ACCCCCCCCCCB nom ... - FM Group

DÉCLARATION D’AFFILIATION
siège social: Acerta Caisse d'Assurances Sociales asbl, Buro & Design Center, Esplanade du Heysel BP 65, 1020 Bruxelles
0416 377 646 RPM Bruxelles ● www.acerta.be
1. IDENTITE à remplir par l’indépendant ou l’aidant £ 2. Votre époux/épouse ou cohabitant(e) légal(e)
numéro national
(voir carte SIS) ACCCCCCCCCCB
nom ACCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCB
prénoms ACCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCB
date de naissance ACDCDCCCB sexe M £ F £ ACDCDCCCB sexe M £ F £
lieu de naissance ACCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCB
nationalité ACCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCB
langue N £ F £ A £ N £ F £ A £
domicile principal rue ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB n° ACCCB boîte ACCB
code postal ACCCB commune ACCCCCCCCCCCB pays ACCCCCCCCB
adresse de
correspondance rue ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB n° ACCCB boîte ACCB
code postal ACCCB commune ACCCCCCCCCCCB pays ACCCCCCCCB
état civil £ célibataire ACDCDCCCB £ veuf/veuve depuis le ACDCDCCCB
£ marié(e) depuis le ACDCDCCCB £ séparé(e) de fait depuis le ACDCDCCCB
£ cohabitant(e) légal(e) depuis le ACDCDCCCB £ séparé(e) de corps depuis le ACDCDCCCB
coordonnées tél./gsm ACCCCCCCCB e-mail ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
n° de compte
bancaire ACCDCCCCCCDCB
3. Informations sur votre activité d’indépendante en Belgique £
1. Activité en personne
physique? décrivez brièvement votre activité ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
date de début ou de reprise ACDCDCCCB date de cessation ACDCDCCCB
numéro d’entreprise (TVA) ACCCDCCDCCB
2. Etes-vous
mandataire, gérant
ou associé actif
dans
une société?
(statut fiscal du chef
d’entreprise)
nom de la société ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
forme juridique de la société ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
numéro d’entreprise (TVA) ACCCDCCDCCB
siège social
rue ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB n° ACCCB boîte ACCB
code postal ACCCB commune ACCCCCCCCCCCB pays ACCCCCCCCB
objet social (activité principale) ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
mandat - fonction - activité ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
Veuillez joindre une copie des
statuts et/ou de la nomination date de nomination ACDCDCCCB
date de dépôt de l’acte au greffe du tribunal de commerce ACDCDCCCB
date de cessation ACDCDCCCB
3. Êtes-vous
aidant(e)
d’un indépendant?
(= pas votre
époux/épouse
ou votre cohabitant(e)
légal(e))
décrivez votre activité d’aidant(e) ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
date de début ou de reprise ACDCDCCCB date de cessation ACDCDCCCB
Informations sur la personne qui vous aidez:
nom ACCCCCCCCCCCCCCCCB prénom ACCCCCCCCCCB
rue ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB n° ACCCB boîte ACCB
code postal ACCCB commune ACCCCCCCCCCCB pays ACCCCCCCCB
affilié(e) chez
(nom de la caisse d’assurances sociales)
9300 Aalst, Leo de Béthunelaan 100 • tél. 053-21 38 59
2610 Antwerpen-Wilrijk, Sneeuwbeslaan 20 • tél. 03-829 23 10
4671 Blégny-Barcon, Parc Artisanal 11-13 • tél. 04-256 95 08
8000 Brugge, Langestraat 21 • tél. 050-44 31 60
1020 Brussel, BDC, Heizel Esplanade PB 65 • tél. 02-475 45 00
6010 Charleroi, Espace Sud, Espl. Margritte 5 • tél. 071-29 75 11
9200 Dendermonde, Noordlaan 148 • tél. 052-21 92 11
9000 Gent, Opgeëistenlaan 8/201 • tél. 09-264 12 20
3500 Hasselt, Kunstlaan 16 • tél. 011-24 94 30
8500 Kortrijk, Grote Markt 19 • tél. 056-62 19 14
ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
3000 Leuven, Diestsevest 14 • tél. 016-24 52 19
6800 Libramont, Avenue Herbofin 1 • tél. 061-23 98 65
2500 Lier, Gasthuisvest 9 • tél. 03-491 84 34
1435 Mont-Saint-Guibert, Axisparc, Rue Dumont 5 • tél. 010-23 59 20
2800 Mechelen, Van Benedenlaan 73 • tél. 015-40 42 40
5100 Jambes-Namur, Chaussée de Liège 140 • tél. 081-24 01 80
8400 Oostende, Vijverstraat 47 • tél. 059-34 10 60
8800 Roeselare, Rumbeeksesteenw. 229/1 • tél. 051-24 66 27
9100 Sint-Niklaas, Grote Peperstraat 4 • tél. 03-780 74 50
2300 Turnhout, Patersstraat 100 • tél. 014-40 02 50
BUREAUX

4. A compléter si vous exercez une activité professionnelle à l’étranger
Veuillez joindre une pièce
justificative de cette activité pays dans lequel est exercée l'activité ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
Il s’agit d’une activité £ en tant qu'employé £ en tant qu'indépendant £ un autre statut
5. A compléter si, outre votre activité d'indépendante, vous: £
1. êtes salarié
Joindre une attestation de
l’employeur ou une copie
de la
dernière fiche de salaire
2. bénéficiez d'une
interruption de
carrière
ou d'un crédit-temps
Joindre attestation de
l'ONEM (C62)
3. êtes pensionné
(prépensionnés voir 4.)
