Atelier #1 : Initier l'insulinothérapie chez un diabétique de type 2

Initier l’insulinothérapie chez 

un diabétique type 2 

Annie Castonguay, Infirmière clinicienne 

Nathalie Couture, Endocrinologue 

Vendredi 7 juin 2013 

Centre Régional du Diabète de Laval

Objectifs 

• Déterminer les situations cliniques nécessitant l’amorce de 

l’insulinothérapie 

• Choisir le traitement d’insuline adapté au patient 

• Calculer la dose initiale 

• Connaître les étapes de l’enseignement de l’insulinothérapie 

• Pouvoir faire l’ajustement des anti-diabétiques oraux lors de l’amorce 

de l’insulinothérapie 

• Connaître les principes de l’ajustement des doses d’insulines 


Rôles insuline : 

• Inhibition de la lipolyse 

• Inhibition de la 

néoglucogénèse 

Physiologie normale 

• Augmentation de la captation 

et utilisation du glucose en 

périphérie 

http://www.news-medical.net/health/What-is-Insulin.aspx 


Excès 

de glucagon 

La pathophysiologie du DB type 2 

comprend trois défauts d fauts principaux 

Îlot 

La cellule α produit 

un excès de 

glucagon 

Foie 

Diminution 

d’insuline 

2. Production 

excessive de glucose 

La cellule β 

produit moins 

d’insuline 

Hyperglycémie 

Diminution 

d’insuline 

Pancréas 

1. Déficience de l’insuline 

Muscle et graisse 

3. Résistance à 

l’insuline 


Indications : 

Insulinothérapie 

• À tout moment lorsque le contrôle est inadéquat (HbA1C > 7,0%) 

• DB de novo avec HbA1C ≥ 9,0% 

• Décompensation métabolique (hyperglycémie sévère, acidocétose) 

• État catabolique 

• Atteintes organes cibles terminales (IRCT, IC, IH) 

• Grossesse 

• Temporairement en maladie aiguë / prise de glucocorticoïde 


Sécrétion normale : 

• Sécrétion insuline 

augmentée lors des repas 

(apports en glucides) 

• Sécrétion basale en tout 

temps 


Petznick A., Am Fam Physician, 2011. 


Insulines : 

Catégorie d’insuline 

Bolus 

Basale 

Mixte 


Insulines disponibles au Canada 

Insuline humaine 

Humulin R 

Novolin Toronto 

Humulin N 

Novolin NPH 

Humulin 30/70 

Novolin 30/70 

Novolin 40/60 

Novolin 50/50 

Insuline analogue 

Aspart (NovoRapid) 

Glulisine (Apidra) 

Lispro (Humalog) 

Detemir (Levemir) 

Glargine (Lantus) 

Humalog Mix25 

Humalog Mix50 

NovoMix 30 


Insulines : 




Types de régimes : 

1) Basale (DIE) 

2) Basale-Bolus (QID) 


3) Insulines mixtes (BID) 


1) Basale DIE : 

• Permet une transition pour 

faire accepter 

l’insulinothérapie au patient 

• Souvent la première étape 

si les glycémies nous le 

permettent 


Avantages 

DIE 

Moins de gain de poids 

Moins d’hypoglycémies 

Inconvénient 

Pas de contrôle prandial 


1) Basale DIE : 

• Choix de l’insuline : 


• Performance similaire en terme 

de ↓ HbA1C (Lau A, 2012) 

NB : La patient assuré par 

la RAMQ doit avoir fait 

• Coût plus faible pour NPH 

des hypoglycémies 

• Moins d’hypo nocturnes avec 

nocturnes sous NPH pour 

glargine et detemir 

que la glargine/detemir 

soit remboursée 

• Prise de poids plus modeste 

avec detemir (Philis-Tsimikas et 

al, 2006) 



2) Basale-Bolus : 

Avantages 

Flexibilité (Repas) 

Meilleur contrôle 

prandial 


Inconvénients 

Nombre d’injections 



3) Mixtes : 

Avantages 

Nombre d’injection 

Meilleur contrôle 

prandial 


Inconvénients 

Manque de flexibilité 

repas 

Plus d’hypo 

Contrôle plus difficile 



Calcul de la dose initiale : 

1) Basale (DIE) : 

• 0,1-0,15 U/kg HS 

• 5-10 U HS 


Ex : Pt de 100 kg 

NPH 10 U s/c HS 



2) Basale-Bolus (QID) : 

• 0,3-0,5 U/kg HS 


• Répartition = 40% Basale HS / 20 % Bolus TID 

Ex : Pt de 100 kg = 30 U totale / jour (0,3 U/kg) 

NPH 12 U s/c HS (40%) 

NR 6 U s/c TID (60%) 



3) Mixte (BID) : 

