Atelier #1 : Initier l'insulinothérapie chez un diabétique de type 2
Atelier #1 : Initier l'insulinothérapie chez un diabétique de type 2
Atelier #1 : Initier l'insulinothérapie chez un diabétique de type 2
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Initier</strong> l’insulinothérapie <strong>chez</strong><br />
<strong>un</strong> <strong>diabétique</strong> <strong>type</strong> 2<br />
Annie Castonguay, Infirmière clinicienne<br />
Nathalie Couture, Endocrinologue<br />
Vendredi 7 juin 2013<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Objectifs<br />
• Déterminer les situations cliniques nécessitant l’amorce <strong>de</strong><br />
l’insulinothérapie<br />
• Choisir le traitement d’insuline adapté au patient<br />
• Calculer la dose initiale<br />
• Connaître les étapes <strong>de</strong> l’enseignement <strong>de</strong> l’insulinothérapie<br />
• Pouvoir faire l’ajustement <strong>de</strong>s anti-<strong>diabétique</strong>s oraux lors <strong>de</strong> l’amorce<br />
<strong>de</strong> l’insulinothérapie<br />
• Connaître les principes <strong>de</strong> l’ajustement <strong>de</strong>s doses d’insulines<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Rôles insuline :<br />
• Inhibition <strong>de</strong> la lipolyse<br />
• Inhibition <strong>de</strong> la<br />
néoglucogénèse<br />
Physiologie normale<br />
• Augmentation <strong>de</strong> la captation<br />
et utilisation du glucose en<br />
périphérie<br />
http://www.news-medical.net/health/What-is-Insulin.aspx<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Excès<br />
<strong>de</strong> glucagon<br />
La pathophysiologie du DB <strong>type</strong> 2<br />
comprend trois défauts d fauts principaux<br />
Îlot<br />
La cellule α produit<br />
<strong>un</strong> excès <strong>de</strong><br />
glucagon<br />
Foie<br />
Diminution<br />
d’insuline<br />
2. Production<br />
excessive <strong>de</strong> glucose<br />
La cellule β<br />
produit moins<br />
d’insuline<br />
Hyperglycémie<br />
Diminution<br />
d’insuline<br />
Pancréas<br />
1. Déficience <strong>de</strong> l’insuline<br />
Muscle et graisse<br />
3. Résistance à<br />
l’insuline<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Indications :<br />
Insulinothérapie<br />
• À tout moment lorsque le contrôle est inadéquat (HbA1C > 7,0%)<br />
• DB <strong>de</strong> novo avec HbA1C ≥ 9,0%<br />
• Décompensation métabolique (hyperglycémie sévère, acidocétose)<br />
• État catabolique<br />
• Atteintes organes cibles terminales (IRCT, IC, IH)<br />
• Grossesse<br />
• Temporairement en maladie aiguë / prise <strong>de</strong> glucocorticoï<strong>de</strong><br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Sécrétion normale :<br />
• Sécrétion insuline<br />
augmentée lors <strong>de</strong>s repas<br />
(apports en gluci<strong>de</strong>s)<br />
• Sécrétion basale en tout<br />
temps<br />
Insulinothérapie<br />
Petznick A., Am Fam Physician, 2011.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Insulines :<br />
Catégorie d’insuline<br />
Bolus<br />
Basale<br />
Mixte<br />
Insulinothérapie<br />
Insulines disponibles au Canada<br />
Insuline humaine<br />
Humulin R<br />
Novolin Toronto<br />
Humulin N<br />
Novolin NPH<br />
Humulin 30/70<br />
Novolin 30/70<br />
Novolin 40/60<br />
Novolin 50/50<br />
Insuline analogue<br />
Aspart (NovoRapid)<br />
Glulisine (Apidra)<br />
Lispro (Humalog)<br />
Detemir (Levemir)<br />
Glargine (Lantus)<br />
Humalog Mix25<br />
Humalog Mix50<br />
NovoMix 30<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Insulines :<br />
Insulinothérapie<br />
Petznick A., Am Fam Physician, 2011.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Types <strong>de</strong> régimes :<br />
1) Basale (DIE)<br />
2) Basale-Bolus (QID)<br />
Insulinothérapie<br />
3) Insulines mixtes (BID)<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
1) Basale DIE :<br />
• Permet <strong>un</strong>e transition pour<br />
faire accepter<br />
l’insulinothérapie au patient<br />
• Souvent la première étape<br />
si les glycémies nous le<br />
permettent<br />
Insulinothérapie<br />
