pourrait être une alternative à la splénectomie<br />
[231,232,233].<br />
• stimulation <strong>de</strong> la mégacaryopoïése par utilisation <strong>de</strong>s agonistes du<br />
récepteur à la Tpo (médicaments en cours d'évaluation).<br />
b/ Purpura thrombotique thrombopénique PTT<br />
La compréhension <strong>de</strong>s données étiopathogéniques du purpura thrombotique<br />
thrombopénique a permis d'améliorer la prise en charge thérapeutique. Les<br />
échanges plasmatiques restent le traitement <strong>de</strong> référence. Cependant, à la lumière<br />
<strong>de</strong> publications récentes, la stratégie thérapeutique pourrait sensiblement évoluer,<br />
soit par l’apport du facteur déficitaire sous forme concentrée, soit par un traitement<br />
immunosuppresseur plus intensif.<br />
Le traitement du PTT associé au LES est similaire à celui du PTT idiopathique<br />
acquis. Corticoï<strong>de</strong>s systémiques <strong>et</strong><br />
perfusion <strong>de</strong> plasma, avec ou sans<br />
plasmaphérèse, ont été utilisés avec succès dans quelques cas. Une étu<strong>de</strong><br />
canadienne <strong>de</strong> 102 patients a montré que la plasmaphérèse non fractionnée est plus<br />
156
efficace que la perfusion <strong>de</strong> plasma dans la prise en charge du PTT [234].Les agents<br />
cytotoxiques s’avèrent efficaces chez 53 patients ayant un PTT <strong>et</strong> une maladie<br />
lupique sévère réfractaire à la plasmaphérèse [235].<br />
Le rituximab est efficace dans le traitement <strong>de</strong>s rechutes chez quelques<br />
patients [81,236], en inhibant la synthèse <strong>de</strong>s auto-anticorps anti-ADAMTS13.<br />
L’expérience acquise avec le rituximab utilisé dans le PTT procè<strong>de</strong> <strong>de</strong> très<br />
p<strong>et</strong>ites séries hétérogènes, un large essai prospectif étant difficilement envisageable<br />
en raison <strong>de</strong> la rar<strong>et</strong>é <strong>de</strong> la maladie.<br />
La littérature rapporte au total une centaine <strong>de</strong> patients traités par du<br />
rituximab pour <strong>de</strong>s PTT réfractaires ou récidivants avec réapparition <strong>de</strong> l’activité<br />
anti-ADAMTS-13. Le rituximab est habituellement administré à une dose <strong>de</strong> 375<br />
mg/m²/ semaine pendant 4 semaines en association aux traitements<br />
conventionnels, dont les échanges plasmatiques EP.<br />
Deux étu<strong>de</strong>s ouvertes menées chez <strong>de</strong>s patients réfractaires aux EP<br />
[237,238] m<strong>et</strong>tent en évi<strong>de</strong>nce une bonne efficacité du rituximab en association aux<br />
traitements conventionnels comprenant <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> <strong>de</strong>s EP avec un taux <strong>de</strong><br />
réponse <strong>de</strong> 100 % :<br />
− diminution <strong>et</strong> disparition <strong>de</strong> l’anticorps anti-ADAMTS-13,<br />
− diminution pour certains patients du nombre <strong>de</strong>s échanges<br />
plasmatiques,<br />
− amélioration <strong>de</strong> la survie à long terme.<br />
Si on compare l’eff<strong>et</strong> du rituximab par rapport à celui <strong>de</strong>s traitements<br />
conventionnels, on observe un délai <strong>de</strong> réponse allongé mais un eff<strong>et</strong> plus durable<br />
[238]. Selon Froissart, une rémission complète <strong>et</strong> durable <strong>de</strong> 12 mois a été observée<br />
chez 21 patients [239].<br />
157
Un essai clinique portant sur 11 patients [240] montre une rémission à 6 mois<br />
chez tous les patients en phase aiguë <strong>de</strong> PTT réfractaires aux EP.<br />
L’utilisation du rituximab en association aux échanges plasmatiques<br />
quotidiens parait justifiée en cas d’échec aux EP, défini par l’absence<br />
d’augmentation <strong>de</strong>s plaqu<strong>et</strong>tes au 5 ème jour, malgré <strong>de</strong>s EP quotidiens <strong>et</strong>/ou par la<br />
rechute du taux <strong>de</strong> plaqu<strong>et</strong>tes à l’espacement <strong>de</strong>s EP. Le bénéfice attendu se traduit<br />
en particulier par <strong>de</strong>s pério<strong>de</strong>s prolongées <strong>de</strong> rémission (au moins symptomatique).<br />
La dose recommandée suit le schéma d’administration proposé dans l’abstract <strong>de</strong><br />
Froissart [239] soit une dose <strong>de</strong> 375 mg/m² à J1, J4, J8 <strong>et</strong> J15 [241].<br />
4-3. Prise en charge <strong>de</strong> la neutropénie lupique<br />
La neutropénie survient chez plus <strong>de</strong> 47% <strong>de</strong>s patients lupiques les exposant<br />
ainsi à la survenue d’infections intercurrentes.<br />
Malgré le fait que l’immunosuppression intensive améliore la neutropénie<br />
lupique ; elle doit évitée autant que possible en raison du risque infectieux [242].<br />
Recombinant human granulocyte colony-stimulating factor rhG-CSF semble<br />
être efficace dans la prise en charge <strong>de</strong>s neutropénies lupiques <strong>et</strong> améliore la<br />
neutropénie dans le cadre du syndrome <strong>de</strong> Felty. Euler rapporte que le rhG-CSF a été<br />
utilisé avec succès en association à un bolus d’IS, dans un cas <strong>de</strong> lupus associé à<br />
une agranulocytose [243].<br />
Dans notre série, nous avons eu recours au filgratism chez une patiente<br />
neutropénique.<br />
158
E- Perspectives d’avenir<br />
Au cours <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rnière décennie, le développement <strong>de</strong> biothérapies est venu<br />
enrichir l’arsenal thérapeutique utilisé au cours <strong>de</strong>s maladies auto-immunes<br />
systémiques, notamment du lupus systémique. Ces nouvelles approches, fondées<br />
sur une réflexion immunologique, sont liées à l’i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> cibles impliquées<br />
dans l’immunopathologie du LES.<br />
En outre, L’immunosuppression non spécifique telle qu’elle est proposée<br />
actuellement <strong>et</strong> qui engendre sa cohorte d’eff<strong>et</strong>s secondaires pourrait être<br />
remplacée par <strong>de</strong>s thérapeutiques ciblant beaucoup plus précisément les<br />
dysrégulations immunologiques impliquées dans la maladie.<br />
1. Les inhibiteurs du lymphocyte B<br />
Du fait du rôle majeur <strong>de</strong>s Ly B dans<br />
la pathogénie <strong>de</strong>s maladies autoimmunes,<br />
leur inactivation par <strong>de</strong>s inhibiteurs spécifiques a été envisagée.<br />
Quatre voies sont à l’étu<strong>de</strong> : déplétion <strong>de</strong>s Ly B par anticorps anti-CD20 <strong>et</strong><br />
anti-CD22, tolérogènes spécifiques du Ly B (LJP 394) <strong>et</strong> edrati<strong>de</strong> (vaccination<br />
peptidique).<br />
L’inhibition du système B Lymphocyte stimulator (BLyS) est<br />
actuellement<br />
possible grâce à un anti-BLyS :belimumab (Benlystat®) qui est commercialisé pour<br />
une indication plus générale.<br />
En plus du rituximab, d’autres anticorps monoclonaux anti-CD20 ainsi que<br />
d’autres anticorps dirigés contre d’autres cibles du lymphocyte B, CD22 <strong>et</strong> CD52<br />
(épratuzumab <strong>et</strong> alemtuzumab) sont en cours d’évaluation [244].<br />
Parmi ces molécules anti-B, se dégagent <strong>de</strong>s molécules inhibitrices d’une<br />
cytokine majeure appelée BAFF. Les anticorps monoclonaux anti-BAFF, <strong>de</strong>s<br />
159
écepteurs solubles, comme TACI-Fc (protéine <strong>de</strong> fusion combinant le récepteur<br />
