Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans ... - Réseau Esope
Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans ... - Réseau Esope Le Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans ... - Réseau Esope
Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) Dr. J Boulloche Centre de Référence des Troubles du Langage et des Apprentissages - Le Havre Réseau esope le Havre - 22 février 2011
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<strong>Le</strong> <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong> <strong>Déficitaire</strong> <strong>de</strong><br />
l’Attention <strong>avec</strong> <strong>ou</strong> <strong>sans</strong><br />
Hyperactivité (TDAH)<br />
Dr. J B<strong>ou</strong>lloche<br />
Centre <strong>de</strong> Référence <strong>de</strong>s <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s du Langage<br />
et <strong>de</strong>s Apprentissages - <strong>Le</strong> Havre<br />
<strong>Réseau</strong> esope<br />
le Havre - 22 février 2011
« La société supporte très mal les enfants agités, alors on<br />
évacue le problème en leur prescrivant <strong>de</strong>s amphétamines<br />
plutôt que <strong>de</strong> s'intéresser au symptôme », considère le pr Golse
Insupportables, caractériels, impulsifs, 3% <strong>de</strong>s<br />
enfants scolarisés qui présentent <strong>de</strong>s tr<strong>ou</strong>bles<br />
du comportement sont en fait <strong>de</strong>s hyperactifs…<br />
Quel sont les critères <strong>de</strong> diagnostic ?<br />
L’anxiété peut-elle s’exprimer par TDAH?<br />
La Ritaline = traitement « solution <strong>de</strong> facilité » ?<br />
Risques ? Limites d’âge ?<br />
Devenir <strong>de</strong> ces patients ?<br />
Place <strong>de</strong> l’enseignant ?
l ’Attention est une fonction cognitive<br />
Son déficit est à la base <strong>de</strong> l’hyperactivité<br />
<strong>Le</strong> tr<strong>ou</strong>ble attentionnel impacte la mémoire <strong>de</strong><br />
travail<br />
On distingue plusieurs types <strong>de</strong> modalités<br />
attentionnelles:<br />
•Attention sélective<br />
•Attention s<strong>ou</strong>tenue<br />
•Attention visuelle<br />
•Attention auditivoverbale<br />
•Attention divisée
TDAH - DSM IV<br />
Critères <strong>de</strong> diagnostic<br />
Déficit d'Attention/ Hyperactivité<br />
1. INATTENTION<br />
1. HYPERACTIVITE / IMPULSIVITE
DSM IV<br />
1. INATTENTION<br />
Au moins 6 <strong>de</strong>s 9 symptômes suivants ont au moins persisté durant 6 mois<br />
1. Ne fait pas attention aux détails entraînant <strong>de</strong> nombreuses erreurs dans<br />
le travail scolaire, <strong>ou</strong> les autres activités.<br />
2. A du mal à s<strong>ou</strong>tenir son attention dans la conversation <strong>ou</strong> dans les jeux.<br />
3. A s<strong>ou</strong>vent l'air <strong>de</strong> ne pas éc<strong>ou</strong>ter ce qu'on lui dit.
4. Ne suit pas les directives dans l'exécution d'un travail, d'une<br />
tâche, mais a compris la consigne et ne manifeste pas<br />
d'opposition.<br />
5. A <strong>de</strong>s difficultés p<strong>ou</strong>r organiser son disc<strong>ou</strong>rs et son<br />
activité, passe s<strong>ou</strong>vent d'une activité inachevée à une autre.<br />
