Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex

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Mutualité Securex - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 - Membre de l’Union Nationale des Mutualités Libres - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”, RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘Securex’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02). Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
Sécurité Facilité Gratuité Visibilité Flexibilité Intéressé(e)? Rien de plus simple que la domiciliation pour payer les cotisations de votre mutualité! Aucun oubli n’est possible! Que vous soyez en vacances, à l’étranger, à l’hôpital … votre paiement sera automatiquement effectué Vous ne devez plus effectuer aucune tâche administrative et de plus, comme vous êtes automatiquement en règle de paiement, votre dossier est traité plus rapidement. Le paiement par domiciliation ne vous coûte rien. Avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre facture. Ainsi, aucune surprise n’est possible. Vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment. Complétez la première partie du document ci-joint; Remettez ce document à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie et de nous faire parvenir votre demande; Nos collaborateurs se chargeront de mettre votre mode de paiement à jour. Avis destiné au titulaire du compte 1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible suffisante. 2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent. Celles-ci doivent être régularisées comme avant. 3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation. Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier. Le cas échéant, vous avertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées. La révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise de l’avis de révocation. L’organisme financier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation, il vus en avertira, ainsi que le créancier. Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en avertira directement le débiteur des factures Mutualité Securex - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 - Membre de l’Union Nationale des Mutualités Libres - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”, RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘Securex’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02). Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
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