Formation Lactation humaine et allaitement maternel
Formation Lactation humaine et allaitement maternel
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Formulaire d’inscription<br />
<strong>Lactation</strong> <strong>humaine</strong> <strong>et</strong> <strong>allaitement</strong> <strong>maternel</strong> I<br />
Prénom<br />
_____________________________________________<br />
Vos titres professionnels<br />
Diététiste<br />
B. Sc. Nutrition___ M. Sc. Nutrition ___<br />
IBCLC<br />
Année de graduation ____________<br />
Naturothérapeute<br />
spécifier______________________________________<br />
Nom<br />
______________________________________________<br />
Docteur<br />
MD__, DDS___, Ph. D. : ___________________________<br />
Infirmière<br />
DEC ___ , B. Sc. Inf___ M. Sc. Inf___<br />
Pharmacien(ne)<br />
B. Phar. ____, M. Phar. ___<br />
Vos coordonnées : Au travail<br />
Personne responsable<br />
____________________________________________<br />
_____________________________________________<br />
# civic, rue<br />
___________________________, _________________<br />
ville, province<br />
_________________, ___________________________<br />
# appartement, Code postal<br />
Téléphone <strong>et</strong> # poste<br />
(________)___________‐_______________________<br />
Courriel<br />
____________________________________________<br />
Le paiement de la formation est effectué par<br />
Votre institution<br />
Si vous avez coché fournier toutes les coordonnées de<br />
l’institution payeur<br />
Un reçu sera transmit dés la réception de l’inscription<br />
À la maison<br />
_____________________________________________<br />
_______________________________________________<br />
# civic, rue<br />
______________________________, ______________<br />
ville, province<br />
_________________, _____________________________<br />
# appartement, Code postal<br />
Maison<br />
(________)___________‐_______________________<br />
Cell :<br />
(________)___________‐_______________________<br />
_____________________________________________<br />
Vous‐même<br />
Un reçu vous sera transmit dés la réception de<br />
l’inscription<br />
+<br />
Reçu pour frais de scolarité vous sera émis avant le 28<br />
février de l’année financière de votre déclaration de<br />
revenu.<br />
Vous avez entendu parler de nous par<br />
Une collègue __, Le web ___, Congrès OIIQ___ AWHONN____ Autre : ___________<br />
Dites nous en quelques mots votre expérience en <strong>allaitement</strong> (ceci dans le but de vous guider le mieux possible.<br />
© Diffusion Allaitement 2005‐2011
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