6. Evite, n'aime pas parler <strong>de</strong> choses compliquées.<br />
7. Perd s<strong>ou</strong>vent ses affaires.<br />
8. Est facilement distrait par les stimuli externes.<br />
9. Oublie s<strong>ou</strong>vent ce qu'il a à faire.
2. Hyperactivité - Impulsivité<br />
Au moins 6 <strong>de</strong>s 9 symptômes suivants<br />
ont au moins persisté durant 6 mois.<br />
Hyperactivité :<br />
1. Agite s<strong>ou</strong>vent ses mains <strong>ou</strong> ses pieds<br />
<strong>ou</strong> se tortille sur sa chaise.<br />
2. A du mal à rester assis quand on lui<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> (école, spectacle...).
3. Se lance s<strong>ou</strong>vent dans <strong>de</strong>s activités dangereuses<br />
<strong>sans</strong> tenir<br />
compte <strong>de</strong>s conséquences possibles.<br />
4. A du mal à j<strong>ou</strong>er en silence.<br />
5. Est t<strong>ou</strong>j<strong>ou</strong>rs "sur le départ", comme s'il était<br />
"conduit par un moteur".<br />
6. Parle s<strong>ou</strong>vent trop.
Impulsivité:<br />
7. Se précipite s<strong>ou</strong>vent p<strong>ou</strong>r répondre aux questions <strong>sans</strong><br />
attendre qu'on ait terminé <strong>de</strong> les poser.<br />
8. A du mal à attendre son t<strong>ou</strong>r dans les jeux <strong>ou</strong> les activités<br />
<strong>de</strong> gr<strong>ou</strong>pe.<br />
9. Interrompt s<strong>ou</strong>vent autrui <strong>ou</strong> impose sa présence.<br />
.
<strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong> <strong>de</strong> l’attention <strong>avec</strong> Hyperactivité<br />
Critères additionnels : ++<br />
• Enfant <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 6 ans,<br />
• durer <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 6 mois,<br />
• s'observer dans au moins <strong>de</strong>ux situations différentes (par<br />
exemple, à l'école et la maison)<br />
• entraîner une gêne notable dans le comportement<br />
social, scolaire et les loisirs <strong>de</strong> l'enfant.<br />
.
<strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong> <strong>de</strong> l’attention <strong>avec</strong> Hyperactivité<br />
Remarques :<br />
• N’élimine pas une pathologie psychologique associée<br />
• S<strong>ou</strong>vent associé à <strong>de</strong>s tr<strong>ou</strong>bles oppositionnels <strong>avec</strong><br />
provocation.<br />
• Un questionnaire est peu fiable<br />
• Définition « <strong>de</strong>scriptive ».<br />
.
Epidémiologie<br />
3 à 5% <strong>de</strong>s enfants d’âge scolaire<br />
9 Garçons p<strong>ou</strong>r une fille<br />
Correspond à 50 à 80% <strong>de</strong>s enfants en échec scolaire<br />
Fréquents antécé<strong>de</strong>nts familiaux
TDAH - le Bilan<br />
1. Examen neuro-pédiatrique (DSM IV)<br />
2. Bilan scolaire (questionnaire <strong>de</strong> Conners)<br />
3. <strong>Le</strong> bilan cognitif <strong>avec</strong> tests
THADA et pathologies cérébrales<br />
• Epilepsie<br />
• <strong>Le</strong>ucomalacies périventriculaires<br />
– 40% <strong>de</strong>s ex prémas ont <strong>de</strong>s tr<strong>ou</strong>bles cognitifs (Epipage)<br />
• Affections génétiques (Angelman, Xq Fra, Smith<br />
Majenis)<br />
• Hyperthyroïdie<br />
• Carence en fer ? Colorants ?<br />
• Causes développementales: Syndrome<br />
d'Alcoolisme Fœtal<br />
• Autisme, TED
<strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s attentionnels isolés<br />
<strong>sans</strong> HA<br />
_______________________________<br />
• <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s attentionnels <strong>sans</strong> hyperactivité,<br />
• chez la fille<br />
• « moins fréquent » ?
THADA et comorbidités
1. Enfant turbulent<br />
Limites<br />
2. Conditions d'environnement défectueuses, maltraitance<br />
3. Secondaire aux médicaments<br />
4. Associé au retard mental<br />
5. Jeune enfant<br />
à une carence instrumentale<br />
6. précocité<br />
7. <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s Psychiatriques<br />
– <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s bipolaire<br />
– Psychose hallucinatoire<br />
– autisme, TED
HYPERACTIVITE<br />
ETIOPATHOGENIE<br />
- Historique : B<strong>ou</strong>rneville 1897<br />
- MBD<br />
- THAD, ADHD<br />
- Etu<strong>de</strong> SPECT et PET déficit dopaminergique<br />
du striatum .