TACI <strong>et</strong> un fragment Fc d’immunoglobuline) [6] sont en cours d’évaluation.<br />
2. Les inhibiteurs <strong>de</strong> la costimulation<br />
Les cellules présentatrices d’antigène expriment différentes molécules <strong>de</strong><br />
costimulation qui interagissent avec <strong>de</strong>s molécules à la surface <strong>de</strong>s lymphocytes T Ly<br />
T. Ces costimuli sont nécessaires à l’activation <strong>de</strong>s Ly T <strong>et</strong> constituent <strong>de</strong> ce fait <strong>de</strong>s<br />
cibles privilégiées. Plusieurs thérapeutiques sont en cours d’étu<strong>de</strong> : anti-CD40<br />
ligand, <strong>et</strong> le CTLA-4 Ig (abatacept: Orencia®).<br />
L’abatacept une protéine <strong>de</strong> fusion formée du CTLA4 <strong>et</strong> d’un fragment<br />
d’immunoglobuline. Le CTLA4 est une molécule <strong>de</strong> costimulation qui donne au<br />
lymphocyte T un signal négatif inhibant son activation. C<strong>et</strong>te molécule a été évaluée<br />
dans la polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong>, justifiant une AMM dans c<strong>et</strong>te indication [244].<br />
C<strong>et</strong>te molécule est également évaluée dans d’autres affections auto-immunes<br />
systémiques, en particulier le lupus.<br />
Sa tolérance est bonne. Il existe un risque faible d’intolérance allergique. Le<br />
risque infectieux est limité <strong>et</strong> il n’y a pas <strong>de</strong> preuve établie <strong>de</strong> risque néoplasique.<br />
3. Les immunomodulateurs cytokiniques<br />
Les immunomodulateurs cytokiniques perm<strong>et</strong>tant d’inhiber <strong>de</strong>s cytokines clés<br />
du lupus : Interleukine-10 IL10, Interféron α IFN α, Interleukine-6 IL6 <strong>et</strong> TNF. Ces<br />
nouveaux traitements sont en cours <strong>de</strong> développement chez l’homme.<br />
4. Des inhibiteurs <strong>de</strong> la migration cellulaire<br />
Des molécules <strong>de</strong>stinées à inhiber le recrutement <strong>de</strong>s cellules<br />
proinflammatoires ont été développées notamment un anticorps monoclonal<br />
160
antiα4-intégrine (natalizumab: Tysabri®). Pour l’instant, les anticorps monoclonaux<br />
ou les protéines <strong>de</strong> fusion dirigés contre les chimiokines <strong>et</strong> leurs récepteurs n’ont<br />
pas démontré leur efficacité.<br />
5. Des inhibiteurs <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> signalisation<br />
Une stratégie thérapeutique prom<strong>et</strong>teuse est l’utilisation <strong>de</strong> p<strong>et</strong>ites<br />
molécules inhibitrices <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> signalisation intracellulaires, en particulier<br />
<strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> transcription NF-kB <strong>et</strong> <strong>de</strong>s MAP-kinases [245].<br />
Par analogie au rej<strong>et</strong> d’allogreffe d’organe, <strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong><br />
signalisation pourraient être évalués, comme le CP 669-550 qui est un inhibiteur <strong>de</strong><br />
Janus-kinase3 (Jak 3) par voie orale [246]. Récemment, un inhibiteur <strong>de</strong> la PI3Kg<br />
(phosphatidylinositol-3’-kinaseg) a démontré une efficacité extrêmement<br />
convaincante dans un modèle d’arthrite <strong>de</strong>structrice.<br />
C<strong>et</strong>te stratégie thérapeutique pourrait être développée dans d’autres<br />
pathologies, en particulier le lupus.<br />
F- Evolution <strong>et</strong> pronostic<br />
La maladie lupique évolue spontanément par poussées successives,<br />
entrecoupées <strong>de</strong> rémissions <strong>de</strong> durée <strong>et</strong> <strong>de</strong> qualité variées.<br />
Sur le plan évolutif, il est possible d’isoler <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> formes cliniques <strong>de</strong><br />
pronostic différent : les formes bénignes, cutanées ou articulaires, <strong>et</strong> les formes<br />
graves du fait d’une atteinte irréversible ou incontrôlable d’un organe vital.<br />
Divers in<strong>de</strong>x d’évolutivité ont été proposés afin <strong>de</strong> chiffrer le <strong>de</strong>gré<br />
d’évolutivité à un instant donné <strong>et</strong> d’ai<strong>de</strong>r au suivi <strong>et</strong> à la décision<br />
thérapeutique.<br />
161
Ces in<strong>de</strong>x sont donc utiles pour la pratique quotidienne car ils sont<br />
reproductibles <strong>et</strong> perm<strong>et</strong>tent <strong>de</strong> schématiser le profil évolutif d’un patient (SLEDAI,<br />
SLAM, BILAG, RIFLE ...<strong>et</strong> SLEDAI-K).<br />
La maladie lupique était longtemps considérée comme une affection <strong>de</strong><br />
mauvais pronostic. De nos jours, la survie <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s lupiques a connu une n<strong>et</strong>te<br />
amélioration au fil <strong>de</strong>s décennies.<br />
En eff<strong>et</strong>, l’espérance <strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s patients atteints du LES a considérablement<br />
augmenté <strong>de</strong>puis les années 1950. À c<strong>et</strong>te époque, le taux <strong>de</strong> survie à 5 ans était <strong>de</strong><br />
50% alors qu’aujourd’hui il est au moins <strong>de</strong> 93%.<br />
Depuis les années 70, la plupart <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s menées en Europe, aux Etats<br />
Unis, au Canada <strong>et</strong> en Amérique latine ont démontré une amélioration du pronostic<br />
du LES avec une survie à 5 ans supérieure à 90% <strong>et</strong> à 15-20 ans avoisinant les 80%.<br />
En Martinique, le pronostic global est <strong>de</strong> 96,4%.<br />
Il est meilleur que celui<br />
rapporté dans l’île <strong>de</strong> Curaçao où la probabilité <strong>de</strong> survie est <strong>de</strong> 56 % à cinq ans <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> 43 % à dix ans [141]. Il est également meilleur que celui rapporté aux États-Unis<br />
chez les Afro-Américains : 76 % à cinq ans, 65 % à dix ans <strong>et</strong> 55 % à 15 ans. Ces<br />
résultats sont en fait assez proches <strong>de</strong> ceux observés actuellement dans les<br />
populations caucasiennes où la survie à dix ans est proche <strong>de</strong> 90 % <strong>et</strong> contrastent<br />
avec les étu<strong>de</strong>s r<strong>et</strong>rouvant une plus gran<strong>de</strong> mortalité du lupus dans la population<br />
noire.<br />
La mortalité du lupus était liée il y a 30 ans principalement à l’activité<br />
du lupus. De nos jours, les infections <strong>et</strong> l’athérosclérose représentent les<br />
principales causes <strong>de</strong> morbi-mortalité à long terme.<br />
Parmi les facteurs épidémiologiques intervenant dans le pronostic, les formes<br />
à début infantile ou chez l’adulte jeune seraient pour certains auteurs plus graves.<br />
L’origine <strong>et</strong>hnique ainsi que les conditions socio-économiques sont pour<br />
162
Alarcon <strong>et</strong> coll. <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> mauvais pronostic. Ils soulignent une forme plus<br />
sévère du lupus survenant chez les suj<strong>et</strong>s d’origine hispanique ou noire vivant<br />
souvent dans <strong>de</strong>s conditions économiques défavorisées par rapport aux suj<strong>et</strong>s<br />
blancs <strong>de</strong> la même région <strong>de</strong>s États-Unis [137].<br />
D’autres étu<strong>de</strong>s ont montré que l’<strong>et</strong>hnicité n’était pas un facteur pronostique<br />
