Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex
Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex
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<strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong><br />
Case réservée à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong><br />
N° d’intermédiaire ____________________________<br />
Nom ______________________________________<br />
N° d’affiliation_______________________________<br />
Ou apposer une vignette<br />
<strong>Demande</strong> d’affiliation <strong>travailleur</strong> <strong>frontalier</strong><br />
Vos données personnelles d’identification<br />
Nom (1)<br />
Prénoms(s)<br />
Date de naissance Lieu de naissance Nationalité<br />
N° registre national en Belgique<br />
Sexe masculin féminin <strong>La</strong>ngue Néerlandais Français<br />
Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e)<br />
Adresse officielle<br />
Rue Numéro Boîte<br />
Code postal Commune Pays<br />
Téléphone E-mail<br />
Gsm Fax<br />
Adresse de correspondance (2)<br />
Nom (3)<br />
Rue Numéro Boïte<br />
Code postale Commune Pays<br />
Téléphone E-mail<br />
Gsm Fax<br />
Compte financier<br />
Numéro<br />
IBAN (4) BIC (5)<br />
Au nom de<br />
(1) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de population. Nom de jeune fille pour la femme mariée.<br />
(2) A compléter uniquement si cette adresse diffère de l’adresse officielle.<br />
(3) Personne ou société.<br />
(4) IBAN (International Bank Account Nummer): identifie d’une façon standardisée les numéros de facture en Europe et rend les<br />
opérations bancaires européennes plus faciles, plus sûres et plus rapides. Un nombre fixe de positions par pays (maximum 34).<br />
Un n° IBAN belge compte 16 positions : 2 lettres pour le code du pays, un numéro de contrôle et le numéro de compte national.<br />
(5) BIC: comporte en général 8 positions (parfois 11 positions) et identifie une banque en particulier.<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
Votre affiliation à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong><br />
Je sollicite mon affiliation à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> en qualité de (6):<br />
employé(e) ouvrier(ère) indépendant(e) agent du secteur public<br />
à partir de: ____________________________________________________________________________________<br />
Si vous êtes indépendant(e), le nom de votre caisse d’assurances sociales pour indépendants en Belgique<br />
Si vous êtes un <strong>travailleur</strong> <strong>frontalier</strong>, veuillez le confirmer dans la rubrique ‘Déclaration’ de ce document (voir page 3)<br />
Ma situation antérieure et/ou actuelle<br />
Je confirme par la présente<br />
ne pas être inscrit(e) à une mutualité belge (= sécurité sociale belge) comme titulaire ou personne à charge<br />
être inscrit(e) à la mutualité belge suivante comme titulaire comme personne à charge<br />
Dénomination ou vignette de votre mutualité actuelle<br />
avoir été assujetti(e) à un régime d’assurance soins de santé organisé par un Etat membre de l’Union Européenne<br />
ou par un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale (7)<br />
comme titulaire comme personne à charge<br />
Dénomination et adresse de l’organisation<br />
Pays: _________________________________________________________________________<br />
Période: du _________________ jusqu’au _________________<br />
Composition de votre ménage<br />
Votre conjoint ou cohabitant<br />
Nom (8) Prénom(s)<br />
Date de naissance ou n° de registre national<br />
Votre conjoint possède-t-il la qualité de titulaire? oui non<br />
Enfants à charge<br />
Dénomination ou vignette de la mutualité actuelle de votre partenaire<br />
Nom & Prénom(s) (8) N° de registre national ou date de naissance Sexe<br />
( 6 ) Cocher la case choisie.<br />
( 7 ) Veuillez joindre dans ce cas le document E 106, E 104, E 121, attestation de l’Office Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM), .<br />
(8) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. Nom de jeune fille pour la femme mariée<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
Ascendant(s), (beaux-)parents à inscrire à votre charge en Assurance soins de santé obligatoire<br />
Nom & Prénom(s) (9) N° de registre national ou date de naissance Sexe<br />
Avantages complémentaires<br />
Veuillez préciser votre choix en complétant les cases ci-dessus<br />
Je souhaite m’affilier aux avantages ‘Comfort’ de la ‘SMA <strong>Securex</strong>’ (*) Complétez dans ce cas aussi<br />
une demande d’affiliation ‘Comfort’ !<br />
Je souhaite m’affilier aux avantages ‘Comfort+’de la ‘SMA <strong>Securex</strong>’ (*) Complétez dans ce cas aussi<br />
une demande d’affiliation ‘Comfort+’ !<br />
Je souhaite m’affilier à ‘Hospitalia’.Complétez dans ce cas aussi une demande d’affiliation ‘Hospitalia’!<br />
Je souhaite m’affilier à ‘Dentalia plus’. Complétez dans ce cas aussi une demande d’affiliation<br />
‘Dentalia plus’ !<br />
Déclaration<br />
Je m’affilie à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> et déclare que les données de ce formulaire sont exactes et<br />
complètes<br />
Je m’affilie à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> et paie, en accord avec les statuts, les cotisations pour les services<br />
complémentaires obligatoires ‘BASIC’<br />
<br />
Je m’engage à respecter les dispositions légales de l’assurance obligatoire soins de santé et<br />
indemnités et celles prévues par les statuts de la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong>.<br />
Je m’engage à informer immédiatement ma mutualité de toute modification dans la composition de<br />
mon ménage, de tout changement d’adresse et de tout changement de qualité.<br />
Je déclare exercer une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre de l’Union Européenne et je réside<br />
dans un autre Etat membre de l’Union Européenne dans lequel je retourne chaque jour, ou au moins une fois par<br />