Joindre une copie de la
décision de pension
4. avez droit à une
allocation sociale
Joindre une copie du
dernier
extrait de paiement
nature de l’occupation professionnelle
£ temps plein £ temp partiel
ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
répartition de l’occupation ACB/ACB depuis le ACDCDCCCB
(Le premier chiffre = le nombre d’heures de travail par semaine / deuxième chiffre = le nombre d’heures pour une occupation à temps plein)
£ secteur privé
£ secteur public (nommé(e))
£ secteur public (contractuel)
de
de
de
ACDCDCCCB
ACDCDCCCB
ACDCDCCCB
au
au
au
ACDCDCCCB
ACDCDCCCB
ACDCDCCCB
Bénéficiez-vous d’une pension? £ oui £ non d'une pension de survie? £ oui £ non
Si oui: £ ONP £ SCDF £ autre ACCCCCCCCCCCCCCCCB
Exercez-vous votre activité d’indépendante dans les limites de revenus autorisés? £ oui £ non
Votre conjoint perçoit £ une pension d’isolé £ une pension au taux de ménage
nature de l’allocation
£ allocation de chômage £ indemnité d’invalidité £ prépension
payée par ACCCCCCCCCCCCCCCCCCB
£ ACCCCCCCCCB
depuis le ACDCDCCCB
6. A compléter si vous passez du régime d'employé au régime d'indépendant
nom et adresse du dernier employeur ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
date du fin de contrat de travail ACDCDCCCB
Si oui, joindre une copie Avez vous reçu une indemnité de préavis? £ oui, jusque quand? ACDCDCCCB £ non
Allez-vous travailler en sous-traitance pour votre ancien employeur? £ oui £ non
7. Votre ménage compte-t-il des enfants donnant droit aux allocations familiales?
si oui, indiquez le nom et l’adresse de l’organisme de payeur actuel ACCCCCCCCCCCCCCCB
ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
Pensez-vous avoir droit aux allocations familiales entant qu'indépendant? £ oui £ non
Si un des deux parents travaille au moins à mi-temps comme salarié, le droit aux allocations familiales ne doit pas être examiné en tant qu'indépendant.
8. Service complémentaires
Souhaitez-vous de plus
amples informations sur
9.Comptable/Expert-comptable
Faites-vous appel aux
service d'un comptable
ou
d'un expert-comptable
pour votre
administration?
£ la Pension Libre Complémentaire pour Indépendants, dont les primes sont entièrement déductibles fiscalement comme frais
£ calcul du précompte professionnel chef d’entreprise £ le calcul des salaires du personnel
nom du bureau ACCCCCCCCCCCCCCCCB e-mail ACCCCCCCCCCCCB
rue ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB n° ACCCB boîte ACCB
code postal ACCCB commune ACCCCCCCCCCCB tél. ACCCCCCCCCB
Par la présente, le client reconnaît explicitement le collaborateur précité comme étant l'apporteur du dossier. £ oui £ non
Votre comptable/expert-comptable acquiert ainsi un mandat pour gérer vos données auprès d'Acerta Caisse d'assurances sociales. Nous
pourrons ainsi délivrer directement des attestations d'affiliation, des attestations fiscales, etc. Le présent mandat vaut jusqu'au moment de
sa révocation écrite.
£ oui £ non
Je suis au courant du fait que la fourniture d'informations erronées ou fausses est punissable par la loi. Pensez à conserver une copie du formulaire complété et
à y ajouter les éventuelles annexes. Je déclare m'affilier à Acerta Caisse d'Assurances Sociales asbl conformément à l'arrêté royal numéro 38 du 27 juillet 1967
et avoir reçu les informations visées à l'article 41 bis du même arrêté royal concernant les cotisations provisoires et leur régularisation.
Je déclare que les informations sont correctes et complètes.
Je souhaite que mes cotisations provisoires de début d’activité soient calculées sur:
£ le minimum légal
£ un revenu professionnel net de ACCCCCCCB EUR (par an)
£ je demande la dispense des cotisations provisoires comme indépendant à titre complémentaire/pensionné à partir du (art.40§2) ACDCDCCCB
Je m’engage à communiquer endéans les 15 jours à Acerta Caisse d'Assurances Sociales toutes les modifications qui surviendront à la présente déclaration
d'affiliation.
date de signature collaborateur
ACDCDCCCB
ACCCCB
signature