important.<br />
Beaucoup moins contestable est l’influence du type d’atteinte viscérale sur<br />
le pronostic. Ainsi les taux <strong>de</strong> survie diffèrent selon qu’il existe ou non une<br />
atteinte rénale sévère.<br />
Ainsi, dans une étu<strong>de</strong> rétrospective menée dans le service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine<br />
interne <strong>de</strong> Sfax sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> onze ans, 146 cas ont été colligés <strong>et</strong> suivis<br />
pendant une durée moyenne <strong>de</strong> 62 mois. En comparant les caractéristiques<br />
épidémiologiques, cliniques <strong>et</strong> paracliniques <strong>de</strong>s patients décédés par rapport aux<br />
patients survivants, les facteurs <strong>de</strong> mauvais pronostic qui se dégagent sont : une<br />
atteinte rénale (p = 0,027), un syndrome néphrotique (p = 0,044), une insuffisance<br />
rénale (p = 0,024), une thrombopénie (p = 0,028), la présence d’anticorps anticardiolipine<br />
(p = 0,026), une diminution <strong>de</strong> la fraction C3 du complément (p =<br />
0,027).<br />
Parmi les paramètres biologiques <strong>de</strong> pronostic défavorable, citons l’existence<br />
d’une créatininémie supérieure à 30 mg/L, une protéinurie abondante, un<br />
hématocrite inférieur à 30 %.<br />
Les paramètres immunologiques tels que la persistance <strong>de</strong> taux élevés<br />
d’anticorps anti-ADN natif ou une chute persistante du complément ont peu<br />
d’influence sur le taux <strong>de</strong> survie.<br />
163
D’une manière générale, le taux <strong>de</strong> survie à 10 ans est d’autant plus bas que<br />
le nombre <strong>de</strong> critères <strong>de</strong> l’ACR présents au moment du diagnostic est plus élevé.<br />
A Lomé [136], dans une étu<strong>de</strong> rétrospective menée entre 1991 <strong>et</strong> 2000<br />
auprès <strong>de</strong> 16 patients lupiques, la durée moyenne <strong>de</strong> suivi était <strong>de</strong> 33,56 mois, les<br />
infections ont constitué les principales complications à hauteur <strong>de</strong> 68,7%. Cinq cas<br />
<strong>de</strong> décès (31,25%) dont les causes étaient essentiellement iatrogènes. Ce taux <strong>de</strong><br />
mortalité est légèrement plus élevé que celui rapporté dans les autres séries<br />
africaines, du Cameroun, d’Afrique du Sud <strong>et</strong> du Sénégal qui est respectivement <strong>de</strong><br />
25%, 27% <strong>et</strong> 29%.<br />
Dans notre étu<strong>de</strong>, La durée du suivi <strong>de</strong> nos mala<strong>de</strong>s relativement courte ne<br />
nous a pas permis d’apprécier le pronostic <strong>de</strong> nos mala<strong>de</strong>s à long terme.<br />
La morbi-mortalité a été évaluée sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 ans.<br />
Les principales complications du traitement immunosuppresseur<br />
sont<br />
dominées par l’infection notée dans 28,2% <strong>de</strong>s cas, avec <strong>de</strong>s infections bactériennes<br />
dans 23,1%, une miliaire tuberculeuse <strong>et</strong> une candidose chacune dans 2,6% <strong>de</strong>s cas.<br />
Des<br />
cas d’ostéoporose cortisonique, <strong>de</strong> diabète cortisonique, d’acné<br />
cortisonique <strong>et</strong> d’athéromatose<br />
ont été rapportés chez <strong>de</strong>s patientes connues<br />
lupiques suivies <strong>et</strong> mises sous corticothérapie au long cours avant leur admission au<br />
service.<br />
Les données <strong>de</strong> la littérature confirment l’amélioration du taux <strong>de</strong> survie <strong>de</strong>s<br />
mala<strong>de</strong>s lupiques <strong>et</strong> le rôle <strong>de</strong>s infections <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’activité <strong>de</strong> la maladie comme<br />
principale cause <strong>de</strong> décès.<br />
Les infections sont responsables <strong>de</strong> 11 à 23% <strong>de</strong>s hospitalisations <strong>de</strong>s patients<br />
lupiques <strong>et</strong> <strong>de</strong> 20 à 55% <strong>de</strong>s décès [247]. Elles sont dominées par les<br />
infections urinaires, cutanées <strong>et</strong> pulmonaires. Ces complications semblent être en<br />
rapport avec les complications viscérales graves <strong>de</strong> la maladie d’une part <strong>et</strong> à<br />
164
l’utilisation <strong>de</strong>s corticoï<strong>de</strong>s <strong>et</strong> <strong>de</strong>s traitements immunosuppresseurs d’autre part.<br />
Ceci est en accord avec les résultats <strong>de</strong> notre série.<br />
A ce propos, dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> cohorte canadienne menée auprès <strong>de</strong> 665<br />
patients suivis <strong>de</strong>puis les années 70 au Hospital Lupus Clinic <strong>de</strong> Toronto , la<br />
courbe <strong>de</strong> mortalité a un aspect bimodal :<br />
une mortalité précoce liée aux<br />
infections <strong>et</strong> au LES actif <strong>et</strong> une mortalité tardive liée à l’athérosclérose. Le<br />
risque relatif <strong>de</strong> décès pour les patients suivis dans les années 70 était <strong>de</strong><br />
10 par rapport à la population témoin. Ce risque relatif est <strong>de</strong> 3 pour les<br />
patients dans la <strong>de</strong>rnière décennie. II y a donc une n<strong>et</strong>te augmentation <strong>de</strong> la<br />
survie, au détriment d’une augmentation <strong>de</strong>s complications tardives liées à<br />
l’athérosclérose.<br />
Outre les facteurs <strong>de</strong> risque cardiovasculaire habituels (tabac, obésité,<br />
HTA, sé<strong>de</strong>ntarité..), la maladie lupique elle-même semble jouer un rôle.<br />
L’hypercholestérolémie parait être un facteur important. Les antimlariques<br />
diminueraient le cholestérol total. Il faut également prendre en compte<br />
l’élévation <strong>de</strong> I’homocystéinémie <strong>et</strong> <strong>de</strong> la Lp (a).<br />
Une supplémentation vitaminique en vitamines B12 <strong>et</strong> B6 <strong>et</strong> en folates<br />
perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> réduire les taux d’homocystéine plasmatique au cours du LES. Reste<br />
à en démontrer l’intérêt clinique.<br />
La théorie oxydative <strong>de</strong> l’athérosclérose, dans laquelle l’oxydation <strong>de</strong>s<br />
LDL joue un rôle central, a conduit à l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s anticorps anti-LDL oxydés au<br />
cours du LES. Ces anticorps pourraient jouer un rôle dans la composante<br />
inflammatoire aboutissant à l’athérosclérose au cours du LES. La présence <strong>de</strong> ces<br />
anticorps semble être corrélée à la présence d’anticorps anticardiolipine mais pas<br />
aux anticorps anti-β2-glycoprotéine I.<br />
165
Les publications <strong>de</strong> Cervera <strong>et</strong> coll., Swaak <strong>et</strong> coll. ainsi que le suivi <strong>de</strong> l’eurolupus<br />
cohorte [208] trouvent un pic tardif <strong>de</strong> mortalité lié aux complications<br />
iatrogènes, septiques mais surtout à une augmentation <strong>de</strong> la prévalence <strong>de</strong>s<br />
acci<strong>de</strong>nts cardiovasculaires <strong>et</strong> thrombotiques ainsi que <strong>de</strong>s cancers chez les patients<br />
lupiques à partir <strong>de</strong> 5 ans d’évolution <strong>de</strong> la maladie environ.<br />
Le suivi d’une cohorte internationale <strong>de</strong> 9547 patients suivis dans 23 centres<br />