semaine.<br />
Date<br />
Signature<br />
Si la demande d’affiliation n’est pas complétée par le(la) titulaire, celle-ci doit être précédée de ‘Lu et Approuvé’.<br />
Les données que vous nous avez communiquées sont traitées conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, telle que<br />
modifiée par la Loi du 11 décembre 1998.<br />
En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire suite à la Loi du 6 août 1990, les responsables du<br />
traitement sont l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s, rue Saint Hubert, 19, 1150 Bruxelles et la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong>, avenue de Tervueren 43,<br />
1040 Bruxelles.<br />
En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre des assurances libres et complémentaires, le responsable du traitement est la<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong>.<br />
Afin de permettre à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> de vous offrir un service global et de vous proposer des produits et services adaptés à vos besoins, vos<br />
données sont reprises dans le fichier ‘Gestion globale des clients’ du Groupe <strong>Securex</strong>. Une liste complète des entités du Groupe <strong>Securex</strong> peut être<br />
consultée sur www.securex.be.<br />
Vous avez un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles, ainsi qu’un droit d’opposition gratuit par rapport au traitement de celles-ci à des<br />
fins de marketing direct. Ces droits peuvent être exercés en prenant contact avec <strong>Securex</strong> – Compliance Officer, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles<br />
ou en adressant un mail à privacy@securex.be.<br />
(9) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population.<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
Sécurité<br />
Facilité<br />
Gratuité<br />
Visibilité<br />
Flexibilité<br />
Intéressé(e)?<br />
Rien de plus simple que<br />
la domiciliation pour payer<br />
les cotisations de votre mutualité!<br />
Aucun oubli n’est possible!<br />
Que vous soyez en vacances, à l’étranger, à l’hôpital … votre paiement sera<br />
automatiquement effectué<br />
Vous ne devez plus effectuer aucune tâche administrative et de plus, comme vous êtes<br />
automatiquement en règle de paiement, votre dossier est traité plus rapidement.<br />
Le paiement par domiciliation ne vous coûte rien.<br />
Avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre<br />
facture. Ainsi, aucune surprise n’est possible.<br />
Vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment.<br />
Complétez la première partie du document ci-joint;<br />
Remettez ce document à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie<br />
et de nous faire parvenir votre demande;<br />
Nos collaborateurs se chargeront de mettre votre mode de paiement à jour.<br />
Avis destiné au titulaire du compte<br />
1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible<br />
suffisante.<br />
2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent.<br />
Celles-ci doivent être régularisées comme avant.<br />
3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation.<br />
Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier.<br />
Le cas échéant, vous avertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées.<br />
<strong>La</strong> révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise de l’avis de révocation.<br />
L’organisme financier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation,<br />
il vus en avertira, ainsi que le créancier.<br />
Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en<br />
avertira directement le débiteur des factures<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
1. A compléter par le client<br />
Le/la soussigné(e) (au nom<br />
duquel/de laquelle les factures<br />
sont établies)<br />
prie la<br />
d’encaisser dorénavant et<br />
jusqu’à révocation expresse,<br />
toutes factures portant le<br />
numéro d’affiliation auprès de<br />
l’organisme financier suivant<br />
par débit du numéro de<br />
compte<br />
Au nom de (uniquement<br />
requis si le titulaire du compte<br />
est différent du destinataire)<br />
Avis de domiciliation<br />
Nom _______________________________________ Prénom ____________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code Postal – Lieu _______________________________________________________<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> – siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles<br />
(Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du 06 08 1990, INAMI n° 516<br />
RPM Bruxelles – N° d’entreprise 0411 793 011 – Membre de l’Union Nationale des<br />
<strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s – Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide<br />
Hospitalisation” et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’<br />
516/ ______________________________________<br />
Nom __________________________________________________________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code postal - Lieu _______________________________________________________<br />
__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __<br />
Nom _______________________________________ Prénom ____________________<br />
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________<br />
Code Postal – Lieu _______________________________________________________<br />
Lieu____________________________ Date _____________________<br />
Signature Signature du titulaire du compte<br />
uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire<br />
2. Réservé à l’organisme financier<br />
des factures<br />
<strong>La</strong> domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date _______________________<br />
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cachet et signature<br />
Numéro d’identification du créancier<br />
00000539636<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be