Avantages<br />
DIE<br />
Moins <strong>de</strong> gain <strong>de</strong> poids<br />
Moins d’hypoglycémies<br />
Inconvénient<br />
Pas <strong>de</strong> contrôle prandial<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
1) Basale DIE :<br />
• Choix <strong>de</strong> l’insuline :<br />
Insulinothérapie<br />
• Performance similaire en terme<br />
<strong>de</strong> ↓ HbA1C (Lau A, 2012)<br />
NB : La patient assuré par<br />
la RAMQ doit avoir fait<br />
• Coût plus faible pour NPH<br />
<strong>de</strong>s hypoglycémies<br />
• Moins d’hypo nocturnes avec<br />
nocturnes sous NPH pour<br />
glargine et <strong>de</strong>temir<br />
que la glargine/<strong>de</strong>temir<br />
soit remboursée<br />
• Prise <strong>de</strong> poids plus mo<strong>de</strong>ste<br />
avec <strong>de</strong>temir (Philis-Tsimikas et<br />
al, 2006)<br />
Petznick A., Am Fam Physician, 2011.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
2) Basale-Bolus :<br />
Avantages<br />
Flexibilité (Repas)<br />
Meilleur contrôle<br />
prandial<br />
Insulinothérapie<br />
Inconvénients<br />
Nombre d’injections<br />
Petznick A., Am Fam Physician, 2011.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
3) Mixtes :<br />
Avantages<br />
Nombre d’injection<br />
Meilleur contrôle<br />
prandial<br />
Insulinothérapie<br />
Inconvénients<br />
Manque <strong>de</strong> flexibilité<br />
repas<br />
Plus d’hypo<br />
Contrôle plus difficile<br />
Petznick A., Am Fam Physician, 2011.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Calcul <strong>de</strong> la dose initiale :<br />
1) Basale (DIE) :<br />
• 0,1-0,15 U/kg HS<br />
• 5-10 U HS<br />
Insulinothérapie<br />
Ex : Pt <strong>de</strong> 100 kg<br />
NPH 10 U s/c HS<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Calcul <strong>de</strong> la dose initiale :<br />
2) Basale-Bolus (QID) :<br />
• 0,3-0,5 U/kg HS<br />
Insulinothérapie<br />
• Répartition = 40% Basale HS / 20 % Bolus TID<br />
Ex : Pt <strong>de</strong> 100 kg = 30 U totale / jour (0,3 U/kg)<br />
NPH 12 U s/c HS (40%)<br />
NR 6 U s/c TID (60%)<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Calcul <strong>de</strong> la dose initiale :<br />
3) Mixte (BID) :<br />
• 0,3-0,5 U/kg HS<br />
Insulinothérapie<br />
• Répartition = 2/3 AM et 1/3 souper<br />
Ex : Pt <strong>de</strong> 100 kg = 30 U totale / jour (0,3 U/kg)<br />
Novolin 30/70 20 U s/c AM (2/3)<br />
Novolin 30/70 10 U s/c souper (1/3)<br />
JAMAIS HS<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Insulinothérapie<br />
Principes généraux <strong>de</strong> l’ajustement :<br />
Basale :<br />
• Ajuster la dose HS selon la glycémie du matin<br />
Basale-Bolus :<br />
Mixte :<br />
• Ajuster la basale HS selon la glycémie du matin<br />
• Ajuster les bolus selon la glycémie du repas suivant<br />
• Ajuster la dose du déje<strong>un</strong>er en se basant sur la<br />
glycémie du dîner et du souper<br />
• Ajuster la dose du souper en se basant sur la<br />
glycémie HS et du matin<br />
En règle générale,<br />
augmenter <strong>de</strong> 2 U à la<br />
fois aux 2-3 jours<br />
Si ajustements impossibles, tenter <strong>de</strong> changer les proportions d’insuline<br />
du mixte ou faire préparer <strong>de</strong>s seringues pré-mélangées par la<br />
pharmacie avec les proportions désirées<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
ADO et insuline :<br />
• Metformin :<br />
Insulinothérapie<br />
• À gar<strong>de</strong>r si pas <strong>de</strong> contre-indication<br />
• Associé à <strong>un</strong>e ↓ du risque CV <strong>chez</strong> DB2 avec surpoids (UKPDS,<br />
1998)<br />
• ↓ gain <strong>de</strong> poids<br />
• ↓ <strong>de</strong>s doses insuline<br />
• ↓ <strong>de</strong>s hypoglycémies<br />
VS insuline seule<br />
(UKPDS 35, 2000)<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
ADO et insuline :<br />
• Sécrétagogues d’insuline :<br />
Insulinothérapie<br />
• À gar<strong>de</strong>r si <strong>un</strong>e basale seule est ajouter aux traitements<br />
• À cesser si intensification du régime d’insuline (Basale-bolus ou mixte)<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
