Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex
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1. A compléter par le client<br />
Le/la soussigné(e) (au nom<br />
duquel/de laquelle les factures<br />
sont établies)<br />
prie la<br />
d’encaisser dorénavant et<br />
jusqu’à révocation expresse,<br />
toutes factures portant le<br />
numéro d’affiliation auprès de<br />
l’organisme financier suivant<br />
par débit du numéro de<br />
compte<br />
Au nom de (uniquement<br />
requis si le titulaire du compte<br />
est différent du destinataire)<br />
Avis de domiciliation<br />
Nom _______________________________________ Prénom ____________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code Postal – Lieu _______________________________________________________<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> – siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles<br />
(Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du 06 08 1990, INAMI n° 516<br />
RPM Bruxelles – N° d’entreprise 0411 793 011 – Membre de l’Union Nationale des<br />
<strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s – Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide<br />
Hospitalisation” et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’<br />
516/ ______________________________________<br />
Nom __________________________________________________________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code postal - Lieu _______________________________________________________<br />
__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __<br />
Nom _______________________________________ Prénom ____________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code Postal – Lieu _______________________________________________________<br />
Lieu____________________________ Date _____________________<br />
Signature Signature du titulaire du compte<br />
uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire<br />
2. Réservé à l’organisme financier<br />
des factures<br />
<strong>La</strong> domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date _______________________<br />
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cachet et signature<br />
Numéro d’identification du créancier<br />
00000539636<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
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