HYPERACTIVITE<br />
ETIOPATHOGENIE<br />
Shaw P. The shape of things to come in Attention<br />
Deficit Hyperactivity Disor<strong>de</strong>r. Am J of Psychiatry<br />
2010; 167(4) : 363-365.<br />
- TDAH non traité: diminution bilatérale <strong>de</strong> volume<br />
du pulvinar */temoins<br />
- THADA traité: augmentation du volume<br />
* traitement <strong>de</strong> stimuli <strong>de</strong> nature somesthésique
HYPERACTIVITE<br />
ETIOPATHOGENIE
Examen neurologique<br />
1. Motricité fine<br />
chorée <strong>de</strong> Prechtl 75%<br />
Syncinésies 60%<br />
2. Coordination<br />
<strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong>s du graphisme 90%<br />
3. Perception sensorielle<br />
Digitognosie 89%.<br />
4. Tapping<br />
On fait frapper dans les mains en coordination puis<br />
en opposition <strong>avec</strong> l’examinateur<br />
5. tests <strong>de</strong> barrages
Questionnaire <strong>de</strong> Conners<br />
• Questionnaire d’évaluation Conners, version révisée (L) 1997, p<strong>ou</strong>r les professeurs<br />
Donnez une cote <strong>de</strong> 0 (jamais), 1 (un peu), 2 (moyen), 3 ( s<strong>ou</strong>vent).<br />
P<strong>ou</strong>r l'enfant qui: cotation 0 1 2 3<br />
1- Aime la provocation..…………………………………………………...……….…<br />
2- Ne cesse <strong>de</strong> se tortiller……..……….……………...…………..……………….….<br />
3- Oublie ce qu’il a déjà appris…………………………………………………….…<br />
4- Semble subir le rejet………….………………………………………....…………<br />
5- Est facile à blesser……...………………………………………………..………....<br />
6- Recherche la perfection………………………...………………………………......<br />
7- A <strong>de</strong>s sautes d’humeur, un comportement explosif et peu prévisible………..….....<br />
8- Est impulsif, facile à exciter ………………..………………………………....…..<br />
9- Ne porte pas attention aux détails <strong>ou</strong> fait <strong>de</strong>s erreurs par ins<strong>ou</strong>ciance dans ses<br />
<strong>de</strong>voirs <strong>ou</strong> ses autres travaux et activités………………………………..…..……..<br />
10-Est effronté…………………………………………….…………………………..<br />
11- B<strong>ou</strong>ge t<strong>ou</strong>t le temps <strong>ou</strong> se comporte comme un appareil s<strong>ou</strong>s tension……………<br />
12- Cherche la fuite, hésite, <strong>ou</strong> n’arrive pas à s’engager dans <strong>de</strong>s tâches qui<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>nt un effort mental s<strong>ou</strong>tenu (telles le travail en classe, les <strong>de</strong>voirs à la<br />
maison)……………………………………………………………………………..<br />
13- Est t<strong>ou</strong>j<strong>ou</strong>rs choisi en <strong>de</strong>rnier p<strong>ou</strong>r les équipes <strong>ou</strong> les jeux…………...…………...<br />
14- Est un enfant émotif...……………………………………...……...…..………......<br />
15- Se fait très rigi<strong>de</strong> dans ses exigences….……………………………..….……..….