à travers le mon<strong>de</strong> a permis <strong>de</strong> mesurer l’étendue <strong>de</strong>s progrès effectués au cours<br />
<strong>de</strong>s 40 <strong>de</strong>rnières années . C<strong>et</strong>te étu<strong>de</strong> montre une diminution <strong>de</strong> la mortalité<br />
dans le LES durant les trois <strong>de</strong>rnières décennies due à une diminution <strong>de</strong>s<br />
décès d’origine septique <strong>et</strong> par insuffisance rénale, mais la mortalité d’origine<br />
cardiovasculaire est en discrète augmentation.<br />
Au cours <strong>de</strong> la décennie 1970 à 1979, la mortalité liée au lupus était cinq fois<br />
plus élevée que celle d’un groupe issu <strong>de</strong> la population générale <strong>de</strong> même âge <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
même sexe.<br />
Ce taux <strong>de</strong> mortalité est <strong>de</strong>scendu à <strong>de</strong>ux pendant la décennie 1990 à 2001 <strong>et</strong><br />
continue à baisser <strong>de</strong>puis.<br />
C<strong>et</strong>te diminution est liée en premier lieu à la baisse <strong>de</strong>s infections mortelles.<br />
Le taux <strong>de</strong> mortalité lié aux infections au cours du lupus était <strong>de</strong> 31 dans les années<br />
1970 <strong>et</strong> a chuté à cinq dans les années 1990.<br />
Le développement <strong>de</strong>s antibiotiques a joué un rôle indéniable dans c<strong>et</strong>te<br />
amélioration, mais d’autres facteurs plus spécifiques du lupus ont été pris en<br />
compte.<br />
Dans c<strong>et</strong>te même étu<strong>de</strong> a été r<strong>et</strong>rouvée une augmentation du risque <strong>de</strong><br />
développer un lymphome non hodgkinien chez ces patients lupiques.<br />
166
L’augmentation du risque cardiovasculaire observé au cours du LES<br />
pourrait être secondaire à une plus gran<strong>de</strong> prévalence <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque<br />
cardiovasculaires traditionnels au cours du LES.<br />
Les perturbations immunologiques <strong>et</strong> le syndrome inflammatoire pourraient<br />
augmenter aussi <strong>de</strong> façon indirecte le risque cardiovasculaire en induisant une<br />
dyslipidémie <strong>et</strong> une résistance à l’insuline.<br />
Concernant l’atteinte hématologique, Nossent <strong>et</strong> Swaak [248] ont signalé<br />
qu’une cytopénie à type d’anémie hémolytique, <strong>de</strong> neutropénie, ou <strong>de</strong> lymphopénie<br />
n’influence pas le taux <strong>de</strong> survie <strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> lupus. Mais qu’une<br />
thrombopénie, <strong>de</strong> survenue tardive, est associée à une probabilité <strong>de</strong> survie<br />
diminuée.<br />
A ce propos, La thrombopénie, <strong>de</strong> signification pronostique controversée<br />
dans la littérature, ne perm<strong>et</strong> pas <strong>de</strong> déterminer le déroulement ultérieur ni le<br />
pronostic <strong>de</strong> la maladie lupique [249].<br />
Deux gran<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> survie ont révélé que<br />
la survenue tardive d'une<br />
thrombopénie semble être un facteur <strong>de</strong> mauvais pronostic dans le lupus comme<br />
l’ont souligné d’autres auteurs [73].<br />
Le tableau ci-<strong>de</strong>ssous résume la signification pronostique <strong>de</strong> la<br />
thrombopénie lupique à travers différentes séries :<br />
Signification pronostique<br />
Aucune<br />
Facteur <strong>de</strong> gravité<br />
Urowitz 1977<br />
Ward 1996<br />
Alger 1977<br />
Sultan 2003<br />
Miller 1983<br />
Ziakas 2005<br />
Ward 2006<br />
167
Dans notre série, nous nous sommes intéressés à l’impact <strong>de</strong>s différentes<br />
manifestations clinico-biologiques y compris hématologiques sur le développement<br />
d’inci<strong>de</strong>nts hématologiques en fonction du sexe <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’âge.<br />
Il ressort <strong>de</strong> notre analyse, que le sexe féminin <strong>et</strong> l’âge > 50ans constituent un<br />
facteur <strong>de</strong> risque significatif <strong>de</strong> survenue d’événements hématologiques au cours <strong>de</strong><br />
la maladie lupique respectivement <strong>de</strong> p=0,002 <strong>et</strong> p= 0,0033.<br />
Indépen<strong>de</strong>mment du sexe <strong>et</strong> <strong>de</strong> l’âge, il s’avère que la thrombopénie, d’une<br />
part, est fréquemment associée à la fièvre, à la lymphopénie, à la neutropénie, à un<br />
taux positif <strong>de</strong> SSa <strong>et</strong> d’anticorps anticardiolipines. La neutropénie lupique, d’autre<br />
part, semble être associée aux anticorps anti-Ro/SSa <strong>et</strong> la fièvre.<br />
Dans une étu<strong>de</strong> rétrospective menée au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du CHU<br />
<strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, auprès <strong>de</strong> 87 patients, l’analyse <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong> risque associant l’atteinte<br />
hématologique à d’autres manifestations <strong>de</strong> la maladie lupique a révélé que l’anémie<br />
hémolytique est associée aux convulsions (p= 0,051) <strong>et</strong> à la vascularite cérébrale<br />
(p= 0,028) d’une part. La thrombopénie est associée à la lymphopénie (p= 0,012), à<br />
la neutropénie (p< 0,001), <strong>et</strong> à la survenue d’une atteinte oculaire du lupus (p=<br />
0,047) d’autre part. Il s’avère également que l’anémie hémolytique constitue un<br />
facteur <strong>de</strong> risque <strong>de</strong> mortalité significatif <strong>de</strong> p=0,019 [149].<br />
Dans le travail <strong>de</strong> thèse portant sur le LES encadré par Pr. BONO, la<br />
neutropénie est significativement associée à la neutropénie (p=0,035) <strong>et</strong> à la<br />
thrombopénie (p=0,003). La photosensibilité est associée à l’atteinte hématologique<br />
(p=0,03). Il existe une association significative entre l’anémie hémolytique <strong>et</strong> la<br />
vascularite cérébrale (p=0,028).<br />
Il ressort <strong>de</strong> ce travail que l’anémie hémolytique constitue un facteur <strong>de</strong> risque<br />
<strong>de</strong> mortalité significatif <strong>de</strong> p=0,019[161].<br />
168
La thrombopénie dans le cadre du LES semble être associée à l’atteinte rénale,<br />
aux anticardiolipines. En revanche, Il n’y a pas d’association entre la thrombopénie<br />
<strong>et</strong> les anti-ADN natifs.<br />
La lymphopénie (Ly < 1500/ mm3) est souvent associée à <strong>de</strong>s signes d’activité<br />
<strong>de</strong> la maladie (Articulations, peau, système nerveux central..). Or, le taux <strong>de</strong> survie<br />
<strong>de</strong>s patients atteints <strong>de</strong> lupus ne semble pas être affecté par la lymphopénie [250].<br />
Il existe une association préférentielle au cours du lupus, entre l’AHAI <strong>et</strong> les<br />
anticardiolipines d’une part, <strong>et</strong> les thromboses d’autre part.<br />
169
CONCLUSION<br />
170
VI- Conclusion<br />
Les manifestations hématologiques observées<br />
au cours du LES sont<br />
nombreuses, variées <strong>et</strong> bien établies dans la littérature.<br />
Certaines d’entre elles constituent <strong>de</strong>s critères diagnostiques voire<br />
pronostiques.<br />
En eff<strong>et</strong>, La participation hématologique est un critère diagnostique constant<br />
du LES à travers les différentes classifications <strong>de</strong> l’ACR.<br />