• 0,3-0,5 U/kg HS 


• Répartition = 2/3 AM et 1/3 souper 

Ex : Pt de 100 kg = 30 U totale / jour (0,3 U/kg) 

Novolin 30/70 20 U s/c AM (2/3) 

Novolin 30/70 10 U s/c souper (1/3) 

JAMAIS HS 



Principes généraux de l’ajustement : 

Basale : 

• Ajuster la dose HS selon la glycémie du matin 

Basale-Bolus : 

Mixte : 

• Ajuster la basale HS selon la glycémie du matin 

• Ajuster les bolus selon la glycémie du repas suivant 

• Ajuster la dose du déjeuner en se basant sur la 

glycémie du dîner et du souper 

• Ajuster la dose du souper en se basant sur la 

glycémie HS et du matin 

En règle générale, 

augmenter de 2 U à la 

fois aux 2-3 jours 

Si ajustements impossibles, tenter de changer les proportions d’insuline 

du mixte ou faire préparer des seringues pré-mélangées par la 

pharmacie avec les proportions désirées 


ADO et insuline : 

• Metformin : 


• À garder si pas de contre-indication 

• Associé à une ↓ du risque CV chez DB2 avec surpoids (UKPDS, 

1998) 

• ↓ gain de poids 

• ↓ des doses insuline 

• ↓ des hypoglycémies 

VS insuline seule 

(UKPDS 35, 2000) 



• Sécrétagogues d’insuline : 


• À garder si une basale seule est ajouter aux traitements 

• À cesser si intensification du régime d’insuline (Basale-bolus ou mixte) 




• Incrétines (inhibiteurs de DPP-IV et agonistes GLP-1) : 

• Pas tous approuvés en combinaison avec insuline 

• ↓ doses insuline 

• ↓ gain de poids 

• Inhibiteurs de l’alpha glucosidase : 

• Sécuritaires en combinaison avec l’insuline 


Obstacles à l’amorce : 

Perception des risques 

du médecin traitant 

amplifiée par rapport à 

celle des patients 


Lau A., CMAJ, 2012. 



• Peur des hypoglycémies : 

• Doses graduelles 

• Connaître les facteurs de 

risque 

• Dose inappropriée 

• Type d’insuline 

• Timing de l’injection 

• Omission d’un repas 

• ROH 

• Exercice 

• Augmentation de la sensibilité à l’insuline 

(perte de poids, ADO) 

• Diminution de la clairance d’insuline (IRC) 





• Gain de poids : 

• S’assurer qu’il ne mange 

pas trop par peur des hypo 

• Exercice physique 

• Suivi nutrition 

• Sélectionner le régime 

insulinique adéquat 





• Douleur/peur à l’injection : 

• Grosseur de l’aiguille 

• Faire de l’enseignement 


• Montrer les stylos/aiguilles 




• Sentiment d’échec : 


• Enseignement sur la 

physiopatho DB2 (diminution 

progressive de la sécrétion 

d’insuline) 

• Évolution normale 

• Déculpabilisation 



But : 

Programme FIT 

• Établir et promouvoir les pratiques exemplaires relatives à la 

technique d’injection dans le traitement du diabète. 

3 Priorités : 

1. Éviter les injections intra-musculaires 

2. S’assurer de l’intégrité des régions d’injection 

3. Fournir aux professionnels de la santé des recommandations claires et 

concises en ce qui a trait à la technique d’injection. 


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g 

u 

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p 

o 

u 

r 

s 

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y 

Introduction des aiguilles pour stylo 

Aiguille de 

12.7 mm 

“Original” 

1991 

1997 

Aiguille 

8mm 

“Courte” 

Aiguille de 

5 mm 

“Mini” 

1999 

2003 

Technologie à 

paroi mince 

Autoshield 

2007 

2010 

Aiguille 

4 mm

Anatomie de la peau : 

Programme FIT 


Pli cutané adéquat : 

Programme FIT 


Longueur des aiguilles : 

Programme FIT 

• 63 % des participants n’ont pas changé la 

longueur de leur aiguille depuis leur diagnostic 

Choisir la bonne longueur d’aiguille 

permet de réduire le risque d’injection 

intra-musculaire (IM) 


Gibney MA, et al. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for 

insulin injections: implications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30.

couche sous-cutanée 

épiderme 

-derme 

muscle 

Positionnement de l’injection: Au centre du tissu SC 

Conséquence: Absorption normale 

Frid A, Linde B. Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from 

the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9 

32

Positionnement de l’injection: Plus 

profondément dans le tissu SC 

Conséquence: Absorption normale chez cet 

individu, pourrait être trop profonde chez une 

personne plus mince 



33



Positionnement de l’injection: Dans la 

membrane musculaire 

Conséquence: Possibilité d’une injection 

douloureuse, absorption anormale 

34

Conséquence: Possibilité d’une 

injection douloureuse, absorption 

anormale 



35

Supporté par BD Médical – Soins du diabète 

2 Frid A, et al. 1990 

3 Vaag A, et al.1990;7:335-42.

Sites injections : 

Programme FIT 


Qu’est-ce que la lipohypertrophie? 