TDAH - le Bilan Cognitif<br />
1. Attention s<strong>ou</strong>tenue<br />
2. Attention sélective<br />
– visuelle<br />
– auditive<br />
3. Attention divisée<br />
4. Attention concentrée<br />
5. Vitesse <strong>de</strong> traitement<br />
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif<br />
1. Attention s<strong>ou</strong>tenue Tea ch « marche arrête »<br />
2. Attention sélective<br />
– visuelle<br />
– auditive<br />
3. Attention divisée<br />
4. Attention concentrée<br />
5. Vitesse <strong>de</strong> traitement<br />
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif<br />
1. Attention s<strong>ou</strong>tenue<br />
• 2. Attention sélective<br />
– Visuelle: test <strong>de</strong><br />
barrage<br />
« cloches »<br />
– Auditive : Nepsyentend<br />
<strong>de</strong>s mots<br />
multiples si<br />
« r<strong>ou</strong>ge » prendre<br />
le carré r<strong>ou</strong>ge, puis<br />
inverser<br />
3. Attention divisée<br />
4. Attention concentrée<br />
5. Vitesse <strong>de</strong> traitement<br />
6. Fonctions executives
TDAH - le Bilan Cognitif<br />
1. Attention s<strong>ou</strong>tenue<br />
2. Attention sélective<br />
– visuelle<br />
– auditive<br />
3. Attention divisée: Teach, c<strong>ou</strong>ps <strong>de</strong> fusils à<br />
dénombrer et images <strong>de</strong> vaisseaux à ent<strong>ou</strong>rer<br />
simultanément<br />
4. Attention concentrée<br />
5. Vitesse <strong>de</strong> traitement<br />
6. Fonctions exécutives
TDAH - le Bilan Cognitif<br />
1. Attention s<strong>ou</strong>tenue<br />
2. Attention sélective<br />
– visuelle<br />
– auditive<br />
3. Attention divisée<br />
4. Attention concentrée<br />
5. Vitesse <strong>de</strong> traitement<br />
6. Fonctions<br />
exécutives
Hyperactivité et pathologies cérébrales<br />
Syndrome Dys éxécutif/syndrome frontal :<br />
• Déficit <strong>de</strong> planification<br />
• Pas d’auto-critique<br />
• Absence <strong>de</strong> contrôle <strong>de</strong>s pulsions<br />
• Intolérance à la frustration<br />
• désinhibition, euphorie, changements d'humeur, agitation<br />
psychomotrice.<br />
• <strong>Tr<strong>ou</strong>ble</strong> <strong>de</strong> l’attention.<br />
• Persévérations motrices<br />
• Perte du contrôle et <strong>de</strong> la sélection du comportement social
Rôle <strong>de</strong> l’enseignant<br />
- Repérer<br />
- Préparer le bilan<br />
- Observer l’enfant en gr<strong>ou</strong>pe, et en relation duelle<br />
- Réaliser questionnaire <strong>de</strong> Conners<br />
- Proposer une évaluation psychologique<br />
- Adresser au mé<strong>de</strong>cin scolaire / traitant<br />
- Si nécessaire au CRTLA/ <strong>avec</strong> ses bilans<br />
- Participer au suivi et aux adaptations<br />
pédagogiques
Traitement<br />
conflit d’intérêt: aucun<br />
S<strong>ou</strong>tien psychologique<br />
- indispensable<br />
Médicamenteux si<br />
- Avant le traitement médicamenteux<br />
• Diagnostic posé<br />
• S<strong>ou</strong>tien psychologique suivi mais non suffisant<br />
• Échec scolaire<br />
• Retentissement social
Dopamine
Adrénaline<br />
Methylphénidate
RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
inhibant la recapture <strong>de</strong> la dopamine ainsi que celle<br />
<strong>de</strong> la noradrénaline<br />
améliore les processus <strong>de</strong> contrôle exécutif, atténue<br />
les déficits du contrôle inhibiteur et favoriserait la<br />
mémoire <strong>de</strong> travail.<br />
Effet immédiat (scolarité)<br />
Absence <strong>de</strong> tolérance
RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
Effets indésirables:<br />
Effet anorexigène<br />
Croissance en taille, non confirmé<br />
Gastralgie<br />
Insomnie<br />
Tachycardie ( Afssaps: faire ECG)<br />
En fait en début <strong>de</strong> traitement,<br />
transitoire
RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
EFFETS NEGATIFS<br />
- Apparition d’une tolérance ?<br />
- Dépendance ?<br />
- Favorise les conduites addictives ?<br />
- Perturbation <strong>de</strong> la prise en charge<br />
psychologique/psychiatrique<br />