ADO et insuline :<br />
Insulinothérapie<br />
• Incrétines (inhibiteurs <strong>de</strong> DPP-IV et agonistes GLP-1) :<br />
• Pas tous approuvés en combinaison avec insuline<br />
• ↓ doses insuline<br />
• ↓ gain <strong>de</strong> poids<br />
• Inhibiteurs <strong>de</strong> l’alpha glucosidase :<br />
• Sécuritaires en combinaison avec l’insuline<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Obstacles à l’amorce :<br />
Perception <strong>de</strong>s risques<br />
du mé<strong>de</strong>cin traitant<br />
amplifiée par rapport à<br />
celle <strong>de</strong>s patients<br />
Insulinothérapie<br />
Lau A., CMAJ, 2012.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Obstacles à l’amorce :<br />
• Peur <strong>de</strong>s hypoglycémies :<br />
• Doses graduelles<br />
• Connaître les facteurs <strong>de</strong><br />
risque<br />
• Dose inappropriée<br />
• Type d’insuline<br />
• Timing <strong>de</strong> l’injection<br />
• Omission d’<strong>un</strong> repas<br />
• ROH<br />
• Exercice<br />
• Augmentation <strong>de</strong> la sensibilité à l’insuline<br />
(perte <strong>de</strong> poids, ADO)<br />
• Diminution <strong>de</strong> la clairance d’insuline (IRC)<br />
Insulinothérapie<br />
Lau A., CMAJ, 2012.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Obstacles à l’amorce :<br />
• Gain <strong>de</strong> poids :<br />
• S’assurer qu’il ne mange<br />
pas trop par peur <strong>de</strong>s hypo<br />
• Exercice physique<br />
• Suivi nutrition<br />
• Sélectionner le régime<br />
insulinique adéquat<br />
Insulinothérapie<br />
Lau A., CMAJ, 2012.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Obstacles à l’amorce :<br />
• Douleur/peur à l’injection :<br />
• Grosseur <strong>de</strong> l’aiguille<br />
• Faire <strong>de</strong> l’enseignement<br />
Insulinothérapie<br />
• Montrer les stylos/aiguilles<br />
Lau A., CMAJ, 2012.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Obstacles à l’amorce :<br />
• Sentiment d’échec :<br />
Insulinothérapie<br />
• Enseignement sur la<br />
physiopatho DB2 (diminution<br />
progressive <strong>de</strong> la sécrétion<br />
d’insuline)<br />
• Évolution normale<br />
• Déculpabilisation<br />
Lau A., CMAJ, 2012.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
But :<br />
Programme FIT<br />
• Établir et promouvoir les pratiques exemplaires relatives à la<br />
technique d’injection dans le traitement du diabète.<br />
3 Priorités :<br />
1. Éviter les injections intra-musculaires<br />
2. S’assurer <strong>de</strong> l’intégrité <strong>de</strong>s régions d’injection<br />
3. Fournir aux professionnels <strong>de</strong> la santé <strong>de</strong>s recommandations claires et<br />
concises en ce qui a trait à la technique d’injection.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
i<br />
g<br />
u<br />
i<br />
l<br />
l<br />
e<br />
p<br />
o<br />
u<br />
r<br />
s<br />
t<br />
y<br />
Introduction <strong>de</strong>s aiguilles pour stylo<br />
Aiguille <strong>de</strong><br />
12.7 mm<br />
“Original”<br />
1991<br />
1997<br />
Aiguille<br />
8mm<br />
“Courte”<br />
Aiguille <strong>de</strong><br />
5 mm<br />
“Mini”<br />
1999<br />
2003<br />
Technologie à<br />
paroi mince<br />
Autoshield<br />
2007<br />
2010<br />
Aiguille<br />
4 mm
Anatomie <strong>de</strong> la peau :<br />
Programme FIT<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Pli cutané adéquat :<br />
Programme FIT<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Longueur <strong>de</strong>s aiguilles :<br />
Programme FIT<br />
• 63 % <strong>de</strong>s participants n’ont pas changé la<br />
longueur <strong>de</strong> leur aiguille <strong>de</strong>puis leur diagnostic<br />
Choisir la bonne longueur d’aiguille<br />
permet <strong>de</strong> réduire le risque d’injection<br />
intra-musculaire (IM)<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Gibney MA, et al. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for<br />
insulin injections: implications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30.
