Rééducation et Réadaptation du patient blessé médullaire - Cofemer

Rééducation et Réadaptation
du patient blessé médullaire
Dr Sophie JACQUIN-COURTOIS
Dr Laurence TELL
Dr Jacques LUAUTE
Service de Rééducation Neurologique
Hôpital Henry Gabrielle, Saint Genis Laval
1

Blessé médullaire
• Rappels épidémiologiques et anatomiques
• Évaluation initiale et facteurs pronostiques
• Phase aigüe
• Phase de rééducation
• Réadaptation
• Suivi
2

Rappels épidémiologiques et
anatomiques
• Incidence: 1500 à 2000 nouveaux cas par an en
France
• Hommes (3/1), jeunes (50%

Rappels épidémiologiques et
anatomiques
Ant
• Moelle épinière
contenue dans le canal rachidien
protégée par les méninges
• De chaque côté de la moelle, entre
chaque vertèbre sortent des racines
nerveuses formant les nerfs rachidiens
appartenant au SN périphérique
Post
• Racine Antérieure = fibres motrices
• Racine Postérieure = fibres sensitives
4

Lat
Post
Ant
Rappels épidémiologiques et
anatomiques
Substance grise
• Segmentation de Rexed
– Corne postérieure
• Couches I à VI
correspondent aux
projections des racines
postérieures véhiculant la
sensibilité
– Corne latérale
• Couches VII correspond
aux inter-neurones entre
corne Ant et Post et
également aux projections
du SN végétatif
– Corne antérieure
• Couche IX correspond aux
noyaux des moto-neurones
5

Rappels épidémiologiques et
anatomiques
Post
Substance blanche
Lat
5
4
Ant
6
1
2
Voies ascendantes
1) Fx Graciles et cunéiformes
sensibilité profonde (tact fin, sens
positionnel)
2) Fx spino-cérébelleux
3) Fx neo-spino-thalamique
sensibilité superficielle (thermoalgique)
3
7 8 Voies descendantes
4) Fx cortico-spinal croisé
5) Fx rubro-spinal
6) Fx réticulo-spinal
7) Fx cortico-spinal direct
8) Fx longitudinal médian
6

Voie motrice cortico-spinale
Cortex moteur primaire
Aire 4
Capsule interne
Faisceau pyramidal
Décussation
Fx cortico-spinal croisé
Relais motoneurone
Corne antérieure
Racine antérieure
7

Voie de la sensibilité profonde
Cortex somesthésique
primaire (Aires 1,2 et 3)
Noyau ventro-latéral
(synapse avec le 3 ème neurone)
Ruban lemniscal médian
(trajet ds le TC)
Passage de la ligne médiane
(décussation)
Noyaux de Goll et Burdach
(synapse avec le 2 ème neurone)
Cordon post r
(trajet ds la moelle épinière)
Ganglion spinal
(corps du premier neurone)

Voie de la sensibilité superficielle
Cortex somesthésique
primaire (Aires 1,2 et 3)
Noyau ventro-latéral
(synapse avec le 3 ème neurone)
2ème neurone
trajet dans la moelle épinière:
fx spino-thalamique
1er neurone

Rappels épidémiologiques et
anatomiques
• Biomécanique (étiologie traumatique)
Hyperflexion Hyperextension Compression
10

Rappels épidémiologiques et
anatomiques
• Biomécanique (étiologie traumatique)
Hyperflexion/Hyperextension
« cou du lapin »
Trauma axial et flexion
11

Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Examen neurologique
– Simple et méthodique
– Douleur et contraction musculaire sur le foyer de fracture
– Niveau lésionnel précisé par examen
• Motricité, sensibilité, périnée
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Examen neurologique
– Lésions médullaires complètes
• Perte des fonctions médullaires sous-lésionnelles
• Niveau cervical + thoracique haut: tétraplégie ou paraplégie complètes
– Aucune sensibilité
– Absence de tonus musculaire et ROT abolis
– Rétention urinaire et béance anale
– Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux
– Troubles neurovégétatifs
– Paralysie diaphragmatique si > C4
– Paraplégie si < C7-T1 (abducteur du V)
13

Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Examen neurologique
– Lésions médullaires incomplètes
• Syndrome centro-médullaire
– Personnes âgées cervicarthrosiques (CCE++)
• Syndrome latéral de Brown-Sequard
– Paralysie motrice homolatérale,
– Atteinte sensitive thermoalgique controlatérale
• Syndrome de contusion antérieure de la moelle
– Atteinte motrice et thermoalgique
– Hernie discale, thrombose artère spinale antérieure
• Syndrome de contusion postérieure de la moelle
• Syndrome du cône médullaire
• Syndrome de la queue de cheval
14

Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Examen neurologique
– Évaluation rapide du patient: score ASIA
American Spinal Injury Association
15

Niveau neurologique
Caractère complet ou incomplet
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Examen neurologique
– Stade de Frankel
Stade de Frankel
Résultats de l’examen
A: atteinte neurologique complète Lésion complète sans préservation motrice ni
sensitive au niveau des segments sacrés S4-S5
B: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction sensitive mais non
motrice au niveau sacré
C: atteinte neurologique incomplète Préservation d’une fonction motrice en dessous
de la lésion avec plus de la moitié des muscles
clés de cotation 3
E: les fonctions sensitives et motrices sont
normales
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Bilan d’imagerie
– Clichés standards
profil cervical
profil dorso-lombaire
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Bilan d’imagerie
– Examen scannographique
• Après Rx standards
• Visualisation des traits de fracture
• Recul du mur postérieur
• Fragments intra-canalaires
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Bilan d’imagerie
– IRM
• En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable
– Hernie discale traumatique
– Contusion médullaire
– Hématome extra-dural
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Evaluation initiale et facteurs
pronostiques
• Facteurs pronostiques
– Examen initial et à 72h +++
– Facteurs pronostiques favorables:
• Existence d’une épargne sacrée
• Zone de préservation partielle étendue
• Sensibilité à la piqûre préservée en dessous de la lésion
– ASIA / Frankel
• ASIA A: 10 à 15% s’améliore d’au moins 1 grade ASIA
2% récupère une motricité fonctionnelle en
dessous de la lésion à 1 an
• ASIA B: 1/3 restent moteurs complets
1/3 évoluent vers un grade C, 1/3 vers un grade D
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Les différentes phases de la prise en
charge
• Phase aigüe
• Phase de rééducation
• Réadaptation
• Suivi
PEC pluridisciplinaire
médecins, IDE, AS
kinésithérapeutes, ergothérapeutes
orthophonistes, neuropsychologues
assistantes sociales…
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Phase aigüe
• Orientation rapide vers un service de SSR
– SRPR si tétraplégique ou paraplégique haut > T6
• En raison des troubles respiratoires et/ou neurovégétatifs
fréquemment associés
– Puis service de MPR
• Prévention des complications liées au décubitus +++
• Évaluation des déficiences, incapacités et handicaps en fonction
du niveau lésionnel
• Réévaluation régulière (synthèses pluridisciplinaires)
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Phase aigüe
• Phase de choc spinal
– Hypotonie, aréflexie (jusque dans les derniers métamères)
– Hypotension par vasoplégie
– Bradycardie par hyperactivité vaguale relative
– De quelques heures à 4 à 6 semaines
– Généralement de mauvais pronostic de récupération
• Signe atteinte des fibres sympathiques profondes (tractus intermediolateralis)
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Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires
– Dépendantes du niveau lésionnel ++
– Rappel anatomique:
• Muscles inspirateurs: diaphragme, intercostaux, inspirateurs
accessoires
• Muscles expirateurs: intercostaux, abdominaux
• Innervation: projection des fx pyramidaux sur métamères médullaires
– Diaphragme C4-C5-C6
– Intercostaux D1 à D12
– Abdominaux D8 à D12
– Respirateurs accessoires: racines cervicales et XI
25

Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires
– Insuffisance respiratoire restrictive
déficit en muscles inspirateurs
– Insuffisance respiratoire obstructive
déficit en muscles expirateurs
Hypersécrétion initiale végétative
Autoaggravation par l’encombrement
Atélectasies, surinfections, pneumopathies
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Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires
– Lésions médullaires cervicales hautes >C4
• Pas d’activité diaphragmatique volontaire
• Ventilation sur trachéotomie
• Possibilité de stimulateur diaphragmatique implanté si pas de
dénervation: lésion totalement au-dessus de C3
• Possibilité (limitée) d’utilisation des muscles respirateurs accessoires
innervés par le XI (trapèzes et SCM)
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Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires
– Lésions médullaires cervicales basses et thoraciques hautes
• Diaphragme intègre ou partiellement atteint
• Selon le niveau, présence d’intercostaux et des respirateurs accessoires
(grands dentelés, pectoraux, grand dorsaux…)
• Volume courant variable
• Grande variabilité clinique pour un même niveau neurologique (ATCD
personnels, tabagisme, histoire traumatique initiale…)
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Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ventilatoires
– Lésions médullaires thoraciques moyennes et basses
• Apparition des abdominaux
• Possibilité d’une expectoration active plus efficace: sangle abdominale
tonique et augmentation volontaire du flux expiratoire
29

Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences cardiovasculaires
– Centres sympathiques entre T1 et T6 (tractus intermediolateralis)
– Vasoplégie sous-lésionnelle, hypovolémie relative
– Perte des réflexes d’adaptation sous-lésionnelle
– Bradycardie
– Majoration du risque thombo-embolique
30

Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences digestives
– Atonie gastrique, iléus paralytique
– Distension abdominale, risque de régurgitation/inhalation
31

Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences urinaires
– Rétention urinaire (imposant le sondage initial)
32

Phase aigüe
• Atteinte médullaire: conséquences ostéoarticulaires
– Attitudes vicieuses, enraidissement articulaire
– Algodystrophie, spasticité, POAN ?
33

Phase de rééducation
• Installation du patient
– Support adapté selon bilan cutané et état nutritionnel et
physiologique
– Mousses de posture pour installation en position de
fonction
– Adaptation de l’environnement par ergothérapeute
(sonnette, boissons, contrôle de l’environnement)
• Bilan radiologique ostéoarticulaire
– Contrôle Rx du montage rachidien (contention?)
– Articulations périphériques (POAN?)
34

Phase de rééducation
• 1 er lever le plus précoce possible
– Après résolution de la phase initiale de choc spinal
– Station assise au fauteuil
– Avec contrôle systématique préalable du doppler veineux des MI
– D’autant plus difficile que le niveau est haut
– Éventuellement verticalisation progressive sur plan incliné, thérapeutiques
pharmacologiques
Avantages
-prévenir les complications
respiratoires++
-éducation à la verticalisation
(hypoTA++)
-favoriser la reprise du transit
intestinal
Risques
-escarre sacrée
-risque thrombo-embolique et
EP
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Phase de rééducation
• PEC du patient paraplégique
– Athlétisation des MS et du tronc en fonction du niveau
– Maintien de l’intégrité du segment sous-lésionnel
– Sollicitation de la motricité sous-lésionnelle préservée le cas échéant
– Maintien d’un état orthopédique correct
– Travail de l’équilibre du tronc
– Travail des transferts et de l’ensemble des techniques nécessaires à
l’autonomie dans les AVQ (alimentation, toilette, habillage, transferts…)
– Apprentissage du maniement du FR
– Choix du FR adapté au niveau, à la morphologie, aux types
d’activités pratiquées (réglage de l’assise, choix du coussin...)
– Réentraînement cardio-vasculaire à l’effort
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Phase de rééducation
• PEC du patient tétraplégique
– Poursuite de la rééducation respiratoire ++
• Pallier au déficit inspiratoire
– Aide inspiratoire (VNI)
– Diminution de l’effort inspiratoire (trachéotomie)
• Pallier au déficit expiratoire
– Aide au désencombrement (accélération de flux)
– Aspirations endo-trachéales
• Sevrage ventilation assistée éventuelle (trachéo)
• Gain en capacité vitale
37