- Non curatif<br />
- Contrainte <strong>de</strong> la prise<br />
- « Frustration » parentale<br />
- Brutalité <strong>de</strong> l’efficacité
RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
AMM <strong>de</strong>puis 1995<br />
plus <strong>de</strong> 160 étu<strong>de</strong>s contrôlées<br />
6000 patients<br />
65 - 75% <strong>de</strong> réponse positive<br />
Placébo = 4 – 30%<br />
Efficacité moindre si comorbidité
RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
INDICATION :<br />
- Hyperactivité <strong>sans</strong> origine psychologique<br />
prédominante<br />
- Age : 7ème année<br />
- Prescription les j<strong>ou</strong>rs <strong>de</strong> scolarité et d’activité <strong>de</strong><br />
gr<strong>ou</strong>pe<br />
EVALUATION :<br />
Effet immédiat (scolarité)
• RITALINE®<br />
Formes à effet retard<br />
Méthylphénidate<br />
• RITALINE LP® 20, 30, 40 mg<br />
• CONCERTA ® 18, 36, 54 mg<br />
• QUASYM® 20, 30, 40 mg
Méthylphénidate<br />
• CONCERTA ® 18, 36, 54 mg
RITALINE® RITALINE® (Méthylphénidate)<br />
(Méthylphénidate)<br />
Procédure <strong>de</strong> prescription: réglementation <strong>de</strong>s<br />
stupéfiants<br />
- Prescription initiale et annuelle par mé<strong>de</strong>cin hospitalier,<br />
pédiatre, neurologue, pédopsychiatre<br />
- Prescription sur ordonnance sécurisée (règle <strong>de</strong>s 28 j<strong>ou</strong>rs)<br />
- Indiquer le nom <strong>de</strong> la pharmacie
"Taking Charge of ADHD – The Complete Authoritative<br />
Gui<strong>de</strong> for Parents", Russell A. Barkley, édition Guilford<br />
Press, 1995.<br />
Remédiations cognitives<br />
Thérapeutique comportementale<br />
Thérapie familiale<br />
<strong>Le</strong>s ai<strong>de</strong>s
Adaptations pédagogiques 1/2<br />
Établir s<strong>ou</strong>vent le contact visuel "les yeux dans les yeux ".<br />
Afficher les règles.<br />
Élaborer un plan <strong>de</strong> travail aussi clair et simple que possible,<br />
<strong>avec</strong> <strong>de</strong>s étapes.<br />
Eviter les distracteurs, « près du bureau loin <strong>de</strong> la fenêtre »<br />
Laisser l’enfant b<strong>ou</strong>ger <strong>sans</strong> trop déranger par exemple en<br />
allant faire <strong>de</strong>s commissions, essuyer le tableau.<br />
Créer <strong>de</strong> la n<strong>ou</strong>veauté pendant la j<strong>ou</strong>rnée.<br />
Eviter <strong>de</strong> tomber dans l'excès <strong>de</strong> stimulation<br />
Simplifier les instructions, simplifier les explications.
Adaptations pédagogiques 2/2<br />
Il est préférable d'utiliser une voix d<strong>ou</strong>ce mais ferme que <strong>de</strong><br />
parler fort<br />
Lui laisser le temps <strong>de</strong> réagir après votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
Il est plus efficace <strong>de</strong> formuler <strong>de</strong>s requêtes positives en<br />
<strong>de</strong>mandant d'adopter un comportement acceptable par<br />
exemple,<br />
"S.T.P., cesse <strong>de</strong> parler."<br />
"S.T.P., assieds-toi sur ta chaise, les pieds au sol, les mains sur<br />
ton bureau et regar<strong>de</strong>-moi." (est mieux que "Fais attention!").<br />
Reformuler p<strong>ou</strong>r compenser les tr<strong>ou</strong>bles <strong>de</strong> la mémoire<br />
Accepter une dysgraphie, un cahier sale !<br />
Vérifier le cartable (« <strong>ou</strong>blie ce qu’il a à faire »)<br />
Dans la rue attention aux acci<strong>de</strong>nts
50% <strong>de</strong>s adultes TDAH<br />
même traités durant l’enfance<br />
restent inattentifs...<br />
THADA quel <strong>de</strong>venir ?<br />
Mais développent <strong>de</strong>s<br />
stratégies <strong>de</strong> compensation
« L’essentiel du THADA »<br />
Un symptome- pas une « maladie »<br />
le tr<strong>ou</strong>ble est surt<strong>ou</strong>t attentionnel<br />
Importance <strong>de</strong>s tr<strong>ou</strong>bles associés<br />
Prise en charge multimodale<br />
• Avec suivi psychologique<br />
• Ritaline° n’est pas la solution <strong>de</strong> facilité<br />
• Adaptations pédagogiques