Les manifestations hématologiques constituent parfois le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> révélation<br />
du lupus érythémateux systémique.<br />
Ces manifestations inaugurales peuvent s’accompagner d’autres signes du LES<br />
ou précé<strong>de</strong>r <strong>de</strong> plusieurs mois l’apparition <strong>de</strong>s autres critères diagnostiques <strong>de</strong> la<br />
maladie lupique.<br />
La complexité <strong>de</strong>s évènements hématologiques est générée par le caractère<br />
multifactoriel <strong>de</strong>s mécanismes souvent intriqués (processus inflammatoire,<br />
emballement du système immunitaire, hypersplénisme…) caractérisant le LES.<br />
Ces perturbations hématologiques nécessitent une étroite collaboration entre<br />
cliniciens <strong>et</strong> biologistes.<br />
Les<br />
perturbations hématologiques tant bien cliniques que biologiques<br />
r<strong>et</strong>rouvées dans notre série, sont similaires aux données <strong>de</strong> la littérature.<br />
Sont rapportées <strong>de</strong>s cytopénies à type <strong>de</strong> d’anémie inflammatoire, d’AHAI, <strong>de</strong><br />
syndrome d’Evans, <strong>de</strong> PTI, <strong>de</strong> pancytopénie, d’hémolyse...<br />
Leurs expressions sont cliniques <strong>et</strong>/ou biologiques.<br />
Les données <strong>de</strong> la littérature corroborent les résultats <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong>,<br />
soulignant ainsi le polymorphisme <strong>de</strong>s manifestations hématologiques, la diversité<br />
<strong>de</strong> leur nature <strong>et</strong> leur étiologie.<br />
171
Nous avons revu nos résultats à la lumière <strong>de</strong>s données <strong>de</strong> la littérature, <strong>et</strong><br />
nous constatons que <strong>de</strong> notre série ressort une gran<strong>de</strong> fréquence <strong>de</strong> l'atteinte<br />
hématologique.<br />
Notons également que le tableau clinique <strong>et</strong> biologique dans notre série<br />
est caractérisé par la sévérité <strong>de</strong>s événements hématologiques.<br />
L’atteinte hématologique signe une évolutivité, voire une gravité <strong>de</strong> l’affection<br />
sous-jacente en occurrence le LES <strong>et</strong> relève d’une thérapeutique spécifique parfois<br />
agressive. Elle doit <strong>de</strong> ce fait être rapi<strong>de</strong>ment i<strong>de</strong>ntifiée <strong>et</strong> analysée dans ce contexte<br />
au même titre que les autres atteintes viscérales conditionnant le pronostic<br />
immédiat (reins, système nerveux central…) <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Les progrès réalisés récemment dans la compréhension <strong>de</strong> la physiopathologie<br />
<strong>de</strong> la maladie lupique laissent entrevoir l’espoir <strong>de</strong> disposer <strong>de</strong> thérapeutiques<br />
plus sélectives voire, à moyen terme, d’obtenir une éventuelle guérison du LES <strong>et</strong><br />
la correction <strong>de</strong>s troubles hématologiques.<br />
172
RESUMES<br />
173
Le lupus érythémateux systémique LES est<br />
considéré comme l’archétype<br />
<strong>de</strong> la maladie auto-immune non spécifique d’organe avec un tableau clinique<br />
très polymorphe.<br />
Les manifestations hématologiques observées<br />
au cours du LES sont<br />
nombreuses, variées <strong>et</strong> bien établies dans la littérature. Leurs expressions sont<br />
cliniques <strong>et</strong>/ou biologiques.<br />
Certaines d’entre elles constituent <strong>de</strong>s critères diagnostiques voire<br />
pronostiques.<br />
En eff<strong>et</strong>, La participation hématologique fait partie intégrante <strong>de</strong>s critères<br />
diagnostiques du lupus <strong>et</strong> se définit par une:<br />
• Anémie hémolytique auto-immune,<br />
• Leucopénie inférieure à 4.10 9 /L constatée à 2 reprises,<br />
• Lymphopénie inférieure à 1,5.10 9 /L mesurée au moins à 2 reprises,<br />
• Thrombopénie inférieure à 100.10 9 /L en l’absence <strong>de</strong> médicaments<br />
cytopéniants.<br />
La nature <strong>et</strong> les étiologies <strong>de</strong> l’anémie, <strong>de</strong> la leuconeutropénie, <strong>de</strong> la<br />
lymphopénie, <strong>de</strong> la thrombopénie <strong>et</strong> <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> l’hémostase sont étayés au<br />
cours <strong>de</strong> notre travail.<br />
L’objectif <strong>de</strong> notre travail est d’établir les profils épidémiologique, clinique,<br />
immunologique, évolutif <strong>de</strong> l’atteinte hématologique <strong>de</strong> patients lupiques<br />
hospitalisés<br />
au service <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne du Centre Hospitalier Universitaire<br />
Hassan II <strong>de</strong> <strong>Fès</strong>, <strong>de</strong> les comparer avec différentes séries existantes <strong>et</strong> d’essayer<br />
d’i<strong>de</strong>ntifier les facteurs <strong>de</strong> mauvais pronostic chez nos patients, en nous limitant<br />
toutefois qu’aux manifestations hématologiques.<br />
Notre travail est une étu<strong>de</strong> prospective monocentrique menée dans le service<br />
<strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine interne du Centre Hospitalier Universitaire Hassan II <strong>de</strong> <strong>Fès</strong> <strong>de</strong> Madame<br />
174
le Professeur Bono. Sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans allant <strong>de</strong> Janvier 2010 à Décembre<br />
2011, 39 cas ont été i<strong>de</strong>ntifiés <strong>et</strong> colligés. Notre série inclut 39 patients dont 36<br />
femmes <strong>et</strong> 3 hommes avec un sexe ratio femme/homme <strong>de</strong> 12. L’âge moyen<br />
<strong>de</strong> nos patients à l’entrée en maladie lupique est <strong>de</strong> 38,54 ans.<br />
L’atteinte hématologique a constitué le second motif d’admission <strong>de</strong> nos<br />
patients à hauteur <strong>de</strong> 17,9%. Les principales doléances <strong>de</strong> nos patients consistaient<br />
en un<br />
syndrome anémique mal toléré, un syndrome hémorragique, <strong>de</strong>s<br />
adénopathies périphériques <strong>et</strong> une pancytopénie fébrile.<br />
Après les manifestations rhumatologiques, l’anémie, tous types confondus a<br />
constitué l’atteinte la plus fréquente chez nos patients, dans le même ordre, vient la<br />
lymphopénie.<br />
Dans notre série, 82% <strong>de</strong>s patients, majoritairement <strong>de</strong>s femmes -<br />
logiquement en rapport avec la fréquence féminine du LES- présentent un lupus à<br />
tropisme hématologique.<br />
Cliniquement, 50% <strong>de</strong>s patients sont symptomatiques.<br />
Les manifestations cliniques du syndrome anémique r<strong>et</strong>rouvé chez 34,4% <strong>de</strong><br />
nos patients sont diverses.<br />
Une splénomégalie à la palpation a été r<strong>et</strong>rouvée chez 6,2% <strong>de</strong>s patients.<br />
L’examen <strong>de</strong>s aires ganglionnaires chez les patients a révélé la présence <strong>de</strong><br />
9,4% cas d’adénopathies.<br />
Un syndrome hémorragique clinique est r<strong>et</strong>rouvé dans 18,7% <strong>de</strong>s cas.<br />
Il est difficile d’attribuer la fièvre r<strong>et</strong>rouvée dans 18,7% <strong>de</strong>s cas à l’atteinte <strong>de</strong> la<br />
lignée blanche ; plusieurs causes pouvant être intriquées.<br />
Sur le plan biologique, l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s hémogrammes réalisés chez les patients a<br />