Programme FIT 

Anomalies dans le tissu adipeux 

sous-cutané causé par les 

injections d’insuline 


Programme FIT 

Pourquoi accorder de l’importance aux lipos? 

47.9 % des participants au sondage ont 

signalé la présence de lipohypertophie à 

leurs sites d’injection. 

centre Régional de Diabète de 

Laval 


•Facteurs de risques 

•Conséquences 

•Inspections des sites 

•Comment y remédier 

Programme FIT 


Programme FIT 

Réduire le risque d’injection IM 

Comment ceci a changé ma pratique. 

•Demandez, demandez, demandez! 

•Utilisez la bonne longueur d’aiguille 

•Utilisez la bonne technique 

•Utilisez la bonne région 


Supported by BD Medical – Diabetes Care

• H 60 ans, 80 kg, HbA1C 8,8% 

• Rx : 

• GP 850 TID 

• Diabeta 10 BID 

• Onglyza 5 DIE 

Que faites-vous? 

Cas #1 

AM 

12,6 

10,2 

13,4 

9,8 

11,0 

Dîner 

8,2 

8,0 

8,8 

6,7 

8,1 

Ajouter basale 8 U s/c HS 

Poursuivre les ADO 

Profil Glycémique 

Souper 

8,4 

7,8 

8,6 

7,2 

8,7 

HS 

8,0 

8,1 

8,6 

7,0 

8,5 


• F 72 ans, 85 kg, HbA1C 14,2% 

• Rx : 

• GP 500 TID (ne tolère pas 

dose plus élevée) 



Cas #2 

AM 

18,2 

19,2 

18,4 

19,8 

18,0 

Dîner 

17,4 

16,5 

18,8 

16,7 

18,1 

Amorcer insulinothérapie QID 

(0,3 U/kg= 25,5 U totale / jour) : 

Basale 10 U s/c HS (40%) 

Bolus 5 U s/c TID (60%) 

Cesser Diabeta, poursuivre GP 


Souper 

19,8 

17,8 

18,6 

17,2 

16,7 

HS 

18,0 

18,1 

18,6 

17,0 

19,5 


Cas #3 

• H 52 ans, 100 kg, HbA1C 7,9%, Cl créat 22 

• Refuse plus que 2 injections 

• Rx : 

• GP 1000 TID 


• Trajenta 5 DIE 

• NPH 16 U s/c HS 


AM 

8,2 

7,0 

6,4 

7,0 

6,9 

Dîner 

8.9 

9,2 

7,8 

8,4 

7,8 

Cesser Diabeta, GP, NPH 

Amorcer insulinothérapie mixte BID 

(0,3 U/kg= 30 U totale / jour) : 

Novolin 30/70 20 U s/c AM (2/3) 

Novolin 30/70 10 U s/c PM (1/3) 


Souper 

9,2 

8,7 

8,1 

8,2 

7,7 

HS 

8,7 

8,6 

8,0 

7,9 

7,4 


Références 

Hamaty M. Insulin treatment for type 2 diabetes: when to start, which to use. Cleve Clin J Med. 2011 May;78(5):332-42. 

Henske JA, Griffith ML, Fowler MJ. Initiating and titrating insulin in patients with type 2 diabetes. Clinical Diabetes. 2009, 

27(2). 

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. 

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American 

Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 

Jun;55(6):1577-96. Erratum in: Diabetologia. 2013 Mar;56(3):680. 

Korytkowski M. When oral agents fail: practical barriers to starting insulin. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 Sep;26 Suppl 

3:S18-24. 

Lau AN, Tang T, Halapy H, Thorpe K, Yu CH. Initiating insulin in patients with type 2 diabetes. CMAJ. 2012 Apr 

17;184(7):767-76. Erratum in: CMAJ. 2012 May 15;184(8):922. 

Laubscher T, Regier L, Jensen B. Taking the stress out of insulin initiation in type 2 diabetes mellitus. Can Fam Physician. 

2009 Jun;55(6):608-11. 

Long Hélène. L’Amorce de l’insulinothérapie. Médecin du Québec, décembre 2001, 36(12). 

Petznick A. Insulin management of type 2 diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2011 Jul 15;84(2):183-90. 

Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. 

Diabetes Care. 2001 Apr;24(4):758-67.

Atelier #1 : Initier l'insulinothérapie chez un diabétique de type 2

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