Phase de rééducation
• PEC du patient tétraplégique
– Poursuite de la rééducation respiratoire ++
• Cas particulier des atteintes >C3
– Patients dépendants d’une ventilation continue
– Indication d’un stimulateur phrénique
» selon la situation en territoire lésionnel ou sous-lésionnel des noyaux
du nerf phrénique
– Exploration électrophysiologique
» évaluer le caractère stimulable du phrénique
» évaluer la qualité de la réponse diaphragmatique
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Phase de rééducation
• PEC du patient tétraplégique
– Travail autour de la motricité des MS
• Mobilisations biquotidiennes
• Amplitudes articulaires, positionnement en fonction
• Renforcement des muscles sus-lésionnels et lésionnels
• Bilan de préhension
– Bimanuelle
– Ténodèse
– Pince pouce-index
– Sub-normale
• Travail des préhensions, orthèses fonctionnelles, adaptation de
la conduite du FR
39

Phase de rééducation
• PEC du patient tétraplégique
– Tétraplégiques de haut niveau (C2-C4)
• Contrôle d’environnement avec interface située au niveau du
segment céphalique
• Conduite du FRE
• Accès à l’ordinateur avec logiciel adapté
40

Lésions Niveau lésionnel > C4 C5-C6 C7 C8-T1 T2-T6

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Spasticité
• Témoin de la libération des réflexes sous-lésionnels
• Stratégie thérapeutique
42

Spasticité: stratégie thérapeutique
Gêne fonctionnelle ?
NON
OUI
Épine irritative
Pas d’épine irritative
Urinaire: IU, lithiase
Cutané: escarre, ongles
Digestif: constipation
Osteo-articulaire: POA
Vasculaire: TVP
Spasticité
diffuse
Spasticité
loco-régionale
Spasticité
locale
Traitement
Médicamenteux
+
rééducation
Traitement
médicamenteux
+
rééducation
Traitement
médicamenteux
+
rééducation
Baclophène
intrathécal
Toxine botulinique
Toxine botulinique
Neuro-chirurgie
fonctionnelle
Neuro-orthopédie
43

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Douleur
• Problème fréquent chez le blessé médullaire (prévalence 80%)
• Douleurs musculo-squelettiques
• Douleurs neurologiques
– Lésionnelles
– Sous-lésionnelles
44

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Complications neuro-urologiques
• 1 ère cause de mortalité/morbidité jusqu’aux années 70
• Objectifs de la PEC:
– Obtenir une vidange vésicale complète 5 à 6 fois par jour
– Protéger le haut appareil urinaire
– Préserver la continence lorsque cela est possible
– Adapter le mode mictionnel aux capacités fonctionnelles
• Désondage rapide, sondages itératifs précoces
• Tableaux cliniques selon le niveau lésionnel
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Système Ɖ: continence
Contraction sphincter lisse, relaxation
detrusor, contraction sphincter strié
Système paraƉ: miction
Contraction vésicale, relâchement
sphincter lisse, relâchement sphincter
strié
Commande volontaire de la miction
Centre mictionnel protubérentiel
=> Synergie vésico-sphinctérienne
Détrusor
R. Acéthyl choline
R. α adrénergiques
= nerf pudental
lésions cône ou racines
insuff. contractile détrusor
incompétence sphinctérienne
PEC
auto-sondages
+/- frondes sous-urétrales
46

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Hyperréflexie autonome
• Peut survenir si lésion >T6, « orage végétatif »
• Lié à une déafférentation du système Ɖ + hypersensibilité des
récepteurs α périphériques
• Déclenchée par une stimulation nociceptive sous-lésionnelle le
plus souvent sacrée: globe urinaire++, fécalome
• Forme aigüe: poussée tensionnelle paroxystique
céphalées intenses
flush et hypersudation sus-lésionnels
• Forme chronique: hypersudation sus-lésionnelle invalidante
• Traitement: ttt du facteur déclenchant++
47