permis <strong>de</strong> faire ressortir les constations suivantes :<br />
L’anémie tous types confondus est r<strong>et</strong>rouvée chez 93,7% <strong>de</strong>s patients.<br />
175
Dans 62,5% <strong>de</strong>s cas, il s’agit d’une anémie normochrome normocytaire ANN,<br />
avec une anémie hémolytique auto-immune AHAI dans seulement 3,1% <strong>de</strong>s cas,<br />
d’une anémie hypochrome microcytaire AHM dans 31,2% <strong>de</strong>s cas. Nous avons pu<br />
conclure<br />
à une anémie inflammatoire dans 18,7% <strong>de</strong>s cas <strong>et</strong> à une anémie<br />
sidéroprive dans 3,1% <strong>de</strong>s cas.<br />
La lymphopénie est présente chez 93,7% <strong>de</strong> nos patients.<br />
La leuconeutropénie concerne 31,2% <strong>de</strong>s cas.<br />
La thrombopénie est r<strong>et</strong>rouvée dans 37,5% <strong>de</strong>s cas.<br />
Une pancytopénie est r<strong>et</strong>rouvée dans 34,4% <strong>de</strong>s cas<br />
Dans le cadre <strong>de</strong>s cytopénies dysimmutaires, nous dénombrons <strong>de</strong>ux cas <strong>de</strong><br />
purpura thrombopénique immunologique PTI (6,2%). Nous comptons également un<br />
syndrome d’Evans <strong>et</strong> un cas d’AHAI.<br />
Le traitement<br />
immunosuppresseur d’attaque repose sur une série <strong>de</strong> trois<br />
bolus <strong>de</strong> méthylprédnisolone relayée par une corticothérapie orale.<br />
Nous disposons <strong>de</strong> divers agents immunosuppresseurs largement prescrits<br />
dans la prise en charge <strong>de</strong>s cytopénies lupiques pour assurer le traitement<br />
d’entr<strong>et</strong>ien (CYC, AZA, MMF).<br />
Quant aux situations critiques, un traitement d’urgence a été instauré.<br />
Nous avons recouru à la transfusion <strong>de</strong> culots globulaires <strong>et</strong> <strong>de</strong> culots<br />
plaqu<strong>et</strong>taires, à l’admistration <strong>de</strong> veinoglobulines <strong>et</strong> <strong>de</strong> filgratism.<br />
L’évolution<br />
<strong>de</strong> l’atteinte hématologique suit globalement l’évolution <strong>de</strong> la<br />
maladie lupique.<br />
Une rémission partielle est notée dans 17,9% <strong>de</strong>s cas, une rémission complète<br />
dans 43,6% <strong>de</strong>s cas. Nous déplorons le décès d’une <strong>de</strong> nos patientes.<br />
176
Il ressort <strong>de</strong> notre analyse, que le sexe féminin <strong>et</strong> l’âge > 50 ans<br />
constituent un facteur <strong>de</strong> risque significatif <strong>de</strong> survenue d’événements<br />
hématologiques au cours <strong>de</strong> la maladie lupique.<br />
Les données <strong>de</strong> littérature corroborent les résultats <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong> <strong>et</strong><br />
confirment le<br />
polymorphisme <strong>et</strong> la sévérité <strong>de</strong>s événements hématologiques<br />
survenant au cours du lupus.<br />
C<strong>et</strong>te revue <strong>de</strong> la littérature appuie également<br />
l’association <strong>de</strong> la thrombopénie aux anticardiolipines <strong>et</strong> souligne que ces<br />
différentes perturbations hématologiques n’impactent en rien le taux <strong>de</strong> survie <strong>de</strong>s<br />
patients lupiques telles r<strong>et</strong>rouvées dans notre série.<br />
177
ABSTRACT<br />
Systemic lupus erythematosus SLE is a systemic autoimmune disease with<br />
multiorgan involvement of a complex pathoa<strong>et</strong>iology and a great clinical<br />
polymorphism.<br />
The haematological abnormalities observed in SLE are commun, varied and<br />
well established in the literature. Nearly all SLE patients <strong>de</strong>velop some<br />
haematological manifestation during the course of the disease.<br />
Haematologic involvement is a part of the revised criteria of the American<br />
Rheumatism Association ARA and is <strong>de</strong>fined by:<br />
• Hemolytic anemia,<br />
• Leukopenia less than 4x10 9 /l on two or more occasions,<br />
• Lymphopenia
We found splenomegaly in 6.2% of our patients.<br />
In our series, we observed lympha<strong>de</strong>nopathy in 9,4%.<br />
Haemorrhagic manifestations occurred in 18.7% of our patients.<br />
Fever has been found in 18,7% of our patients with SLE.<br />
The rate of anemia was 93,7%.<br />
Anemia was normochromic and normocytic in 62,5%, autoimmune hemolytic<br />
anemia AIHA has been noted in only 3,1% of our patients.<br />
Anemia of chronic<br />
disease was observed in 18,7% and iron <strong>de</strong>ficiency anemia in3,1% of patients with<br />
SLE.<br />
Lymphopenia was found in 93,7%, leukoneutropenia in31,2%,<br />
thrombocytopenia in 37,5% and hemacytopenia in 34,4% of our patients.<br />
Laboratory results showed an immune thrombocytopenic purpura ITP in two<br />
patients, an Evans syndrome in one patient and an AIHA in one patient.<br />
Haematological involvement in patients with SLE should be treated with<br />
systemic corticosteroids and immunosuppressive agents such as cyclophosphami<strong>de</strong>,<br />
azathioprine and mycophenolate.<br />
Blood transfusions, high-dose IV γ globulin and filgratism are among the<br />
therapies that were used in some SLE patients with severe cytopenias.<br />
We achieved a compl<strong>et</strong>e remission in 43,6% of the cases and lost one patient.<br />
The results of our study join data from the literature and are similar to those<br />
found in other lands, confirming the severity of hematological presentation in our<br />
patients.<br />
The literature review also reported that hemolytic anemia, neutropenia, or<br />
lymphopenia did not influence the survival rate of patients with lupus. Moreover,<br />
thrombocytopenia in SLE has been shown to be significantly associated with<br />
anticardiolipin antibodies.<br />
179
180<br />
صخلم<br />
ةبئذلا<br />
ةیمامحلا<br />
ةیزاھجلا<br />
نم<br />
ضارمأ<br />
ةعانملا<br />
ةیتاذلا<br />
يتلا<br />
مھت<br />
ةارملا<br />
ةباشلا<br />
ىلع<br />
ھجو<br />
.صوصخلا<br />
تابارطضلاا<br />
ةیومدلا<br />
ءادل<br />
يبئذلا<br />
ةددعتم<br />
و<br />
ةعونتم<br />
دق<br />
نوكت<br />
امإ<br />
ةیریرس<br />
وأ<br />
.ةیجولویب<br />
لثمت<br />
ضعب<br />
ھتاھ<br />
تارھاظتلا<br />
ضارعلأا<br />
ةصخشملا<br />
ضرملل<br />
يبئذلا<br />
نمكتو<br />
يف<br />
ءاد<br />
رقف<br />
مدلا<br />
يللاحنلاا<br />
--<br />
صقن<br />
يف<br />
تایركلا<br />
ءاضیبلا<br />
لقأ<br />
نم<br />
4.10 9 /رتل<br />
--<br />
صقن<br />
يف<br />
تایوافمللا<br />
لقأ<br />
نم<br />
/رتل<br />
--1,5.10 9<br />
صقن<br />
يف<br />
تاحیفصلا<br />
ةیومدلا<br />
لقأ<br />
نم<br />
100.10 9 /رتل<br />
,<br />
و<br />
اذھ<br />
يف<br />
بایغ<br />
ةیودأ<br />
ةضفخم<br />
--.حئافصلل<br />
انلمع<br />
ةرابع<br />
نع<br />
ةسارد<br />
ةیقابتسا<br />
تیرجأ<br />
يف<br />
مسق<br />
بطلا<br />
يلخادلا<br />
ىفشتسملاب<br />
يعماجلا<br />
نسحلا<br />
يناثلا<br />
,سافب<br />
تدتما<br />
نم<br />
ریانی<br />
2010<br />
ىلإ<br />
ةیاغ<br />
,2011ربنجد<br />
مت<br />
اھیف<br />
39 صیخشت<br />
.ةلاح<br />
تلمش<br />
انتمئاق<br />
36<br />
ةأرما<br />
3و<br />
لاجر<br />
غلبی<br />
لدعم<br />
38,54 مھرامعأ<br />
.ةنس<br />
يف<br />
,انتعومجم<br />
مت<br />
ءاصحإ<br />
%82<br />
نم<br />
,ىضرملا<br />
مھمظعم<br />
,ءاسن<br />
نیباصم<br />
ءادب<br />
يبئذلا<br />
.يومدلا<br />
تصخش<br />
تارھاظتلا<br />
ةیریرسلا<br />
ءادل<br />
رقف<br />
مدلا<br />
دنع<br />
%34,4<br />
نم<br />
,ىضرملا<br />
مت<br />
روثعلا<br />
ایریرس<br />
ىلع<br />
مخضت<br />
لاحطلا<br />
دنع<br />
6,2<br />
%<br />
نم<br />
