Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex
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Votre affiliation à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong><br />
Je sollicite mon affiliation à la <strong>Mutualité</strong> <strong>Libre</strong> <strong>Securex</strong> en qualité de (6):<br />
employé(e) ouvrier(ère) indépendant(e) agent du secteur public<br />
à partir de: ____________________________________________________________________________________<br />
Si vous êtes indépendant(e), le nom de votre caisse d’assurances sociales pour indépendants en Belgique<br />
Si vous êtes un <strong>travailleur</strong> <strong>frontalier</strong>, veuillez le confirmer dans la rubrique ‘Déclaration’ de ce document (voir page 3)<br />
Ma situation antérieure et/ou actuelle<br />
Je confirme par la présente<br />
ne pas être inscrit(e) à une mutualité belge (= sécurité sociale belge) comme titulaire ou personne à charge<br />
être inscrit(e) à la mutualité belge suivante comme titulaire comme personne à charge<br />
Dénomination ou vignette de votre mutualité actuelle<br />
avoir été assujetti(e) à un régime d’assurance soins de santé organisé par un Etat membre de l’Union Européenne<br />
ou par un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale (7)<br />
comme titulaire comme personne à charge<br />
Dénomination et adresse de l’organisation<br />
Pays: _________________________________________________________________________<br />
Période: du _________________ jusqu’au _________________<br />
Composition de votre ménage<br />
Votre conjoint ou cohabitant<br />
Nom (8) Prénom(s)<br />
Date de naissance ou n° de registre national<br />
Votre conjoint possède-t-il la qualité de titulaire? oui non<br />
Enfants à charge<br />
Dénomination ou vignette de la mutualité actuelle de votre partenaire<br />
Nom & Prénom(s) (8) N° de registre national ou date de naissance Sexe<br />
( 6 ) Cocher la case choisie.<br />
( 7 ) Veuillez joindre dans ce cas le document E 106, E 104, E 121, attestation de l’Office Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM), .<br />
(8) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. Nom de jeune fille pour la femme mariée<br />
<strong>Mutualité</strong> <strong>Securex</strong> - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 -<br />
Membre de l’Union Nationale des <strong>Mutualité</strong>s <strong>Libre</strong>s - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”,<br />
RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘<strong>Securex</strong>’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02).<br />
Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be
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