couche sous-cutanée<br />
épi<strong>de</strong>rme<br />
-<strong>de</strong>rme<br />
muscle<br />
Positionnement <strong>de</strong> l’injection: Au centre du tissu SC<br />
Conséquence: Absorption normale<br />
Frid A, Lin<strong>de</strong> B. Intraregional differences in the absorption of <strong>un</strong>modified insulin from<br />
the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9<br />
32
Positionnement <strong>de</strong> l’injection: Plus<br />
profondément dans le tissu SC<br />
Conséquence: Absorption normale <strong>chez</strong> cet<br />
individu, pourrait être trop profon<strong>de</strong> <strong>chez</strong> <strong>un</strong>e<br />
personne plus mince<br />
Frid A, Lin<strong>de</strong> B. Intraregional differences in the absorption of <strong>un</strong>modified insulin from<br />
the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9<br />
33
Frid A, Lin<strong>de</strong> B. Intraregional differences in the absorption of <strong>un</strong>modified insulin from<br />
the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9<br />
Positionnement <strong>de</strong> l’injection: Dans la<br />
membrane musculaire<br />
Conséquence: Possibilité d’<strong>un</strong>e injection<br />
douloureuse, absorption anormale<br />
34
Conséquence: Possibilité d’<strong>un</strong>e<br />
injection douloureuse, absorption<br />
anormale<br />
Frid A, Lin<strong>de</strong> B. Intraregional differences in the absorption of <strong>un</strong>modified insulin from<br />
the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9<br />
35
Supporté par BD Médical – Soins du diabète<br />
2 Frid A, et al. 1990<br />
3 Vaag A, et al.1990;7:335-42.
Sites injections :<br />
Programme FIT<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Qu’est-ce que la lipohypertrophie?<br />
Programme FIT<br />
Anomalies dans le tissu adipeux<br />
sous-cutané causé par les<br />
injections d’insuline<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Programme FIT<br />
Pourquoi accor<strong>de</strong>r <strong>de</strong> l’importance aux lipos?<br />
47.9 % <strong>de</strong>s participants au sondage ont<br />
signalé la présence <strong>de</strong> lipohypertophie à<br />
leurs sites d’injection.<br />
centre Régional <strong>de</strong> Diabète <strong>de</strong><br />
Laval<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
•Facteurs <strong>de</strong> risques<br />
•Conséquences<br />
•Inspections <strong>de</strong>s sites<br />
•Comment y remédier<br />
Programme FIT<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Programme FIT<br />
Réduire le risque d’injection IM<br />
Comment ceci a changé ma pratique.<br />
•Deman<strong>de</strong>z, <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z, <strong>de</strong>man<strong>de</strong>z!<br />
•Utilisez la bonne longueur d’aiguille<br />
•Utilisez la bonne technique<br />
•Utilisez la bonne région<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Supported by BD Medical – Diabetes Care
• H 60 ans, 80 kg, HbA1C 8,8%<br />
• Rx :<br />
• GP 850 TID<br />
• Diabeta 10 BID<br />
• Onglyza 5 DIE<br />
Que faites-vous?<br />
Cas <strong>#1</strong><br />
AM<br />
12,6<br />
10,2<br />
13,4<br />
9,8<br />
11,0<br />
Dîner<br />
8,2<br />
8,0<br />
8,8<br />
6,7<br />
8,1<br />
Ajouter basale 8 U s/c HS<br />
