Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex

Mutualité Libre 

Case réservée à la Mutualité Libre Securex 

N° d’intermédiaire ____________________________ 

Nom ______________________________________ 

N° d’affiliation_______________________________ 

Ou apposer une vignette 

Demande d’affiliation travailleur frontalier 

Vos données personnelles d’identification 

Nom (1) 

Prénoms(s) 

Date de naissance Lieu de naissance Nationalité 

N° registre national en Belgique 

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français 

Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) 

Adresse officielle 

Rue Numéro Boîte 

Code postal Commune Pays 

Téléphone E-mail 

Gsm Fax 

Adresse de correspondance (2) 

Nom (3) 

Rue Numéro Boïte 

Code postale Commune Pays 

Téléphone E-mail 

Gsm Fax 

Compte financier 

Numéro 

IBAN (4) BIC (5) 

Au nom de 

(1) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de population. Nom de jeune fille pour la femme mariée. 

(2) A compléter uniquement si cette adresse diffère de l’adresse officielle. 

(3) Personne ou société. 

(4) IBAN (International Bank Account Nummer): identifie d’une façon standardisée les numéros de facture en Europe et rend les 

opérations bancaires européennes plus faciles, plus sûres et plus rapides. Un nombre fixe de positions par pays (maximum 34). 

Un n° IBAN belge compte 16 positions : 2 lettres pour le code du pays, un numéro de contrôle et le numéro de compte national. 

(5) BIC: comporte en général 8 positions (parfois 11 positions) et identifie une banque en particulier. 

Mutualité Securex - Siège social: avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles - RPM Bruxelles - N° d'entreprise 0411.793.011- Soumise à la Loi du 06 08 1990, INAMI 516 - 

Membre de l’Union Nationale des Mutualités Libres - Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide Hospitalisation”, 

RPM Bruxelles - (422.189.629, n° OCM 750/01) et pour la SMA ‘Securex’ - RPM Bruxelles (0843.031.255, nr 550/02). 

Point de contact correspondance: Boîte postale 10028 - 1040 Bruxelles - T 078 15 93 00 - F 02 729 92 12 - mutualite@securex.be - www.securex-mutualite.be

Votre affiliation à la Mutualité Libre Securex 

Je sollicite mon affiliation à la Mutualité Libre Securex en qualité de (6): 

employé(e) ouvrier(ère) indépendant(e) agent du secteur public 

à partir de: ____________________________________________________________________________________ 

Si vous êtes indépendant(e), le nom de votre caisse d’assurances sociales pour indépendants en Belgique 

Si vous êtes un travailleur frontalier, veuillez le confirmer dans la rubrique ‘Déclaration’ de ce document (voir page 3) 

Ma situation antérieure et/ou actuelle 

Je confirme par la présente 

ne pas être inscrit(e) à une mutualité belge (= sécurité sociale belge) comme titulaire ou personne à charge 

être inscrit(e) à la mutualité belge suivante comme titulaire comme personne à charge 

Dénomination ou vignette de votre mutualité actuelle 

avoir été assujetti(e) à un régime d’assurance soins de santé organisé par un Etat membre de l’Union Européenne 

ou par un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention de sécurité sociale (7) 

comme titulaire comme personne à charge 

Dénomination et adresse de l’organisation 

Pays: _________________________________________________________________________ 

Période: du _________________ jusqu’au _________________ 

Composition de votre ménage 

Votre conjoint ou cohabitant 

Nom (8) Prénom(s) 

Date de naissance ou n° de registre national 

Votre conjoint possède-t-il la qualité de titulaire? oui non 

Enfants à charge 

Dénomination ou vignette de la mutualité actuelle de votre partenaire 

Nom & Prénom(s) (8) N° de registre national ou date de naissance Sexe 

( 6 ) Cocher la case choisie. 

( 7 ) Veuillez joindre dans ce cas le document E 106, E 104, E 121, attestation de l’Office Sécurité Sociale d’Outre-mer (OSSOM), . 

(8) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. Nom de jeune fille pour la femme mariée 





Ascendant(s), (beaux-)parents à inscrire à votre charge en Assurance soins de santé obligatoire 

Nom & Prénom(s) (9) N° de registre national ou date de naissance Sexe 

Avantages complémentaires 

Veuillez préciser votre choix en complétant les cases ci-dessus 

Je souhaite m’affilier aux avantages ‘Comfort’ de la ‘SMA Securex’ (*) Complétez dans ce cas aussi 

une demande d’affiliation ‘Comfort’ ! 

Je souhaite m’affilier aux avantages ‘Comfort+’de la ‘SMA Securex’ (*) Complétez dans ce cas aussi 

une demande d’affiliation ‘Comfort+’ ! 

Je souhaite m’affilier à ‘Hospitalia’.Complétez dans ce cas aussi une demande d’affiliation ‘Hospitalia’! 

Je souhaite m’affilier à ‘Dentalia plus’. Complétez dans ce cas aussi une demande d’affiliation 

‘Dentalia plus’ ! 