اناضرم<br />
و<br />
مخضت<br />
يف<br />
دقعلا<br />
ةیوافمللا<br />
يف<br />
%9,4<br />
نم<br />
,تلااحلا<br />
امك<br />
مت<br />
فشكلا<br />
نع<br />
تلااح<br />
فیزن<br />
دنع<br />
%18,7<br />
نم<br />
.ىضرملا<br />
امأ<br />
عافترا<br />
ىمحلا<br />
دقف<br />
ظحول<br />
يف<br />
%18,7<br />
نم<br />
.تلااحلا<br />
ترھظأ<br />
لیلاحتلا<br />
ةیجولویبلا<br />
يتلا<br />
تیرجأ<br />
دنع<br />
ىضرملا<br />
جئاتنلا<br />
ةیلاتلا<br />
لجس<br />
رقف<br />
مدلا<br />
صقنو<br />
تایوافمللا<br />
دنع<br />
%93,7<br />
نم<br />
اناضرم<br />
يلع<br />
دح<br />
ءاوس<br />
و<br />
صقن<br />
تایركلا<br />
ءاضیبلا<br />
يف<br />
%31,2<br />
نم<br />
تلااحلا<br />
امأ<br />
صقن<br />
حئافصلا<br />
ةیومدلا<br />
دقف<br />
ظحول<br />
يف<br />
%37,5<br />
نم<br />
.تلااحلا<br />
دنتسی<br />
جلاع<br />
ءاد<br />
يبئذلا<br />
يومدلا<br />
ىلع<br />
مومعلا<br />
ىلع<br />
ةعومجم<br />
نم<br />
ةیودلأا<br />
ةلیزملا<br />
,ةعانملل<br />
ةفاضإ<br />
ىلإ<br />
.تادیئوریتسلا<br />
امیف<br />
صخی<br />
روطت<br />
,اناضرم<br />
دقف<br />
تظحول<br />
ةھاقن<br />
ةیئزج<br />
يف<br />
%17,9<br />
نم<br />
,تلااحلا<br />
تلجس<br />
ةھاقن<br />
ةمات<br />
دنع<br />
%43,6<br />
نم<br />
ىضرملا<br />
امیف<br />
انلجس<br />
ةلاح<br />
ةافو<br />
.ةدحاو<br />
ةعجارم<br />
تایبدلأا<br />
معدت<br />
جئاتنلا<br />
يتلا<br />
انصلخ<br />
اھیلإ<br />
يف<br />
انتسارد<br />
دكأتو<br />
ةدح<br />
ددعتو<br />
لاكشأ<br />
تابارطضلاا<br />
ةیومدلا<br />
ةظحلاملا<br />
للاخ<br />
ءاد<br />
.يبئذلا
ANNEXES<br />
181
Annexe I: Critères <strong>de</strong> l’ACR modifiés en 1997<br />
Critères diagnostiques du LES<br />
1) Erythème malaire<br />
2) Lupus discoï<strong>de</strong><br />
3) Photosensibilité<br />
4) Ulcérations orales<br />
5) Arthrite non déformante<br />
6) Pleurésie ou péricardite<br />
7) Protéinurie > 0,5 g/j ou > +++ ou cylindres cellulaires<br />
8) Convulsions ou psychose<br />
9) Atteinte hématologique :<br />
a. anémie hémolytique ou<br />
b. leucopénie (< 4000/mm3 à <strong>de</strong>ux occasions au moins) ou<br />
c. lymphopénie (< 1500/mm3 à <strong>de</strong>ux occasions au moins) ou<br />
d. thrombopénie (< 100 000/mm3) en l’absence <strong>de</strong> cause médicamenteuse<br />
10) Anomalies immunologiques :<br />
a. anticorps anti-ADN natif ou<br />
b. anticorps anti-Sm ou<br />
c. taux sérique élevé d’IgG ou d’IgM anticardiolipine ou test standardisé positif pour<br />
un anticoagulant circulant sérologie syphilitique dissociée (<strong>de</strong>puis au moins 6 mois)<br />
11) Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence <strong>de</strong><br />
médicaments inducteurs)<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> lupus est posé <strong>de</strong>vant la présence <strong>de</strong> 4 critères présents <strong>de</strong> manière<br />
simultanée ou consécutive avec une spécificité <strong>et</strong> une sensibilité <strong>de</strong> 96%.<br />
182
Annexe II : Fiche d’exploitation<br />
Fiche d’exploitation<br />
Manifestations hématologiques au cours du Lupus Erythémateux Systémique<br />
I<strong>de</strong>ntité :<br />
Nom : Prénom :<br />
Sexe : Homme femme Age :<br />
Origine : Adresse actuelle :<br />
Profession : Mutualiste : oui non<br />
Statut familial : célibataire marié veuf<br />
N° d’entrée : Date d’admission :<br />
Antécé<strong>de</strong>nts :<br />
1) personnels :<br />
Tuberculose HTA Diabète<br />
▪Gynéco-obstétricaux :<br />
• Ménarche :<br />
• Gestes :<br />
• Parité :<br />
• Avortements à répétition : non oui<br />
• Contraception orale : oui non<br />
▪Prise médicamenteuse : non oui :<br />
▪Autres tares :…..<br />
2) familiaux :<br />
ATCD <strong>de</strong> lupus : oui non non précisé<br />
Autres maladies auto-immunes :<br />
183
Motif <strong>de</strong> consultation :<br />
▪ Délai <strong>de</strong> consultation :.......................................<br />
▪ Mo<strong>de</strong> d’admission en MI : urgences<br />
consultation<br />
autre service :......................<br />
▪ Manifestation révélatrice : ▪manif. Générale : non<br />
oui<br />
▪atteinte spécifique d’organe : non oui, préciser<br />
<strong>de</strong>rmatologique articulaire séreux<br />
neurologique rénale<br />
▪ autres :.....................................<br />
Clinique :<br />
▪ TA = ..... ▪ T° = ........ ▪ FR = ........ ▪ FC = .......<br />
1) Signes généraux : non oui<br />
asthénie amaigrissement fièvre<br />
2) Manifestations hématologiques :<br />
▪ Syndrome anémique :<br />
▪ Pâleur : conjonctivale unguéale<br />
▪ Manifestations fonctionnelles anoxiques :<br />
vertiges céphalées mouches volantes<br />
Tachycardie souffle cardiaque dyspnée<br />
asthénie<br />
autres :…<br />
▪Splénomégalie :…TDD<br />
▪ PolyADP : superficielles<br />
profon<strong>de</strong>s<br />
▪Signes cliniques d’hémolyse :<br />
ictère/subictère douleurs lombaires acrosyndrome<br />
184
▪ Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux :<br />
épistaxis gingivorragies hématémèse /méléna/rectorragie<br />
hémoptysie hématurie ménométrorragie<br />
autres :…<br />
Critères <strong>de</strong> classification du LES(ACR) :<br />
Éruption malaire en aile <strong>de</strong> papillon<br />
Éruption <strong>de</strong> lupus discoï<strong>de</strong><br />
Photosensibilité<br />
Ulcérations orales ou nasopharyngées<br />
Polyarthrite non érosive<br />
Sérite : Pleurésie Péricardite<br />
Atteinte rénale : Protéinurie persistante >0.5g/24h<br />
Cylindres urinaires<br />
Atteinte neurologique : Comitialité Psychose<br />
Atteinte hématologique :<br />
Anémie :<br />
Hb :… Hte :… VGM :… CCMH :...<br />
Leucopénie (
Sérologie syphilitique dissociée en 6 mois :<br />
TPHA :…<br />
VDRL :…<br />
Anticoagulant circulant <strong>de</strong> type lupique sur bilan d’hémostase :<br />
TCA :…<br />
Taux sérique anormal d’Ac anti-cardiolipine<br />
Titre anormal <strong>de</strong> facteurs antinucléaires par immunofluorescence(en l’absence <strong>de</strong><br />
drogues inductrices).<br />
En somme, Nombre <strong>de</strong> critères objectivés :…<br />
Biologie :<br />
▪ Bilan hématologique :<br />
1) NFS :<br />
Hb :…<br />
Hématocrite :….<br />
VGM :……<br />
CCMH :……<br />
Réticulocytes :…<br />
Plaqu<strong>et</strong>tes : ……<br />
Leucocytes :…. PNN :… Lymphocytes :….<br />
2) Bilan martial : fer sérique :….. ferritinémie :…….<br />
3) Médullogramme :…..<br />
4) Bilan d’hémolyse :<br />
LDH :…. Haptoglobine :…… Bilirubine libre :……<br />
Test <strong>de</strong> coombs direct : positif négatif non précisé<br />
▪ Bilan <strong>de</strong> crase : TP :…… TCA :…….<br />
▪ Syndrome inflammatoire:<br />
VS: normale<br />
accéléré :………….<br />
Taux <strong>de</strong> fibrinogène : normal<br />
élevé :…….<br />
EPP : normale hyperalpha2globulinémie autre :……<br />
186
CRP : normale élevée : ………..<br />
Complément : baisse C3 baisse C4 CH50diminué<br />
▪ Syndrome dysimmunitaire :<br />
1) AAN : négatifs positifs, taux :…<br />
IF indirecte : homogène périphérique mouch<strong>et</strong>é<br />
Anti ADN natifs : négatifs<br />
positifs, taux :…<br />
Anti histones : négatifs positifs, taux : ...<br />
Anti Sm : négatifs positifs, taux : ...<br />
Anti SSa : négatifs positifs, taux : ...<br />
Anti SSb : négatifs positifs, taux : ...<br />
Anti RNP : négatifs positifs, taux : ...<br />
2) Test <strong>de</strong> coombs direct : positif négatif non précisé<br />
3) Ac antiplaqu<strong>et</strong>tes (test <strong>de</strong> dixon) : positif négatif non précisé<br />
4) Ac antilymphocytes : positif négatif non précisé<br />
5) Facteur rhumatoï<strong>de</strong> : positif négatif non précisé<br />