Poursuivre les ADO<br />
Profil Glycémique<br />
Souper<br />
8,4<br />
7,8<br />
8,6<br />
7,2<br />
8,7<br />
HS<br />
8,0<br />
8,1<br />
8,6<br />
7,0<br />
8,5<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
• F 72 ans, 85 kg, HbA1C 14,2%<br />
• Rx :<br />
• GP 500 TID (ne tolère pas<br />
dose plus élevée)<br />
• Diabeta 10 BID<br />
Que faites-vous?<br />
Cas #2<br />
AM<br />
18,2<br />
19,2<br />
18,4<br />
19,8<br />
18,0<br />
Dîner<br />
17,4<br />
16,5<br />
18,8<br />
16,7<br />
18,1<br />
Amorcer insulinothérapie QID<br />
(0,3 U/kg= 25,5 U totale / jour) :<br />
Basale 10 U s/c HS (40%)<br />
Bolus 5 U s/c TID (60%)<br />
Cesser Diabeta, poursuivre GP<br />
Profil Glycémique<br />
Souper<br />
19,8<br />
17,8<br />
18,6<br />
17,2<br />
16,7<br />
HS<br />
18,0<br />
18,1<br />
18,6<br />
17,0<br />
19,5<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Cas #3<br />
• H 52 ans, 100 kg, HbA1C 7,9%, Cl créat 22<br />
• Refuse plus que 2 injections<br />
• Rx :<br />
• GP 1000 TID<br />
• Diabeta 10 BID<br />
• Trajenta 5 DIE<br />
• NPH 16 U s/c HS<br />
Que faites-vous?<br />
AM<br />
8,2<br />
7,0<br />
6,4<br />
7,0<br />
6,9<br />
Dîner<br />
8.9<br />
9,2<br />
7,8<br />
8,4<br />
7,8<br />
Cesser Diabeta, GP, NPH<br />
Amorcer insulinothérapie mixte BID<br />
(0,3 U/kg= 30 U totale / jour) :<br />
Novolin 30/70 20 U s/c AM (2/3)<br />
Novolin 30/70 10 U s/c PM (1/3)<br />
Profil Glycémique<br />
Souper<br />
9,2<br />
8,7<br />
8,1<br />
8,2<br />
7,7<br />
HS<br />
8,7<br />
8,6<br />
8,0<br />
7,9<br />
7,4<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval
Références<br />
Hamaty M. Insulin treatment for <strong>type</strong> 2 diabetes: when to start, which to use. Cleve Clin J Med. 2011 May;78(5):332-42.<br />
Henske JA, Griffith ML, Fowler MJ. Initiating and titrating insulin in patients with <strong>type</strong> 2 diabetes. Clinical Diabetes. 2009,<br />
27(2).<br />
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wen<strong>de</strong>r R, Matthews DR.<br />
Management of hyperglycaemia in <strong>type</strong> 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American<br />
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012<br />
J<strong>un</strong>;55(6):1577-96. Erratum in: Diabetologia. 2013 Mar;56(3):680.<br />
Korytkowski M. When oral agents fail: practical barriers to starting insulin. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 Sep;26 Suppl<br />
3:S18-24.<br />
Lau AN, Tang T, Halapy H, Thorpe K, Yu CH. Initiating insulin in patients with <strong>type</strong> 2 diabetes. CMAJ. 2012 Apr<br />
17;184(7):767-76. Erratum in: CMAJ. 2012 May 15;184(8):922.<br />
Laubscher T, Regier L, Jensen B. Taking the stress out of insulin initiation in <strong>type</strong> 2 diabetes mellitus. Can Fam Physician.<br />
2009 J<strong>un</strong>;55(6):608-11.<br />
Long Hélène. L’Amorce <strong>de</strong> l’insulinothérapie. Mé<strong>de</strong>cin du Québec, décembre 2001, 36(12).<br />
Petznick A. Insulin management of <strong>type</strong> 2 diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2011 Jul 15;84(2):183-90.<br />
Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in <strong>type</strong> 2 diabetes.<br />
Diabetes Care. 2001 Apr;24(4):758-67.<br />
Centre Régional du Diabète <strong>de</strong> Laval