Déclaration 

Je m’affilie à la Mutualité Libre Securex et déclare que les données de ce formulaire sont exactes et 

complètes 

Je m’affilie à la Mutualité Libre Securex et paie, en accord avec les statuts, les cotisations pour les services 

complémentaires obligatoires ‘BASIC’ 

 

Je m’engage à respecter les dispositions légales de l’assurance obligatoire soins de santé et 

indemnités et celles prévues par les statuts de la Mutualité Libre Securex. 

Je m’engage à informer immédiatement ma mutualité de toute modification dans la composition de 

mon ménage, de tout changement d’adresse et de tout changement de qualité. 

Je déclare exercer une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre de l’Union Européenne et je réside 

dans un autre Etat membre de l’Union Européenne dans lequel je retourne chaque jour, ou au moins une fois par 

semaine. 

Date 

Signature 

Si la demande d’affiliation n’est pas complétée par le(la) titulaire, celle-ci doit être précédée de ‘Lu et Approuvé’. 

Les données que vous nous avez communiquées sont traitées conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, telle que 

modifiée par la Loi du 11 décembre 1998. 

En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire suite à la Loi du 6 août 1990, les responsables du 

traitement sont l’Union Nationale des Mutualités Libres, rue Saint Hubert, 19, 1150 Bruxelles et la Mutualité Libre Securex, avenue de Tervueren 43, 

1040 Bruxelles. 

En ce qui concerne les données personnelles collectées dans le cadre des assurances libres et complémentaires, le responsable du traitement est la 

Mutualité Libre Securex. 

Afin de permettre à la Mutualité Libre Securex de vous offrir un service global et de vous proposer des produits et services adaptés à vos besoins, vos 

données sont reprises dans le fichier ‘Gestion globale des clients’ du Groupe Securex. Une liste complète des entités du Groupe Securex peut être 

consultée sur www.securex.be. 

Vous avez un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles, ainsi qu’un droit d’opposition gratuit par rapport au traitement de celles-ci à des 

fins de marketing direct. Ces droits peuvent être exercés en prenant contact avec Securex – Compliance Officer, avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles 

ou en adressant un mail à privacy@securex.be. 

(9) Données officielles telles que mentionnées dans les registres de la population. 









Sécurité 

Facilité 

Gratuité 

Visibilité 

Flexibilité 

Intéressé(e)? 

Rien de plus simple que 

la domiciliation pour payer 

les cotisations de votre mutualité! 

Aucun oubli n’est possible! 

Que vous soyez en vacances, à l’étranger, à l’hôpital … votre paiement sera 

automatiquement effectué 

Vous ne devez plus effectuer aucune tâche administrative et de plus, comme vous êtes 

automatiquement en règle de paiement, votre dossier est traité plus rapidement. 

Le paiement par domiciliation ne vous coûte rien. 

Avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre 

facture. Ainsi, aucune surprise n’est possible. 

Vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment. 

Complétez la première partie du document ci-joint; 

Remettez ce document à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie 

et de nous faire parvenir votre demande; 

Nos collaborateurs se chargeront de mettre votre mode de paiement à jour. 

Avis destiné au titulaire du compte 

1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible 

suffisante. 

2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent. 

Celles-ci doivent être régularisées comme avant. 

3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation. 

Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier. 

Le cas échéant, vous avertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées. 

La révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise de l’avis de révocation. 

L’organisme financier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation, 

il vus en avertira, ainsi que le créancier. 

Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en 

avertira directement le débiteur des factures 





1. A compléter par le client 

Le/la soussigné(e) (au nom 

duquel/de laquelle les factures 

sont établies) 

prie la 

d’encaisser dorénavant et 

jusqu’à révocation expresse, 

toutes factures portant le 

numéro d’affiliation auprès de 

l’organisme financier suivant 

par débit du numéro de 

compte 

Au nom de (uniquement 

requis si le titulaire du compte 

est différent du destinataire) 

Avis de domiciliation 

Nom _______________________________________ Prénom ____________________ 

Rue – numéro – boîte ____________________________________________________ 

Code Postal – Lieu _______________________________________________________ 

Mutualité Libre Securex – siège social : Avenue de Tervueren 43, 1040 Bruxelles 

(Verenigde Natieslaan 1, 9000 Gent) Soumise à la loi du 06 08 1990, INAMI n° 516 

RPM Bruxelles – N° d’entreprise 0411 793 011 – Membre de l’Union Nationale des 

Mutualités Libres – Agent d’assurances (n° OCM 5005c) pour la SMA “Mutuelle Entraide 

Hospitalisation” et pour la SMA ‘Securex’ 

516/ ______________________________________ 

Nom __________________________________________________________________ 


Code postal - Lieu _______________________________________________________ 

__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __ 

Nom _______________________________________ Prénom ____________________ 


Code Postal – Lieu _______________________________________________________ 

Lieu____________________________ Date _____________________ 

Signature Signature du titulaire du compte 

uniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire 

2. Réservé à l’organisme financier 

des factures 

La domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date _______________________ 

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cachet et signature 

Numéro d’identification du créancier 

00000539636

Demande d'affiliation travailleur frontalier - La Mutualité Libre Securex

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