6) Ac antiphospholipi<strong>de</strong>s : négatifs présents non précisé<br />
Anti prothrombinases : négatifs positifs, taux :…<br />
Anti cardiolipines : négatifs positifs, taux :…<br />
Anti b<strong>et</strong>a2 glycoprotéïne : négatifs positifs, taux :...<br />
▪Autres bilans biologiques :<br />
▪ Protéinurie <strong>de</strong> 24h :…<br />
▪ Fonction rénale : Urée :… créatinémie :…<br />
▪ Enzymes cardiaques :…<br />
▪ Fonction hépatique :…<br />
▪ Glycémie :…<br />
▪ Sérologies :<br />
187
Ag HBs : positif négatif<br />
HVC : positif<br />
HIV : positif<br />
négatif<br />
négatif<br />
TPHA : positif négatif<br />
VDRL : positif négatif<br />
▪ Autres bilans :<br />
▪ BK crachats : positif négatif<br />
▪ ECBU : stérile IU hématies cylindres<br />
▪ Ponction lombaire :…<br />
▪ Ponction pleurale : nature du liqui<strong>de</strong> <strong>de</strong> ponction :<br />
▪ Autres :…<br />
Imagerie :<br />
▪Écho rénale : normale<br />
pathologique :…<br />
▪Radiographie :<br />
Mains, note :…<br />
Pieds, note :…<br />
Autres radiographies :…<br />
▪ Radiographie thoracique :<br />
Nle pleurésie pneumonie Sd interstitiel ADP médiastinales<br />
▪TDM thoracique : Normale pathologique, avec: ...<br />
▪ETT : Normale pathologique, avec: ...<br />
▪ Échographie abdominale :…<br />
▪TDM cérébrale : Normale<br />
Patho, objectivant :…<br />
▪Angio IRM cérébrale : non faite<br />
Si faite, montre :…<br />
▪Autres :<br />
188
▪ PBR : objective néphropathie lupique sta<strong>de</strong> :…<br />
▪Biopsie cutanée :...<br />
▪EFR : Nle patho, objectivant :<br />
▪ Autres :…<br />
Attitu<strong>de</strong> thérapeutique :<br />
MHD Contraception proposée : ...<br />
AINS<br />
Antiagrégants plaqu<strong>et</strong>taires<br />
Antipaludéens <strong>de</strong> synthèse<br />
Corticothérapie per os avec traitement adjuvant<br />
Bolus <strong>de</strong> MP puis relais par corticothérapie per os avec traitement adjuvant<br />
Immunosuppresseurs en traitement initial<br />
Autres :…<br />
Evolution :(stabilisation, amélioration, rémission, aggravation)<br />
Atteinte hématologique<br />
LES<br />
à 15 jours<br />
à 1 mois<br />
à 2 mois<br />
à 3 mois<br />
à 6 mois<br />
189
Annexe III : Score hémorragique d’après Khellaf <strong>et</strong> coll.<br />
Age > 65 ans<br />
Age > 75 ans<br />
Purpura pétéchial localisé<br />
Purpura ecchymotique localisé<br />
Purpura pétéchial au niveau <strong>de</strong> 2 localisations<br />
Purpura généralisé ou extensif sous traitement<br />
Purpura ecchymotique diffus<br />
Epistaxis unilatérale<br />
Epistaxis bilatérale<br />
Lésion purpuriques intrabuccale isolée<br />
Bulles hémorragiques endobuccales <strong>et</strong>/ou gingivorragies<br />
Hématurie macroscopique<br />
Hématurie macroscopique avec perte d’hémoglobine > 2 g<br />
Ménométrorragies sans déglobulisation<br />
Ménométrorragies avec perte d’hémoglobine > 2 g<br />
Hémorragie digestive sans perte d’hémoglobine<br />
Hémorragie digestive avec perte d’hémoglobine > 2 g ou choc<br />
Saignement au fond d’œil<br />
Hémorragie cérébro-méningée<br />
2<br />
5<br />
1<br />
2<br />
2<br />
3<br />
4<br />
2<br />
3<br />
2<br />
5<br />
4<br />
10<br />
4<br />
10<br />
4<br />
15<br />
5<br />
15<br />
Un traitement par Ig IV est proposé lorsque le score hémorragique est supérieur à 8.<br />
190
Annexe IV: Principaux médicaments inducteurs <strong>de</strong> Lupus<br />
DCI<br />
Hydralazine<br />
Procaïnami<strong>de</strong><br />
Acébutol<br />
D-pénicillamine<br />
Quinidine<br />
Isoniazi<strong>de</strong><br />
Chlorpromazine<br />
Sulfasalazine <strong>et</strong> mésalazine<br />
Carbamazépine<br />
Ethosuximi<strong>de</strong><br />
Triméthadione<br />
Minocycline<br />
Interféron alfa<br />
Etanercept<br />
Infliximab<br />
Hydrochlorothiazi<strong>de</strong><br />
Ticlopidine<br />
Phénytoïne<br />
Valpromi<strong>de</strong><br />
Lamotrigine<br />
Aci<strong>de</strong> valproïque<br />
Nom commercial<br />
non commercialisé<br />
non commercialisé<br />
Sectral®<br />
Trovolol®<br />
Longacor® Cardioquine®<br />
Rimifon®<br />
Largactil®<br />
Salazopyrine® <strong>et</strong> Pentasa®<br />
Tégrétol®<br />
Zarontin®<br />
Triméthadione®<br />
Minocyne®<br />
Roféron®<br />
Enbrel®<br />
Rémica<strong>de</strong>®<br />
Esidrex®<br />
Ticlid®<br />
Dilantin®<br />
Dépami<strong>de</strong><br />
Lamictal®<br />
Valproate <strong>de</strong> sodium®<br />
191
Annexe V : Scores pondérés <strong>de</strong>s critères préliminaires du lupus<br />
érythémateux systémique<br />
Critère<br />
Score pondéré<br />
Cytopénie ......................................................................................................................... 1,5<br />
Erythème malaire ............................................................................................................ 1,0<br />
Sérite ................................................................................................................................ 0,6<br />
Alopécie ............................................................................................................................ 0,6<br />
Photosensibilité ...............................................................................................................0,6<br />
Protéinurie > 3,5 g/24h .................................................................................................. 1,0<br />
Cylindres cellulaires ........................................................................................................ 1,5<br />
Psychose ou convulsions ................................................................................................ 0,7<br />
Lupus discoï<strong>de</strong> .................................................................................................................1,5<br />
Phénomène <strong>de</strong> Raynaud ................................................................................................. 0,3<br />
Sérologie cardiolipi<strong>de</strong> positive ....................................................................................... 0,5<br />
Arthrite ............................................................................................................................. 0,1<br />
Ulcérations nasales ou orales ......................................................................................... 0,1<br />
Biologie FAN + ................................................................................................................ 0,5<br />
FAN + anti-ADN -, anti-Sm -.......................................................................................... 0,3<br />
FAN + anti-ADN +, anti-Sm - .........................................................................................1,3<br />
FAN + anti-ADN -, anti-Sm + ..........................................................................................1,3<br />
FAN + anti-ADN +, anti-Sm + .........................................................................................1,4<br />
FAN - ............................................................................................................................. -1,8<br />
FAN -: absence <strong>de</strong> facteurs antinucléaires; FAN + : présence <strong>de</strong> facteurs<br />
antinucléaires.<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> lupus est posé quand le score cumulé est > 2, avec une sensibilité<br />
<strong>de</strong> 92% <strong>et</strong> une spécificité <strong>de</strong> 96%.<br />
192
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