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Problèmes ano-rectaux
• Constipation, trouble de l’exonération terminale
• Lésions basses: incontinence par insuff. sphinctérienne
• Lésions supra-cônales: dyssynergie ano-rectale
• PEC:
– Règles hygiéno-diététiques adaptées
– Massages abdominaux
– Manœuvres d’exonération adaptées (suppositoires++)
48

Phase de rééducation
• Problèmes spécifiques
– Problèmes génito-sexuels
• Sexualité et procréation
• Chez l’homme
– Selon niveau lésionnel
– Amélioration de l’érection par
» inhibiteurs de la phosphodiestérase 5
» injection IC de PG
» vacuum (pompe à vide)
– Éjaculation spontanée rare, vibromassage
– Sperme: ↓ nb spermatozoïdes mobiles
– Fécondation par insémination directe ou in vitro
• Chez la femme
– Procréation non atteinte, grossesse à anticiper et à surveiller
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Phase de rééducation
• Bilan environnemental et social
– Conditions de vie (famille, habitat…)
– Contexte professionnel
– Contexte traumatique éventuel (assurances?)
– Mise en route du dossier social administratif (ALD)
50

Phase de rééducation
• Annonce du handicap…
– Information claire et objective sur les données du bilan
lésionnel
– Faire attention aux conditions de l’annonce
– Éviter toute projection vers l’avenir mais répondre aux
questions du patient et de son entourage
– Valoriser les capacités préservées, laisser une place à
l’espoir
51

Réadaptation
• Cherche à compenser les déficiences et les
limitations d’activités (incapacités) qui persistent
malgré la rééducation
• But:
– permettre la meilleure intégration possible de la
personne dans son environnement
• Moyens:
– Aides matérielles dispositifs médicaux et aides techniques, orthèses et aides à la rééducation
– Aides humaines
– Adaptation de l’environnement dans le domaine privé ou public 52

Réadaptation
• Individualisée++
• Envisagée dès le début de la PEC
– En fonction du bilan fonctionnel et socio-environnemental
• Loi du 11 Février 2005 relative à la compensation
du handicap
Loi du 11 Février 2005: grands axes
-droit à la compensation des csq du handicap
-modification des revenus favorisant une vie autonome digne
-organisation de la cité autour d’un principe général d’accessibilité
-principe de non-discrimination en matière d’insertion professionnelle
et d’intégration scolaire
53

Réadaptation
• Prestation de Compensation du handicap (PCH)
– Attribuée sans condition de ressources de 20 à 60 ans
– Aides humaines concourant aux actes essentiels de la vie
quotidienne (ex: auxiliaire de vie)
– Aides techniques (ex: surcoût FR non pris en charge par la SS, interface communication)
– Aménagement de logement, de véhicule, ou financement des
surcoûts liés aux transports
– Aides spécifiques ou exceptionnelles
• Accompagnement professionnel/scolaire
• APA
– Si >60 ans
– Catégories GIR1 à 4, montant en fonction des besoins et des
revenus 54

Suivi
• Enjeux:
– Vérifier et accompagner l’intégration dans la
communauté
– Prévenir les complications et/ou les dépister (bilan
clinique et paraclinique régulier)
– Réajuster les stratégies thérapeutiques
– Traiter les complications le cas échéant
• Les 2 principales causes de réhospitalisation:
– Complications urinaires
– Escarres
Bilan annuel
BUD imagerie
55

Suivi
• Autres complications potentielles:
– Problèmes respiratoires (tétraplégiques++)
Bilan annuel
EFR GDS
– Syringomyélie post-traumatique
Clinique IRM
– Problèmes neuro-orthopédiques
• Rétraction musculo-tendineuse, luxation de hanche sur
spasticité, séquelles de PAON
– Complications cardio-vasculaires
56

HAS, 2007
57