Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex

1. A compléter par le client
Le/la soussigné(e) (au nom
duquel/de laquelle les factures
sont établies)
prie la
d’encaisser dorénavant et
jusqu’à révocation expresse,
toutes factures portant le
numéro d’affiliation auprès de
l’organisme financier suivant
par débit du numéro de
compte
Au nom de (uniquement
requis si le titulaire du compte
est différent du destinataire)
Avis de domiciliation
Nom _______________________________________ Prénom ____________________
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________
Code Postal – Lieu _______________________________________________________
Mutualité Libre Securex – siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles
(Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du 06 08 1990, INAMI n° 516
RPM Bruxelles – N° d’entreprise 0411 793 011 – Membre de l’Union Nationale des
Mutualités Libres – Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide
Hospitalisation” et pour la SMA ‘Securex’
516/ ______________________________________
Nom __________________________________________________________________
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________
Code postal - Lieu _______________________________________________________
__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __
Nom _______________________________________ Prénom ____________________
Rue – numéro – boîte ____________________________________________________
Code Postal – Lieu _______________________________________________________
Lieu____________________________ Date _____________________
Signature Signature du titulaire du compte
uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire
2. Réservé à l’organisme financier
des factures
La domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date _______________________
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cachet et signature
Numéro d’identification du créancier
00000539636
Mutualité Securex - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -
Membre de l’Union Nationale des Mutualités Libres - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘Securex’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be